FORMULARIO DE CONOCIMIENTO

DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

LA EQUIDAD SEGUROS O.C.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
Ciudad: DIA MES AÑO

EN EL EVENTO EN QUE EL POTENCIAL CLIENTE NO CUENTE CON LA INFORMACIÓN SOLICITADA EN ESTE FORMULARIO, DEBERÁ CONSIGNAR DICHA CIRCUNSTANCIA EN EL ESPACIO CORRESPONDIENTE

CLASE DE VINCULACIÓN: Tomador Asegurado Beneficiario Afianzado Proveedor Intermediario Otro

1 .INFORMACIÓN BÁSICA

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:

TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO: FECHA DE EXPEDICIÓN:
FECHA DE NACIMIENTO: DD/MM/AAAA LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD 1: NACIONALIDAD 2:
E-MAIL: DIRECCIÓN (Residencia): CIUDAD:
DEPARTAMENTO: CELULAR:
SECTOR: CIIU (cod):
OCUPACIÓN: CARGO: EMPRESA DONDE TRABAJA:
CIUDAD: DIRECCIÓN (Oficina):

¿QUÉ TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA? (independientes o Comerciantes):

INGRESOS MENSUALES (Pesos): EGRESOS MENSUALES (Pesos):
ACTIVOS (Pesos): PASIVO (Pesos):
PATRIMONIO (Activos-PasivosPesos): OTROS INGRESOS (Pesos):
CONCEPTO OTROS INGRESOS MENSUALES:

2. IDECLARACIÓN INFORMACIÓN PEP

¿Es usted una Persona Expuesta
Políticamente o Públicamente?. Si No Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores Si No
(Ver definición en el pie de página) es afirmativa, sírvase a diligenciar la siguiente información

¿Por su cargo o actividad, Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa,

administra recursos públicos? Si No sírvase a diligenciar la siguiente información

Persona Expuesta Públicamente (PEP)

1. Persona Expuesta Políticamente (PEP): consideran PEP los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y territorial,
cuando en los cargos que ocupen, tengan en las funciones del área a la que pertenecen o en las de la ficha del empleo que ocupan, bajo su responsabilidad directa o por delegación, la
expedición de normas o regulaciones, la dirección general, la formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, el manejo directo de bienes, dineros o valores
del Estado y la administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias. funciones pueden ser a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectosde
inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles.PEP desde su nombramiento y hasta 2 años después de dejar su cargo.

Definición de vinculado:

1. Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos),

2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente del PEP), y
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).
4. Asociado cercano, es cuando usted sea socio, asociado o tenga negocios con una PEP, ya sea por medio de una Persona Jurídica o mediante una relación directa entre
Personas Naturales.

DOCUMENTOS REQUERIDOS:

Se debe adjuntar la siguiente documentación:

- Fotocopia del documento de identidad ampliado al 150%
- Adicionalmente la aseguradora podrá requerir documentos adicionales de acuerdo con sus políticas como: estados financieros,
declaración de renta, copia del RUT, entre otros.

¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAISES? SI NO Indique:

3. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y ORIGEN DE LA RIQUEZA

Declaro expresamente que:

1. Mi actividad, profesión u oficio es lícita, y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las
contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me comprometo a actualizarla anualmente como
mínimo.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen de Fondos y Origen de la Riqueza: ___________________________________________________________________________________

SUS-FO-0097 (05-23)
 4. ACTIVIDADES EN OPERACIONES INTERNACIONALES

¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO CUÁL

¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR? SI NO ¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA? SI NO

IDENTIFICACIÓN O NÚMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAÍS MONEDA

5. CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN

Autorización Tratamiento de Datos Personales

En cumplimiento a lo dispuesto en la ley 1581 de 2012 y las demás disposiciones en materia de protección de datos personales y para efectos de acceder a la prestación de servicios por parte de La
Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo, y/o La Equidad Seguros de Vida Organismo Cooperativo., (En Adelante La Equidad), declaro que he suministrado datos personales (Cédula,
nombre, dirección, correo electrónico, celular, entre otros) para la finalidad y tratamiento descritos en la Política de tratamiento de datos personales y aviso de privacidad publicada en la página web
www.laequidadseguros.coop. Así mismo, autorizo que, durante la etapa precontractual y contractual, La Equidad pueda acceder a otras bases de datos para obtener información no suministrada,
para los fines y tratamientos descritos en la presente autorización.

Declaro que La Equidad me ha informado de manera expresa: 1. Que mis datos personales serán tratados por La Equidad con las siguientes finalidades adicionales a las referenciadas en la Política
de tratamiento de datos personales y el aviso de privacidad: a)Circular con terceros de scores crediticios, herramientas de validación de ingresos, herramientas predictivas de ingresos, herramientas
para evitar el fraude y en general, herramientas que le permitan a La Equidad, adelantar una adecuada gestión del riesgo crediticio. b) Compararla, contrastarla y complementarla con la información
financiera, comercial, crediticia, de servicios y proveniente de terceros países a través de operadores de información. 2. Que para efectos del cumplimiento de las finalidades indicadas en la política
de tratamiento de datos, aviso de privacidad y las relacionadas en el numeral anterior, el tratamiento podrá realizarse aún en el caso de que no se llegare a formalizar una relación contractual con
La Equidad, o que ella ya hubiere terminado y conforme al término de vigencia del tratamiento. 3. Que los datos podrán ser compartidos, trasmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las
finalidades mencionadas, a: a) Los operadores necesarios para el cumplimiento de derechos y obligaciones derivados de los contratos de seguro celebrados con La Equidad, tales como, pero no
limitados a: ajustadores, Call centers, investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, gestores de cartera, entre otros. b) Los intermediarios de seguros que intervengan en el proceso de
celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. c) Las entidades jurídicas con las cuales La Equidad adelante gestiones para efectos de Coaseguro o Reaseguro. d) FASECOLDA e
INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control de fraudes, la selección de riesgos y control de requisitos para acceder al Sistema General de
Seguridad Social Integral, así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales. 4. Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me hagan sobre datos personales
sensibles, de conformidad con la definición legal vigente. En consecuencia, no he sido obligado a responderlas. 5. Que autorizo expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de mis datos
sensibles, en especial, si la información suministrada es relativa a la salud y a los datos biométricos. 6. Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños y adolescentes. En
consecuencia, no he sido obligado a responderlas. 7. Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la ley 1581 de 2012 y el decreto 1377 de 2013 conforme lo indicado en
la Política de Tratamiento de Datos y el aviso de privacidad. En especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que hayan sido objeto de tratamiento. 8. Transferir y/o
transmitir los datos a las entidades financieras que tengan convenio con La Equidad, para el ofrecimiento de sus servicios financieros a través de los canales no presenciales de La Equidad como,
página web, plataformas electrónicas, call center, entre otros; siempre que dicho ofrecimiento tenga conexidad con las operaciones legalmente autorizadas. 9.Que el responsable del tratamiento
de la información es La Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo, y/o La Equidad Seguros de Vida Organismo Cooperativo., cuya dirección es la carrera 9A No. 99-07 Torre 3 Piso 14, el
teléfono es (601) 5922929 y su página web es www.laequidadseguros.coop. 9. Que el responsable del tratamiento de los datos que se comparta transfiera, trasmitan, entreguen o divulguen, en desarro-
llo de lo previsto en el literal d) del numeral 3, será FASECOLDA, cuya dirección es carrera la Cra 7 No 26-20 Piso 11 y el teléfono es (601)3443080. 10. Que, con la suscripción del presente documento,
autorizo el tratamiento de los datos personales, por las personas, para las finalidades y en los términos que me fueron informados en esta autorización.

ATENCIÓN DONDE SE ENCUENTRE 24 HORAS DEL DIA, TODOS LOS DÍAS DEL AÑO

Para conocer las condiciones específicas bajo las cuales se prestará el servicio debe dirigirse al Clausulado que le fue entregado junto con la póliza.
Para tener acceso a las coberturas de la póliza o resolver inquietudes, debe comunicarse a las líneas de atención al cliente: desde su móvil #324, en Bogotá 7460392 y desde el resto del país
018000919538; también puede dirigirse a cualquiera de las 24 oficinas a nivel nacional, consúltelas en www.laequidadseguros.coop

6. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento a los_________ días
del mes de________________________ del año ________ en la ciudad de ___________________________.

___________________________________________________________
FIRMA CLIENTE O APODERADO Huella indice derecho

SUS-FO-0097 (05-23)
 7. INFORMACIÓN ENTREVISTA 8. CONFIRMACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Fecha de la entrevista: Día Mes Año Fecha de verificación: Día Mes Año

Nombre y cargo de quien verifica:

Nombre del Intermediario: Firma:

Nombre del Asesor: Observaciones:

9. INFORMACIÓN DE LA SOCIEDAD CONYUGAL

VINCULO TIPO DE
NOMBRE No DE IDENTIFICACION NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO FECHA DESVINCULACION
/RELACIÓN * IDENTIFICACION

10. INFORMACIÓN DE LA FAMILIA DE LA PERSONA POLITÍCAMENTE/PÚBLICAMENTE EXPUESTA

VINCULO TIPO DE
NOMBRE No DE IDENTIFICACION NACIONALIDAD ENTIDAD CARGO FECHA DESVINCULACION
/RELACIÓN * IDENTIFICACION

* Vínculo / Relación
1. Segundo grado de consanguinidad (padre, abuelos, hermanos, hijos, nietos).
2. Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente del PEP).
3. Primero civil (hijos adoptivos o padres adoptantes).

Para el campo de actividad economica

*PN: : 1 Asalariado, 2 Pensionado, 3 Comerciante, 4 Estudiante, 5 Socio, 6 Empleado Publico, 7 Ama de Casa 8 Independiente 9 Inversionista 10 Rentista 11 otro ¿cuál?

SUS-FO-0097 (05-23)