Fisterra

Tuberculosis
Fecha de revisión: 31/08/2016

Índice de contenidos

• ¿De qué hablamos?

• ¿Cómo se diagnostica la infección tuberculosa?
• ¿Cómo se diagnostica la TB pulmonar?
• ¿Cómo se diagnostica la TB extrapulmonar?
• Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
• ¿A quién se ha de estudiar en el control de contactos?
• ¿Cómo se trata la enfermedad tuberculosa?
• ¿Cómo se trata la TB en situaciones especiales?
• ¿Qué control de la enfermedad hay que hacer durante el tratamiento?
• ¿Cuáles son los efectos tóxicos del tratamiento y su manejo?
• Utilidad de la vacuna
• Bibliografía
• Más en la red
• Autores

¿De qué hablamos?

La tuberculosis (TB) es la infección de mayor prevalencia en el mundo. En España entre 10 y 15 millones de personas están infectadas.
Sin embargo hemos de diferenciar entre dos conceptos diferentes: infección y enfermedad tuberculosa (Aguado JM, 2003).

La infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis, desencadenándose en su
organismo una respuesta inmune. En la mayoría de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicación de los bacilos y se
controla la infección inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y algunos persisten en estado de latencia intracelularmente.
Estas personas no presentan síntomas ni hallazgos en la exploración física sugestivos de enfermedad, pero están infectadas, y un 10%
de ellas se enfrentan a un riesgo, durante toda su vida, de desarrollar la enfermedad. El estado de infección TB se diagnostica
mediante la prueba de la tuberculina. Es importante saber que en este estado no se contagia la infección.

No podemos conocer qué personas desarrollarán la enfermedad, pero sí se conocen los factores de riesgo que pueden debilitar el
sistema inmune y que las hacen más propensas a enfermar, como son la existencia de un contagio reciente, la infección por el VIH,
algunas enfermedades crónicas debilitantes (diabetes etilismo, IRC, silicosis, desnutrición), o tratamientos inmunosupresores. La
susceptibilidad para desarrollar enfermedad también está incrementada en los 5 primeros años de vida, pubertad, adolescencia y en la
edad avanzada.

En un 5% de los pacientes que se infectan con Mycobacterium tuberculosis su sistema inmunitario será insuficiente para impedir el
desarrollo de la enfermedad cuando se contagian y se producirá la denominada TB primaria. En otro 5% de los infectados, tras el paso
de meses o años, se producirá la enfermedad por reactivación endógena, TB postprimaria.

La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y/o hallazgos en la exploración física y mediante pruebas
complementarias sugestivas de enfermedad activa, y que serán variables en función de la localización de la enfermedad. Las
localizaciones más frecuentes son: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, meníngea, osteo-articular, gastrointestinal, genitourinaria y
otras.
¿Cómo se diagnostica la infección tuberculosa?
El diagnóstico de infección tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta pone de manifiesto un estado
de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo de Koch. La positividad aparece entre 2 y 12 semanas después de la
infección.

La PT debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección y que podrían beneficiarse de un tratamiento, o
también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa (American Thoracic Society, 2000). Las indicaciones para
realizarla son:

1. Personas con sospecha clínica de enfermedad tuberculosa.

2. Convivientes y contactos de pacientes con enfermedad tuberculosa pulmonar o laríngea.
 3. Personas con lesiones radiológicas sugestivas de TB antigua, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.
4. Pacientes con infección por VIH.
5. Personas con alto riesgo de progresión a enfermedad en caso de estar infectados: silicosis, insuficiencia renal crónica,
alcoholismo, desnutrición, gastrectomía, by-pass yeyuno-ileal, neoplasia de cabeza o cuello, neoplasias hematológicas,
tratamiento inmunosupresor prolongado, trasplantados, corticoterapia prolongada, tratamiento oncológico y antiTNF.
6. Personas que constituyen riesgo social en caso de enfermedad: trabajadores o residentes en instituciones como hospitales,
prisiones, asilos de ancianos, centros docentes, centros de deshabituación de toxicómanos.
7. Personas procedentes de áreas del mundo con incidencia elevada de TB.
8. Embarazadas: la PT no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en sí mismo no
aumenta el riesgo de infección TB. Sin embargo, la PT es segura y fiable en la mujer gestante y está indicada en las siguientes
situaciones:
• Síntomas sugestivos de TB.
• Infección VIH.
• Otras enfermedades que elevan el riesgo de TB.
• Contacto con personas con TB pulmonar o laríngea.
• Inmigrantes de áreas con alta incidencia de TB.

Es importante recordar que no es necesario repetir la PT en personas con una prueba positiva previa bien documentada.

La interpretación del resultado de la PT depende del tamaño de la induración, de los factores de riesgo epidemiológicos y de la
situación médica del individuo (SEPAR, 2010). Actualmente se considera:

Tabla 1. Interpretación de la PT.

La PT es positiva en:

• Pacientes VIH+.
• Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
• Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida
Lectura ≥5 mm
eficacia.
• Pacientes trasplantados, o en tratamiento con biológicos o corticoides.
• Pacientes procedentes de países con alta incidencia de TB, independientemente de si han sido o no vacunados
con BCG.

La PT es positiva en:

• Personas con factores de riesgo para TB diferentes del VIH.

• Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH.
Lectura ≥10 mm
• Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituación de toxicómanos.
• Personal sanitario.
• Niños menores de 5 años.

Lectura ≥15 mm La PT es positiva en los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

PT negativa Cuando la induración es inferior a los diámetros indicados.

Consiste en la detección de un incremento en la induración ≥10 mm en una persona con respuesta negativa a la
Conversión
tuberculina en los dos años previos.
tuberculínica
Esto significa la adquisición reciente de la infección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster.

La historia previa de vacunación con BCG no debería influir en la indicación o la interpretación de la PT salvo en los casos de
administración en los 12 últimos meses. En los pacientes vacunados una induración menor de 15 mm se considera resultado negativo,
excepto en las situaciones siguientes:

Tabla 2. Interpretación de la PT en los vacunados con BCG.

La PT es positiva en:

• Pacientes VIH+.
• Contactos próximos de personas con TB pulmonar o laríngea.
Lectura ≥5 mm
• Evidencia radiológica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida
eficacia.
• Enfermos de neumoconiosis.
Hay situaciones en las que la prueba de la tuberculina puede tener falsos negativos (Pai M, 2008):

Tabla 3. Falsos negativos de la PT.

Factores dependientes del huésped Factores independientes del huésped

• Infecciones virales concurrentes: VIH, varicela, parotiditis.

• Infecciones bacteriana: Brucella, fiebre tifoidea, formas graves de tuberculosis,
tuberculosis diseminada y tuberculosis pleural.
• Vacunas con virus vivos. • Errores en la lectura.
• Situaciones de inmunosupresión como desnutrición grave, IRC. • Defectos de la técnica.
• Tratamientos inmunosupresores: corticoterapia prolongada, quimioterapia.
• Enfermedad de órganos linfoides. Leucemia, linfoma, sarcoidosis.
• Edades extremas de la vida: ancianos y menores de seis meses.

La baja sensibilidad de esta prueba en pacientes inmunodeprimidos y la subjetividad de su interpretación han hecho que se hayan
desarrollado otras técnicas para diagnosticar la infección tuberculosa, son las conocidas como pruebas IGRA (Interferon-Gamma
Release Assay).

La más utilizada en clínica es el QuantiFERON® TB Gold in-tube. Se basa en un método de cuantificación de la respuesta inmune
mediada por células. La técnica consiste en detectar in vitro la liberación de interferón gamma secretado por leucocitos T del paciente
sensibilizados en presencia de antígenos específicos del Mycobacterium tuberculosis (mezcla de 3 proteínas, ESAT-6, CFP-10 y TB 7.7)
(Pai M, 2008). Los antígenos utilizados son específicos del complejo Mycobacterium tuberculosis, y están ausentes en la vacuna BCG y
en la mayoría de las restantes micobacterias ambientales. La prueba se realiza incubando a 37 ºC durante 16-24 horas una muestra de
sangre del paciente en tubos con los antígenos y uno de control, y determinando posteriormente la concentración de interferón gamma
en el plasma mediante ELISA (Domínguez J, 2008).

Las técnicas IGRA aportan una serie de ventajas:

• Se obtienen resultados en 24 horas.

• No aumentan los resultados en pruebas posteriores lo que sí puede ocurrir con la prueba de la tuberculina (no efecto boosting).
• No hay sesgo en la interpretación.
• La vacunación previa con BCG no afecta a los resultados y tampoco infecciones por micobacterias atípicas.
• La sensibilidad es mayor que la prueba de la tuberculina en enfermedad tuberculosa, en pacientes inmunodeprimidos o
malnutridos y en contactos recientes con pacientes bacilíferos.

Su utilización está aprobada para las mismas indicaciones que la prueba de la tuberculina. En España las recomendaciones establecen
la PT como técnica básica y el QuantiFERON® sería de primera elección en los siguientes casos (Mir Viladrich I, 2016):

• Vacunación previa con BCG.

• En sospecha de infección por micobacterias atípicas.
• En aquellos pacientes en los que la PT resulta negativa y están inmunodeprimidos, para excluir falsos negativos.
• Tratamiento crónico con esteroides.
• VIH con <200 CD4.

¿Cómo se diagnostica la TB pulmonar?

Para el diagnóstico de certeza de TB pulmonar es absolutamente necesaria la obtención de muestras adecuadas para realizar los
cultivos que muestren el crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis. En los casos en donde no es posible obtener la
confirmación bacteriológica y se mantiene una fuerte sospecha diagnóstica, la decisión de iniciar el tratamiento se basará en un
conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio.

La evaluación de un paciente con sospecha de TB pulmonar incluye siempre una completa historia clínica, una detallada exploración
física, una prueba de tuberculina (Mantoux), una radiografía de tórax y un adecuado estudio microbiológico.

La historia clínica ha de incluir datos sobre exposición a la TB, la existencia de diagnóstico previo de infección o enfermedad TB y sus
tratamientos. En el caso de que el paciente realizara algún tratamiento previo, es fundamental conocer qué fármacos tomó y valorar la
posibilidad de que realizara una monoterapia durante al menos 10-15 días (puede predecir la existencia de resistencias al tratamiento).
También debe recogerse en la historia si existen factores predisponentes para enfermedad TB (VIH, tratamiento inmunosupresor, etc.).

Los síntomas respiratorios más frecuentes de la TB pulmonar son la tos prolongada de más de 1-2 semanas, el dolor torácico y la
hemoptisis. Otros síntomas sistémicos habituales son: fiebre, sudoración nocturna, astenia, anorexia y pérdida de peso.
La exploración física es parte esencial en la evaluación de cualquier paciente pero no puede ser utilizada para confirmar ni excluir TB.

Las pruebas complementarias indicadas son:

Prueba de tuberculina (Mantoux): permite determinar la existencia de infección TB incluso antes de la progresión a enfermedad.

Radiografía de tórax: en la tuberculosis pulmonar las alteraciones radiológicas más frecuentes se localizan en los segmentos
posteriores y apicales de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de lóbulos inferiores, aunque hay que recordar que las
lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier segmento o lóbulo en el pulmón. La extensión y densidad de las lesiones son
variables, desde un pequeño infiltrado a formas consolidativas, adenopatías hiliares, formas cavitadas, diseminación broncógena,
miliares o derrame pleural. En los pacientes inmunocomprometidos los hallazgos pueden ser menos característicos, e incluso la
radiografía puede ser normal.

La TB antigua generalmente presenta hallazgos radiológicos diferentes de la TB activa; nódulos pulmonares con o sin calcificación en
áreas hiliares o lóbulos superiores, o lesiones fibróticas y pérdida de volumen en lóbulos superiores.

Las anomalías en las radiografías de tórax pueden ser sugestivas pero nunca son diagnósticas de tuberculosis. Si bien otras pruebas
de imagen no aportan mucho en el diagnóstico de la TB pulmonar, la TC de tórax puede dar información sobre lesiones pequeñas que
pasan desapercibidas en la radiografía y mayor información sobre el mediastino.

Microbiología: se han de obtener al menos tres esputos seriados de buena calidad (primer esputo de la mañana de tres días
consecutivos). Deben recogerse en un sitio aislado y bien ventilado. Se han de enviar el mismo día de la recogida para su
procesamiento.

Si no hay tos o ésta es improductiva se intentará inducir esputo con nebulización de suero salino hipertónico (±15 minutos). En caso de
que resulte imposible la obtención ambulatoria de esputos será preciso remitir al paciente para valorar la realización de una
broncoscopia.

La prueba microbiológica inicial a realizar en el esputo es la baciloscopia (demostración de bacilos ácido alcohol resistentes [BAAR] en
preparaciones teñidas mediante la técnica de Ziehl-Neelsen). Hay que saber que tiene una sensibilidad moderada que depende del tipo
de TB pulmonar (70-90% TB cavitada, 50-70% en pacientes con infiltrados, 50% en pacientes con nódulos, <10% en serositis) por lo
que su negatividad no excluye TB. Su especificidad alcanza el 96-99% (Caminero Luna JA, 2016).

Actualmente también se aplican técnicas moleculares de diagnóstico rápido en las muestras clínicas que se basan en la amplificación
de fragmentos de ADN de Mycobacterium tuberculosis mediante una reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Tiene una
sensibilidad global del 90% y una especificidad el 99%. Puede ser positiva en un 70% de las TB con baciloscopias negativas y cultivo
positivo. Al ser mucho más sensibles que la baciloscopia ha de aplicarse en TB paucibacilares como en la de los pacientes VIH.
Probablemente estas técnicas con los años acaben sustituyendo a la baciloscopia.

El diagnóstico microbiológico definitivo ha de confirmarse con cultivo (BK). Es la técnica más sensible que existe, aunque tiene el
inconveniente de su tardanza que viene dada por el lento crecimiento del bacilo (2-4 semanas en medios líquidos y 4-8 semanas en
sólidos). Cuando hay crecimiento debe identificarse la especie preferentemente por pruebas moleculares implantadas en los últimos
años, que son más rápidas y sencillas.

El antibiograma es la técnica de referencia para la detección in vitro de las resistencias a los fármacos de primera línea en las muestras
aisladas. Este método tiene un inconveniente, precisa un periodo de incubación de 4-8 semanas. Las técnicas moleculares son más
rápidas y pueden dar resultados en 24-48 horas, detectan por técnicas de amplificación las mutaciones genéticas del bacilo que
producen resistencia a algunos de los fármacos antituberculosos. No precisan esperar al crecimiento porque se aplican sobre muestra
directa. Entre estas técnicas destaca la GeneXpert que detecta resistencias a rifampicina y GenoType detecta resistencias a isoniazida
y rifampicina, técnicas disponibles en algunos servicios de salud. Hay una proporción de aislados en las que no se detectan, por lo que
su aplicación no excluye la realización del antibiograma ya que estas técnicas no detectan todas las resistencias y tampoco establecen
la CMI.

Anatomía patológica: en algunos casos será preciso someter al paciente a técnicas invasivas que permitan obtener muestras tisulares
para proceder a estudio anatomo-patológico. Hallazgos característicos, como la presencia de granulomas necrotizantes, se consideran
definitivos para el diagnóstico de TB.
¿Cómo se diagnostica la TB extrapulmonar?
Aproximadamente el 19% de los casos de TB son exclusivamente extrapulmonares. La sintomatología depende de la localización de la
enfermedad. La TB extrapulmonar debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes enfermos con síntomas sistémicos
que tengan factores de riesgo para TB.

De nuevo historia clínica y exploración física son obligadas. Cuando se sospecha TB extrapulmonar es preciso realizar estudios
microbiológicos y bioquímicos de distintos fluidos: orina, LCR, líquido pleural, líquido peritoneal o sinovial dependiendo de la sospecha
clínica. En estos casos es importante incluir en el estudio de esos fluidos el análisis de la enzima adenosina desaminasa (ADA). Esta
enzima aporta una elevada sensibilidad y especificidad. Además, en el caso de la TB pleural, la determinación de lisozima, sobre todo
el cociente superior a 1.2 entre su valor en líquido y suero, aporta una gran sensibilidad y especificidad (Skouras VS, 2016).

En las formas extrapulmonares también se utilizan los métodos moleculares de PCR sobre todo en la TB pleural y TB meníngea con
baciloscopia negativa, si bien la sensibilidad oscila entre un 50-70% la especificidad se aproxima al 90%. Aunque no tiene gran valor de
exclusión, sí confirmaría la enfermedad con un importante grado de certeza. No hay muchos estudios sobre la sensibilidad y
especificidad en las localizaciones urinaria, peritoneal y pericárdica pero en los que hay son similares a la pleural y meníngea. En las
formas ganglionar y ósea parece tener una mayor sensibilidad alrededor del 80% con una especificidad superior al 90%.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis)
Se ha de tratar a todos los pacientes menores de 35 años y ofrecer tratamiento a todos los sujetos de entre 35-65 años (salvo riesgo
elevado de hepatotoxicidad) con ITL y riesgo de desarrollar TB activa (NICE, 2016):

• VIH positivos.
• Menores de 5 años.
• Etilismo crónico.
• Trasplantados.
• Neoplasia hematológica.
• Pacientes en tratamiento con quimioterapia.
• By-pass yeyuno-ileal, gastrectomizados.
• Insuficiencia renal crónica, hemodiálisis.
• Tratamiento con antiTNF u otros agentes biológicos.
• Silicosis.

Es obligado descartar enfermedad tuberculosa antes de pautar quimioprofilaxis.

Para tratar la ITL a los pacientes menores de 65 años y con ITL incluidos VIH (+) se puede ofrecer cualquiera de estas dos pautas,
eligiendo una u otra dependiendo de las circunstancias de cada paciente:

• Isoniazida (H) 6 meses.

• Isoniazida + rifampicina (HR) 3 meses.

Los valores de GOT/GPT de hasta 3-5 veces su valor normal no contraindican la profilaxis con H pero obligan a realizar una
monitorización analítica estrecha. A los pacientes que van a iniciar quimioprofilaxis se les debe explicar los posibles efectos
secundarios y se les debe facilitar un medio de comunicación rápida de los mismos (teléfono). Durante la quimioprofilaxis han de
revisarse mensualmente y debe valorarse la aparición de signos y síntomas de toxicidad por fármacos, especialmente en los pacientes
mayores de 35 años. Se recomienda realizar una bioquímica antes de su inicio y, en todos los pacientes, la monitorización de pruebas
de función hepática una vez al mes en los dos primeros meses de tratamiento y desde entonces sólo en caso de síntomas sugestivos
de toxicidad.

La quimioprofilaxis se debe retirar si se produce una elevación mayor de 5 veces el valor normal de GOT o GPT, o si existe evidencia
clínica de hepatitis. En pacientes en los que está contraindicada profilaxis con H, se realizará pauta alternativa con R 4 ó RZ 2 meses.
Sin embargo existen contraindicaciones para esta pauta:

• Efectos secundarios previos importantes por R.

• Hepatopatía crónica grave.
• Embarazo salvo VIH (+), contacto con pacientes con TB pulmonar y laríngea bacilífera o conversión reciente para PT.
• Tratamiento antirretroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir).

Se han descrito otras pautas alternativas a la convencional, en 2011 los CDC recomendaron como régimen alternativo a la pauta
convencional una dosis semanal de isoniazida y rifapentina durante 3 meses, en pacientes sanos mayores de 12 años y que pertenecen
a uno de estos grupos de riesgo:

• Primer contacto del paciente TB confirmado por cultivo y PT (+).

• Conversión de negativo a positivo la PT.
• Pacientes VIH (+) sin tratamiento antirretroviral con PT (+) o que ha tenido contacto cercano con casos de TB confirmada
independientemente de su estatus PT.
• PT (+) con cambios fibróticos en la Rx de tórax sugestivos de TB sin tratamiento previo.

No existen ensayos clínicos controlados sobre quimioprofilaxis en pacientes en contacto con TB multirresistente. En estos casos las
pautas son empíricas y deben ser valorados por personal especializado.

Pacientes en tratamiento con terapias biológicas:

Los pacientes en tratamiento con terapias biológicas constituyen un grupo de especial riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa.
Por ello todos los candidatos a estos tratamientos han de ser estudiados para detectar ITL. Los métodos diagnósticos han de incluir
búsqueda activa de antecedente de TB y contactos con TB activa a través de la historia clínica, realización de radiografía de tórax y PT
e IGRA.

Se recomienda tratamiento preventivo en todos los pacientes que vayan a recibir terapia biológica y que presenten alguna de las
pruebas de ITL positiva siempre después de descartar TB activa.

La pauta de elección es H 9 meses, en casos excepcionales se puede utilizar HR 3 meses. Se considera seguro iniciar la terapia
antiTNF cuatro semanas después del inicio de la quimioprofilaxis.

Actuación con los pacientes con riesgo elevado de desarrollar TB a los que se les prescribió quimioprofilaxis y que
interrumpen el tratamiento:

La cumplimentación del tratamiento de la infección TB latente se basa en el número total de dosis administradas y no sólo en la
duración de las pautas. Si la interrupción es esporádica o inferior a dos meses se debe reiniciar hasta que el paciente tome el número
total de dosis programadas originalmente (por ejemplo 270 dosis en la pauta de 9 meses, etc). Por el contrario si la interrupción es
superior a dos meses, se debe reevaluar al paciente para descartar actividad y reiniciar la quimioprofilaxis.

¿A quién se ha de estudiar en el control de contactos?

En TB pulmonar se recomienda revisar a todos los contactos durante el periodo de tiempo que el paciente ha tenido síntomas
respiratorios incluyendo tos (British Thoracic Society, 2000). Si no se conoce han de valorarse los contactos durante los tres meses que
preceden al primer cultivo (+):

• Convivientes con el caso índice.

• Contactos muy cercanos: visitas frecuentes al domicilio o contactos estrechos en el lugar de trabajo.
• Investigar el estilo de vida del paciente que permita identificar lugares equivalentes a la casa o el trabajo: cines, bares, aviones,
etc.
• Contactos casuales: sólo necesario el estudio si el caso índice tiene cultivo positivo y los contactos son pacientes de riesgo o el
caso índice es altamente contagioso (contagio a >10% de los convivientes). En este caso los estudios sugieren que una
exposición es significativa cuando la convivencia en una misma habitación supera las 8 horas.

En los casos de TB extrapulmonar no se recomienda realizar de forma rutinaria control de contactos (SEPAR, 2002), salvo en aquellos
convivientes que presenten alguna de las siguientes circunstancias:

• El caso índice tiene clínica de infección reciente como eritema nodoso o meningitis.
• Si es VIH (+).
• Si es un niño.

¿Cómo se trata la enfermedad tuberculosa?

Todo tratamiento deberá incluir 4 fármacos, al menos 2 de ellos deberían ser fármacos "esenciales" uno con buena actividad bactericida
(mata los bacilos en replicación activa) y otro con buena actividad esterilizante (mata los bacilos en situación latente), estos deben
mantenerse durante todo el tratamiento y los otros 2 que denominamos "acompañantes" son los que tienen como papel primordial
proteger a los fármacos esenciales para evitar el desarrollo de resistencias y que se pueden suspender cuando la población bacilar se
ha reducido. Si por cuestiones de resistencia no se puede usar un fármaco esencial habrá que sustituirlo por uno de sus mismas
características.

Antes de iniciar el tratamiento es fundamental conocer los fármacos que se han de utilizar, su capacidad bactericida, esterilizante y
prevención de resistencias así como las dosis, la tolerancia y toxicidad.

Tabla 4. Clasificación de los fármacos según su capacidad bactericida, esterilizante y prevención de resistencias.

Actividad Prevención de resistencias Bactericida Esterilizante

Rifampicina Isoniazida Rifampicina

Alta Isoniazida Rifampicina Pirazinamida
Etambutol Moxifloxacino/levofloxacino Moxifloxacino/levofloxacino

Moxifloxacino/levofloxacino
Inyectables Linezolid
Etionamida
Linezolid Clofazimina
Moderada Cicloserina
Bedaquilina? Bedaquilina?
PAS
Delamanid? Delamanid?
Linezolid?
 Baja Pirazinamida Etionamida
Pirazinamida

Se ha aceptado la clasificación de los fármacos en cinco grupos diferentes:

Tabla 5. Clasificación de los fármacos en cinco grupos.

Fármacos esenciales:
Fármacos de primera línea, administración oral, alta
Grupo 1 isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z).
eficacia y baja toxicidad.
Fármaco acompañante: etambutol (E).

Levofloxacino o moxifloxacino
Grupo 2 Fluoroquinolonas.
a dosis altas → son esenciales.

Estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina,

Grupo 3 Inyectables, fármacos de segunda línea.
todos son esenciales.

Otros fármacos de segunda línea, menos eficaces y

Protionamida, cicloserina, PAS, todos son
Grupo 4 con más efectos secundarios.
acompañantes.
Se aconseja su uso por personal especializado.

Fármacos esenciales: linezolid, bedaquilina,

delamanid.
Grupo 5 Otros fármacos con menor experiencia clínica.
Fármacos acompañantes: clofazimina, meropenem, a
moxicilina-clavulánico.

El tratamiento inicial de una TB pulmonar debería incluir los 4 medicamentos del grupo 1, H y R a lo largo de la duración de
todo el tratamiento y Z y E durante los dos primeros meses. En situaciones muy favorables sin resistencias a H y R y cuando se
disponga de test de susceptibilidad antes de 3 semanas podría utilizarse R+H+Z y prescindir de E.

Es fundamental el cumplimiento terapéutico dado que su incumplimiento o el cumplimiento irregular compromete la eficacia y es el
principal mecanismo de inducción de resistencias.

Tabla 6. Dosificación de los principales fármacos antituberculosos.

Fármaco Dosis diaria Dosis en pauta de 3 veces por semana

Isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg) 15 mg/kg (máximo 900 mg)

Rifampicina 10 mg/kg (máximo 600 mg) 10 mg/kg (máximo 600 mg)

25-30 mg/kg 2-3 g

<50 kg: 1.5 g <50 kg: 2 g
Pirazinamida
51-74 kg: 2 g 51-74 kg: 2.5 g
>75 kg: 2.5 g >75 kg: 3 g

Etambutol 15 mg/kg 30 mg/kg

15 mg/kg, máximo 1 g
Estreptomicina 400 mg/día 0.75-1 g
750 mg-1 g

Moxifloxacino 400 mg/día

Levofloxacino 750 mg-1 g

En cuanto a la duración la pauta de 6 meses sigue siendo de elección. Ensayos clínicos recientes que evaluaron pautas de 4
meses que incluian FQ (moxifloxacino) o algunas rifamicinas (rifapentina) concluyen que son inferiores a la de 6 meses sobre todo en
cuanto a recaídas (Gillespie SH, 2014).

• Fase inicial: duración de dos meses con una combinación de 3 ó 4 fármacos según la circunstancia RHZ con o sin E.
• Fase de continuación: pasados los dos meses se continúa con RH hasta el sexto mes. La fase de continuación a 7 meses en la
TB pulmonar se ha de prolongar en las siguientes circunstancias: TB pulmonar cavitada, cultivo esputo positivo después de los
dos meses de la fase inicial del tratamiento y cuando no se puede utilizar pirazinamida. En este último caso fase inicial: durante 2
meses se administra RH y E o S. Fase de consolidación: se continua con RH hasta el noveno mes.

Pautas intermitentes:

Se fundamentan en que la dosis única de los fármacos consigue picos séricos elevados y que bastan pocas horas de contacto del
bacilo con la mayoría de los fármacos antituberculosos para que su multiplicación se vea inhibida durante períodos que varían según el
medicamento, entre 3 y 9 días, lo cual posibilita alargar la frecuencia de administración. En los pacientes en los que es preciso la
supervisión del tratamiento, las pautas intermitentes facilitan el control del mismo. El principal problema de estas pautas es que
requieren una meticulosa supervisión para asegurar el cumplimiento ya que sino no se puede asegurar la curación sin riesgo de
recidiva. Existen varios esquemas:

• Pauta intermitente de 6 meses: existen varias pautas, unas con fase inicial de administración diaria y otras intermitentes desde el
inicio ej: 2 HRZ/4 H3 R3.
• Pautas alternativas utilizadas cuando no es posible utilizar simultáneamente H y R durante el tiempo previsto: precisa valoración
por personal especializado.

Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar:

Consiste en el mismo régimen terapéutico y duración que la tuberculosis pulmonar con la excepción de la tuberculosis ósea espinal con
afectación neurológica y el SNC en las que se prolonga el tratamiento hasta 9-12 meses.

Tabla 7. Pautas de tratamiento en la TB extrapulmonar.

Fármacos antituberculosos Fuerza de la recomendación

Meningea H12R12Z2E2 BII

Miliar H6R6Z2E2 BII

Pleural H6R6Z2E2 BII

Pericardica H6R6Z2E2 AII

Ganglionar H6R6Z2E2 AI

Osteoarticular H9R9Z2E2 AI

El tratamiento supervisado (DOT):

Se recomienda en:

• Pacientes mal adherentes al tratamiento.

• Pacientes que han recibido un tratamiento tuberculostático previo.
• Indigentes.
• Abuso de alcohol o drogas.
• Pacientes internos en centros penitenciarios.
• Enfermedad psiquiátrica crónica, pacientes con deterioro cognitivo.

Tuberculosis multirresistente (TB-MFR):

En los últimos 10 años asistimos a un incremento de la TB-MFR. Estos casos complejos han de ser evaluados y tratados por expertos
en TB. Los factores demográficos e históricos que deben hacer sospechar TB resistente:

• Tratamiento previo para TB activa, sobre todo si el tratamiento no fue supervisado.

• Fallo de tratamiento tuberculostático o recidiva en un paciente con infección por VIH que fue tratado con un régimen intermitente.
• Adquisición de TB en una región con alta tasa conocida de resistencia a fármacos.
• Contacto con un paciente con TB resistente.
• Fracaso de tratamiento empírico, sobre todo si el tratamiento fue supervisado.

¿Cómo se trata la TB en situaciones especiales?

Niños: su tratamiento es igual que en el adulto ajustando la dosis al peso. La pauta de 6 meses es la de elección. Se debe excluir la est
reptomicina y no es aconsejable el etambutol.

En el recién nacido de madres con TB pulmonar activa aunque la tuberculosis congénita es rara no lo es la transmisión perinatal, por lo
que se debería administrar isoniazida durante 3 meses y después proceder como en la quimioprofilaxis primaria (si la PT es negativa y
la radiología de tórax normal, suspender isoniazida).

Embarazo y lactancia: la pauta más utilizada ha sido la de 9 meses con RHE, sin embargo no parece existir inconveniente en utilizar
la pauta de 6 meses RHZ puesto que no se ha descrito teratogenicidad de pirazinamida a las dosis utilizadas habitualmente. La estrept
omicina es el único fármaco que no se debe utilizar durante el embarazo.

Los fármacos antituberculosos se eliminan por la leche materna pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante.

Debe advertirse a las pacientes que toman anticonceptivos que utilicen regímenes con dosis bajas de estrógenos o métodos
alternativos contraceptivos por la inducción sobre estos fármacos por la rifampicina.
Hepatopatía: los pacientes con hepatopatía previa se pueden tratar con la pauta estándar de 6 meses aunque la posible toxicidad
hepática es mayor lo que obliga a un seguimiento estricto: semanal las 2 primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes. En
pacientes con hepatopatía avanzada se prescindirá de uno de los fármacos con potencial hepatotoxicidad (H, R, Z) preferiblemente Z,
siempre se ha de procurar mantener la R.

Insuficiencia renal crónica: no es necesario modificar el tratamiento estándar. Únicamente en pacientes con aclaramiento de
creatinina <30 ml/min, isoniazida y rifampicina se utilizan a las dosis habituales. En pacientes con insuficiencia renal severa se ha de
reducir la dosis de pirazinamida. El etambutol se elimina por vía renal y sería preferible evitar su utilización. En caso de precisar un 4º
fármaco es preferible utilizar estreptomicina, con dosis ajustadas al grado de alteración de la función renal. En los pacientes en
hemodiálisis se administrará el tratamiento 3 veces por semana la misma dosis diaria y siempre después de la sesión de hemodiálisis.
¿Qué control de la enfermedad hay que hacer durante el tratamiento?
Antes de iniciar el tratamiento:

1. Historia clínica insistiendo en: procesos asociados, medicaciones concomitantes y situación respecto a la tuberculosis (caso
inicial sin tratamiento, quimioprofilaxis previa, recaída).
2. Confirmar el diagnóstico con cultivo positivo, si es posible y dependiendo de la localización, con el método más plausible.
3. Analítica basal con pruebas de función hepática, renal, hemograma completo y screening para VIH.
4. Ajustar la dosis al peso del paciente.
5. Explorar agudeza visual si se va a utilizar etambutol y audiometría si se utiliza estreptomicina.
6. Educación sanitaria motivando a los pacientes para que sigan correctamente el tratamiento, e informándoles sobre los posibles
efectos secundarios y la necesidad de que los comuniquen inmediatamente.
7. Aislamiento. La carga bacilar disminuye significativamente a las tres semanas del inicio del tratamiento. Aunque en este periodo
el aislamiento sea eficaz, tan efectivas como el aislamiento estricto son unas normas básicas de higiene durante las tres primeras
semanas del tratamiento: taparse la boca al toser o estornudar, usar pañuelos desechables y ventilar bien las habitaciones.
8. Deben ser remitidos al hospital para valorar hospitalización:
• Formas graves de la enfermedad.
• Asociación de enfermedades crónicas, inmunosupresión.
• VIH (+).
• Pacientes que requieran exploraciones complementarias complejas.
• Pacientes que presentan riesgo alto de incumplimiento del tratamiento de forma ambulatoria (vagabundos, ADVP, etilismo
crónico), cuando no es posible, o mientras se tramita, un tratamiento supervisado.
9. Comunicar el caso, puesto que se trata de una enfermedad de declaración obligatoria.

Durante el tratamiento:

Los controles periódicos son obligados y sus objetivos son (British Thoracic Society, 1998):

1. Evitar errores en la medicación y comprobar adherencia: se recomienda utilizar preparados que combinan fármacos cuando sea
posible: Rimstar® (RHZE), Rifater® (RHZ) y Rifinah® (RH) que favorecen el cumplimiento del tratamiento, disminuyendo la
posibilidad de monoterapia y evitando la aparición de resistencias.
2. Comprobar la eficacia del tratamiento: la valoración ha de ser:
• Clínica: la persistencia de la clínica obliga a replantear el diagnóstico si no estaba confirmado, valorar incumplimiento y
efectos secundarios del tratamiento (ej: fiebre por fármacos).
• Radiología: es suficiente con realizar una radiografía en el 1º o 2º mes de tratamiento y al finalizarlo, para evidenciar las
lesiones residuales.
• Controles de esputo: los cultivos deben negativizarse entre los 2-3 meses, por lo que es en este momento cuando se deben
recoger muestras de esputo. En caso de sospecha de incumplimiento o retratamientos se deben extremar los controles
microbiológicos.
• Otras, dependiendo del foco inicial.
3. Detectar precozmente iatrogenia: el médico que controle el tratamiento antituberculoso de un paciente debe disponer de la
posibilidad de realizar una valoración clínica y analítica de forma inmediata ante cualquier síntoma.

Después del tratamiento no son necesarios controles excepto en pacientes en los que se sospeche incumplimiento,
inmunodeprimidos, silicóticos y cuando se precisaron pautas alternativas de tratamiento por intolerancia o resistencia (retratamientos).
En estos casos deben realizarse baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses tras suprimir el tratamiento.

La recaída es la aparición de dos cultivos positivos en dos exámenes separados, en cualquier momento después del alta (Vidal R,
1996). Un paciente con tratamiento correcto previo y recaída debe ser valorado por personal experto.

El fracaso terapéutico puede considerarse en dos circunstancias:

 • Persistencia de cultivos positivos desde el 1º al 4º mes de tratamiento.
• Dos cultivos positivos en dos meses consecutivos, después de un periodo de negativización de al menos dos meses.

¿Cuáles son los efectos tóxicos del tratamiento y su manejo?

En la siguiente tabla se exponen los efectos adversos de los fármacos antituberculosos de primera línea:

Tabla 8. Efectos adversos.

Fármacos Efectos adversos

Hepatitis, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, fiebre, vértigo, convulsiones, psicosis, ataxia,
Isoniazida
neuritis óptica, agranulocitosis, ginecomastia, etc.

Hepatitis, reacción de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interacción medicamentosa,

Rifampicina
nefritis intersticial, síndrome gripal, etc.

Pirazinamida Hepatitis, hiperuricemia, fotosensibilidad, vómitos, artralgias, hipersensibilidad cutánea.

Etambutol Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropatía periférica, reacción de hipersensibilidad, trombopenia.

Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal.

Los efectos adversos pueden ser diversos como se expuso anteriormente aunque el más temido es la hepatotoxicidad por su potencial
morbi-mortalidad (García Rodríguez JF, 2003):

1. Rash-prurito cutáneo: se presenta en los primeros días. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con
antihistamínicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los fármacos y
reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 días.
2. Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis tóxica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento
sintomático (antieméticos, inhibidores de la secreción gástrica ácida), dando la medicación dos horas después de la comida o
fraccionando las tomas en dos veces.
3. Artralgias: generalmente responden a analgésicos habituales.
4. Fiebre por fármacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y después de descartar de
forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparición de la fiebre a las 72-96 horas de suspender el fármaco y si
reaparece al reintroducirlo.
5. Polineuropatía: es dosis dependiente para la isoniazida. No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/día. Se previene con
10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutrición, etilismo crónico, etc.).
6. Insuficiencia renal: si se utilizan aminoglucósidos es preciso vigilar la función renal periódicamente, por otro lado si existen
alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vértigo debe suspenderse el tratamiento.
7. Neuritis óptica: es un efecto tóxico dependiente de la dosis para etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y
controles oftalmológicos si el tratamiento se prolonga más de 2 meses. En caso de disminución de agudeza visual y alteraciones
en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco.
8. Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele
desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional.
9. Convulsiones: los casos secundarios a isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam.
10. Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta.
11. Anemia hemolítica y trombopenia: producida sobre todo por rifampicina obliga a suspender el fármaco.
12. Síndrome gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con rifampicina. Mejora pasando a la administración diaria.
13. Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de protección elevado.
14. Hepatotoxicidad: a valorar según el siguiente esquema (algoritmo).
 Manejo de efectos hepatotóxicos del tratamiento
H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida;
E: etambutol; S: estreptomicina; Q: quinolona; Cs: cidoserina.

Utilidad de la vacuna
La vacuna BCG es una vacuna viva, no patógena cuyo uso como estrategia de prevención está reservada para personas
seleccionadas que reúnen criterios específicos. Antes de tomar decisiones debería de consultarse a personal especializado. Puede
indicarse en:

• Niños con PT (-) en las siguientes circunstancias:

• Exposición crónica en el ámbito familiar a pacientes bacilíferos no tratados o con tratamiento que fue ineficaz para
negativizar dos de sus esputos.
• Neonatos de grupos en los que se demuestra un índice excesivo de infecciones nuevas y en los que las medidas
profilácticas habituales no se pueden garantizar o fracasaron, es decir hijos de padres alcohólicos, ADVP, personas sin
lugar de residencia fija o no colaboradores.
• Exposición continua a pacientes con TB resistente a H y R.
• No recomendada la vacunación BCG para niños VIH (+).
• Trabajadores de instituciones sanitarias PT (-) en contacto frecuente con enfermos o con sus muestras biológicas.

Está contraindicada en:

• Niños y adultos VIH (+) o con otras patologías inmunosupresoras.

• Embarazo.

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• NICE. Tuberculosis: diagnosis, management, prevention and control. NICE guidance 2016. Texto completo

Autores
María José García Pais Médico Especialista en Medicina Interna (1)

María Teresa Rigueiro Veloso Médico Especialista en Medicina Interna (2)

Emilio Casariego Vales Médico Especialista en Medicina Interna (2)

Juan Carlos Corredoira Sánchez Médico Especialista en Medicina Interna (1)

 Ramón Rabuñal Rey Médico Especialista en Medicina Interna (1)

José F. García Rodríguez Médico Especialista en Medicina Interna (3)

(1) Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(2) Servicio de Medicina Interna. Hospital Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
(3) Servicio de Medicina Interna. Hospital de Ferrol. Servicio Galego de Saúde. Ferrol. España.

Conflicto de intereses
No disponible.

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