HISTORIA CLINICA AIEPI

MOTIVO DE CONSULTA

INSTITUCIÓN DE ATENCIÓN: HOSPITAL LORENCITA VILLEGAS DE SANTOS

NOMBRE DEL PACIENTE: DULCE MARIA EDAD ( 10 MESES) SEXO FEMENINA
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: SHAKIRA PORTILLO PARENTESCO ( MADRE )
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: BARRIO SAN JUAN
TELÉFONO: 3115477353

MOTIVO DE CONSULTA “ TIENE UNAS AMPOLLA ”

**SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
**CONTROL X

MENOR ES PRODUCTO DE PRIMERA GESTACIÓN, CON # 7 CONTROLES PRENATALES. TALLA AL

NACER 44 CM, PESO AL NACER 3130 GRAMOS, PC 33. PARTO POR CESÁREA POR TRABAJO DE
PARTO ESTACIONARIO A LA SEMANA 38, CON BUENA ADAPTACIÓN NEONATAL, NO REQUIERE
MANIOBRAS DE REANIMACIÓN NI OXÍGENO. NACE EN EL CLINICA FATIMA. EN EL MOMENTO SU
GRUPO FAMILIAR ESTÁ CONFORMADO POR MADRE SANO

ENFERMEDAD ACTUAL

LACTANTE MENOR CON ANTECEDENTES DE DISPLACÍA DE CADERA YA CON ORDEN PARA

OROTPEDIA, HOY INGRESA EN BRAZOS DE MADRE QUIEN REFIERE QUE HACE 3 SEMANAS REALIZO
VIAJE A LA DORADA PUTUMAYO POR 3 SEMANAS, A LA SEGUNDA SEMANA INICIA CON CUADRO
DE LESIONES ESCASAS DE AMPOLLOSAS DE CONTENIDO CLARO EN REGIÓN COSTAL Y REGION
GLUTEA PLURIGINOSA ASOCIADO A ERITEMA.EPISODIOS DE DIARREA 3- 4 DIA DESDE HACE 2
SEMANAS SIN MOCO SIN SANGRE, NIEGA FIEBRE, EMESIS, NIEGA HIPOREXIA NIEGA
HIPERSOMINIA, IRRITABILDIAD MEDICADA CON CUADRIDERM CADA 8 HORAS SIN MEJORIA
EN LOS ÚLTIMOS MESES NO HA PRESENTADO NINGÚN PROBLEMA DE SALUD, SE INDAGA SI HAY
PRESENCIA DE SIGNOS DE PELIGRO COMO, QUE LA NIÑO NO PUEDA BEBER O TOMAR EL PECHO,
LETÁRGICA O INCONSCIENTE, VOMITA TODO, CONVULSIONES, LA MADRE REFIERE CONOCERLOS Y
QUE EN EL MOMENTO EL MENOR NO HA PRESENTADO NINGÚN SIGNO DE PELIGRO.

**ALIMENTACIÓN:
-MESES DE LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA: 6 MESES
-MESES DE LACTANCIA MATERNA TOTAL: POR DEFINIR
**ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN PROCESO
**HITOS DEL DESARROLLO: SOSTÉN CEFÁLICO 2 MESES, ROLADOS 4 MESES, SEDESTACIÓN 7
MESES,BIPEDESTACIÓN CON APOYO 10 MESES
**ÚLTIMO CONTROL CON CYD: 04-10-2022 CONTROL 11-01-2022
**ADMINISTRACIÓN DE SUPLEMENTO DE HIERRO, VITAMINA A (08-07-2022) SOBRES
**VALORACIÓN POR PEDIATRÍA: 17-06-2022 POR ALTERACION DE RX DE CADERA QUIEN REMITE
CON OROTOPEDISTA PENDIENTE AGENDAR CITA
**VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA 12-07-2022
**INFLUENZA 07-07-2022
** SE REALIZA ATENCIÓN CON USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SIGUIENDO
RECOMENDACIONES DE ATENCIÓN DADAS POR OMS, MINISTERIO DE SALUD Y PROTOCOLO
INSTITUCIONAL PARA ATENCIÓN MÉDICA GENERAL DE CONSULTA EXTERNA.

ESTADO GENERAL

EN EL MOMENTO MENOR EN APARENTEMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,

HIGIÉNICAS Y NUTRICIONALES, INGRESA EN BRAZOS DE SU MADREO POR SUS PROPIOS MEDIOS,
NIEGA ANTECEDENTES PERSONALES DE IMPORTANCIA. AL MOMENTO NO REFIERE NINGUNA
SINTOMATOLOGIA ANORMAL.

OTROS ANTECEDENTES: No refiere preocupaciones de la salud y de puericulture

? COMPORTAMIENTO GENERAL: Refiere Comportamiento Pasivo y Social
? RELACIONES INTERPERSONALES: buena relación con la familia con otras personas y niños.
? APRENDIZAJE: padres o cuidadores no refieren preocupaciones respecto al desarrollo, el
aprendizaje o la vida social del niño. del niño y/o menor que realiza y produce sonidos de acuerdo
a su edad.
? DESARROLLO DEL LENGUAJEO HABLA: menor que realiza y produce sonidos de acuerdo a
su edad.
? HITOS DEL DESARROLLO DEL NIÑO: el menor realiza actividades acordes para su edad (escala
abreviada del desarrollo)
? Adaptación e integración en los entornos de educación inicial: NA

DIAGNOSTICO CLINICO
PESO/EDAD 0.07 NORMAL
TALLA/EDAD -0.71 NORMAL
PESO/TALLA 0.78 NORMAL
PC -0.53 NORMAL

ESTADO GENERAL

INGRESA PACIENTE TRANQUILA ALERTA EN BRAZOS DE MADRE

ANALISIS Y PLAN

LOGROS DEL DESARROLLO ADECUADOS PARA LA EDAD, LA NUTRICIÓN DADA ES APROPIADA, SIN
RIESGO BIO-PSICO-SOCIAL, SIN SIGNOS DE MALTRATO Y/O ABUSO SEXUAL, FAMILIARES
COMPROMETIDOS CON SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO. SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN EL
EXAMEN FÍSICO, SIGNOS VITALES EN RANGOS NORMALES PARA LA EDAD, SIN ASPECTO TOXICO,
TOLERANDO VIA ORAL. CRECIMIENTO ADECUADO SEGÚN ANTHRO, PESO/EDAD 0.07 NORMAL
TALLA/EDAD -0.71 NORMAL PESO/TALLA 0.78 NORMAL PC -0.53 NORMAL SIN TRASTORNOS DEL
DESARROLLO, ESQUEMA DE VACUNAS COMPLETO PARA LA EDAD. SE DAN RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS. DOY EDUCACIÓN EN NUTRICIÓN
COMPLETA, BALANCEADA, RICA EN FRUTAS, VERDURAS; BRINDÓ PUERICULTURA CON PAUTAS DE
BUEN CUIDADO, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES, ASEO, HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE Y SE
RESUELVEN OTRAS DUDAS

-FECHA DE PRÓXIMO CONSULTA DEL NIÑO SANO 29-04-2022

-FECHA DE PRÓXIMA VACUNA 5 AÑOS
-SE ENTREGA CARTA A LA MADRE
-CONTROL DE PESO Y TALLA POR CONSULTA EXTERNA 22-08-2022.
-ADMINISTRAR HIERRO 2.5 CC DE HIERRO, CUANTIFICADO EN JERINGA CADA 24 HORAS POR 30
DÍAS, EN CADA ADMINISTRACIÓN, REALIZAR POSTERIORMENTE ENJUAGUE BUCAL.
-SE FORMULA ALBENDAZOL ADMINISTRAR EN DOSIS ÚNICA/ TODO EL FRASCO DE 20 ML EN
AYUNAS, VIA ORAL, CONSUMIR ALIMENTOS DESPUÉS DE 30 A 60 MINUTOS Y EVITAR LÁCTEOS
DURANTE EL DIA.
-SE ORDENA VITAMINA A, #4 CÁPSULAS DE 50.000 UNIDADES. SE DEBE ADMINISTRAR DE LA
SIGUIENTE MANERA, EN 10 CC DE JUGO DE NARANJA SE DISUELVE SOLO EL LIQUIDO DE TODAS
LAS CÁPSULAS Y DARLOS EN UNA SOLA DOSIS
-SE RESUELVEN DUDAS FRENTE LA CONDICIÓN DEL MENOR, SE REALIZA EXPLICACIÓN DE LA
CLÍNICA DEL PACIENTE Y LOS HALLAZGOS ENCONTRADOS EN EL EXAMEN FÍSICO, SE DAN
RECOMENDACIONES DE PAUTAS DE CRECIMIENTO, ALIMENTACIÓN, BUEN TRATO HIGIENE BUCAL.
SE EXPLICA CÓMO DEBE ADMINISTRAR EL MEDICAMENTO, ( (MULTIVITAMINAS)VIA,
PRESENTACIÓN, DOSIS, HORARIO Y TIEMPO DE DURACIÓN), SE EXPLICA CÓMO SE DEBE
CUANTIFICAR LOS CENTÍMETRO Y BAJO QUÉ MODALIDAD.
SE REALIZA MEDIDA DE VERIFICACIÓN DE LO EXPLICADO MEDIANTE PREGUNTAS Y SIMULACRO
DE DOSIFICACIÓN CON IMPLEMENTOS EN CONSULTA EXTERNA, TENIENDO COMO RESULTADO
UNA RESPUESTA POSITIVA DE QUE CUIDAD@R ENTIENDE Y ACEPTA CONDUCTA.

-SE DAN MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS DE COVID-19

**SI TIENE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS O TUVO CONTACTO CON UN CASO SOSPECHOSO O
CONFIRMADO PARA COVID19, DEBE ESTAR EN AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO SEGÚN LAS
DISPOSICIONES GUBERNAMENTALES; EL DECRETO 990 DEL 9 DE JULIO DE 2020 DEL GOBIERNO
NACIONAL, QUE EXPRESA CLARAMENTE QUE TODA PERSONA CON RIESGO DE INFECCIÓN POR
COVID 19 Y SUS CONTACTOS
ESTRECHOS SE DEBEN QUEDAR EN CASA, BAJO LA FIGURA DE AISLAMIENTO OBLIGATORIO.
**REALIZAR LAVADO DE MANOS CADA QUE SEA NECESARIO O DESPUÉS DE MANIPULAR OBJETOS
DE LA CALLE, CON ABUNDANTE AGUA Y JABÓN POR 20 SEGUNDOS APROXIMADAMENTE;
RECUERDE HACERLO POR PALMAS, DORSOS Y ENTRE LOS DEDOS, DEBE LAVARLAS SI ESTÁN
VISIBLEMENTE SUCIAS O SI HA USADO ANTIBACTERIAL POR MÁS DE 3 VECES, SI LAS MANOS SE
VEN LIMPIAS PUEDE USAR GEL ANTIBACTERIAL
**USO DE TAPABOCAS ES OBLIGATORIO EN NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS, DEBE CUBRIR TODA LA
NARIZ Y LA BOCA EVITAR ESTAR TOCANDOLO Y SI LO HACE DEBE LAVARSE LAS MANOS O
APLICARSE ANTIBACTERIAL O ALCOHOL, EVITAR QUE EL MEN
**EVITAR AGLOMERACIÓN DE PERSONAS COMO (TIENDAS, MERCADOS, TRANSPORTE PÚBLICO,
BANCOS, ENTRE OTROS) , APARTARSE DE PERSONAS QUE TENGAN SINTOMATOLOGÍA
RESPIRATORIA, COMO TOS O ESTORNUDOS.
**NO USAR ANTIBIÓTICOS SI NO TIENEN INDICACIÓN MÉDICA, YA QUE SON INEFICACES FRENTE
AL COVID19 Y LAS BACTERIAS PUEDEN GENERAR RESISTENCIA A ESTOS PARA CUANDO
REALMENTE LOS NECESITE.
**SE EXPLICA IMPORTANCIA DE TOMA ADECUADA DE MEDICAMENTOS Y LAS CONSECUENCIAS
SOBRE LA SALUD SOBRE EL ABANDONO DEL MISMO.
**SE INICIA DIETA TERAPÉUTICA, HIPERCALÓRICA, HIPERPROTEICA, HIPOSÓDICA, HIPOGRASA.
RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS: AUMENTAR EL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS,
OFRECER 5 PORCIONES AL DÍA.
-SI NO HAY CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS, SEGUIR INTENTANDO OFRECIENDO UNA FRUTA Y
UNA VERDURA AL DÍA SELECCIONADA POR EL NIÑO PARA MOTIVAR A SU CONSUMO.
-SI MUESTRA DIFICULTAD AÚN PARA ADMITIR NUEVOS ALIMENTOS (NEOFOBIA ALIMENTARIA),
OFRECER ALTERNATIVAS, CON DIFERENTES SABORES, TEXTURA Y COLORES, SIN FORZARLE Y
DEJANDO QUE ELIJA.
-OFRECER AL MENOS 3 COMIDAS PRINCIPALES “DESAYUNO, ALMUERZO, COMIDA” Y 2
MERIENDAS EN LOS TAMAÑOS ADECUADOS
-EVITAR DE FORMA HABITUAL LOS HELADOS, GOLOSINAS, CHOCOLATE, AZÚCAR, BOLLERÍA
INDUSTRIAL, ZUMOS ENVASADOS, REFRESCOS, SNACKS SALADOS. TAMBIÉN PLATOS
PRECOCINADOS, ALIMENTOS PROCESADOS Y LA COMIDA RÁPIDA (HAMBURGUESAS, PIZZAS, ETC.),
SÓLO DEBEN SER CONSUMIDOS DE MANERA OCASIONAL.
-CONSUMO ADECUADO DE AGUA DIARIO, EVITAR BEBIDAS AZUCARADAS COMO JUGOS
INDUSTRIALIZADOS O NATURALES, REFRESCOS O SODAS, BEBIDAS LÁCTEAS AZUCARADAS, ENTRE
OTRAS.
-EVITAR REALIZAR COMIDAS EN FRENTE DE PANTALLAS (TELEVISIÓN, CELULAR, TABLETS, ETC) YA
QUE DISTRAE LA ATENCIÓN AL MOMENTO DE COMER Y NO SE CONTROLAN LAS CANTIDADES DE
ALIMENTOS.
CONSUMIR VÍSCERAS UNA VEZ POR SEMANA PARA PREVENIR LA ANEMIA (CORAZÓN, MOLLEJA,
HÍGADO, LENTEJA, MORA, ENTRE OTRAS)
-INCREMENTAR EL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS SOBRE TODO LAS DE COLOR AMARILLO Y
NARANJA POR SU APORTE EN VITAMINA A Y C PARA MEJORAR EL CRECIMIENTO Y EL SISTEMA
INMUNITARIO.
-INCLUIR DIFERENTES ALIMENTOS DE CADA GRUPO EN LAS COMIDAS. (CEREALES, VERDURAS Y
FRUTAS, LEGUMINOSAS Y ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL).
-DIETA FAMILIAR: HACER CAMBIOS EN LOS ALIMENTOS Y PREPARACIONES DE LA FAMILIA, NO
EXCLUIR AL NIÑO. ACTIVARSE: INICIAR UNA ACTIVIDAD FÍSICA ELEGIDA POR EL NIÑO.
-SE EXPLICA DE CORRECTOS LAVADOS DE MANOS DEL MENOR Y PADRES
-SE EXPLICA DEL USO CORRECTO DE TAPABOCAS DEL MENOR Y PADRES

TALLA BAJA Y BAJO PESO

MENOR DE EDAD CON DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DE RIESGO DE BAJO PESO Y TALLA BAJA
SEGÚN REJILLAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, EN EL MOMENTO CON INCREMENTO DE PESO
ADECUADO EN EL MOMENTO EN REJILLAS DE NORMALIDAD EN LIMITE INFERIOR, TUVO
VALORACION CON NUTRICION, SE REFUERZA PATRÓN ALIMENTARIO, SE EXPLICA IMPORTANCIA Y
BENEFICIOS DE UNA ALIMENTACIÓN SALUDABLE, AL MOMENTO ESTABLE DESDE EL PUNTO DE
VISTA HEMODINÁMICO, AL EXAMEN FÍSICO SIN DATOS PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA. EN
CONSULTA PREVIA SE ENCONTRÓ PACIENTE CON CRECIMIENTO ADECUADO SEGUN ANTRHO
PESO/EDAD -0.89 NORMAL,TALLA/EDAD -0.94 NORMAL, PESO/TALLA -0.41 NORMAL, PC -0.89
NORMAL. EL DÍA DE HOY CON PERSISTENCIA EN VALORES ADECUADOS DE CRECIMIENTO
PESO/EDAD -0.61 NORMAL, TALLA/EDAD -0.99 NORMAL, PESO/TALLA 0.06 NORMAL, PC -0.86
NORMAL EN EL ULTIMO MES CON AUMENTO DE PESO DE 490 GRAMOS EN 30 DÍAS Y 1.5 CM EN
LONGITUD. SE DECIDE CONTINUAR SEGUIMIENTO POR CRECIMIENTO Y DESARROLLO, SE
REFUERZA CON ZINC POR 3 MESES. PENDIENTE VALORACIÓN CON PEDIATRÍA ANTE SOSPECHA DE
DISPLASIA DE CADERA. PENDIENTE VALORACIÓN POR OFTALMOLOGIA Y REALIZACIÓN DE
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS (ORDENES VENCIDAS POR LO CUAL SE RENUEVAN). SE
EXPLICA A MADRE QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

EZ. TRAE RESULTADOS DE PARACLINICOS DEL 19/04/2023