Caso clínico de Hematología

Nota de ingreso a piso de medicina interna

● Tipo de interrogatorio: directo con familiar presente.
Contexto clínico
● Ficha clínica: se trata de Arturo Jimenez Medrano masculino de 57 años, originario y
residente de aguascalientes, se encuentra en unión libre con su pareja, cuenta con
secundaria terminada, se dedica a ser guardia de seguridad, practica la religion catolica,
hemo tipo O Rh positivo.
● Antecedentes heredo-familiares: padre y madre finados desconoce la edad que tenían
madre desconoce causa padre por complicaciones de cáncer pulmonar no especificado,
cuenta con hermanos e hijos aparentemente sanos.
● Antecedentes personales no patológicos: alcoholismo positivo durante 15 años a razón
de 15 a 20 cervezas al día de 355 ml al 4.5% de alcohol, una ingesta diaria de 255.6 gramos
de alcohol diarios, suspendido hace 20 años. Tabaquismo positivo a razón de 18 cigarrillos al
día por 35 años cuenta con un índice tabáquico de 31.5 cajetillas/año. Niega toxicomanías.
Niega exposición a biomasas. Esquema de vacunación de la infancia completo, inmunización
vs SARS COV 2 negada, inmunización vs influenza última dosis 2022. Casa con todos los
servicios sin datos de hacinamiento. Niega tener mascotas o fauna nociva. Niega viajes
recientes. Niega uso de medicamentos alternativos. Alergia a la penicilina menciona que le
aparece un sarpullido por todo el cuerpo.
● Antecedentes personales patológicos: Niega enfermedades al nacimiento o durante la
infancia. Niega enfermedades crónico degenerativas. Última hospitalización en 2018 por
anemia la cual requirió transfusión secundaria a sangrado de tubo digestivo con la realización
de endoscopia con aplicación de hemo pack a 2 úlceras sangrantes se desconoce si fueron
gástricas o duodenales. En agosto de 2023 se le realiza CPRE sin hallazgos patológicos.
Niega fracturas o traumatismos. Transfusiones presentes en su última hospitalización sin
reacciones aparentes.
Padecimiento actual:
● Paciente con cuadro de ictericia de 21 días a la fecha el cual sufre lipotimias repetidas en
trabajo y hogar por lo cual decide su esposa traerlo a urgencias ante la debilidad progresiva
mostrada en los dias previos a aparecer la ictericia al interrogarle de que porque no lo trajo
en cuanto se puso amarillo refiere que no lo hizo por decidia y esperanza en que se quitaria
solo. Al llegar a urgencias presenta datos de síndrome anémico por lo cual se decide
transfundir paquete globular, el cual ya se paso pero no se cuenta con BH de control, de
igual forma en notas de urgencias se describe presencia de melenas pero al interrogar al
paciente refiere que estas no ocurrieron ante la duda se continúa el ayuno, ante la posible
necesidad de endoscopia y al no determinar la etiología de la ictericia pasa a piso de
medicina interna. Al la evaluación inicial paciente alerta atento, orientado en tiempo, lugar y
persona sin datos de encefalopatía, sin necesidad de oxígeno suplementario.
Exploración física:
● Se encuentra en un estado de hidratación adecuada de mucosas y piel, con ictericia marcada
en piel, conjuntivas y mucosas, sin caída de cabello. Normocéfalo, sin endo ni exostosis,
acorde con su edad, adecuada implantación de cabello. Funciones mentales: paciente
despierto y alerta, FOUR 16 puntos, atento, emite, repite, nómina y comprende el lenguaje.
Sin datos de neurona motora inferior o superior. Sensibilidad conservada. Sin datos de
alteración cerebelosa o en la marcha. En oídos se observa, membranas timpánicas y
conductos se observan sin hiperemia, pabellones sin alteraciones. Boca seca, mucosas
hidratadas, con labios agrietados, faringe hiperémica sin exudados. Cuello corto, tráquea
móvil, tiroides no palpable, no ingurgitación yugular con adenopatías cervicales, no soplos
carotídeos. A la inspección de tórax con expansión simétrica, campos pulmonares con ruidos
respiratorios presentes, murmullo vesicular adecuado, sin estertores, sin sibilancias, no se
integran síndrome pleuropulmonares. Precordio rítmico, sin soplos, sin ruidos agregados,
 abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda, rebote negativo, sin datos de
irritación peritoneal en este momento, no se palpan adenopatías inguinales, con
hepatomegalia. Genitales externos adecuados para edad y sexo Extremidades con llenado
capilar 3 segundos, pulsos presentes de características normales, fuerza muscular 5/5
izquierdo en escala Daniels, reflejos osteotendinosos 3/5, sin temblor en reposo. Hoffman
ausente. Sin datos de irritación meníngea Brudzinski y Kerning indiferenciado.
Auxiliares diagnósticos:
● 03-03-2024
○ Glucosa 88, urea 38 BUN 17.3 creatinina 0.7 // BH muestra coagulada
● 02-02-2024 17:39 horas
○ Glucosa 97 urea 44 creatinina 0.9 // bilirrubina directa 0.2, bilirrubina indirecta 1.5,
bilirrubina total 1.7 ALT 37 AST 51 fosfatasa alcalina 45 lipasa 86 amilasa 32 //
hemoglobina 5.2 hematocrito 14.9 VCM 138 HCM 48.1 plaquetas 53 leucocitos 3.64
neutrófilos totales 2.32 // TP 14.5 INR 1.3 TPT 33.5
● 02-02-2024 19:25 horas
○ EGO: densidad 1.010, ph 5 // leucocitos -, nitritos-, proteínas -, urobilinógeno 1.0 //
leucocitos 0-1 por campo, bacterias escasas.
● 02-02-2024 23:42 horas
○ Dímero D 1674, fibrinógeno 131, procalcitonina 0.0321
GABINETE
● USG de hígado y vías biliares 03-04-2024
○ Engrosamiento de pared vesicular (hasta 13 mm) y lodo perivesicular, sin dolor a la
palpación con el transductor, hígado de contorno lobulado que sugiere cambios
iniciales de hepatopatía crónica.
● Frotis de sangre periférica

Diagnóstico
● Principal
○ Síndrome ictérico en estudio
○ Anemia macrocitica hipercromica grado IV de la OMS
● Concomitantes
○ Insuficiencia hepática crónica
○ Trombocitopenia moderada
Análisis
● Existen múltiples definiciones de ictericia en la literatura, pero generalmente se
considera el hallazgo del examen físico de piel, membranas mucosas y escleróticas
amarillentas. En el caso de nuestro paciente se sospecha que la causa de la ictericia sea
 parte de su enfermedad hepática. El colegio americano de radiología (ACR) sugiere para
evaluar la ictericia pruebas de imagen como ecografía, estudio que nuestro paciente ya
cuenta evidenciando la existencia de hepatopatía crónica con engrosamiento de la pared
vesicular de 14 mm. Se puede complementar el estudio de la ictericia con tomografía
contrastada de abdomen o colangioresonancia. En cuanto a la severidad de la
enfermedad hepática se utilizaron las escalas de APRI y FIB-4 ambas en rangos de
cirrosis (o fibrosis avanzada) lo cual ya puede justificar la ictericia. Como diferencial al
proceso patológico de nuestro paciente se puede sospechar en defectos de la
conjugación como el síndrome de Gilbert con una diagnóstico presuntivo al presentar:
paciente asintomático, hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, no ha evidencia de
hemólisis y transaminasas y ALP normales. El paciente presenta anemia megaloblástica
la cual puede ser complicación de la hepatopatía crónica. Paciente continúa
hospitalizado para continuar con tratamiento además de ser valorado por servicio de
gastroenterología. Sin requerimiento de oxígeno, evaluar la necesidad de tomografía
contrastada vs colangioresonancia. Sin datos de choque o inestabilidad hemodinámica por
el momento.

Pronóstico
● AST to Platelet Ratio Index (APRI): 2.4 puntos. 36% de sensibilidad y 91% de especificidad
para cirrosis.
● Fibrosis-4 (FIB-4) índice para fibrosis hepática: 9.02 puntos. Avanzada fibrosis.
● Índice de comorbilidad de Charlson: 5 puntos 21 % Supervivencia estimada a 10 años
● Puntuación de predicción de Padua para el riesgo de trombosis: 3 puntos La profilaxis
farmacológica no está indicada.
● Puntuación de Braden para las úlceras por presión: 23 puntos. Riesgo medio
● Detección del riesgo nutricional 2002 (NRS-2002): riesgo bajo.
Plan:
● Se sugiere subrogar niveles séricos B12 y folatos, continuar con tratamiento establecido, se
sugiere valoración por gastroenterología. Se solicita anticuerpos antimitocondriales,
anticuerpos antinucleares. Se sugiere toma de tomografía contrastada

Trabajo para el alumno

● 1.- Realiza un análisis y anota los parámetros de la biometría hemática del paciente
considerando su edad, ¿Son los esperados?
● 2.- Identifica el número de eritrocitos y el hematocrito, anota como se encuentran en
consideración a los valores normales? ¿Qué función realiza la eritropoyetina en el
eritrocito?
● 3.- Como encuentras y que te indica la hemoglobina, el volumen corpuscular medio
(VCM) y Reticulocitos?

● 4.- Encuentras alguna alteración en la morfología celular de los eritrocitos, anótala si

la encuentras?
● 5.- Con lo anterior puedes justificar el motivo y padecimiento actual del paciente?
● 6.- Si cuentas con valor de ácido fólico y B 12 anota si los valores son normales?
● 7.- Porque es importante el ácido fólico y la B12 en el funcionamiento del eritrocito
normal?
● 8.- Evalúa el número de leucocitos reportados de acuerdo a los parámetro normales.
● 9.- Revisa cada subtipo de leucocitos, menciona y anota si encuentras alguna
alteración específica.
● 10.- Hay alguna asociación de estos parámetros con el padecimiento actual?
● 11.- Cuales son las funciones de los glóbulos blancos? ¿Menciona las fases de la
respuesta inflamatoria aguda.
● 12.- A qué se refiere ser la primera línea de defensa y quien la realiza en el cuerpo
humano?
● 13.- Como encuentras las plaquetas en número y morfología?
● 14.- Cuales son las funciones de las plaquetas? ¿Cómo se llevan a cabo dichas
funciones?