[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2017; 28(5) 738-746]

ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN

NONOPERATING ROOM ANESTHESIA

DR. ANDRÉS LEIVA (1)

(1) Departamento Anestesiología. Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

Email: aleiva@clinicalascondes.cl

RESUMEN general anesthesia. The reported complications are the

La implementación de nuevos procedimientos diagnós- same as those occurred in the surgical setting, being
ticos y terapéuticos realizados fuera de pabellón ha crecido those involving airway management the ones with the
ampliamente en las últimas décadas. Esto ha generado highest incidence. Maintaining standards of quality,
un desafío para los anestesiólogos quienes han debido similar to provided in regular surgical patients, frequent
adaptar su quehacer, interactuando con múltiples espe- training of all staff involved and the implementation
cialidades médicas y en lugares no diseñados inicialmente and compliance of guidelines that identify the risks and
para proveer anestesia. La diversidad de procedimientos y unique aspects of this activity, will be key in reducing
de pacientes involucran todo el espectro anestésico, desde the occurrence of adverse events and the severity of the
los cuidados anestésicos monitorizados hasta la anestesia injury.
general. Las complicaciones reportadas son las mismas que
aquellas ocurridas en el ámbito quirúrgico, siendo las que Key words: Nonopertaing room anesthesia, sedation by
implican el manejo de la vía aérea las de mayor incidencia. no anesthesiologist, sedoanalgesia.
Mantener estándares de calidad similares a los proporcio-
nados a los pacientes quirúrgicos habituales, junto con la
capacitación frecuente de todo el personal involucrado e INTRODUCCIÓN
implementación y cumplimiento de guías que identifiquen El desarrollo de nuevas tecnologías en las últimas décadas
los riesgos y los aspectos únicos de esta actividad resultará ha permitido la implementación de variados y complejos
clave en disminuir la ocurrencia de eventos adversos y la procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos que
severidad del daño causado. por su naturaleza se realizan fuera del ámbito de pabellón.

Palabras clave: Anestesia fuera de pabellón, sedación por Muchos de estos procedimientos, a pesar de ser mínima-
no especialistas, sedoanalgesia. mente invasivos, requieren sedoanalgesia para su realiza-
ción, no solo por razones humanitarias, sino que muchos
de ellos para aumentar la eficiencia y eficacia de estos.
SUMMARY
New diagnostic and therapeutic procedures performed En el año 2010, el Consejo Europeo de Anestesiología (EBA), la
outside the operating room has grown widely in Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) y representantes de
recent decades. This has involved a challenge for las sociedades científicas de anestesiología europeas firmaron
anesthesiologists who have had to adapt their work, la Declaración de Helsinki para la Seguridad del Paciente,
interacting with multiple medical specialties and in refrendada por otras organizaciones tales como la Organiza-
places not initially designed to provide anesthesia. The ción Mundial de la Salud (OMS), la Federación de Pacientes
diversity of procedures and patients involve the entire Europeos (EPF) y la Federación Mundial de Sociedades de
anesthetic spectrum from monitored anesthetic care to Anestesiología (WFSA).

Artículo recibido: 30-06-2017

738 Artículo aprobado para publicación: 09-08-2017
 [ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN - Dr. Andrés Leiva.]

Esta declaración pone de manifiesto el papel fundamental La manera en que determinado paciente responderá no
de la anestesiología en el cuidado perioperatorio seguro. Así, siempre es factible de ser predicha y depende de muchos
en su punto tercero, insta a las instituciones que suministren factores, ya sea inherentes al paciente (factores farmacociné-
sedaciones a cumplir con los modelos de sedación recono- ticos) o a factores inherentes a los fármacos usados (factores
cidos por la anestesiología como estándar de una práctica farmacodinámicos).
segura (1).
Los profesionales involucrados en la administración de seda-
En Chile, la Sociedad de Anestesiología de Chile ha elaborado ción deben ser capaces de reconocer el nivel de sedación
recomendaciones para la práctica anestésica fuera de pabe- actual de sus pacientes, tener los conocimientos adecuados
llón, las cuales están disponibles para consulta en su página para recuperarlos al nivel de sedación inicialmente plani-
web. ficado y las habilidades para manejar adecuadamente las
complicaciones evitando o minimizando eventos adversos.
La literatura médica también ha recogido estos nuevos desa-
fíos y el número de publicaciones anestesiológicas relacio- La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha definido
nadas con el tema ha crecido vertiginosamente. Uno de los los niveles de sedación (4) de acuerdo a los siguientes pará-
textos guía y referente en todo programa de formación de la metros:
especialidad actualizó su capítulo “Anestesia Fuera de Pabe- 1. Respuesta a estímulos
llón” en su última edición de 2015 (2). 2. Vía aérea
3. Ventilación espontánea
Los programas de formación en anestesiología ya han incor- 4. Función cardiovascular
porado el concepto de Anestesia Fuera de Pabellón para Los niveles descritos dependiendo del grado de afectación de
sus residentes, velando para que adquieran las competen- estos parámetros son:
cias en la provisión de cuidados anestésicos de los pacientes
frente a una amplia variedad de procedimientos diagnós- 1.Sedación mínima o Ansiolisis
ticos y terapéuticos en un ambiente distinto al quirófano Estado inducido por una droga en el cual los pacientes
tradicional (3). responden normalmente a órdenes verbales, aunque algunas
funciones cognitivas y de coordinación física pueden estar
alteradas, los reflejos de mantención de la vía aérea y las
DEFINICIÓN ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN funciones respiratoria y cardiovascular están conservadas.
Se define anestesia fuera de pabellón a todo acto anestésico
desarrollado fuera de las instalaciones del pabellón quirúr- 2. Sedación /analgesia moderada (sedación consciente)
gico clásico. Es una depresión de la conciencia inducida por drogas
durante la cual los pacientes responden adecuadamente a
La administración de cuidados anestésicos en este ámbito estímulos verbales, ya sea solo o acompañado de suave estí-
trae aparejados desafíos tanto para el anestesiólogo como mulo táctil. No se requieren intervenciones para mantener la
para las instituciones, con el fin de mantener la seguridad de vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada.
acuerdo a los mismos estándares de calidad en la atención y La función cardiovascular está usualmente mantenida.
cuidados del paciente atendido en un pabellón quirúrgico.
3. Sedación /analgesia profunda
Es una depresión de la conciencia inducida por drogas
NIVELES DE SEDACIÓN durante la cual los pacientes no pueden ser despertados
La variedad y complejidad de los procedimientos para los fácilmente, pero responden adecuadamente a estímulos
cuales puede ser requerido el anestesiólogo es enorme y en repetidos o dolorosos. La habilidad de mantener la función
constante crecimiento. respiratoria espontánea independientemente puede estar
comprometida. Los pacientes pueden requerir asistencia para
En este contexto, los requerimientos solicitados pueden mantener la vía aérea permeable y la ventilación espontánea
abarcar todo el espectro anestésico. puede ser inadecuada. La función cardiovascular usualmente
está mantenida.
La sedación debe entenderse como un proceso continuo
que puede ir desde la ansiolisis o sedación mínima hasta 4. Anestesia General
una sedación profunda y eventualmente llegar a la anestesia Es la pérdida de conciencia inducida por drogas durante la
general. cual los pacientes no responden, aún ante la estimulación

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dolorosa. La capacidad de mantener la función ventilatoria Muchos de estos lugares no cuentan con redes centrales
independiente, está a menudo comprometida. Los pacientes de oxígeno, por lo que se debe asegurar su disponibilidad
frecuentemente requieren asistencia para mantener la vía a través de cilindros auxiliares, chequear su adecuado
aérea permeable y puede requerirse ventilación a presión funcionamiento con niveles de llenado suficientes y acorde
positiva debido al uso de depresores de la ventilación espon- con la duración del procedimiento.
tánea o depresión de la función neuromuscular inducida por
drogas. Lo mismo ocurre con la red de aspiración, la cual, muchas
veces es provista por bombas de aspiración portátil la que a
su vez debe ser compartida durante el procedimiento, por
RIESGOS ejemplo: fibrobroncoscopias, procedimientos gastroente-
Los principales riesgos y desafíos de la anestesia fuera de rológicos endoscópicos, procedimientos dentales.
pabellón se relacionan con el entorno, los procedimientos y
el paciente (5). La disponibilidad de instalaciones eléctricas suele ser
insuficiente y muchas veces el sistema está sobrecargado,
Entorno contraviniendo normas de seguridad eléctrica, exponiendo
Existe consenso en que el entorno en el cual se lleva a cabo tanto al paciente como al personal de salud a accidentes
esta actividad es muchas veces hostil para el anestesiólogo no solo eléctricos, sino que también a mayor riesgo de
no familiarizado con los procedimientos ni con los distintos caídas por el uso de alargadores o cables extensores.
escenarios donde se llevan a cabo.
La luz suele ser tenue y la visibilidad disminuida, ya que
Los sitios más frecuentes en los cuales se requiere la parti- muchos de estos procedimientos ocupan fibras ópticas
cipación anestesiológica son servicios de gastroenterología, (procedimientos endoscópicos) o requieren baja inten-
servicios de imagenología (resonancia magnética, tomografía sidad de luz para mejorar la realización del mismo (rayos,
computada), radiología intervencional, servicios dentales. ultrasonografía). Esta situación implica que la vigilancia y
A pesar de ser servicios muy diferentes, la mayoría de ellos visión directa del paciente se vea entorpecida, dificultando
comparte características comunes que explican el desafío la observación de coloración de piel y mucosas, expre-
implícito. siones de disconfort o dolor, funcionamiento adecuado de
vías venosas, desconexión de circuitos, etc.
En general, estos lugares no han sido diseñados origi-
nalmente para la provisión de anestesia, sino que para su Procedimientos
objetivo primario (por ejemplo: sala de procedimientos Los análisis de eventos críticos nos señalan que el error
gastroenterológicos, salas de rayos, oficinas dentales, etc.) a humano da cuenta del mayor porcentaje de causas de
los cuales se ha incorporado la actividad anestesiológica en muerte en anestesia. Cooper y cols. citan como factores
forma secundaria y han ido adecuando su planta física a esta contribuyentes de incidentes críticos la falta o inadecuada
nueva realidad (6). experiencia o familiaridad con el equipamiento/monitoriza-
ción, pobre comunicación del equipo, inatención y/o falta de
La mayoría de ellos se encuentran alejados de pabellón cuidados (7).
central, lo que hace difícil la comunicación en caso de
requerir insumos o dispositivos que por razones económicas El anestesiólogo debe conocer la naturaleza del proce-
no están disponibles en todos los puntos de atención (equipos dimiento, cuáles son los requerimientos anestésicos que
de ultrasonido, video laringoscopios u otros elementos de permitirán un resultado adecuado del mismo y conocer los
manejo de vía aérea). Así también, en caso de ocurrir emer- momentos críticos y sus posibles complicaciones. La posi-
gencias y requerir apoyo de personal calificado o un segundo ción que tendrá el paciente durante su realización y la acce-
anestesiólogo, la lejanía y demora en acudir puede impactar sibilidad, especialmente a la vía aérea. Se debe conocer la
negativamente en el paciente. administración de otros fármacos involucrados (medios de
contraste, antiperistálticos, vasoconstrictores locales, entre
Por lo general, son espacios pequeños, en los que se dificulta otros). La duración y los límites para continuar con el proce-
la instalación de la máquina de anestesia o algún dispositivo dimiento si se presentan dificultades técnicas o médicas
de administración de oxígeno. deben ser discutidas y conocidas por todo el equipo antes
de comenzar.
La circulación es restringida y el acceso al paciente es dificul-
toso, especialmente el alcance y manejo de la vía aérea. Finalmente, planificar el destino post procedimiento del

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 [ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN - Dr. Andrés Leiva.]

paciente, si se trata de un procedimiento ambulatorio, con 1. Clasificación ASA del estado funcional (9).
hospitalización abreviada o una recuperación en una unidad
intermedia o crítica. 2. Edad. Edades extremas están expuestas a mayor morbi-
mortalidad en relación a la sedación.
Para lograr estos objetivos es de vital importancia una buena
comunicación y cooperación entre el anestesiólogo y el resto 3. Antropometría. Peso/talla/IMC. Especialmente considerar
del equipo médico, especialmente cuando muchos de los el mayor riesgo de pacientes obesos en relación a manejo
operadores están alejados o desconocen el proceso anesté- de la vía aérea.
sico. Así mismo, el anestesiólogo deberá estar al día con la
mayor cantidad de procedimientos a los cuales se puede ver 4. Estado nutricional. Las variables farmacocinéticas pueden
enfrentado. influir grandemente en los requerimientos de sedación
en pacientes emaciados o caquécticos, edematosos, con
Pacientes baja albuminemia, entre otros.
Los médicos que no están familiarizados con esta actividad
tienden a subestimar el hecho de que los pacientes some- 5. Antecedentes de reacción a drogas. Reacción paradojal
tidos a procedimientos fuera pabellón están en alto riesgo. a drogas, especialmente benzodiacepinas. Reacciones
El estado de salud y comorbilidad varía desde pacientes alérgicas a drogas. Especial relevancia adquieren en este
sanos hasta enfermos graves que no son candidatos a cirugía contexto, las reacciones al medio de contraste yodado.
convencional y que podrían beneficiarse de un procedi-
miento menos invasivo. 6. Hipersensibilidad al látex. Historia de exposición a látex,
pacientes portadores de malformaciones de médula
En un estudio sobre demandas por injuria obtenido de la espinal (espina bífida) o historia de alergia alimentaria
base de datos de la ASA, publicado en 2006 el 61% de ellos relacionada a alergia al látex como frutos secos, tomate,
fueron pacientes clasificados como ASA III a V de acuerdo kiwi.
a su estado de salud. El rango etario de los involucrados
varía desde pacientes pediátricos hasta ancianos, siendo 7. Hábitos. Tabaquismo, consumo de alcohol, drogadicción.
las poblaciones extremas las más frecuentemente relacio-
nadas con injuria. El mismo estudio de Robbertze y cola- 8. Medicamentos. Drogas que se encuentra recibiendo el
boradores identificó a pacientes en edades extremas en un paciente al momento del procedimiento o los días previos
50% de las demandas en el ámbito fuera de pabellón, en pueden influir tanto en la farmacocinética como en la
comparación con solo el 19% de las demandas establecidas farmacodinamia de la sedación. Especialmente drogas
en el ámbito quirúrgico. Un 38% resultó ser mayor de 70 psicotrópicas, antidepresivos, sedantes, hipnóticos.
años (8).
9. Enfermedades. Hipertensión arterial, diabetes mellitus,
cardiopatía coronaria, enfermedad renal crónica, reflujo
EVALUACIÓN PREOPERATORIA gastroesofágico, enfermedades pulmonares crónicas,
Los pacientes deben ser evaluados de acuerdo a los mismos síndrome apnea obstructiva del sueño (uso de BiPAP),
estándares que requiere la anestesia general, ya que la depresión u otras enfermedades psiquiátricas, demencia,
sedación es un continuo y en cualquier momento se puede trastornos del sueño, espondilitis anquilosante (especial-
requerir convertir esta en una anestesia general conven- mente con compromiso de la columna cervical).
cional, ya sea por requerimientos del paciente o para conti-
nuar con el procedimiento en forma adecuada (9). 10. Cirugías previas. Cirugías que puedan influir en el manejo
de la vía aérea (fijaciones de columna cervical, cirugías
Es frecuente en estos casos que por distintas razones se ortognáticas) o con riesgo aumentado de aspiración de
programen pacientes ya sea ambulatorios o de urgencia que contenido gástrico (cirugía bariátrica, cirugía esofágica).
impiden una evaluación anestésica oportuna, contribuyendo
a aumentar el riesgo. 11. Antecedentes y evaluación de la vía aérea. Especialmente
en relación a vía aérea difícil, (intubaciones exitosas,
Sin embargo, todo paciente que va a ser sometido a seda- dificultosas o fallidas). Dentro de los predictores de
ción de cualquier magnitud debe contar con una opor- dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos
tuna evaluación preanestésica que contenga, al menos, la mencionar:
siguiente información:

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1. Índice de masa corporal mayor de 30Kg/m2 Ha existido controversia en relación a los efectos dañinos de
2. Presencia de barba. la exposición a gases anestésicos, especialmente en relación
3. Mallampati III o IV a óxido nitroso. Algunos reportes iniciales en EE.UU. apoyados
4. Edad Mayor de 57 años. por la ASA indicaron un aumento de malformaciones congé-
5. Historia de ronquido. nitas y mayor incidencia de abortos espontáneos en la
6. Protrusión de la mandíbula limitada (10). población de anestesiólogas pediátricas en comparación a
anestesiólogas no pediátricas (16).
12. Accesos vasculares. Es condición básica obtener y mantener
una vía venosa permeable. Aquellos pacientes que tengan Esto podría ser explicado por el manejo anestésico: inducción
historia o condiciones que dificulten acceder o mantener inhalatoria, utilización de sistemas lineales de mantención
una vía venosa permeable deben ser debidamente iden- de la anestesia del tipo Mappleson o la utilización de tubos
tificados y tomadas las consideraciones necesarias para endotraqueales sin cuff.
evitar complicaciones durante una emergencia.
Sin embargo, en las últimas décadas no se ha podido demos-
trar tales efectos, probablemente debido al uso de sistemas
EQUIPAMIENTO de eliminación de gases anestésicos, recomendaciones de
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA por sus uso de tubos con cuff en toda la población de pacientes
siglas en inglés) así como la Sociedad Chilena de Aneste- incluidos pediátricos.
siología (SACH) han desarrollado guías para una práctica
segura en ambientes fuera de pabellón (14). Estas enfa- A pesar de lo anterior la recomendación actual es la elimina-
tizan que se debe mantener los estándares de seguridad y ción adecuada de gases anestésicos para disminuir la exposi-
calidad en la atención de los pacientes de la misma manera ción no solo de anestesiólogos, sino que de todo el personal
que para aquellos que se realizan en pabellón, atendiendo de salud.
a las características especiales involucradas en los distintos
escenarios y adecuándose a los requerimientos especiales Sistemas de administración de oxígeno
de cada paciente y del procedimiento. Así mismo, reco- En cualquier ambiente donde se proveerá anestésicos inhala-
miendan a las instituciones su revisión permanente de torios se deberá contar con una máquina de anestesia equiva-
acuerdo a la evolución de la práctica y la tecnología. lente en función a aquellas de pabellón quirúrgico estándar.

Fuente de oxígeno Es una tendencia frecuente en las distintas instituciones,

Previo a la administración de cualquier modalidad anesté- probablemente debido a consideraciones de índole econó-
sica, se debe considerar la capacidad, limitaciones y acce- mica, que en la medida que se va renovando el equipamiento
sibilidad tanto de fuentes primaria de oxígeno, así como en las áreas de pabellón central, máquinas de anestesia anti-
sistemas auxiliares de respaldo. Es altamente recomen- guas pasan a formar parte del inventario de áreas alejadas.
dable una fuente central de suplemento de oxígeno, codi- A pesar de no ser un impedimento, ni infringir ninguna
ficada de acuerdo a estándares internacionales. Sistemas recomendación, debe acompañarse de un estricto control
de resguardo debieran incluir al menos el equivalente a un y adecuados esquemas de mantención que garanticen su
cilindro E lleno funcionamiento y aseguren la administración de concentra-
ciones de oxígeno y gases anestésicos en forma confiable. Los
Aspiración anestesiólogos acostumbrados a máquinas más modernas de
Debe haber en cada locación una adecuada y confiable fuente pabellón central deben estar familiarizados con el equipa-
de aspiración. Idealmente esta debe ser exclusiva para uso de miento disponible en aquellas aéreas. El mantenimiento y la
anestesia y no compartida con el equipo a cargo del procedi- reparación deben ser realizados por una compañía de servi-
miento. Se recomienda idealmente una fuente de aspiración cios médicos calificada, con experiencia de servicio apro-
central, de acuerdo a los mismos estándares de pabellón. piada para reparar y mantener ese equipo crítico.

Sistemas de eliminación de gases anestésicos Se deberá contar con una bolsa manual de resucitación auto-
En toda locación en la cual se administren anestésicos inflable tipo Ambú capaz de administrar oxígeno en al menos
inhalatorios se debe implementar un adecuado y confiable un 90%, así como dar ventilación a presión positiva.
sistema de eliminación de ello para prevenir la contamina-
ción ambiental y la exposición del personal, siguiendo las Elementos para el manejo de la vía aérea
recomendaciones de salud y seguridad ocupacional (15). Teniendo en consideración que un alto porcentaje de las

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 [ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN - Dr. Andrés Leiva.]

complicaciones mayores de vía aérea suceden fuera del AYUNO

pabellón, se debe contar con los elementos necesarios para La aspiración de contenido gástrico es una complicación
su manejo adecuado en forma oportuna y eficaz. Muchas anestésica poco frecuente, pero con consecuencias que
veces la lejanía con respecto a los pabellones quirúrgicos puedes ser graves hasta llegar a la muerte del paciente.
resulta determinante en un mal resultado. La implementa-
ción de carros de manejo de vía aérea portátil, capacitaciones La prevención y el manejo adecuado de la vía aérea siguen
frecuentes y algoritmos conocidos de manejo de vía aérea siendo los aspectos más importantes para reducir la morbi-
han demostrado ser útiles en la disminución de eventos mortalidad asociada a esta entidad.
adversos y malos resultados.
Durante el continuo de la sedación, los reflejos protec-
Drogas y fármacos anestésicos tores de la vía aérea se van comprometiendo paulatina-
Se debe contar con todos los insumos necesarios para la mente hasta llegar al extremo, en el caso de la sedación
inducción y mantenimiento de la anestesia, así como rever- profunda o anestesia general en que están completamente
sores o antagonistas de fármacos cuando estos estén disponi- abolidos.
bles (antagonistas de opioides y benzodiacepinas, reversores
de bloqueadores neuromusculares). Desafortunadamente la ausencia de una definición estricta y
consensuada de aspiración pulmonar ha aportado resultados
Electricidad poco exactos y diferencias entre las distintas series con resul-
Debe existir suficientes tomas eléctricas para satisfacer los tados que oscilan entre 2.3-10.2 por 10000 actos anesté-
requerimientos de la máquina de anestesia y equipos de sicos (17).
monitorización. Para aquellos lugares definidos como “loca-
ciones húmedas” (por ejemplo: cistoscopías, artroscopías, En cuanto a la mortalidad, los estudios ofrecen resultados
litotripsias extracorpóreas, salas de parto) se deben propor- que oscilan 4.5% de los sujetos afectados y en las pacientes
cionar circuitos eléctricos aislados o circuitos eléctricos con obstétricas que sufren una aspiración se ha estimado una
interruptores de tierra. mortalidad entre 0-12%. (18).

Iluminación Existen factores de riesgo asociados al paciente que favorecen

Debe haber en cada lugar, provisión para la ilumina- su ocurrencia, muchos de los cuales no pueden ser modi-
ción adecuada del paciente, de la máquina de anestesia ficados o solo parcialmente manejados (obesidad, reflujo
(cuando está presente) y del equipo de monitorización. gastroesofágico, embarazo, gastropatías diabética o renal).
Además, una forma de iluminación alimentada por batería
que no sea un laringoscopio debe estar inmediatamente Así también la cirugía o procedimientos de urgencias
disponible. conllevan el implícito de la condición de estómago lleno.

Espacio Sin embargo, para todos aquellos procedimientos electivos

Debe haber en cada localidad espacio suficiente para uno de los pilares de la prevención es mantener un periodo
acomodar el equipo y el personal necesarios y permitir el de ayuno que reduzca al máximo el riesgo de aspiración.
acceso rápido al paciente, la máquina de anestesia (cuando
esté presente) y el equipo de monitorización. La Sociedad Americana de Anestesiólogos ha establecido
guías cuyo objetivo es mejorar la calidad y eficiencia de los
Carro de paro cuidados anestésicos, estimular la evaluación de prácticas
Deberá estar inmediatamente disponible en cada lugar, un clínicas y reducir la severidad de las complicaciones asociadas
carro de emergencias con un desfibrilador, medicamentos a la aspiración de contenido gástrico perioperatorio (19).
de emergencia y equipo adecuado para la reanimación
cardiopulmonar avanzada. Estas guías se enfocan en recomendaciones de ayuno preope-
ratorio, así como recomendaciones con respecto a la admi-
Personal de apoyo nistración de fármacos que modifican el volumen y la acidez
Debería haber en cada localidad personal adecuado capa- del contenido gástrico.
citado para apoyar al anestesiólogo. Debe estar inmedia-
tamente disponible en cada lugar, un medio confiable de Estas guías son aplicables a todo paciente que recibirá algún
comunicación bidireccional, especialmente con el área grado de sedación o cuidado anestésico, independiente del
quirúrgica central, para solicitar asistencia. lugar donde ésta se realice.

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MONITORIZACIÓN Oxímetro de pulso:

La monitorización anestésica de procedimientos fuera del Es el método mayormente utilizado en la actualidad para
área quirúrgica no varía de aquellos que las distintas socie- evaluar la oxigenación.
dades anestesiológicas recomiendan para los procedimientos Existe consenso en que la oximetría detecta episodios de desa-
quirúrgicos en pabellón. Las demandas ganadas, en su mayoría turación e hipoxemia en forma más efectiva que la apreciación
han determinado que los cuidados en aquellas circunstancias clínica en pacientes bajo sedación. Así mismo, la evidencia
estaban por debajo de los estándares o los daños podrían sugiere que la detección precoz de la hipoxemia a través del uso
haber sido prevenidos con una mejor monitorización (8). de la oximetría durante la sedación disminuye la posibilidad de
resultados adversos graves tales como paro cardiaco y muerte.
La ASA, en su intento de fomentar la calidad de la atención
de los pacientes recibiendo cualquier tipo de acción anesté- Capnografía:
sica, desde sedación mínima o sedación consciente, anestesia Desde el año 2010, la ASA (Asociación Americana de Aneste-
regional o anestesia general ha definido sus estándares de siólogos) recomienda la medición de CO2 expirado (capno-
monitorización anestésica básica. (20). grafía) durante sedación moderada y profunda.

Estándar I La medición de concentración máxima de dióxido de carbono

Personal de anestesia calificado estará presente en la sala espirado durante un ciclo respiratorio (ETCO2) permite conocer
durante la conducción de toda los anestesia general, anes- aún en pacientes no intubados si la ventilación es efectiva.
tesia regional y cuidados anestésicos monitorizados.
Existe evidencia que sugiere que la medición de capnografía
Debido a los rápidos cambios en el estado del paciente durante permite la detección más precoz de depresión respiratoria
la anestesia, personal calificado debe estar presente continua- tanto en población adulta como pediátrica que con monito-
mente para monitorear al paciente y proporcionar atención. rización estándar (incluida oximetría de pulso). Actualmente
En el caso de que exista un riesgo conocido directamente, por la medición es fácil y no invasiva, pues se adapta a la masca-
ejemplo, radiación, para el personal de anestesia que pueda rilla de oxígeno del paciente o a la naciera. Además, su uso
requerir la observación remota intermitente del paciente, se se ha hecho cada vez más común debido al menor costo que
debe realizar alguna provisión para monitorizar al paciente. En ha significado los avances tecnológicos.
el caso de que una emergencia requiera la ausencia temporal de
la persona principal responsable del acto anestésico, el mejor
juicio del anestesiólogo se ejercerá comparando la emergencia COMPLICACIONES
con la condición del paciente anestesiado y en la selección de Las complicaciones en procedimientos fuera de pabellón no
la persona responsable durante la ausencia temporal. difieren de aquellas ocurridas en el ámbito quirúrgico, sin
embargo, su frecuencia y la severidad de la injuria provocada
Estándar II son mayores (11).
Durante todo acto anestésico, se evaluará continuamente
la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura del La mayor cantidad de eventos adversos reportados se rela-
paciente. ciona con el manejo inadecuado de la vía aérea, impidiendo
una adecuada oxigenación del paciente (12, 13).
Monitorización de la ventilación/oxigenación
Para monitorizar en forma adecuada la ventilación y oxige- La proporción de muertes en las demandas relacionadas a
nación, se ha demostrado que la clínica como único pará- anestesia fuera de pabellón fue de un 54% en comparación
metro es insuficiente, pues aun cuando el paciente tenga al 24% en anestesia en pabellón. Al sumarle el daño cere-
movimientos respiratorios éstos pueden no ser efectivos o bral permanente dan cuenta de dos tercios de las demandas
ser insuficientes para mantener una oxigenación adecuada. totales.
Así mismo la valoración de la coloración de la piel y mucosas
puede ser subjetiva y poco certera. De acuerdo a Robbertze y colaboradores en su análisis de
demandas, la mitad de ellas involucraba unidades gastroen-
Las recomendaciones actuales enfatizan que debido a que la terológicas, un 25% unidades de diagnóstico por imágenes y
ventilación y oxigenación son procesos fisiológicos estrecha- un 25% procedimientos de cardiológicos.
mente relacionados, monitorizar la oxigenación por oximetría
de pulso no es sustituto de la monitorización de la función En la siguiente tabla se muestran las injurias encontradas en
ventilatoria. el trabajo de Robbertze (Tabla 1).

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 [ANESTESIA FUERA DE PABELLÓN - Dr. Andrés Leiva.]

TABLA 1. COMPLICACIONES POR ANESTESIA TABLA 2. ESCALA DE ALDRETE MODIFICADA PARA

CIRUGÍA AMBULATORIA
Anestesia fuera
Pabellón
de pabellón Puntuación
Tipo de injuria (n =1927)
(n =24)
[n (%)] Movilidad espontánea o al ser requerido
[n (%)]
4 extremidades 2
Muerte 13 (54) * 453 (24)*
2 extremidades 1
Daño de vía aérea 2 (8) 195 (10)
0 extremidades 0
Daño cerebral 2 (8) 164 (9)
Respiración
permanente Capaz de respirar y toser 2
Quemadura 2 (8) 89 (5) Disnea/respiración superficial 1
Accidente 2 (8) 62 (3) Apnea 0
Cerebrovascular
Circulación (PA preoperatorio)
Daño Neural 1 (4)* 416 (22)*
PA±20mmHg de su nivel preoperatorio 2
Daño Ocular 1 (4) 127 (7) PA±20 a 50mmHg de su nivel preoperatorio 1
Infarto Miocardio 1 (4) 52 (3) PA± más de 50mmHg de su nivel 0
Neumonitis aspirativa 1 (4) 54 (3) preoperatorio

Pneumotórax 1 (4) 42 (2) Consciencia

Despierto 2
Se despierta al llamarle 1
* Los porcentajes pueden sumar más de 100% debido a múltiples daños.
Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia No responde 0
for procedures outside the operating room. Curr Opin Anaesthesiol 2006
Aug; 19(4): 436-42. Capacidad para mantener saturación de
oxígeno
UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA > 92% con aire ambiente 2
La mayoría de las injurias potencialmente prevenibles en el Necesidad de oxígeno para mantener 1
ámbito fuera de pabellón provienen de eventos adversos respira- saturación >90%
torios ocurridos en el periodo postoperatorio (11). Saturación de oxígeno < 90% a pesar de 0
oxígeno inhalado

Todo paciente que haya sido recibido algún grado de sedación o Vestuario
anestesia general requiere una unidad de cuidado postanesté- Seco y limpio 2
sica que mantenga los estándares de monitorización otorgados Humedo pero estacionario o marcado 1
durante el procedimiento, hasta lograr una completa recuperación. Área de humedad creciente 0
Dolor
El ideal es que el área de recuperación se encuentre lo más Sin dolor 2
cercano posible al lugar donde se realizó el procedimiento. En
Dolor leve controlado con medicación oral 1
caso de no ser posible o que los pacientes regresen a unidades de
Dolor severo que requiere medicación 0
intermedio o unidad de cuidados críticos, el traslado se deberá parenteral
realizar con monitorización adecuada, apoyo de oxígeno suple-
Deambulación
mentario, bandeja con medicamentos que permitan manejar
Capaz de permanecer de pie y andar recto 2
eventos hemodinámicos más frecuentes como bradicardia o
hipotensión. Vértigo cuando se levanta 1
Mareo en decúbito supino 0
La utilización de escalas de recuperación ha permitido estanda- Alimentación
rizar el traslado o alta domiciliaria de pacientes una vez recibido Capaz de beber líquidos 2
algún grado de sedación. Náuseas 1
Náuseas y vomitos 0
Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala de recuperación
Diuresis
post anestésica para adecuarla a las nuevas necesidades de la cirugía
Ha orinado 2
ambulatoria. En este caso, la puntuación máxima al alta es de 20,
No orina pero está confortable 1
considerándose que con 18 puntos o más el paciente se encuentra
en disposición de ser dado de alta a su domicilio (Tabla 2). No orina y está molesto 0

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 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 738-746]

CONCLUSIONES competencias necesarias para brindar una atención segura.

La cantidad de procedimientos que requieren asistencia Las instituciones deben velar por que se cumplan los
anestesiológica fuera de pabellón será cada día más amplia mismos estándares de calidad que reciben los pacientes del
y compleja. Los pacientes representan un grupo de riesgo ámbito de pabellón central. En esa dirección, el desarrollo
elevado de morbimortalidad. Los anestesiólogos enfrentan de protocolos y la capacitación continua del personal son
el desafío de conocer el entorno y las características únicas parte fundamental para disminuir la incidencia de compli-
que involucran esta área de la anestesia y desarrollar las caciones y la severidad de los daños.

El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

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