Enfermedad renal crónica

Nutrición clínica 2
Prof. Adj. Adrián Aicardo
Departamento de Nutrición clínica
Arranquemos haciéndonos algunas preguntas…
 Arranquemos haciéndonos algunas preguntas…
¿Cuáles son las características principales de la anatomía y
fisiología del riñón?

¿Qué funciones cumple?

¿Qué mecanismos están involucrados en el deterioro de su

función?

¿Qué involucra el término Enfermedad Renal Crónica y cómo

se define desde un punto de vista clínico?

¿Cómo se evalúan la función renal y las repercusiones de la

ERC?

¿Qué herramientas terapéuticas existen para abordarla?

 ¿Cuáles son las características principales de la anatomía y
fisiología del riñón?

¿Qué funciones cumple?

¿Qué mecanismos están involucrados en el deterioro de su

función?

¿Qué involucra el término Enfermedad Renal Crónica y cómo

se define desde un punto de vista clínico?

¿Cómo se evalúan la función renal y las repercusiones de la

ERC?

¿Qué herramientas terapéuticas existen para abordarla?

Distribución del agua corporal total
Balance del agua corporal
Entrada de agua Salida de agua

Ingesta de agua Excreción urinaria

(estimulada por la sed) (regulada por hormona
antidiurética)

El balance del agua determina la osmolaridad del plasma

Balance del sodio corporal

El sodio es el principal ion del líquido extracelular (LEC)

Balance del sodio corporal

Entrada de sodio Salida de sodio

Ingesta de alimentos Excreción urinaria

(regulada
hormonalmente)

El balance del sodio determina el volumen del LEC

(volumen sanguíneo y volumen del líquido intersticial)
ANATOMÍA DEL RIÑÓN

Los riñones son órganos sólidos ubicados

bilateralmente en el abdomen
Se ubican en su sector posterior protegidos por las
costillas (11°-12°)
En cada riñón se puede delimitar diferentes sectores:

Corteza: sector con forma de arco ubicado justo por debajo de la

cápsula. Tiene aprox. 1 cm de espesor y recibe cerca del 90% de
la sangre que llega al riñón.

Médula: compuesta por áreas con

forma de pirámide con su base
orientada hacia la corteza y su vértice
hacia el interior del riñón, denominado
pelvis renal.
Cálices: estructuras con forma
similar a embudos en íntimo
contacto con los vértices de las
pirámides de la médula renal. Se
encargan de colectar la orina
producida por el parénquima renal.

Pelvis renal: sector más proximal

del uréter sobre el cual confluyen
los cálices.
 HISTOLOGÍA DEL RIÑÓN

La unidad funcional del riñón es la nefrona

La nefrona tiene dos componentes principales:

1) Glomérulo. Sitio de filtrado inicial

2) Sistema tubular. Reabsorción y secreción de

metabolitos, así como de la concentración de
orina
Glomérulo

El glomérulo está formado por:

◦ Arteriolas y capilares

◦ Cápsula de Bowman y Espacio urinario

◦ Podocitos

◦ Membrana basal glomerular

◦ Aparato yuxtaglomerular
Barrera de Filtrado Glomerular
Representa el límite entre la sangre y el espacio urinario

Está conformada por:

1-Células endoteliales de capilares glomerulares

2-Membrana basal glomerular
3-Podocitos

La combinación de estas capas produce una barrera física

y eléctrica al pasaje de macromoléculas o aniones de
diferentes tamaños (particularmente proteínas)
 1-Células
1 endoteliales

2-Membrana
basal
glomerular
2

3- Podocitos
3
En el sistema tubular se identifican diferentes sectores:

◦ Túbulo proximal

◦ Asa de Henle

◦ Túbulo distal

◦ Túbulo colector
Fisiología renal

En un individuo de 70 kg de peso,
ambos riñones representan solamente el
0,4% del peso corporal total

Sin embargo, reciben 20% del flujo de

sangre bombeado por el corazón (aprox.
1100 L/min de sangre)

El tejido renal no se puede regenerar. A

partir de los 40 años se pierden nefronas
progresivamente a un ritmo de 1%
anualmente
Fisiología renal

La composición de la orina dista mucho de la

composición del plasma sanguíneo

La composición final de orina es el resultado de la

suma de tres procesos que realiza la nefrona:

1-Filtrado

2-Secreción

3-Reabsorción
Fisiología renal

Filtración

Es el primer paso en la formación de orina

Implica el filtrado de grandes volúmenes hacia la cápsula de

Bowman, (aprox. 180 L/día)

La mayoría de este volumen es

Peso molecular Proporción
reabsorbido permitiendo la excreción de Sustancia
(g/mol) de filtración
un volumen urinario de solo 1 L por día Agua 18 1

Sodio 23 1

La composición del filtrado glomerular es Glucosa 180 1

similar a la del plasma a excepción de las Mioglobina 17000 0,75

proteínas Albúmina 66000 0,005

 Fisiología renal
Reabsorción y secreción

Características de la reabsorción tubular:

 Gran capacidad de reabsorción de volumen
 Muy selectiva

~¡575 g/d!
Funciones del riñón

Excreción de xenobióticos

Regulación presión arterial

Excreción de desechos metabólicos

Balance agua y electrolitos

Homeostasis ácido-base

Metabolismo de hormonas

Estímulo eritropoyesis

Síntesis de glucosa
Funciones del riñón

Excreción de productos de desecho del metabolismo y

xenobióticos

Es el principal mecanismo de eliminación de metabolitos como:

- Urea (metabolismo aminoácidos)

- Creatinina (desecho de creatina muscular)
- Ácido úrico (metabolismo ácidos nucleicos)
- Bilirrubina (degradación de hemoglobina)
- Metabolitos de hormonas
- Fármacos
- Pesticidas
Funciones del riñón
Regulación del balance de agua y electrolitos corporales

Para mantener la homeostasis, la excreción de agua y electrolitos

debe acompasar a su ingesta:

La ingesta de sodio puede aumentar más de 10 veces con poco

cambio en el volumen extracelular y en la [Na+] plasmática.
Funciones del riñón
Regulación de la presión arterial

Determina la excreción de sodio y agua

Produce factores con actividad sobre el

tono vascular de manera directa e
indirecta

Participa en la regulación del sistema

renina angiotensina aldosterona
Funciones del riñón
Regulación del metabolismo ácido-base

Controla los niveles de sistemas amortiguadores de fluidos

corporales (bicarbonato, fosfato)
Excreción de ácidos. Es el único medio de eliminación de
ácidos producto de metabolismo de proteínas (ácidos
sulfúrico y fosfórico)

Estimula la producción de eritrocitos

Produce eritropoyetina una hormona que estimula la

producción de glóbulos rojos en la médula ósea
Bajas concentraciones de oxígeno en la sangre,
representan un estímulo importante para su secreción
Funciones del riñón

Producción de 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol)

Produce la hidroxilación en posición 1 del 25-hidroxicolecaliferol

(calcidiol), aumentando su actividad biológica
El calcitriol participa en el metabolismo normal del calcio y del
fósforo. Favorece la absorción intestinal y posterior depósito de
estos a nivel óseo

Síntesis de glucosa

Produce glucosa a partir de aminoácidos y otros precursores

durante el ayuno
Enfermedad
Renal
Crónica
 Arranquemos haciéndonos algunas preguntas…
¿Cuáles son las características principales de la anatomía y
fisiología del riñón?

¿Qué funciones cumple?

¿Qué mecanismos están involucrados en el deterioro de su

función?

¿Qué involucra el término Enfermedad Renal Crónica y cómo

se define desde un punto de vista clínico?

¿Cómo se evalúan la función renal y las repercusiones de la

ERC?

¿Qué herramientas terapéuticas existen para abordarla?

Enfermedad renal crónica

Daño renal

Cambios Pérdida de
adaptativos nefronas
Enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) comprende un espectro de
diferentes procesos fisiopatológicos, asociados con función
renal anormal y un descenso progresivo en la velocidad de
filtrado glomerular

El desarrollo de la ERC se puede dividir en dos etapas:

1 – Mecanismos de iniciación de daño renal

2 – Mecanismos de progresión
Enfermedad renal crónica
Mecanismos de inicio de daño

Estos mecanismos son específicos de la etiología de la enfermedad

renal pero globalmente determinan la aparición de:

• Disminución del número de nefronas funcionales

• Daño en el sistema tubular

Causas iniciadoras de daño renal

• Diabetes mellitus • Obstrucción de la vía urinaria

• Hipertensión arterial • Fármacos
• Enfermedades autoinmunes • Enfermedades sistémicas
• Enfermedades infecciosas
Enfermedad renal crónica
Mecanismos de progresión

La liberación de hormonas vasoactivas, citoquinas

proinflamatorias y factores de crecimiento, estimulan
mecanismos compensatorios en las nefronas
remanentes (hiperfiltración e hipertrofia)

A largo plazo, estos mecanismos se vuelven

maladaptativos y promueven la pérdida progresiva de
un mayor número de nefronas
 Daño renal
Enfermedad
renal crónica

Pérdida de
nefronas

Inflamación Hipertrofia
Fibrosis intersticial Hiperfiltración
Isquemia (nefronas remanentes)

Glomeruloesclerosis
Disrupción de
barrera de filtrado
Enfermedad renal crónica
Mecanismos de progresión

Factores que contribuyen al desarrollo de ERC

• Prematurez o bajo peso al nacer (menor número de

nefronas al nacimiento)
• Factores genéticos
• Obesidad
• Embarazo
• Diabetes mellitus
• Daño renal agudo
• Envejecimiento
Enfermedad renal crónica

Diagnóstico

Guías de Práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de ERC – MSP 2013

Enfermedad renal crónica

Se recomienda cuantificar la concentración

sérica de creatinina para estudiar la función
renal

Con este valor se pueden aplicar diferentes

fórmulas para estimar la velocidad de filtrado
glomerular

Fórmula para estimación de filtrado

glomerular: CKD-EPI

Guías de Práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de ERC – MSP 2013

Enfermedad renal crónica

Estudios adicionales

•Albuminuria 24hs o Índice albuminuria/creatininuria

•Examen de orina

•Gasometría venosa

•Ionograma

•Ecografía de aparato urinario

Guías de Práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de ERC – MSP 2013

Enfermedad renal crónica
*
Estadificación

*FG: filtrado glomerular

Guías de Práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de ERC – MSP 2013
Enfermedad renal crónica

Estadificación
Albuminuria persistente

Riesgo de progresión
a insuficiencia renal
extrema

glomerular (ml/min/1,73 m2)

Velocidad de filtrado

KDIGO 2012 Clinical practice guidelines for CKD

Enfermedad renal crónica

Población de riesgo

¿En quién realizar

screening para
enfermedad renal?

Guías de Práctica clínica en el diagnóstico y tratamiento de ERC – MSP 2013

Complicaciones de ERC

En estadíos tempranos la ERC no produce muchos síntomas.

La progresión de la falla renal lleva a la acumulación de numerosos

compuestos de desecho, que provocan las manifestaciones del
denominado sindrome urémico:

•Alteraciones del balance •Anemia

de agua y electrolitos
•Desnutrición
•Modificaciones del
estado ácido-base •Enfermedades óseas
Complicaciones

Alteraciones hidroelectrolíticas

-Contenido corporal total de sodio

-Contenido corporal total de agua

-Concentración plasmática de potasio

 L-glutamato
Complicaciones

Alteraciones del
estado ácido-base Glutaminasa

L-glutamina Amoníaco Amonio

-Producción de amoníaco
(menor eliminación de protones en la orina)

-Excreción de ácidos orgánicos plasmáticos

(productos de desecho)

Ambos mecanismos colaboran en la acidificación del plasma

en la ERC
Complicaciones
Alteraciones del metabolismo fosfocálcico

-Calcio iónico plasmático

-Fósforo
-Calcitriol
en plasma (vitamina D3 activa)

Se producen alteraciones a diferentes niveles:

• Esquelético (fracturas)
• Vascular (calcificaciones vasculares)
• Tejidos blandos (calcificaciones de tejidos blandos)
Enfermedad renal crónica - Complicaciones
Alteraciones cardiovasculares

Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de

morbimortalidad en la ERC

Infarto agudo de miocardio

Accidente cerebrovascular
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad vascular periférica

La mayoría de las personas con ERC no llega a los estadíos

finales la ERC porque fallecen antes por causas cardiovasculares
Enfermedad renal crónica - Complicaciones

Alteraciones hematológicas

Anemia
(reducción en síntesis de eritropoyetina renal)

Alteraciones de la coagulación

Riesgo de sangrados
(menor actividad de las plaquetas)

Riesgo de trombosis
(pérdida renal de factores anticoagulantes)
 ¿Cuáles son las características principales de la anatomía y
fisiología del riñón?

¿Qué funciones cumple?

¿Qué mecanismos están involucrados en el deterioro de su

función?

¿Qué involucra el término Enfermedad Renal Crónica y cómo

se define desde un punto de vista clínico?

¿Cómo se evalúan la función renal y las repercusiones de la

ERC?

¿Qué herramientas terapéuticas existen para abordarla?

Tratamiento de la ERC
Evitar la progresión de la ERC

Una vez diagnosticada la ERC es

necesario evitar su progresión
mediante:

•Control de presión arterial

(˂130/80 mmHg)
•Control glicémico (Hb A1c ~7%)
•Tratamiento de dislipemias •Reducción de ingesta de
•Cese de tabaquismo proteínas
•Control del peso corporal •Adecuado nivel de actividad
•Reducción de ingesta de sodio física
KDIGO 2012 Clinical practice guidelines for CKD
Estudió prospectivo que incluyó 14882 personas con FG˃60 ml/min/1,73m2
y se los siguió por un periodo de 23 años

Se estudió el vínculo entre el patrón de alimentación y el desarrollo de

enfermedad renal crónica
Para evaluar la alimentación de los individuos se utilizó un score
denominado “Dietary approaches to stop hipertensión” (DASH)
Los autores encontraron que los individuos con menor adherencia
a una dieta tipo DASH (menor puntaje en score DASH)
presentaron un riesgo 16% mayor de ERC comparado con los de
mayor puntaje
 J Ren Nutr. 2016 Sep;26(5):288-98

Estudio prospectivo que evaluó la relación entre calidad de la dieta

con la incidencia de enfermedades renales (muerte de causa renal y
inicio de diálisis)

544635 individuos de entre 51-70 años fueron incluidos y reportaron

su dieta mediante cuestionarios en dos oportunidades (1995-1997, y
2004). Se determinó la calidad de su dieta utilizando cinco scores
diferentes
Los resultados de este trabajo muestran que en un seguimiento
medio de 14,3 años:

• 4848 individuos murieron por causa renal o iniciaron diálisis

• Los que presentaron puntajes mas altos en los scores tuvieron
menor riesgo
• La ingesta alta de sodio se asoció a un aumento del riesgo
• La ingesta alta de potasio se asoció a una disminución del riesgo
Tratamiento de la ERC

Tratamiento sustitutivo
La progresión de la ERC lleva en última instancia a la necesidad de
instaurar un tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis).

Se sugiere iniciar diálisis cuando:

•Síntomas o signos de falla renal
•Volumen y presión arterial incontrolable
•Alteraciones electrolíticas importantes
•Deterioro progresivo del estado nutricional
•Deterioro cognitivo

Habitualmente esto ocurre con FG ~5-10 ml/min/1,73m2

Tratamiento de la ERC
Diálisis Se basa en dos fenómenos:

Difusión Ultrafiltración
Se movilizan
sustratos a favor de
un gradiente de
concentración

Agua y solutos se
movilizan a través de
un filtro con poros
muy pequeños
Tratamiento de la ERC
Tratamiento sustitutivo

Hemodiálisis

Se extraen desde la sangre

sustancias de desecho y agua
mediante su difusión a través de
una membrana semipermeable
Tratamiento de la ERC

Tratamiento sustitutivo

Diálisis peritoneal

Se aplica mismo principio que

hemodiálisis pero se utiliza al
peritoneo como membrana de
diálisis
Tratamiento de la ERC

Tratamiento sustitutivo

Diálisis

https://www.youtube.com/watch?v=xUyEkXXcig8
Tratamiento de la ERC

Tratamiento sustitutivo

Trasplante renal

El órgano trasplantado puede ser

de:

•Donante cadavérico
•Donante vivo
¡Muchas gracias!