A: Dra.

Maida Verónica Maldonado Bejarano

JEFE MEDICO a.i. MUNICIPIO DE TARVITA

DE: COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA INTERNA MUNICIPIO TARRVITA

REF:. INFORME DE AUDITORÍA MEDICA INTERNA

I. DATOS GENERALES.
Área auditada Servicio de Consulta Externa
Actividad auditada Acto Médico y expediente clínico
Tipo de auditoria Auditoria medica interna Incidental
Fecha de auditoria 13 de julio de 2024
Equipo de Comité de Auditoría Medica Conformado
Auditoria Dra. Maida Veronica Maldonado Bejarano
JEFE MEDICO a.i. MUNICIPIO TARVITA

PRESIDENTE : Dr. Crisóstomo Ortiz Sosa

VICEPRECIDENTE : Dra. Liliana Flores
SECRETARIO :
VOCAL : Dr. Javier Gonzales
VOCAL :

II. ANTECEDENTES.
Se recibe solicitud de remisión de informe de AUDITORIA MEDICA INTERNA
ESPECIAL, por parte de la Dra. Maida Verónica Maldonado Bejarano JEFE
MEDICO a.i. Municipio Tarvita, de una denuncia escrita en SEDES Chuquisaca de
maltrato y acusación de MALA PRAXIS, en el proceso de atención, traslado y
aplicación de A.J.O. a una paciente del Centro de Salud San Pedro, por tal motivo
se reúne el Comité de Auditoria medica para auditar el expediente clínico de la
paciente y remitir informe.
III OBJETIVO DE LA AUDITORIA.
La AUDITORÍA MEDICA INTERNA INCIDENTAL del paciente ELENA NUÑEZ
CHAMPI de 51 años, con C.I. No. 12804276 ch., atendido en el Servicio de
CONSULTA EXTERNA del Centro de Salud San Pedro, basados en Ley 3131 del
Ejercicio Profesional Médico, Norma Técnica del Manejo del Expediente Clínico de
emergencias, aplicable dentro de la normativa actual.

IV. RESUMEN.

Paciente de 51 años de edad, de sexo femenino que responde a las iniciales

E.Ñ.C., procedente de la comunidad San Pedro, es atendida en fecha 27 de mayo
2024 en el servicio de Consulta Externa del Centro de Salud San Pedro con el
antecedente de haber sufrido agresión física por otra persona en un
acontecimiento social bajo sustancias embriagantes, presentado estado de
inconciencia, somnoliento, normotenso con respuesta a los estímulos verbales y
dolorosos; tras ser valorado por el personal de Salud se decide su internación en
sala de tránsito para su monitoreo. Con los diagnósticos: Probable traumatismo
craneoencefálico, intoxicación por etanol

V. RESUMEN ANALITICO: NO CONFORMIDADES.

N° ITEM ANALISIS
Ítem 1 El expediente clínico NO está completo de acuerdo a normativa.
Ítem 2 El expediente clínico NO está ordenado y paginado de acuerdo a normativa.
Ítem 3 En el EC no se identifican con precisión a los profesionales que intervinieron en el
proceso de atención
Ítem 4 Las notas de evolución no están con el SOAP/SOIP y concordantes con el
ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora, firma y sello de quien la
elaboró
Ítem 14 Las notas de informe de enfermería están completas y concordantes con un orden
cronológico que consigna fecha, hora, llevan firma y sello de quien las elaboró

Ítem 22 No se registra tratamiento farmacológico fue bien tolerado o no por el paciente

Ítem 72 El tratamiento realizado no tiene coherencia con el diagnóstico (o diagnósticos)

 establecidos.
Ítem 73 No se registró el paciente respondió o no favorablemente al tratamiento instaurado

VI. HALLAZGOS DE LA AUDITORIA

 La elaboración del expediente no cumple con la norma técnica de manejo

 No se cumple la norma de referencia para el traslado de la paciente

 No se cumple los protocolos de atención de emergencias en el manejo de la

paciente atendida

 Mal diligenciamiento del Expediente Clínico (Desordenado, no paginado, no

etc.)

 Falta registro en el expediente clínico de personal de enfermería en algunos

ítem de la verificación documental realizada.

 El tratamiento realizado no ha sido acorde a la gravedad del caso

VII. INCUMPLIMIENTO A LA NOTMATIVA:

Por lo expuesto anteriormente, es que se llama a la reflexión a personal de

salud involucrados en la elaboración de este expediente clínico, así como al
médico tratante y personal de enfermería, para que todas estas faltas en el
llenado de tan importante documento puedan ser corregidas, ya que en la
auditoria médica de este expediente se estaría incumpliendo con los
siguientes artículos de la NORMA TECNICA PARA EL EXPEDIENTE
CLINICO:

• ARTICULO 12.4 del capítulo III (HISTORIA CLINICA)

• ARTICULO 12.5 del capítulo III (CONSENTIMIENTO INFORMADO)

• ARTICULO 12.7 del capítulo III (NOTAS DE EVOLUCION)

• ARTICULO 12.8 del capítulo III (INTERCONSULTAS)

• ARTICULO 12.12 del capítulo III (NOTA DE INDICACIONES MEDICAS)

 • ARTICULO 12.13 del capítulo III (DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA)

• ARTICULO 14 del capítulo IV (ORDENAMIENTO Y PAGINACION)

• ARTICULO 15 del capítulo IV (CLARIDAD Y PULCRITUD)

• ARTICULO 19 del capítulo IV (REGISTROS)

VIII. NO CONFORMIDAD: ACTO MEDICO.

El acto médico en el servicio de consulta externa en el Centro de Salud San Pedro

no estuvieron dentro de los protocolos de atención de emergencias de la paciente
ELENA NUÑEZ CHAMPI.

IX. CONCLUSIONES:

No cumple con la norma técnica del Expediente Clínico, en la elaboración del

expediente clínico.
No se realiza referencia oportuna de la paciente
Se Determina que no se realizaron procedimientos oportunos y acordes a la
norma en el traslado de la paciente

XI. RECOMENDACIONES

 Se recomienda y sugiere en forma URGENTE socialización a todo el

personal de Salud del Municipio el manejo de expediente Clínico
 Socializar y capacitar las normas de referencia
 Se recomienda al personal de salud del municipio reciclar y actualizar de
protocolos de atención de emergencias médicas.
 El jefe médico por medio de su gestor de Calidad, debe realizar un
programa de actualización para el manejo adecuado del Expediente
Clínico.
 El Centro coordinador de emergencias debe ser menos burocrático
 Sugerimos gestionar a la jefatura un curso para el personal nuevo sobre
el ATLS.

XII. OBSERVACIONES.
 Los diagnósticos de ingreso no están completos pese a que en la nota de
referencia menciona los diagnósticos por las cuales es referida el paciente.
El expediente no estaba debidamente ordenado lo cual dificulto la revisión de la
historia clínica.
Todos los medicamentos de los pacientes deberían contar con la verificación de la
fecha de vencimiento plasmado de forma escrita en la hoja de registro de
tratamiento de enfermería y de reacciones adversas
Se coordinó con Centro Coordinador de emergencias para la referencia.

XII. PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA:

PROBLEMA ACTIVIDADES DE RESPONSABLES FECHA

IDENTIFICADO MEJORA

Manejo del expediente Capacitación obligatoria Jefatura médica y Julio

clínico no acorde a la al personal médico y comité de auditoría
norma enfermería que se medica
encarga del llenado de
expedientes clínicos
Manejo inadecuado de Capacitación obligatoria Jefatura médica y Agosto
normas de referencia al personal médico y comité de auditoría
enfermería que se medica
encarga del traslado de
pacientes de emergencia
Falta de funcionalidad Dar funcionalidad al Jefatura médica y Cada mes
del comité comité de manera comité de auditoría
continua medica

Falta de asesoramiento Asesoramiento continuo Jefatura médica Cada mes

de la gestora de Calidad de todos los comités del
municipio de Tarvita

Falta de plan de trabajo Evaluación programada comité de auditoría Cada mes

del comité de auditoria y periódica del EC. medica
medica
 I. AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (EC)

ANEXO 1
AUDITORIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO (EC)
FORMULARIO Nª 3 /VERIFICACIÓN DE DOCUMENTAL)

Fecha: 13 de julio de 2024 Nombre del paciente: Elena Nuñez Champi

Institución: C.S. San Pedro Servicio: Consulta externa
Numero de E.C. 208 Nº de folios: 19 N° de páginas: No esta
paginado
Nº NO NO SE
ITEM VERIFICACIÓN SI NO APLICA REGISTRA OBSERVACIONES
El Expediente Clínico (EC)
está completo de acuerdo a
1. Norma X
El EC está debidamente
2.
paginado o foliado X
En el EC se identifican con
precisión a los profesionales
3.
que intervinieron en el
proceso de atención X
Todas las notas de evolución
están con el SOAP/SOIP y
concordantes con el
4. ordenamiento cronológico
que consigna fecha y hora,
firma y sello de quien la
elaboró X
Todas las notas de evolución
5.
son claras y legibles X
La anamnesis y el examen
físico están en relación y
6.
concordancia con la
impresión diagnóstica X
La solicitud e indicaciones de
exámenes de apoyo
7.
diagnostico están de acuerdo
con la impresión diagnostica X
Todas las notas de
prescripción o indicaciones
están completas y
concordantes con un
8.
ordenamiento cronológico
que consigna fecha y hora,
con firma y sello de quien las
elaboró X
 Todas las notas de
9. prescripción o indicaciones
son claras y legibles X
Las indicaciones médica
farmacológicas y de
10. procedimiento están
relacionadas con las
patologías del paciente X
El cambio terapéutico o toma
de medidas necesarias, son
claramente refrendadas en
las evoluciones médicas
La administración de
fármacos u otras substancias
(medios de contraste,
radioisótopos, etc.) en todas
11.
las circunstancias fue
realizada por personal
autorizado o debidamente
supervisado X
El paciente fue controlado en
forma regular y pertinente de
acuerdo a su patología por el
o los médicos responsables
12.
(constancia en notas de
evolución y prescripción
escritas, debidamente
firmadas y selladas) X
Todas las notas de
interconsultas e informes son
13. claras, legibles y consignan:
fecha, hora, nombre, firma,
sello de quien las realizó X
Todas las interconsultas de
hospitalización fueron
14.
atendidas dentro de las 6 a
12 horas de su solicitud X
Las interconsultas de
15. urgencia fueron atendidas en
forma inmediata X
ENFERMERÍA
Todas las notas de informe
de enfermería están
completas y concordantes
16. con un orden cronológico que
consigna fecha, hora, llevan
firma y sello de quien las
elaboró X
Todas las notas de informes
17. de enfermería son claras y
legibles X
Todas las notas de
enfermería de cumplimiento
18.
de las prescripciones o
indicaciones están completas X
 y concordantes con un orden
cronológico que consigna
fecha y hora, llevan firma y
sello de quien las elaboró
Todas las notas de
enfermería de cumplimiento
19. de las prescripciones o
indicaciones son claras y
legibles X
Todas las prescripciones e
indicaciones están escritas
20.
de acuerdo a la norma de
manejo del EC X
El tratamiento farmacológico
21.
se cumplió regularmente X
El tratamiento farmacológico
22. fue bien tolerado por el
paciente X
El kardex de enfermería
registra fecha de vencimiento
23.
de los fármacos antes de su
administración al paciente X
Las notas de evolución de
enfermería evidencian el
24. registro del principio activo
del medicamento antes de su
administración al paciente X
En los registros médicos y de
enfermería, para el uso de
fármacos o sustancias que
25. provocan intolerancia u otras
reacciones adversas, se
tomaron medidas preventivas
de acuerdo a protocolos X
PACIENTES QUIRÚRGICOS
Todas las interconsultas pre-
26. operatorias fueron solicitadas
y cumplidas oportunamente X
Todos los exámenes
27. preoperatorios solicitados
fueron cumplidos X
Las indicaciones pre-
28. operatorias fueron cumplidas
a cabalidad X
La preparación preoperatoria
29.
fue satisfactoria X
La cirugía se llevó a cabo en
30. la fecha y hora de la
programación X
La cirugía de emergencia se
31.
llevó a cabo oportunamente X
El EC incluye todos los
protocolos operatorios de la-
32.
intervención o intervenciones
quirúrgicas realizadas X
 El EC incluye todos los
informes de los
33. procedimientos especiales
diagnósticos o terapéuticos
realizados X
En los formularios de
Protocolo Operatorio (P.O)
34. están debidamente llenados
todos los datos que dichos
formularios consignan X
El formulario de P.O.
consigna claramente los
nombres y funciones
35. específicas de todos quienes
participaron directa o
indirectamente en la
intervención quirúrgica X
El P.O. menciona los
hallazgos quirúrgicos
36.
esperados de acuerdo a
diagnóstico preoperatorio X
Según el P.O la operación
realizada transcurrió sin
37.
intercurrencias ni
complicaciones X
El P.O está debidamente
firmado por el cirujano
38.
principal que realizó la
intervención quirúrgica X
El P.O está escrito sin
39. correcciones ni
observaciones X
El personal de quirófano
estuvo a plena disposición
40.
durante toda la intervención
quirúrgica X
Los equipos funcionaron
41. adecuadamente durante toda
la intervención quirúrgica X
La provisión de materiales,
instrumental, equipo,
fármacos u otro elemento
42. solicitado por los cirujanos
durante la intervención
quirúrgica, fue atendida en
forma adecuada y oportuna X
La recuperación pos-
43. anestésica del paciente se
produjo sin intercurrencias X
El paciente estuvo
plenamente consciente
44. cuando se lo trasladó desde
recuperación pos-anestésica
hasta la sala de internación X
45. Los traslados del paciente se X
 cumplieron de acuerdo a
normas
El tratamiento farmacológico
e indicaciones del
46.
postoperatorio se cumplieron
a cabalidad X
El paciente evolucionó sin
complicaciones pre-
47. operatorias ajenas a la
patología de base que motivó
la intervención quirúrgica X
El paciente evolucionó sin
complicaciones pos-
48. operatorias ajenas a la
patología de base que motivó
su intervención quirúrgica X
El paciente evolucionó sin
complicaciones directamente
49. relacionadas con la
intervención quirúrgica
practicada X
El paciente evolucionó sin
complicaciones pre , intra o
post operatorias relacionadas
con la preparación pre
50. anestésica o anestesia que
recibió durante su o sus
intervenciones quirúrgicas o
procedimientos especiales
que le fueron practicados X
El paciente evolucionó sin
complicaciones relacionadas
51.
con el tratamiento
farmacológico realizado X
Las notas de evolución y
control de signos vitales
mostraron variantes que
permiten identificar el
52.
momento y las circunstancias
en las cuales se produjo la o
las complicaciones del
paciente X
La o las complicaciones que
53. presentó el paciente tuvieron
auxilio inmediato X
La complicación que se
presentó en el paciente fue
54. reconocida y tratada
oportunamente por el médico
o cirujano tratante X
La previsión de solicitar
sangre para el pre, intra o
55.
post-operatorio fue tomada
con la oportunidad debida X
56.
La unidad (s) de sangre o X
 hemoderivados transfundidos
al paciente tenían etiqueta de
calidad y recaudos técnicos
para su transfusión
La transfusión de sangre o
hemoderivados fue bien
57.
tolerada por el paciente y no
tuvo complicaciones X
El EC deja constar que las
sondas o catéteres fueron
58. colocados por personal
autorizado o debidamente
supervisado X
El EC deja constar que los
avenamientos, sondas y
catéteres colocados en la
59. intervención quirúrgica fueron
controlados y manejados por
el médico principal o cirujano
tratante del paciente X
El EC deja constar que las
curaciones de la herida
60. operatoria fueron realizadas
o supervisadas por el
cirujano tratante del paciente X
El EC consigna resultados
diagnósticos de anatomía
61. patológica relacionados con
la intervención quirúrgica
realizada X
El EC tiene Consentimiento
Informado para todos los
62.
procedimientos especiales y
cirugías realizadas X
Las notas de resumen, de
alta y epicrisis del EC, están
63.
debidamente firmadas por el
médico tratante principal X
El EC contiene nota o notas
64. de referencia según norma X
El EC contiene nota (s) de
65. contrareferencia según
norma X
En el EC consta que el
paciente y/o familiar o tutor
responsable fue informado
oportuna y debidamente del
66. resultado (s) de las cirugías y
procedimientos especiales
diagnóstico-terapéuticos
realizados, así como de los
medicamentos utilizados X
67. En el EC consta que el X
paciente y/o su familiar o
tutor responsable fue
 informado oportuna y
debidamente de los
resultados de anatomía
patológica o laboratorio,
subsecuentes a las
intervenciones quirúrgicas,
biopsias o toma de muestras
que fueron practicadas
El EC deja constancia de la
información precisa, debida y
oportuna que recibió el
68. paciente y/o su familiar o
tutor responsable sobre el
diagnóstico y pronóstico de
su enfermedad X
El EC deja constancia de la
información precisa, debida y
oportuna que recibió el
paciente y/o su familiar o
69.
tutor sobre el tratamiento e
indicaciones que el paciente
debió seguir a partir del
momento del alta hospitalaria X
El diagnóstico de ingreso es
coherente con el cuadro
70.
clínico (anamnesis y examen
físico) X
Los exámenes
complementarios realizados
71.
están de acuerdo con el
cuadro clínico X
El tratamiento realizado tiene
72. coherencia con el diagnóstico
(o diagnósticos) establecidos X
El paciente respondió
73. favorablemente al tratamiento
instaurado X
El paciente respondió
74. favorablemente a la cirugía o
cirugías practicadas X
La intervención quirúrgica
practicada estuvo en relación
75.
con el diagnóstico pre-
operatorio X
Los hallazgos
intraoperatorios se
76.
correspondieron con el
diagnóstico pre-operatorio X
Las interconsultas estuvieron
77. de acuerdo con el cuadro
clínico X
78. Los tratamientos, X
procedimientos o
intervenciones quirúrgicas
practicadas se cumplieron de
 acuerdo a normas
establecidas
Los resultados
histopatológicos son
79.
congruentes con los
diagnósticos establecidos X
Es evidente que las
complicaciones después del
alta no están relacionadas
80. con el diagnóstico (s) de
internación ni con el
tratamiento, procedimientos y
cirugía practicados X

PRESIDENTE COMITÉ AUDITORIA MEDICA. VICEPRESIDENTE COMITÉ AUDITORIA MED

SECRETARIA DE ACTAS COMITÉ AUDITORIA MED VOCAL COMITÉ AUDITORIA MED

VOCAL COMITÉ AUDITORIA MED

Regístrese/arch.

1ªCopia: SEDES
2dªCopia: Jefatura de Municipio
3ªCopia: Expediente Clínico
4tªCopia: Comité Aud. Med.