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    HISTORIA CLINICA Unlocked PDF 121 126

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    Historia clínica

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    Historia clínica

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    Episodio : 13579414

    Fecha : 29:05:2023
    Paciente : DANNA ROA HERRERA
    Identificación : TI 1014261496 F. Nacimiento : 21:11:2023
    Sexo : Femenino Edad : 10 Años
    Especialidad. : 30J NEFROLO PEDIÁTRICO
    Aseguradora : COMPENSAR CONTRIBUTIVA
    Historia
    Clínica de Ingreso
    Anamnesis
    Estado Civil : No Aplica

    Dominancia : No Aplica Sistema de Creencias :


    Ocupación : ESTUDIANTE

    Informante : Paciente

    Motivo de Consulta
    DOLOR DE PARTES INTIMAS

    Enfermedad Actual
    PACIENTE QUE AQUEJA DOLOR AL ORINAR Y CON FUERTE OLOR, ADEMAS LAS MICCIONES CON SANGRADO ADEMAS DE UN
    FUERTE DE DOLOR ABDOMINAL, VOMITOS, MAREO, DOLOR DE CABEZA HINCAZON E INFLAMACIÓN DEL TEJIDO DE LOS OJOS.
    SE REMITE AL PACIENTE A REALIZARLE URINANALISIS, EXAMEN DE SANGRE, ULTRASONIDO Y BIOPSIA DEL RIÑÓN
    Consulta Compartida : No

    Sistemas
    Sintomático respiratorio
    ¿Presenta tos con expectoración por más de 15 días? : No

    * OTROS

    NIEGA SINTOMAS
    * SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO

    NIEGA SINTOMAS
    * PSIQUIATRICOS

    NIEGA SINTOMAS
    * PIEL Y ANEXOS

    NIEGA SINTOMAS
    * SISTEMA NERVIOSO

    NIEGA SINTOMAS
    * OSTEOARTICULAR

    LUMBALGIA
    * LOCOMOTOR

    NIEGA SINTOMAS
    * GENITOURINARIO

    NIEGA SINTOMAS

    Historia Clínica de Ingreso


    * ORGANOS DE LOS SENTIDOS

    Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
    Página 5 de 10
    Episodio : 13579414 Paciente : DANNA ROA HERRERA Identificación : TI - 1014261496
    NIEGA SINTOMAS
    * SÍNTOMAS GENERALES

    NIEGA SINTOMAS

    Parametros básicos
    Condiciones generales
    Aspecto General : Bueno
    Color de la Piel : Normal
    Estado Hidratación : Hidratado
    Estado de Conciencia : Alerta
    Estado del Dolor :0
    Orientado en Tiempo : Si
    Orientado en Persona : Si
    Orientado en Espacio : Si
    Posición Corporal : Normal
    Condición al llegar : Sobrio
    Observación : NO FONENDO NI TENSIOMETRO
    Pulso : 74
    Pul/min Tomado : Sí
    Presente / ausente : Presente
    Ritmico/Arritmico : Rítmico

    Frec. Respiratoria(x min) : 16


    Peso(Kg) : 34,000
    Talla(cm) : 133
    IMC(Kg/m2) : 29,64
    Superficie Corporal(m2) : 1,28
    Examen Fisico por Regiones
    * -OSTEOMUSCULAR
    NO DEFORMIDAD DEL RAQUIS, DOLOR A LA PALPACION PARAVERTEBRAL LS, PUNTOS DE VALLEISI NEGATIVOS, MANIOBRAS
    DE LASEGUE Y GOLDWAITH-, SENSIBILIDAD NORMAL, FUERZA MUSCULAR 5/5, ROT ++++/++++

    Diagnóstico de Ingreso/C.Externa/Finalidad Consulta


    Diagnóstico Principal : M545
    Descripción : INFECCIÓN RENAL NO ESPECIFICADA
    Clasificación : Diag. Principal
    Tipo : Confirmado Nuevo
    Finalidad Consulta : No Aplica
    Causa Externa : Enfermedad general
    Analisis y Plan
    MAYOR FLUJO DE ORINA, INFLAMACION DEBIDO A LA RETENCION DE LIQUIDOS, NAUSEAS, FATIGA Y DIFILCUTAD PARA
    RESPIRAR. LOS SINTOMAS PUEDEN SER LEVES O NO MANIFESTARSE, MANTENER SIEMPRE ALARMA POR SI ESTOS SINTOMAS
    SE PRESENTAN CONSTANTEMENTE.
    SIGNOS DE ALARMA PARA ATENCION A URGENCIAS: DOLOR NO CONTROLABLE Y QUE SE EXACERBE, ENROJECIMIENTO,
    AUMENTO DEL CALOR LOCAL, FIEBRE O CUALQUIER OTRO SINTOMA O SIGNO PREOCUPANTE QUE PRESENTE.
    SE LE EXPLICA Y REFIERE ENTENDERNO ASISTE A NINGUN PROGRAMA DE SALUD POR LO CUAL SE DIRECCIONA PARA
    VINCULACION
    CON PROGRAMA
    Paciente : DANNA ROA HERRERA
    Identificación : TI 1014261496 F. Nacimiento : 21:11:2023
    Sexo : Femenino Edad : 10 Años
    Especialidad : 30J NEFROLO PEDIÁTRICO
    Aseguradora : COMPENSAR CONTRIBUTIVA
    CORRESPONDIENTE
    13800491
    Fecha : 29:05:2023

    Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
    Página 6 de 10
    Episodio : 13579414

    Evoluciones Generales
    Evoluciones Generales
    Subjetivo: control PACIENTE QUE ACUDE PARA CONTROL Y LECTURA DE EXAMENES.

    Objetivo : COMPRENDER MEDIDAS DIETÉTICAS Y FARMACOS PARA CONTROLAR LA HIPERPOTASEMIA Y LA ACIDOSIS LA


    PRIMERA ESPECIALMENTE CON IECA, LA ANEMIA CON HIERRO Y ERITROPOYETINA Y LA OSTEODISTROFIA RENAL CON LOS
    DERIVADOS DE LA VIGAMINA D, QUELANTES DEL FÓSFORO CALCIO Y EN FECHAS PROXIMAS CON CALCIMETICOS.

    Análisis pérdida grave de función renal causa que los productos metabólicos de desecho se acumulen y alcancen niveles más
    altos en la sangre. El daño ocasionado a los músculos y nervios causa trastornos tales como contracciones, debilidad muscular,
    calambres y dolor.

    Plan : TF ANALGESIA

    Diagnósticos
    Diagnóstico de Ingreso / C. Externa
    Diagnóstico Principal : M545
    Descripción : INFECCIÓN RENAL NO ESPECIFICDA
    Tipo : Confirmado Repetido
    Causa Externa : Enfermedad general
    Finalidad de la Consulta : No Aplica
    Clasificación Diagnóstico : Diag. Principal

    Responsable Guardar
    Fecha : 29:05:2023 Hora : 02:25 p.m.
    Registro : 526707

    Responsable: ACEN MARTINEZ PEDRO PABLO


    Especialidad :NEFROLO PEDIÁTRICO

    Responsable Firmar
    Fecha : 29:05:2023 Hora :02:25 p.m.
    Registro : 526707
    Responsable: ACEN MARTINEZ PEDRO PABLO
    Especialidad : NEFROLO PEDIÁTRICO

    Recomendaciones
    y signos de
    alarma
    SE RECOMIENDA AL USUARIO ASISTIR PUNTAL A LA CITA PROGRAMADA Y SE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA PARA ATENCION
    A URGENCIAS: DOLOR NO CONTROLABLE Y QUE SE EXACERBE, ENROJECIMIENTO, AUMENTO DEL CALOR LOCAL, FIEBRE O
    CUALQUIER OTRO SINTOMA.

    Art. 18. "Firma del médico sustituida por el nombre e identificación respectiva, de acuerdo a la Resolución 1995 de 1999 (Art. 18)"
    Página 7 de 10

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