ONCOLOGÍA – CLASE 7: CUIDADOS PALIATIVOS

Ø Primer centro de enfermos terminales “Hospice”

• Cicely Saunders se considera la madre de cuidados paliativos, es una enfermera, médico y

trabajadora social.

• Ella fue la primera persona que vió que la gente en londres que después que terminaban sus
tratamientos oncológicos estaban falleciendo de una manera muy mala.

• Ella fundo unos hospitales “ Hospice” , en donde los pacientes iban a estos lugares.

• Fue la primera persona en describir:

Modelo Pasado Modelo Presente

• En el modelo pasado, los cuidados paliativos era lo que venía después del tratamiento cuando ya
no había más nada que hacer por el paciente.

• En el modelo del presente, desde que se diagnóstica a el paciente los cuidados paliativos van
acompañando a el paciente a medirle toda la enfermedad.

• Este cambio se dió por un estudio que se publicó en england journal of medicine, de una paciente
con cáncer de pulmón metastásico a el diagnóstico y lo diviedieron 2 grupos:

o Primer grupo desde el inicio seguido por cuidados paliativos à Vivían más y tenían mejor
control de sus síntomas.
o Segundo grupo no es seguido por cuidados paliativos desde el inició
Ø ¿Qué son los cuidados paliativos?

• “Cuidados activos totales destinados a enfermos con procesos avanzados e incurables y a sus
familiares, con énfasis en confort y calidad de vida” – OMS.

• “ Los cuidados paliativos afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal; ni
acleran ni retrasan la muerte. Tienen por objeto preservar la mejor calidad de vida posible hasta el
final”. – SECPAL

• Toda persona se basa en 4 pilares fundamentales: Si mis 4 pilares no están bien, yo no lo estaré.

o Físicos à Se encarga el médico

o Psicológica à Se encarga el psicológo o psiquiatra
o Social à Se encarga la trabajadora social
o Espiritual à Se encarga el consejero espiritual

Ø Dolor en Oncología

§ ¿Qué es el dolor?
Experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que la persona asocia a una lesión
real o potencial de algún tejido"- Asociación Internacional para el Estudio y el Tratamiento
del Dolor (IASP)

§ Es el síntoma más temido e incapacitante de las personas afectadas por un cáncer.

§ Está presente entre el 30% al 40% de los enfermos sometidos a tratamiento activo y entre
el 70% al 90% de aquellos que presentan enfermedad avanzada.
§ Diversos estudios han demostrado que la mitad de los pacientes con cáncer que sufren dolor,
reciben tratamiento analgésico inadecuado.
§ Una incorrecta evaluación del dolor es la principal causa del fracaso del tratamiento.
§ Correcta evaluación en CADA visita:
- Características del dolor: si es somático, neuropático, visceral, etc.
- Intensidad del dolor.

§ Tipos de Dolor: Escala visual Analógica

1. Según la Intensidad:
- Leves: (EVA 1-3)
- Moderados (EVA 4-6)
- Graves (EVA >6)
2. Según duración
- Agudo: < 1 mes
- Crónico >2-3 meses
3. Según Fisiopatología
- Nociceptivo: Visceral o Somático
- Neuropático
Diferencias entre dolor somático y visceral

El visceral es un dolor que el paciente no lo puede definir bien, generalmente se irradia, asociado a
síntomas vegetativos y tiene un componente emocional importante

El somático es lo contrario, más localizado, constante, etc.

§ Dolor neuropático
• Características
o Dolor severo
o Sensación disestésica (quemazón, escozor), asociado a veces a pérdida de sensibilidad.
o Paroxismos o crisis lancinantes (descargas eléctricas).
o Hiperalgesia
o Menor respuesta a opioides => Tto de elección: coadyuvantes (antidepresivos y
anticonvulsivos somático

Ø Escala analgésica de la OMS

1) Primer Escalón
Engloba el paracetamol, los AINE y el metamizol, están indicados para el manejo del dolor leve a
moderado, especialmente en el dolor de origen somático y tienen un papel importante en dolor
oncológico.

• Paracetamol
o Tiene un mecanismo de acción central, seguramente por inhibición de la ciclooxigenasa
COX-3.
o Es el fármaco más indicado para potenciar la analgesia tanto de opioides como de otros
AINE.
o La dosis recomendada en la actualidad es de 1 g.
o Uno de los analgésicos y antitérmicos más seguros.

• AINE
o Tienen un mecanismo de acción periférico inhibidor de la actividad de las ciclooxigenasas
COX-1 y COX-2
o Reacciones adversas producidas por los AINE:
- Alteraciones y lesiones gastrointestinales. En los pacientes oncológicos
está siempre indicada la gastro protección.
- Efectos renales: Reducción de la función renal, la retención de agua, sodio y potasio y
la neuropatía analgésica.
- Reacciones de hipersensibilidad: Aparecen en el 1-2% de los pacientes (desde rinitis
a shock anafiláctico). Son producidas por AINE de grupos específicos y no son cruzadas
con otros AINE.
- Reacciones hematológicas: Son raras. La mayoría se deben a mecanismos
inmunitarios Ejemplos: agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y anemia
hemolítica

2) Segundo Escalón
• Tramadol
• Codeína
• Tapentadol
• Opioides Débiles
• Coadyuvantes: Antidepresivos (Amitriptilina), Antiepilépticos (Gabapentina y Pregabalina)
Ø Efectos secundarios de los opioides

Son frecuentes, pero, generalmente, se solventan con un tratamiento adecuado.

• Efectos gastrointestinales
o Sequedad de boca o
xerostomía: aparece en el 75% de los
casos, aunque solo llega a ser severa
en el 20%. Se recomienda utilizar
medidas dietéticas (alimentos ácidos
o sustitutos salivales).
o Estreñimiento: se produce en el
25 a 95% de los casos (el profe
considera que es el 100%). Es dosis-
dependiente. Se recomienda utilizar
laxantes (osmóticos, carbohidratos o
salinos).
o Náuseas y vómitos: se
producen en el 30% de los pacientes.
Es dosis dependiente. Se recomienda
utilizar metoclopramida a dosis bajas.

A los inhibidores selectivos periféricos

se les conoce con el nombre de
Pamora. Se usan cuando los
pacientes no reaccionan a la primera y
segunda línea de tratamiento para el
estreñimiento causado por opioides.

• Efectos neuropsiquiátricos
o Sedación: aparece hasta en un 15% de los pacientes.
o Disforia: aparece en + 25% de los pacientes.
o Síndrome de neurotoxicidad (NIO): alteraciones cognitivas, síndrome confusional agudo,
alucinaciones, mioclonías e hiperalgesia. Considerar reducir dosis, hidratar al paciente valorar
una rotación de opioides. Es muy importante, generalmente se da en pacientes mayores, pero
no es exclusivo de esta edad.
Ejem: Se da en px que nunca en la vida ha usado opioides y al llegar al hospital le dan tramadol
con mal control, este paciente no reconocerá a su familia, estará intranquilo.
Es muy común hoy en día

• Efectos respiratorios: depresión respiratoria muy rara. Es lo más temido y todo medico debe
saber, el paciente se puede morir. El antídoto es Naloxona

• Otros efectos
o Sudoración: 25% de los pacientes.
o Retención urinaria: 25% de los pacientes.
o Prurito: aparece en menos del 5% de los pacientes (antihistamínicos o amitriptilina)
Ø Criterios de selección de los opioides

• Morfina
• Oxicodona
• Oxicodona/Naloxona
• Fentanilo: aquí en Panamá se da como parches con acción prolongada de 72 horas y esto ayuda
bastantes a los px ejem: con tumores de cabeza y cuello ya que no pueden tragar.
• Metadona

Ø Titulación de los opioides

Para saber que darle al paciente, debemos saber cómo es el dolor:

• Urgente: px con apendicitis
• No urgente en pacientes que nunca han tomado opioides
• No urgente en pacientes que ya han tomado opioides

EVA
Se le pregunta al paciente la escala de dolor del
1 al 10 y dependiendo de su respuesta se le da
tratamiento.

EVA>7 Indicación de inicio de opioide acción

corta + retardada

Luego de realizar esta escala se debe reevaluar

al paciente en 48 horas para ver que tal
respondió. Recordar que cada paciente es
diferente no a todos les sirve lo mismo. Px que
nunca ha recibido opioides

Px que si han recibido opioides: dolor mayor de

7 y ya esta con morfina, se le debe aumentar el
total de la dosis un 30%. Se le da de rescate o
acción corta de un 10% total de la dosis en 24
horas
Ø Mitos de los opioides

Razones para el mal uso de los opioides en nuestro medio:

"Los opioides deben reservarse para estadios finales de la enfermedad para evitar sus efectos
secundarios"
Es el tipo y la intensidad del dolor y no el pronóstico del paciente lo que debe condicionar su uso, Los
efectos secundarios se pueden tratar muy eficazmente.

"Los opioides acortan la vida del paciente, especialmente cuando se utilizan a dosis altas"
Se ha demostrado claramente que el uso de dosis altas para controlar el dolor no afecta a la
supervivencia del paciente. Esto es falso

Ø Rotación de los opioides

Se basa en que existe una clara variabilidad interindividual en la sensibilidad a los diferentes opioides.
Esto se debe a las diferentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de los distintos
opioides, así como a los múltiples sitios de acción.

Causas más frecuentes para realizar una ROP:

• Dolor refractario. Px con muchos síntomas y no responde al tratamiento
• Toxicidad secundaria a un opioide especifico

La sustitución de un opioide por otro se basa en la potencia analgésica relativa de cada opioide.
La potencia hace referencia a la ratio de dosis requerida para que dos fármacos tengan la misma
analgesia (tablas equianalgésicas).

Esto se hace porque existe una potencia analgésica entre opioides

Ejemplo:
Ingresa un paciente con tramadol cada 8 horas, ósea el paciente esta recibiendo 300 mg en 24 horas.
En la escala vemos que equivale a 60 mg de morfina oral.
A este paciente se le aumenta un 30% de esos 60 mg de morfina oral (equivale a 18 mg).
Seria 60+18= 78 mg. Se le daría en 80 mg de morfina en 24 horas dividido en 2 (40 y 40).
Se le dejaría rescate de 10% total de dosis, ósea de 10 mg de morfina cada 6 horas cuando el paciente
lo necesite
➢ Aspectos importantes en el manejo del dolor

• El paciente y sus cuidadores deben estar implicados en todos los aspectos relacionados con el
tratamiento, para ello deben recibir información sobre la medicación, dosificación, intervalos de dos
y posibles efectos secundarios.
• La prescripción debe hacerse a horas fijas, no a demanda o cuando aparezca el dolor como, por
ejemplo:
o 9:00 am: morfina.
o 12:00 pm: paracetamol.
o Si después del tomar el paracetamol, se puede tomar un rescate de morfina.
• La mejor vía de administración es la que resulte más cómoda para el paciente y la que la ayude a
mantener su actividad habitual, puede ser por:
o Parches.
o Subcutáneo.
o Oral (usualmente).
o Transdérmica.
o Entre otras.
• Los efectos adversos más frecuentes se deben intentar prevenir.
• Hay que hacer una reevaluación constante del grado de analgesia, de nada sirve que yo ponga una
morfina y me cite el paciente en 2 semanas o en 1 mes, de ser necesario hay que cambiar la dosis o
incluso cambiar el fármaco.
• Se debe ajustar la titulación del tratamiento opioide según la urgencia del dolor.

Otras estrategias para el manejo del dolor:

• Quimioterapia Paliativa: no solo se utiliza para intenciones curativas, en muchas ocasiones esto
ayuda al paciente a que tenga la mejor calidad de vida posible, si el paciente no está teniendo toxicidad
al tratamiento (sabemos que esto no lo va a curar) y está teniendo control de los síntomas es algo que
puede continar.

Esto está en el ppt del Dr. Fassano pero no lo mencionó, de igual forma la añadiré:
o Se utiliza en tumores sólidos en los que no es posible un tratamiento locorregional (quirúrgico
o radioterápico) con intención curativo, debido a enfermedad muy avanzada o presencia de
metástasis.
o Objetivo:
▪ Reducir el tamaño del tumor para que mejoren los síntomas.
▪ Mejorar la calidad de vida.
o Duración del tratamiento: no está claramente establecido, se puede mantener en el caso que no
exista toxicidad inaceptable.

• Radioterapia Paliativa: Al 80% de los pacientes a los que se les da radioterapia les mejora el dolor, el
problema de la radioterapia es que no tiene un efecto inmediato.

Esto está en el ppt del Dr. Fassano pero no lo mencionó, de igual forma la añadiré:
o Indicado en tratamiento paliativo del dolor en muchos tumores y complicaciones generadas
por los mismos (sangrado, obstrucción de órganos, disnea, y el síndrome de vena cava)
 o Especialmente eficaz: metástasis óseas (prevención de la aparición de fracturas patológicas,
compresión medular o radicular) y metástasis cerebrales (disminución de la sintomatología
neurológica asociada).
o Esquema de tratamiento: pautas cortas de 1 sesión de 8G.
▪ Misma seguridad y eficacia que las pautas largas (5 o 10 sesiones de 3-4G).
▪ Mayor comodidad para el paciente.
▪ Más coste-efectivas.
▪ Permiten reirradiación si reaparece dolor.

(Esto si lo menciona) Como no tiene un efecto inmediato nos ayudamos de:

• Cirugía Paliativa Tienen un
• Radiología Intervencionista efecto
• Anestesiología: ayudan muchísimos con bloqueos o con segmentaciones. inmediato

➢ Síntomas de difícil control

• Disnea: Experiencia subjetiva de dificultad

respiratoria, se origina a partir de la interacción de
factores fisiológicos, psíquicos, sociales y
ambientales en el individuo; engloba sensaciones
cualitativamente distintas y de intensidad variable.
o Medir u objetivar el grado de disnea.
o Determinar si existe una causa reversible de
la disnea.

La disnea de un paciente con cáncer es la misma que

puede tener otro paciente, no solo porque tiene cancer
hay que pensar que el paciente tiene carcinomatosis linfangítica, hay que pensar primero en lo más
común (neumonía, una insuficiencia cardíaca, anemia, hay que buscar todas las causas que pueden estar
asociadas), si puede ser que el paciente tenga un derrame pleural o pericárdico al propio tumor, pero no
es lo más frecuentes que se ve.

Manejo de la disnea:

En este algorritmo nos dice que hay que tratar la

causa, osea que si el paciente tiene:
o Neumonía→antibiótico.
o Síndrome de Vena Cava→radioterapia
o Tromboembolismo→anticoagulante

Medidas No farmacológicas:
o Ejercicios de relajación y respiración.
o Asistencia con andaderas.
Medidas Farmacológicas:
o Oxígeno.
o Opioides orales o parenterales son de 1ra línea.
o Ansiolíticos.

➢ Sedación Paliativa

El Dr. Fassano nos menciona que esta gráfica le

gusta mucho porque si él nos pregunta cúal
síntoma creemos nosotros que tiene un paciente
que va a fallecer, la mayoría vamos a pensar que
es dolor; este estudio nos dice cuáles son los
síntomas que tienen los pacientes al fallecer, lo
curioso de este estudio es que los pacientes no
tienen dolor (el dolor va incrementando, luego
van bajando hasta que pasan 3-4 semanas y el
paciente fallece), los síntomas que más tienen
son cansancio, somnolencia, tenia (tensión),
hiporexia.

¿Qué es la sedación paliativa?

R/. Es la administración deliberada de fármacos sedantes en las dosis y combinaciones requeridas para
reducir la consciencia de un paciente tanto como sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios
y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Puede ser superficial o profunda, continua o intermitente, urgente o gradual.

La sedación debe ser la única alternativa posible por:

1. Síntoma refractario.
2. Sufrimiento intolerable.

Lo ideal es que la sedación sea planteada e implementada, preferiblemente por los médicos que tienen
una relación previa continuada con el paciente y su familia.

Otra definición de sedación paliativa: Intervención médica destinada a aliviar el sufrimiento refractario
al final de la vida mediante el uso proporcional y monitorizado de medicamentos destinados a reducir
la conciencia del paciente.

Objetivos:
o Disminuir el sufrimiento intolerable del paciente en situación terminal, que no perciba el distress.
o No el sufrimiento de la familia.
o No el sufrimiento del equipo.
o No acortar la vida.

La conciencia se reducirá sólo lo suficiente para aliviar el síntoma refractario.

Síntomas refractarios:
¿Cúales son las razones o causas por las que uno tiene que hacer una sedación paliativa?
R/. Las causas principales son:
o Delirium (54%)
o Disnea (30%)
o Distrés psicológico (19%)
o Sufrimiento (17%)
o Vómitos (5%)
o Otros: picazón, sangrando, etc. (4%)
Ø Evaluación clínica del paciente e indicación de la sedación paliativa

• ¿Cuáles son los criterios para seleccionar a un paciente?

o Enfermedad avanzada irreversible
o Fallecimiento esperado en horas, días o pocas semanas. Hay unos criterios clínicos, que ellos
llaman el paciente esta en situación de últimos días, donde se puede predecir que el paciente va
a fallecer en unos días. Casi siempre es en horas.
o Hay que confirmar que los síntomas son refractarios a otros tratamientos aceptables para el
paciente y con posibilidad razonable de conseguir objetivos de confort.
• Importante describir el síntoma principal en el expediente, por el que se indica la sedación paliativa.
Esto es muy importante de manera médico legal.

Ø Fármacos sedantes

• En el 80% de los casos, utilizan midazolam, generalmente dan 1 bolo para que el paciente se sede.
• El problema del midazolam, es que tiene una vida media muy corta, entonces lo que hacen es que
dejan una infusión o perfusión continua de midazolam.
Ø Midazolam (DORMICUM), ampollas de 5mg/5ml,15mg/3ml.
Ø Eficacia del 85%
Ø Rápido inicio de acción (IV 2-3 min,sc5-10min)
Ø Vida media corta (2-4h)
Ø Efecto sedante dosis dependientes y antídoto (flumacenil)
• Sino se puede utilizar midazolam, se puede utilizar levomepromazina que es un antipsicótico que tiene
efectos sedantes o Propofol, el doctor menciona que 1 sola vez en su vida a utilizado Propofol, se
acuerda que era una paciente muy joven, es un medicamento que manejan los anestesiólogos, llamo
a un porque la paciente era usuaria de drogas IV, y tenia una tolerancia extremadamente alta.
Ø Monitorización

• Para evaluar el nivel de conciencia utilizamos la escala RASS, con esto evaluamos si el paciente está
bien sedado.

Ø Supervivencia sedación paliativa

• Se sabe que una ves seda al paciente la expectativa de vida oscila entre 1 y 4 días.
• Si uno compara cuando uno seda al paciente vs no lo sedas, no hay diferencia.
• Las diferencias tienen que ver con la calidad de vida.

Ø Eutanasia

• La diferencia con lo paliativo es la intención,

yo cuando estoy haciendo una sedación
paliativa yo no quiero que el paciente fallezca
por mi sedación, yo lo que quiero es que se le
alivie sus síntomas, si secundaria a eso el
paciente fallece, bueno iba a pasar igual.
• En la eutanasia, yo estoy dando dosis, estoy
dando medicamentos para que el paciente
fallezca.
• En Panamá somos un país religioso, pero en
España si creen en la Eutanasia.
• Lo paliativo no cree en la eutanasia, porque sienten que la eutanasia ha fallado, si uno quiere morirse
es porque nosotros no hemos podido llegar hacer nuestro trabajo y quitar el síntoma al paciente.