ARTICULOS TRADUCIDOS

ARTICULO 1.

Sedación consciente / Anestesia local en instalaciones quirúrgicas y de procedimientos

ambulatorios

Palabras clave:

 Anestesia equilibrada
 Sedación consciente
 Propofol
 Infusión constante
 Infusión titulada
 Sueño crepuscular

Puntos clave:

 La sedación consciente / anestesia local es una técnica desafiante que requiere la

cooperación entre el paciente, el cirujano y el proveedor de anestesia.
 El proveedor de anestesia mantiene al paciente sedado, mientras que el cirujano
proporciona la anestesia local.
 En la experiencia de los autores, el factor definitorio de la "sedación consciente" es
la capacidad del paciente para mantener respiraciones espontáneas y la capacidad
(reflejos) para proteger las vías respiratorias durante todo el procedimiento.
 Las propiedades del propofol, especialmente su rápido inicio y corta duración de
acción, lo hacen un agente ideal para la sedación consciente.
 Debido a que el nivel de sedación puede profundizarse inesperadamente con el
propofol, un proveedor de anestesia debe administrarlo y monitorear al paciente.
 La sedación consciente con dosis bajas de propofol junto con anestesia local es una
anestesia segura y efectiva para una amplia gama de procedimientos quirúrgicos.
 Es la dosis del fármaco, no la vía de administración, lo que determina la
profundidad de la sedación.
 Las náuseas y vómitos postoperatorios (PONV, por sus siglas en inglés) son poco
frecuentes con esta técnica.

Con el creciente número de procedimientos quirúrgicos, médicos y diagnósticos realizados

cada año en entornos ambulatorios, ha habido un resurgimiento en el uso de la sedación
intravenosa. La Asociación Americana para la Acreditación de Instalaciones Quirúrgicas
Ambulatorias (AAAASF, por sus siglas en inglés), que proporciona acreditación para la
mayoría de las instalaciones médicas y quirúrgicas ambulatorias en los Estados Unidos, ha
demostrado la seguridad de los procedimientos ambulatorios, basándose en datos de
revisión por pares de más de un millón de procedimientos. Varios informes independientes
han confirmado la seguridad de la cirugía ambulatoria.
Los métodos anestésicos actuales, la tecnología de monitoreo mejorada y los nuevos
fármacos han mejorado la seguridad de la anestesia general y la sedación intravenosa. La
importancia de la acreditación de las instalaciones ambulatorias y la credencialización
adecuada de los médicos para la seguridad del paciente no puede subestimarse y es integral
para las conclusiones de este artículo. De hecho, cuando se usa propofol, la AAAASF
requiere que un proveedor de anestesia acreditado administre el anestésico y que la
instalación esté equipada de manera comparable a una aprobada para anestesia general.

La sedación intravenosa abarca un amplio continuo de niveles de conciencia, desde un

tranquilizante de baja dosis que reduce la ansiedad en un paciente despierto, hasta una
sedación profunda que requiere oxígeno suplementario y manejo de las vías respiratorias.
Los resultados medibles de la sedación consciente (midazolam/fentanilo) y la sedación
profunda (propofol) han demostrado ser efectivos y seguros en una serie reportada por
Hansen y colaboradores. Este artículo presenta la amplia experiencia de los autores con la
sedación consciente/anestesia local como una técnica segura, cómoda y efectiva, pero en
constante evolución. Dado que la sedación consciente requiere trabajo en equipo, la
discusión incluye la perspectiva de los diversos miembros del equipo de sala de
operaciones (OR).

Definición de sedación consciente

Según la Sociedad Americana de Anestesiología, "La sedación consciente es una depresión

inducida por fármacos de la conciencia, durante la cual los pacientes responden de manera
intencionada a las órdenes verbales, ya sea solas o acompañadas de una ligera estimulación
táctil. No se requieren intervenciones para mantener una vía respiratoria permeable, y la
ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular suele mantenerse."

Esto contrasta con la sedación profunda, en la que el paciente está inconsciente y requiere
asistencia para el manejo de las vías respiratorias, con una posible alteración de la función
cardiovascular. Muchos cirujanos prefieren la sedación profunda porque requiere menos
tiempo y preocupación por la comodidad del paciente en comparación con la sedación
consciente. Sin embargo, la sedación profunda aumenta el riesgo de compromiso de las vías
respiratorias, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) y el tiempo de
recuperación. Se podría argumentar que la sedación profunda es simplemente una
"anestesia general ligera" y debería tratarse como tal, con control mecánico de las vías
respiratorias. La sedación consciente, administrada correctamente, es más segura, tiene una
menor incidencia de PONV y proporciona una recuperación más rápida.

En la experiencia de los autores, el factor definitorio de la sedación consciente es la

capacidad del paciente para mantener respiraciones espontáneas y la capacidad (reflejo)
para proteger las vías respiratorias. Aunque los pacientes de los autores generalmente
responden a estímulos verbales y físicos la mayor parte del tiempo, se les mantiene en un
nivel más profundo durante la inyección inicial de la anestesia local y ocasionalmente y
brevemente durante intervalos de estimulación más intensa. Ocasionalmente, es necesario
levantar la mandíbula para mantener temporalmente las vías respiratorias, pero la necesidad
de usar una mascarilla para asistencia de presión positiva fue poco común en la serie de los
autores. En su experiencia, el oxígeno suplementario, que es potencialmente peligroso
debido al riesgo de incendio, no es necesario, ya que ningún paciente ha exhibido hipoxia
que requiera intubación. No se utilizan de forma rutinaria vías respiratorias intraorales e
intranasales. Es interesante que Stemp sugiriera que el oxígeno suplementario en realidad
puede ser perjudicial porque puede enmascarar y retrasar el diagnóstico de hipoventilación.

La sedación consciente/anestesia local es una técnica desafiante que requiere cooperación

entre el cirujano y el proveedor de anestesia. El ambiente no amenazante de la oficina, con
equipo de anestesia limitado, espacio de recuperación y requisitos de personal, junto con la
menor incidencia de PONV y el tiempo de recuperación más corto, hacen que esta técnica
sea ideal para procedimientos ambulatorios. De manera significativa, ciertos riesgos de la
anestesia general se pueden reducir o evitar con el uso de la sedación consciente, incluidos
la trombosis venosa profunda, las complicaciones pulmonares, los incendios en la sala de
operaciones y las lesiones por presión. La rentabilidad de los procedimientos ambulatorios
y la sedación consciente es crucial a medida que aumentan los costos hospitalarios, a pesar
de la disminución de los recursos sanitarios. En la cirugía cosmética, el uso de sedación
consciente y procedimientos ambulatorios puede proporcionar una valiosa ventaja de
marketing para el cirujano, incluyendo seguridad, costos y satisfacción del paciente.

Experiencia clínica

Quince años de experiencia en 1400 casos consecutivos realizados por un enfermero

anestesista en una sola práctica ambulatoria acreditada Clase B de la AAAASF fueron
revisados retrospectivamente para evaluar la incidencia de complicaciones anestésicas,
muertes y hospitalizaciones imprevistas. Los fármacos utilizados, las dosis administradas y
el orden de administración variaron; sin embargo, la técnica descrita aquí ha evolucionado
durante los últimos 15 años y ha demostrado ser eficaz y segura. La Tabla 1 muestra la baja
incidencia de complicaciones de la sedación consciente con anestesia local. Se han
publicado varias series que reflejan estos datos y conclusiones. Nuestros datos muestran
que el uso rutinario de oxígeno suplementario para pacientes bajo sedación consciente no es
necesario. Sin embargo, si el proveedor de anestesia prefiere el uso de oxígeno
suplementario, estudios recientes sugieren que un catéter nasofaríngeo puede ser más
seguro que otros métodos de administración.

No se utilizó premedicación oral en esta técnica porque los autores y otros han descubierto
que los medicamentos orales pueden prolongar el tiempo de recuperación y aumentar la
incidencia de PONV. La técnica actual de sedación consciente de los autores utiliza la
titulación de propofol en dosis bajas en combinación con otros fármacos, con una sedación
efectiva y un periodo de recuperación corto. Yoon y sus colaboradores describen el
propofol como el fármaco sedante ideal para la anestesia local en un entorno ambulatorio,
ya que proporciona sedación, ansiolisis y amnesia con un inicio rápido, una recuperación
rápida y pocos efectos secundarios. Con dosis bajas de propofol, es necesaria la titulación
cuidadosa y la observación continua para lograr el nivel deseado de conciencia, el
mantenimiento de las vías respiratorias y la ventilación respiratoria. Se puede usar una
bomba de infusión constante con el beneficio de niveles más uniformes de alteración de la
conciencia, pero a menudo resulta en una sedación más profunda.
Debido al potencial de una profundización rápida e inesperada de la sedación, solo un
profesional de la anestesia debe administrar propofol. Es importante advertir a los pacientes
que pueden tener algunos recuerdos vagos después de la sedación consciente, raramente
desagradables, y generalmente ocurren hacia el final del procedimiento.

Técnica de sedación consciente

La técnica descrita se ha utilizado con éxito equilibrando las dosis de propofol, midazolam,
fentanilo y otros adyuvantes para lograr un nivel de sedación seguro. El éxito de esta
técnica ha sido producto de la comunicación continua y la cooperación entre el cirujano, el
paciente y el proveedor de anestesia. En el continuo de sedación consciente a sedación
profunda, la técnica descrita mantiene al paciente predominantemente en un estado
consciente, con sedación más profunda solo en momentos apropiados y por intervalos
cortos.

El paciente es contactado el día antes de la cirugía para discutir el manejo anestésico

propuesto, disipar cualquier inquietud y explicar la experiencia de la sedación. Referirse a
la técnica anestésica como "sueño crepuscular" es un término que los pacientes entienden
mejor. La mañana de la cirugía es un momento oportuno para que el proveedor de anestesia
tranquilice al paciente asegurándole que no sentirá dolor ni ansiedad durante el
procedimiento y probablemente no recordará el procedimiento. Explicar una maniobra que
se avecina, especialmente si es incómoda, es clave para evitar sorpresas que puedan socavar
la confianza previamente establecida. La comodidad del paciente, por sí sola, es
tranquilizadora, por lo que la temperatura adecuada de la sala, la correcta posición y la
asistencia en la transferencia a la mesa de operaciones deben formar parte del manejo
preoperatorio.

Una vez que se ha establecido una vía intravenosa, los medicamentos se administran con
una dosis inicial de midazolam de 0.025 mg/kg y droperidol de 0.625 mg. Esto es seguido
por una dosis inicial de propofol de 0.5 mg/kg, y la titulación continúa hasta que el paciente
ya no responda a estímulos verbales. La observación cercana de la respuesta del paciente es
clave para determinar las futuras dosis de propofol. Durante este tiempo, el paciente
también recibe fentanilo, 0.5 mg/kg, y ketamina, 0.25 mg/kg, para inducir un estado
disociativo leve y breve durante la infiltración del anestésico local. El objetivo de este uso
medido de agentes es proporcionar una sedación adecuada mientras se mantienen las
respiraciones espontáneas y la oxigenación adecuada, sin asistencia o oxígeno
suplementario.

Una mezcla (1:1) de lidocaína HCl al 1% con epinefrina y bupivacaína HCl al 0.25% con
epinefrina se utiliza para proporcionar un inicio rápido y una larga duración del efecto
anestésico local.
Articulo 2.

Perlas y peligros de la sedación consciente

Revisión del artículo

Definición

La sedación consciente se define como "un nivel mínimamente deprimido de conciencia

que permite al paciente mantener las vías respiratorias de forma independiente y continua, y
responder adecuadamente a la estimulación física y a las órdenes verbales". El grupo de
trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos sobre la sedación y la analgesia por
parte de no anestesiólogos decidió que el término "sedación y analgesia" describe con
mayor precisión que "sedación consciente", aunque este último término es más
comúnmente utilizado. La sedación profunda implica que el paciente no puede responder
de forma adecuada a las órdenes verbales y puede no cooperar; los reflejos protectores
pueden perderse y los signos vitales pueden volverse inestables. En el caso de la sedación
profunda, el dolor se elimina centralmente. La amnesia siempre está presente durante la
sedación profunda, lo que requiere un tiempo de recuperación prolongado.

En este artículo, revisaremos los principios farmacológicos de la sedación consciente y las

recomendaciones terapéuticas. Reconocemos que este tema da lugar a controversias. Puede
haber una disparidad entre los resultados de algunos estudios y las experiencias personales
del lector. La revisión se basa principalmente en la endoscopia gastrointestinal, aunque los
principios farmacológicos se aplican a la sedación consciente en cualquier disciplina.

Sedación consciente

Necesidad de sedación

En muchos países, no se utiliza o se espera sedación para la endoscopia. Algunos

investigadores afirman que la endoscopia alta puede realizarse fácilmente sin sedación.
Pereira y sus colegas proporcionaron información por escrito una semana antes de la
endoscopia alta a 200 pacientes, dándoles la opción de elegir sedación el día del
procedimiento. La mayoría de los pacientes no ansiosos prefirieron no ser sedados durante
la endoscopia diagnóstica. Cuando a los pacientes ansiosos se les aconsejó optar por la
sedación, aquellos que eligieron únicamente el aerosol para la garganta encontraron la
endoscopia igual de cómoda. Sin embargo, en la sociedad occidental, la mayoría de los
endoscopistas y pacientes creen que la endoscopia se tolera mejor cuando los pacientes
están sedados y, por lo tanto, prefieren alguna forma de sedación.

Objetivos clínicos de la sedación consciente

Mientras que un paciente tranquilo y cooperativo puede no requerir sedación, un paciente
difícil o un procedimiento complicado (por ejemplo, la canulación problemática durante
una CPRE) puede requerir niveles más profundos de sedación. En general, el objetivo debe
ser la ansiolisis, la cooperación y la amnesia, en lugar de la ptosis, la disartria y la hipnosis.
La capacidad de respuesta a las órdenes durante la sedación consciente sirve como una guía
útil. La sedación puede transformarse en anestesia cuando se pierde el contacto verbal y
ocular. Por lo tanto, el operador se convierte en endoscopista y anestesiólogo, lo que puede
tener implicaciones médicas y legales. En algunos sujetos, es decir, aquellos que no
cooperan o tienen dificultades mentales, la sedación profunda puede ser el único método
que funcione.

Beneficios de la sedación

Estudios retrospectivos que examinan el efecto de la sedación sobre la tolerancia del

paciente han mostrado resultados contradictorios. Froehlich y sus colegas, en un estudio
prospectivo controlado con placebo, encontraron que tanto el midazolam como la lidocaína
tópica mejoraron individualmente la tolerancia para la endoscopia digestiva alta, y el efecto
máximo se logró cuando se utilizaron juntos. Los pacientes que recibieron midazolam
estaban más dispuestos a someterse a una endoscopia repetida que aquellos que no
recibieron midazolam.

Amnesia en este estudio

Estuvo presente solo en una minoría de los pacientes. Así, incluso las dosis bajas de
midazolam mejoran la tolerancia y la ansiolisis, lo cual es más importante que la amnesia.
La facilidad del procedimiento en este estudio no se vio influenciada por el midazolam o la
lidocaína desde el punto de vista del endoscopista. Aún no se dispone de datos similares
respecto a la colonoscopia.

Sedantes sistémicos

Se utiliza una variedad de fármacos para la sedación consciente. Arrowsmith y sus colegas
examinaron datos compilados por el sistema de gestión computarizada de la Sociedad
Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Descubrieron que, como clase, las
benzodiazepinas se utilizaban con mayor frecuencia, seguidas por los opiáceos y la
anestesia general. El midazolam se utilizó en el 73% de los procedimientos, el diazepam en
el 20%, no se usó ninguno en el 7.8%, mientras que ambos medicamentos se utilizaron en
el 0.2% de los casos. Otro estudio reveló que la meperidina se utilizó en el 87%, el
midazolam en el 73%, y el diazepam en el 49% de los casos.

Benzodiazepinas

El midazolam es una benzodiazepina soluble en agua y de acción corta. Tiene efectos

sedantes y ansiolíticos, y es de 2 a 3 veces más potente que el diazepam. La sedación
después de la inyección intravenosa se logra en 3 a 5 minutos. La sedación máxima ocurre
entre 30 y 60 minutos. Administrado en dosis recomendadas, tiene la ventaja de no afectar
significativamente el reflejo de arcada. El 71% de los pacientes no recuerdan la
introducción del endoscopio, mientras que el 82% no recuerdan la retirada del endoscopio
como resultado de la sedación con midazolam (según el prospecto de la marca Versed de
midazolam HCl, de los laboratorios Roche). De marzo de 1986 a marzo de 1990, hubo 131
informes de reacciones adversas cardiorrespiratorias graves (N=21,000), incluidas 73
muertes relacionadas con el midazolam.

El diazepam es la otra benzodiazepina parenteral aprobada para la sedación consciente. La

acción máxima ocurre aproximadamente entre los 60 y 90 minutos, mientras que la vida
media de eliminación puede ser tan alta como 36 horas. En comparación con el diazepam,
el midazolam es de acción más corta, tiene un mayor efecto amnésico y una menor
incidencia de dolor local y flebitis.

Opiáceos

Los opiáceos proporcionan efectos tanto analgésicos como sedantes. La meperidina es el

opiáceo más utilizado. Tiene efectos tanto en el sistema nervioso central como periférico.
Su duración de acción es de 2 a 3 horas y su vida media de eliminación es de 3 a 7 horas.
Sus metabolitos no solo son activos, sino que también tienen potencial neurotóxico. La
dosis de opiáceo suficiente para producir apnea y analgesia profunda puede no ser
suficiente para inducir el sueño.

El fentanilo es un analgésico narcótico similar a la morfina, aunque mucho más potente.

Produce analgesia profunda y suprime los centros respiratorio y de la tos. Administrado por
vía intravenosa, su acción comienza dentro de los 30 segundos, alcanza su pico entre 5 y 15
minutos y dura de 30 a 60 minutos.

Neurolépticos

El droperidol se utiliza en pacientes que presentan reacciones paradójicas a la sedación

estándar o en quienes la sedación estándar es inadecuada. Se administra típicamente en
dosis de 1 a 2.5 mg, hasta un máximo de 5 mg. Es de acción corta (2 a 3 horas) y es más
potente que el haloperidol. Además de su efecto calmante, también tiene una acción
antiemética. No parece exacerbar la depresión respiratoria inducida por los opiáceos, pero
puede resultar en alteraciones extrapiramidales e hipotensión.

El haloperidol es farmacológicamente similar al droperidol. Es muy efectivo en pacientes

altamente agitados o maníacos. Existe una alta incidencia de efectos secundarios
extrapiramidales.

Otros agentes

El propofol es un sedante de acción corta y su uso requiere la presencia de un anestesiólogo

tanto para la administración del medicamento como para el control de las vías respiratorias.
Algunos médicos utilizan ketamina sola o en combinación con otros sedantes. El óxido
nitroso autoadministrado no mejora el rendimiento de la sigmoidoscopia ni disminuye el
dolor. Además, prolonga el tiempo de recuperación.
Uso de fármacos adyuvantes

Estos fármacos pueden aumentar la tolerancia a un procedimiento y, por lo tanto, reducir

las dosis de sedantes necesarias. Los anestésicos tópicos se usan comúnmente durante la
endoscopia alta. Existe controversia sobre si ayudan en el desempeño del procedimiento o
mejoran la comodidad del paciente. Un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo ha mostrado una disminución significativa en el malestar del paciente y una mejor
evaluación de la tolerancia por parte de los endoscopistas. Se ha demostrado que las
preparaciones en aerosol son superiores a las gárgaras o pastillas. La absorción a través de
las superficies mucosas puede provocar complicaciones sistémicas potenciales. La
benzocaína (al 20%) es probablemente el agente de elección debido a su rápida acción (30
segundos), corta duración (10-15 minutos) y falta de absorción sistémica significativa. Rara
vez puede ocurrir una reacción anafiláctica idiosincrásica a los anestésicos tópicos
faríngeos.

Los fármacos adyuvantes administrados sistémicamente incluyen atropina y glucagón. La

adición de atropina a la sedación consciente estándar para la colonoscopia no altera el
tiempo del procedimiento, el uso de medicamentos durante el procedimiento ni la cantidad
o severidad de los episodios vagales. Del mismo modo, el glucagón no proporciona
beneficios durante la colonoscopia. Sin embargo, el glucagón se usa frecuentemente
durante la CPRE y es un adyuvante útil para el éxito del procedimiento. El bromuro de
hioscina-N-butilo (Buscopan®), un fármaco anticolinérgico, se usa rutinariamente para la
CPRE en centros no estadounidenses en lugar del glucagón. Su uso como premedicación
antes de la colonoscopia no ofrece beneficios.

Práctica clínica

Combinaciones de fármacos

Las combinaciones de opioides y benzodiazepinas son ampliamente utilizadas por los

endoscopistas en los Estados Unidos. Sus efectos sedantes son sinérgicos. El papel de
combinar estos fármacos para mejorar la comodidad del paciente es controvertido.
Froehlich y sus colegas encontraron que el uso de combinaciones de fármacos no mejora la
tolerancia del paciente ni reduce el dolor durante la colonoscopia en comparación con
cualquiera de los medicamentos administrados por separado. Sin embargo, existe una
mayor probabilidad de resultados adversos con el uso de terapia combinada. Idealmente,
cada componente debe administrarse de manera individual para lograr el efecto deseado,
por ejemplo, analgésico adicional para aliviar el dolor y sedante adicional para mejorar la
sedación. En tales casos, la dosis de cada componente individual debe reducirse
correspondientemente.

Ocasionalmente, incluso una combinación de opiáceos y benzodiazepinas en dosis altas

puede ser ineficaz para lograr el nivel deseado de sedación. En tales pacientes, la adición de
antihistamínicos como la difenhidramina o la prometazina puede ser útil. Las
combinaciones inusuales incluyen una mezcla de propofol (200 mg), ketamina (100 mg) y
lidocaína (100 mg), mezclados en 100 ml de solución salina normal, administrados como
goteo intravenoso, con la dosis titulada para lograr el nivel de sedación deseado.

Dosificación y administración

Los endoscopistas pueden desconocer que frecuentemente usan dosis de sedantes que
exceden las recomendaciones del fabricante y también superan las utilizadas por los
anestesistas para complementar la anestesia regional. Si bien no se dispone de estadísticas
precisas, todos hemos observado que la sedación consciente progresa a sedación profunda.
Por lo tanto, los sedantes deben administrarse lentamente y en pequeños incrementos, con
tiempo suficiente para que los efectos sedantes del fármaco ya administrado sean evidentes
antes de administrar más medicamentos.

No se debe administrar más de 1 mg de midazolam a la vez, y las titulaciones posteriores

deben realizarse utilizando 1 mg en intervalos de 2 minutos. Si se usa midazolam solo, una
dosis total de 5 mg o menos suele ser adecuada para la sedación consciente en la mayoría
de los pacientes sanos menores de 65 años. Deben utilizarse dosis más bajas en pacientes
ancianos o debilitados y en aquellos que reciben narcóticos u otros depresores del sistema
nervioso central. Precauciones similares se aplican al diazepam.

La meperidina puede administrarse por vía intramuscular o intravenosa, aunque esta última
es preferida por la mayoría de los endoscopistas. La dosis inicial de meperidina es de 0.4
mg/kg o, generalmente, una cifra redonda de 50 mg. Esta dosis debe reducirse a la mitad
para su uso en pacientes ancianos. Las titulaciones posteriores pueden realizarse utilizando
la mitad de la dosis inicial, teniendo en cuenta que el inicio de la acción puede tardar entre
5 y 10 minutos.

Cuando se utilizan combinaciones de medicamentos, los opiáceos deben administrarse primero

porque la meperidina tiene un inicio de acción más lento (5 a 10 minutos), los efectos
hemodinámicos son sinérgicos y la dosis de benzodiazepina debe reducirse significativamente.
Otra opción es administrar 50 mg de meperidina intramuscularmente al recibir el llamado de la
sala o al llegar a la unidad de endoscopia. Luego se puede usar benzodiazepina intravenosa en el
momento del procedimiento, según sea necesario. Ginsberg et al. usaron 0.4 mg/kg de meperidina
junto con 0.03 mg/kg de midazolam como dosis inicial para la colonoscopia. Las titulaciones
adicionales llevaron la dosis media de midazolam a 4.1 mg (rango de 2 a 9.6 mg). Los autores
concluyeron que las recomendaciones actuales para una dosis inicial baja para la colonoscopia son
adecuadas.

Situaciones especiales

Pacientes difíciles

Los pacientes difíciles y no cooperativos incluyen aquellos con antecedentes de

alcoholismo, abuso de drogas, retraso mental o demencia. La endoscopia está generalmente
contraindicada en pacientes no cooperativos. Sin embargo, no es raro que tengamos que
realizar el procedimiento si es una parte vital del manejo del paciente. En estos casos,
puede ser necesario administrar una mayor cantidad de sedantes. El uso de neurolépticos
puede ser un valioso complemento. Las alternativas incluyen el uso de relajantes
musculares esqueléticos con soporte ventilatorio o el uso de anestesia general.

Hemorragia gastrointestinal alta aguda

Debido al alto riesgo de aspiración, se debe considerar la protección de las vías

respiratorias mediante intubación endotraqueal en pacientes con hematemesis activa,
obnubilación o inestabilidad hemodinámica.

Mujeres embarazadas y en período de lactancia

La FDA clasifica los medicamentos para su uso en mujeres embarazadas desde la categoría
A (más seguro) hasta la categoría D. La categoría D incluye fármacos con evidencia
positiva de riesgo fetal humano, pero que pueden usarse en ciertas situaciones (por ejemplo,
en situaciones potencialmente mortales o enfermedades para las que no se pueden utilizar
medicamentos más seguros o estos no son efectivos). La categoría X es la menos segura y
los riesgos superan claramente cualquier posible beneficio.

Tanto el midazolam como el diazepam atraviesan la barrera placentaria. Los estudios

sugieren un mayor riesgo de toxicidad fetal con el uso de diazepam y clordiazepóxido. El
midazolam está clasificado en la categoría D de embarazo, mientras que el uso de diazepam
no se recomienda en absoluto. La meperidina, el fentanilo, el haloperidol y el droperidol
están en la categoría C de la FDA, mientras que el propofol se clasifica en la categoría B
para su uso en mujeres embarazadas. Capell et al. informaron que la sigmoidoscopia
flexible con sedación es segura durante el embarazo. También sugirieron que la
colonoscopia durante el embarazo debe considerarse para el sangrado colónico
potencialmente mortal o cuando la única alternativa es la cirugía.

El midazolam, el propofol, el fentanilo y el haloperidol se excretan en la leche humana y,

por lo tanto, deben evitarse en madres lactantes. No se sabe si el droperidol se excreta en la
leche humana, pero se debe tener precaución.

Pacientes post-infarto de miocardio

Rourk et al. informaron sobre un paciente que se sometió a endoscopia en el período

inmediato posterior a un infarto de miocardio (IM). El paciente desarrolló hipotensión y
bradicardia cada vez que se intentaba la intubación colónica, pero toleró la EGD tanto en el
período post-IM inmediato como cuatro semanas después. No se proporcionó información
sobre los medicamentos utilizados para la sedación consciente.

Cappell informó retrospectivamente sobre la seguridad en 34 pacientes que se sometieron a

42 endoscopias dentro de las tres semanas posteriores a un IM. La endoscopia inicial se
realizó 6.2 ± 7.5 días después del IM. Los pacientes recibieron spray de benzocaína al 20%
aplicado en la orofaringe. Los medicamentos administrados por vía intravenosa incluyeron
meperidina en 20 pacientes, midazolam en 13 y diazepam en 7. Nueve de los 20 que
recibieron meperidina recibieron 0.4 mg de naloxona después de la endoscopia. Tres de los
ocho pacientes que estaban significativamente inestables antes de la endoscopia
desarrollaron complicaciones graves, incluidas taquicardia ventricular fatal, casi arresto
respiratorio e hipotensión. No se presentaron complicaciones en los 26 pacientes
relativamente estables clínicamente. Por lo tanto, los pacientes clínicamente inestables con
hipoxia no controlada, hipotensión, arritmias potencialmente mortales o angina no
controlada corren un alto riesgo al someterse a EGD.

Cappell también estudió la seguridad y eficacia clínica de la sigmoidoscopia flexible y la

colonoscopia para el sangrado gastrointestinal después de un infarto de miocardio (IM). La
sigmoidoscopia se realizó en promedio 8.6 ± 8.0 días después del IM. Los sedantes
intravenosos administrados incluyeron 25 mg de meperidina en dos pacientes, 2.5 mg de
midazolam en uno y 10 mg de diazepam en otro. De los dos pacientes altamente inestables
antes de la sigmoidoscopia, uno desarrolló un bloqueo cardíaco de segundo grado y
contracciones ventriculares prematuras frecuentes tres horas después del procedimiento. La
colonoscopia se realizó, en promedio, 15.3 ± 6.9 días después del IM. Siete pacientes
recibieron sedantes intravenosos, incluyendo meperidina en cinco pacientes, midazolam en
tres, morfina en dos y diazepam en uno. De los dos pacientes moderadamente inestables
antes de la colonoscopia, uno desarrolló bradicardia asintomática durante el procedimiento.
En los pacientes clínicamente estables, no se presentaron complicaciones después de
ninguno de los procedimientos. El autor concluyó que los beneficios de la endoscopia
dentro de las tres semanas posteriores a un IM superaron los riesgos en pacientes
relativamente estables con sangrado significativo.

Cappell e Iacovone también informaron sobre la seguridad y eficacia de la gastrostomía

endoscópica percutánea (PEG) después de un IM reciente en 28 pacientes. El PEG se
realizó en promedio 22.3 ± 6.2 días después del IM. Cinco pacientes recibieron anestesia
general durante el PEG. Los medicamentos intravenosos incluyeron midazolam en 16
pacientes (rango 0.5-5 mg), meperidina en 10 (rango 25-50 mg) y morfina en 5 (rango 5-10
mg). Ninguno de los pacientes sufrió complicaciones cardiovasculares debido a la
colocación del PEG bajo sedación consciente.

Cappell también describió a cuatro pacientes que se sometieron a CPRE para tratar la
coledocolitiasis sintomática 15, 25, 30 y 56 días después del IM. Los pacientes recibieron
meperidina (rango 25-125 mg), midazolam (rango 3-7 mg) y glucagón (rango 0.5-1.5 mg)
durante la CPRE, y naloxona 0.4 mg después del procedimiento. No se presentaron
arritmias cardíacas ni complicaciones cardiovasculares. El autor concluyó que la CPRE
puede posponerse después de un IM si se presentan angina incontrolada, arritmias que
amenazan la vida o hipoxia no corregida. Un resultado normal en una prueba de esfuerzo
cardíaco antes de la CPRE predice un riesgo reducido de complicaciones cardíacas.

Complicaciones de la sedación

Las complicaciones graves son raras, lo que ha llevado a muchos a volverse complacientes.
Sin embargo, cuando se estudian grupos grandes de pacientes, las complicaciones pueden
ser vistas como un problema frecuente y grave. A pesar de un excelente historial de
seguridad general, las complicaciones cardiopulmonares, en parte debido a los sedantes,
representan del 50% al 60% de la morbilidad y mortalidad relacionada con los
procedimientos. De hecho, la mortalidad cardiopulmonar durante la endoscopia puede
superar la de la anestesia general.

Determinantes de las complicaciones

Tipo de procedimiento. Los procedimientos que son inherentemente complicados o que

requieren niveles más profundos de sedación durante períodos prolongados de tiempo son
más propensos a las complicaciones. Los procedimientos terapéuticos frente a los
diagnósticos y los procedimientos electivos frente a los de emergencia también influyen en
el riesgo. Arrowsmith et al. informaron que la colonoscopia está desproporcionadamente
representada entre las complicaciones.

Salud del paciente. La evaluación de la Sociedad Americana de Anestesiología (categorías

ASA I-V) es útil para evaluar el estado de salud de un paciente. La categoría ASA I
representa el menor riesgo. Los pacientes ancianos o aquellos con problemas médicos
concomitantes pueden estar en mayor riesgo debido a la sedación. Los pacientes que toman
otros medicamentos, especialmente sedantes/hipnóticos, también pueden estar en mayor
riesgo de sedación excesiva.

Personal y equipo. Las variables incluyen la cantidad y calidad del equipo, el personal de
las unidades de endoscopia y recuperación, el tipo y cantidad de medicamentos utilizados,
el monitoreo del paciente durante el procedimiento, así como el manejo del paciente
durante la fase de recuperación, incluidas las instrucciones de alta.

Efecto del diámetro del endoscopio. La presencia física del endoscopio parece causar
grados menores de hipoxemia como resultado de la tos, el ahogo o los mecanismos reflejos.
Lieberman et al. informaron que la incidencia de arritmia (principalmente taquicardia
sinusal) es directamente proporcional al diámetro del endoscopio utilizado para la EGD.

Efecto de los sedantes

Lieberman et al. demostraron que la desaturación de oxígeno por debajo del 90% es más
común entre los pacientes que reciben sedantes. Iber et al. identificaron siete eventos
cardiovasculares importantes entre 508 pacientes consecutivos que recibieron sedación. De
estos, dos ocurrieron durante el procedimiento y cinco durante o después de la
recuperación. Los eventos importantes ocurrieron con mayor frecuencia en pacientes
mayores y más enfermos, y más comúnmente durante la CPRE.

En el estudio de Arrowsmith et al., el 94% de los eventos cardiopulmonares estaban

asociados con el uso de opiáceos, aunque solo el 65% de los sujetos recibió un narcótico.
La preocupación por la sedación excesiva probablemente resultó en un mayor uso de
naloxona (48%) entre los procedimientos con complicaciones cardiopulmonares. Hubo un
total de siete muertes, con una tasa de 0.3 muertes por cada 1000 casos. Todos los siete
recibieron una benzodiazepina para la sedación. En cinco de los siete casos fatales, se
disponía de información completa sobre las combinaciones de medicamentos. Tres de estos
cinco pacientes recibieron un opiáceo además de la benzodiazepina. La dosis media de la
benzodiazepina en el grupo fatal fue similar a la de todo el grupo con complicaciones.

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

Preparación y Evaluación Preprocedimiento

El consentimiento informado es un proceso de divulgación y deliberación, no simplemente
la firma de un formulario. Es un requisito previo para la sedación y la endoscopia. El
equipo de endoscopia debe estar capacitado en reanimación cardiopulmonar y el equipo
adecuado para la resucitación debe estar fácilmente disponible. La evaluación del paciente
es importante para reducir el riesgo de resultados adversos. Se recomienda el ayuno previo
al procedimiento. A diferencia de la anestesia general, hay datos insuficientes que
confirmen que el ayuno reduce la incidencia de resultados adversos en pacientes que se
someten a sedación consciente. Se debe aconsejar a los pacientes que tomen sus
medicamentos cardiorrespiratorios con un sorbo de agua la mañana del procedimiento.

Monitoreo Intraprocedimiento
La oximetría de pulso y el monitoreo electrónico de parámetros cardíacos se utilizan de
manera rutinaria. Sin embargo, existe una falta de estudios que documenten la capacidad de
la oximetría de pulso para afectar el resultado general en la endoscopia. Esto puede deberse
a que los estudios generalmente han utilizado pacientes de riesgo promedio, mientras que
los beneficios del monitoreo pueden acumularse solo en pacientes de alto riesgo. Aunque la
oximetría de pulso mejora la detección de eventos hipoxémicos en 19 veces, no reduce
significativamente las complicaciones cardiopulmonares en los pacientes. El monitoreo
electrónico puede ser prudente en sujetos de alto riesgo que se someten a endoscopia,
incluso cuando no se utiliza sedación. El costo de los monitores combinados (oximetría de
pulso, presión arterial continua y monitores de ECG) puede oscilar entre 2500 y 9000
dólares estadounidenses. Los oxímetros de pulso pueden ser inexactos en condiciones de
disturbios hemodinámicos extremos, como el shock o la vasoconstricción. Aunque la
suplementación de oxígeno corrige la hipoxemia, no corrige la hipercapnia en el paciente
hipoventilado. En general, la corrección de la hipoxemia es la más importante de las dos. Se
debe tener cuidado para evitar la supresión del impulso ventilatorio hipoxémico, lo que
puede llevar a una hipercapnia profunda. La recurrencia de la hipoxemia en pacientes que
requieren oxígeno suplementario indica un empeoramiento de la retención de CO2 y
justifica la limitación de sedación adicional. Actualmente, está disponible el monitoreo de
dióxido de carbono mediante sondas transcutáneas (ptCO2).

Monitoreo Postprocedimiento
Los pacientes deben ser monitoreados por cualquier complicación relacionada con la
sedación o la endoscopia. El período de monitoreo varía de 30 a 120 minutos en la mayoría
de las unidades de endoscopia. Los criterios mínimos para el alta incluyen la estabilización
de los signos vitales, la recuperación de un nivel aceptable de conciencia y la ausencia de
evidencia de complicaciones. Se debe instruir a los pacientes que no conduzcan, operen
maquinaria potencialmente peligrosa ni tomen decisiones legalmente vinculantes el día del
procedimiento. Es necesario proporcionar instrucciones escritas al momento del alta, ya que
el período amnésico es variable. Si se utilizan agentes de reversión, debe haber transcurrido
un tiempo suficiente después de la última administración para asegurar que los pacientes no
se re-sedaten una vez que los efectos de la reversión hayan desaparecido.

Educación del Personal

El personal auxiliar debe comprender la diferencia entre oxigenación y ventilación, y
entender que puede haber hipoventilación severa mientras la saturación de oxígeno sea
normal en pacientes que reciben suplementación de oxígeno. Siempre que la sedación se
inicie con el paciente respirando aire ambiente, la oximetría de pulso es un buen índice de
ventilación. Sin embargo, una vez que se administra suplementación de oxígeno, la
oximetría puede volverse muy poco confiable. Después de corregir la desaturación con
oxígeno, cualquier desaturación posterior debe interpretarse como hipoventilación
profunda, y se debe interrumpir la sedación adicional de inmediato. La administración de
oxígeno no aumenta la retención de dióxido de carbono durante la endoscopia de rutina.

Efecto de la Suplementación de Oxígeno

Patterson et al. compararon la hipoxemia y los cambios en el ECG inducidos por la
endoscopia gastrointestinal superior (EGD) sola, sedación previa a la EGD, o sedación
previa a la EGD con suplementación de oxígeno. Solo el grupo que recibió EGD y
midazolam sin suplementación de O₂ sufrió hipoxemia. La saturación de oxígeno no
cambió en los grupos que no recibieron midazolam ni en aquellos que recibieron tanto
midazolam como oxígeno suplementario.

Jurrell et al. evaluaron el efecto del oxígeno suplementario para prevenir la hipoxemia y las
arritmias en pacientes cardíacos que se sometían a endoscopia. La hipoxia ocurrió en el
44% de los pacientes que recibieron tanto meperidina como midazolam, en comparación
con el 8% en aquellos que recibieron solo midazolam. La suplementación de oxígeno
disminuyó, pero no previno los episodios hipoxémicos. La incidencia de cambios en el
segmento ST en pacientes cardíacos que estaban hipoxémicos fue significativamente menor
en el grupo que recibió oxígeno. Por lo tanto, puede ser prudente utilizar de manera
rutinaria oxígeno suplementario en pacientes con enfermedades cardíacas o pulmonares
significativas, así como en aquellos con desaturación previa a la sedación significativa. Se
debe tener cuidado para evitar hipercarbia profunda que puede ocurrir en pacientes en los
que la ventilación se ve impulsada principalmente por la hipoxia.