R Cdir Sarlaft Adc

FORMULARIO CONOCIMIENTO COLABORADOR Versión: 4 R-CDIR-SARLAFT-02
PROCESO: GESTION DEL TALENTO HUMANO Página 1 de 1
1. DATOS PERSONALES
Fecha : Sucursal: Tipo solicitud: __ Nuevo __Actualización
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Primer Nombre: Segundo Nombre:

Tipo Documento: __C.C. ___C.E. ___ T.I ___Otro No. Documento:
Fecha de expidición: Lugar de Expedición:
Nacionalidad: Fecha nacimiento: Lugar nacimiento:
Profesión: Genero: ___F ___ M
Dirección residencia: Ciudad: Estrato:
Vivienda: __Propia ___Arrendada Celular: Tel. Fijo :
Grupo Sanguineo: Estado Civil: Correo electrónico:
Por que canal llego a la empresa
2. DATOS GRUPO FAMILIAR (Padres, Conyuge o compañero permanente, hijos )

Nombres y Apellidos Parentesco Ocupación No. Identificación Fecha nacimiento
3. PERSONAS PEPS
Por su cargo ha manejado en los 2 ultimos años recursos públicos? ___ SI ____ NO
Existe algún vinculo entre Usted y una persona considerada públicamente
___ SI ____ NO Indique:
expuesta ?
Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de paises? ___ SI ____ NO Indique:
4. INFORMACION FINANCIERA
Ingresos Mensuales (Angiografia de colombia) $ Activos $
Egresos (Mensuales) $ Pasivos $
Otros Ingresos (Mensuales) $
Concepto de Otros Ingresos
5. DECLARACION DE ORIGEN DE LOS FONDOS

Declaro expresamente que:
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código
Penal Colombiano
2.La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me comprometó a actualizarla anualmente
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas
4. Los recursos manejados a la fecha provienen de: describir (ejemplo:
desarrollo de la actividad económica, inversiones, ahorros, ganancias
ocasionales, venta de un activos etc
5.De manera irrevocable autorizo a AVIDANTI para solicitar, consultar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar
base de datos, incluidas las entidades gubernamentales, información contenida en este formulario y demás información relativa al cumplimiento de mis obligaciones civiles
y/o comerciales adquiridas con la empresa.
6. CLAUSULA DE AUTORIZACION
CONSIDERACIONES 1. Que datos personales solicitados en el presente formulario de conocimiento del colaborador son recogidos atendiendo las disposiciones y los estándares
internacionales para prevenir y controlar el lavado y la financiación del terrorismo.
2. Que conforme con lo dispuesto por el literal b) del articulo 2 de la Ley 1581 de 2012, las disposiciones que buscan la protección de datos personales y que se encuentran contenidos en
dicha disposición, no son aplicables a las bases de datos y archivos que tengan por finalidad la prevención, detección, monitoreo y control del lavado de activos y el financiamiento del
terrorismo, por lo que en principio su utilización no requeriría de una autorización de su titular, la cual proviene de la ley.
AUTORIZACIÓN:
I. Que para efectos de la presente autorización AVIDANTI se denominará LA EMPRESA declaro expresamente, que para efectos de acceder a la vinculación con la EMPRESA, suministro mis
datos personales para todos los fines pre y contractuales que comprende la EMPRESA
II. Que la EMPRESA me han informado, de manera expresa:
1. FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Mis datos personales serán tratados por La EMPRESA, para las siguientes finalidades:
i) El trámite de mi solicitud de vinculación como trabajador. ii)El control y la prevención del fraude, iii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al sistema
General de Seguridad Social Integral. ii) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por
Colombia. iii) La prevención y control del lavado de activos internacionales e intergubernamentales en virtud de tratados y acuerdos internacionales suscritos por Colombia.
iv) La prevención y control del lavado de activos y la financiación del terrorismo de conformidad con la normativa vigente en Colombia.
2. USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las
personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o vinculadas, o de matriz de La EMPRESA. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y
obligaciones derivados de los contratos celebrados con La EMPRESA, tales como: EAPB, entidades del Sistema Integral de Seguridad Social, Cajas Compensación,
abogados, entre otros.
3. TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis
datos para cumplir las finalidades del tratamiento.
4. RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que los responsables del tratamiento de la información son La EMPRESA. En todo
caso, los encargados del tratamiento de los datos que se compartan, transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, serán: a) AVIDANTI cuya dirección es Calle 103 # 14a -
43 Piso 2, Bogotá - Colombia, Tel. 6002463. b) Agencia Floridablanca cuya dirección es Trans. 154 N° 150 - 221, Oficina E4-11 Vista Azul PH, Floridablanca Santander, Tel.
6385034. c) Clínica Avidanti Ibagué cuya dirección es Avenida 19 Carrera 13 Vïa Calambeo, d) Clínica Avidanti Manizales cuya dirección es Calle 10 No. 2C-10 B/Villa
Pilar, e) Clínica Avidanti Santa Marta cuya dirección es Carrera 4 No 26A - 71 B/El prado.
III. AUTORIZACIÓN: De manera expresa, AUTORIZO el tratamiento de los datos personales incluidos los sensibles y autorizo, de ser necesario, la transferencia nacional e
internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en este documento.
IV. De manera irrevocable autorizo a la EMPRESA para solicitar, consultar, procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para
manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, información contenida en este formulario y demás información relativa al cumplimiento de
mis obligaciones civiles y/o comerciales adquiridas con la Compañía.
8. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN
TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO.
Huella
FIRMA
Elaborado por: Directora Corporativa de Talento Humano Copia Aprobado por: Comité SARLAFT - Dirección Jurídica
Revisado por: Ingeniería de procesos controlada Fecha de aprobación: 30/08/2019
Fecha de útima revisión: 30/08/2019

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Fecha : Sucursal: Tipo solicitud: Nuevo Actualización

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Primer Nombre: Segundo Nombre:

Fecha de expidición: Lugar de Expedición:

Nacionalidad: Fecha nacimiento: Lugar nacimiento:

Profesión: Genero: _F _ M

Dirección residencia: Ciudad: Estrato:

Vivienda: Propia _Arrendada Celular: Tel. Fijo :

Grupo Sanguineo: Estado Civil: Correo electrónico:

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2. DATOS GRUPO FAMILIAR (Padres, Conyuge o compañero permanente, hijos )

Ingresos Mensuales (Angiografia de colombia) $ Activos $

Egresos (Mensuales) $ Pasivos $

Otros Ingresos (Mensuales) $

Concepto de Otros Ingresos

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