INFECCIÓN por VIH y SIDA

RETROVIRUS HISTORIA NATURAL de la infección por VIH

Características
- Virus envueltos con 2 copias de ARN y enzima 1. Síndrome agudo de primoinfección:
transcriptasa inversa. Es un virus citolítico - Tiempo tras el contagio: 4-6 semanas
- Tipos de VIH: - Prevalencia: 40% de los casos; mayoría
o VIH-1: Variante más frecuente es M, subtipo B. asintomáticos.
o VIH-2: causa rara e ineficaz de SIDA (África) - Síntomas: Clínica ≃ mononucleosis (fiebre,
exantema, adenopatías)
Tropismo y Patogenia Posible meningitis aséptica
- Afinidad por células con receptor CD4: Infecta - Detección de Ac tras un periodo ventana de 1-3
linfocitos CD4 (Th) y células de la estirpe meses (↓replicación viral)
mononuclear-fagocítica, las cuales actúan como
transportadoras del virus 2. Fase de latencia:
- Asintomática (CD4 > 100)
- Efecto citopático e Inmunodepresión àInduce - Duración media: 10 años aprox
muerte celular en linfocitos TCD4, resultando en: - Manifestaciones:
§ Linfopenia TCD4 = riesgo infecciones o Linfadenopatía generalizada persistente
oportunistas graves (LGP): signo precoz (>2 extrainguinal en 3
§ ↑ relativo de TCD8 à ↓CD4/CD8 meses)
§ ↓ IL-2 e IFN-alfa o Trombopenia autoinmune puede
§ Hipergammaglobulinemia policlonal desarrollarse en cualquier momento
§ Mayor susceptibilidad a transformación por VEB
3. Fase sintomática precoz:
Ciclo de Infección de la Célula - Contador de CD4+: < 500 células/μL
1. Reconocimiento y Penetración: - Síntomas: afecciones que no definen SIDA, pero
o gp120 se une al receptor CD4 indican inmunodepresión (ej. muguet,
o gp41 facilita la fusión de las membranas leucoplasia oral vellosa)

2. Transcripción Inversa: ARN viraL à ADN 4. SIDA:

3. Integración en el Genoma Celular: - Definición: VIH + con enfermedad definitoria de
o ADN viral se integra en el genoma à provirus. SIDA
o En la mayoría de los casos, permanece latente. - Enfermedades definitorias en España:
4. Expresión y Replicación Viral: o Neumonía por Pneumocystis jiroveci (más
o El provirus se expresa y se replica. común)
o Se forman nuevos viriones que se liberan por o Tuberculosis
gemación.
5. Marcadores predictivos: ⭐
EPIDEMIOLOGÍA - Mejor marcador de EVOLUCIÓN: ↓ L CD4+
Nuevas infecciones:
- Transmisión - Mejor de REPLICACIÓN viral: CARGA VIRAL
o ♀: heterosexuales o Más confiable para monitorizar la respuesta al
o ♂: HSH tratamiento y definir el fracaso terapéutico.
- Riesgo de transmisión:
o > riesgo de ♂ infectado a ♀ en relaciones CLASIFICACIÓN de INFECCIÓN
heterosexuales
o > riesgo: relaciones receptivas Categorías Clínica
- Factores que favorecen la transmisión: Úlceras Inmunológicas A B C
genitales, uretritis y epididimitis. (CD4/μL)
- Factores que ↓ riesgo: circuncisión 1: > 500 A1 B1 C1
- Transmisión vertical en España: Rara. 2: 200-400 A2 B2 C2
3. < 200 A3 B3 C3
Evolución de la epidemia:
- Introducción de nuevos fármacos: (TARV o TARGA): A: B: sintomático no A ni C
o ↓incidencia del VIH - Asintomático Indican defecto de inmunidad
o ↓ mortalidad - Primoinfección celular
o ↑ supervivencia media - LGP
↓
↓ Definición de SIDA: categoría C en Europa y EEUU (3)
↑ prevalencia Son situaciones clínicas en pacientes VIH relacionadas
con un ↑ % diagnósticos tardíos (50% con cifras de CD4 con alteraciones inmunitarias (sin otras causas de ID),
< 350 células/μl al diagnóstico). excluyendo la infección congénita del 1er mes de vida
DIAGNÓSTICO de infección por VIH ENFERMEDAD NEUROLÓGICA en VIH+

1. Test de screening: 1. AFECTACIÓN NEUROLÓGICA

- Métodos: ELISA o EIA.
- Sensibilidad: ↑↑ (99,5%), requiere confirmación CENTRAL:
- Detección: Identifica VIH-1 y VIH-2 - COMPLEJO DEMENCIA-SIDA o ENCEFALOPATÍA-
o EIA de 4ª generación: detecta tanto VIH:
anticuerpos como el antígeno p24 à↓ periodo o Causa más frec de afect neurológica central.
ventana (test directo e indirecto a la vez) o Se presenta en fases finales de la infección y es
criterio definidor de SIDA
2. Test de confirmación: o Clínica:
- Método: Western blot § Alteraciones cognitivas (demenciación
o Criterio +: Reacción > 2 Ag víricos progresiva, pérdida de funciones
- Detección: identificar VIH-1 o VIH-2. complejas)
o Resultado § Alteraciones de la conducta
§ +: confirma el diagnóstico § Trastornos motores
§ indeterminado (solo 1 Ag +): se realizan
pruebas directas (carga viral) o se repite o Diagnóstico:
el WB al mes. § Evaluación de funciones cognitivas (mini
mental)
3. Pruebas rápidas: § RMN: NORMAL o atrofia cortical con
- Características: Detectan Ac en 20 min (pueden puntos hiperdensos
usar muestra de sangre capilar o frotis oral).
- Confirmación: o Tratamiento: TAR
o Si + à confirmar con Wb
o útiles en domicilios, consultas y programas Periférica: Polineuropatía simétrica distal à forma
comunitarios más común en fases avanzadas de la infección

4. Pruebas de DETECCIÓN DIRECTA: 2. CONVULSIONES: 3. Meningitis aséptica

- Métodos: Detección del antígeno p24 y - Toxoplasmosis 4. Miopatía:
determinación de carga viral (RT-PCR para ARN - Linfomas - Directamente por el
vírico). - Encefalopatía-VIH VIH
- Indicaciones: - Meningitis criptocócica - Farmacológica (uso de
o WB indeterminado AZT)
NO LMP
o RN de riesgo (la serología será positiva si la
madre es VIH+ pero no confirmará la infección 5. Neoplasias:
en el recién nacido) - Linfoma cerebral primario: efecto masa con
o Monitorización de la respuesta al captación de contraste en imágenes
tratamiento y de la replicación vírica - Sarcoma de Kaposi cerebral: raro en este contexto
o Diagnóstico durante el periodo ventana
6. Infecciones oportunistas:
5. Diagnóstico en RN: NO pedir serología 1er año - Toxoplasmosis cerebral: más frecuente en el SNC
- Anticuerpos maternos: Desaparecen a los 12 - Criptococo
meses - Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
o persisten > 18 meses à posible infección - Neurosífilis.
o < 18 meses à pruebas directas
⭐⭐⭐⭐⭐⭐⭐ LCR N o inespecífico LCR alterado
- Diagnóstico definitivo: TC Normal Encefalopatía VIH (a Meningitis TBC
o Confirmar: 2 test positivos de carga viral. veces atrofia cortical) Criptococosis
o Descartar: 3 test virológicos negativos TC alterado Toxoplasma TBC
Linfoma
LMP
VIH 1 y 2

VIH 1 ó 2 x2
VIH 1 ó 2
NEOPLASIAS EN VIH+ CANDIDIASIS:
- Muguet (mucosas): inicio de inmunodeficiencia
SARCOMA DE KAPOSI - Diseminada: criterio de SIDA en fases tardías
- Neoplasia vascular multicéntrica o Profilaxis 2ª: Fluconazol para recurrencias
- Puede aparecer con recuentos de CD4+ normales frecuentes
- Criterio definidor de SIDA
- Relacionado con el VHH-8 CRIPTOCOCOSIS:
- Clínica: - Meningoencefalitis
o Cutánea (la + frec): máculas, placas o nódulos - Profilaxis 2ª: Fluconazol vo
o Mucosa palatina (característica pero no frec)
o Otras formas Virus JC - Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
§ Afectación ganglionar
§ GI: hemorragias, ictericia obstructiva Neumonía por Pneumocystis jirovecii:
§ Pulmonar: infiltrados intersticiales con - Hongo oportunista que se presenta con CD4 < 200
derrame pleural - Clínica:
o Curso insidioso, disnea, tos no productiva,
- Diagnóstico: Biopsia que muestra proliferación de cianosis
células endoteliales y fusiformes o Hipoxemia y ↑LDH

LINFOMA NO HODGKIN: - Radiología:

- Criterio definidor de SIDA o Patrón intersticial hiliofugal con posterior
- Manifestación: patrón alveolar, SIN adenopatías ni DP
o pacientes con CD4+ < 50-100/μL o Neumatoceles y neumotórax frecuentes
o manifestación tardía
- Diagnóstico: tinción de metenamina argéntica o
- Características: Giemsa en BAL (NO es útil la serología ni el cultivo)
o Tipos:
§ Linfomas B (90%) - Tratamiento:
§ 50% relación con VEB o Cotrimoxazol iv (+ corticoides y oxigenoterapia)
o Frecuencia o Alternativas:
§ Linfoma inmunoblástico § Pentamidina iv: casos moderados-graves
§ Linfoma de Burkitt § Clindamicina + primaquina o atovacuona:
§ Linfoma primario del SNC: se presenta casos leves.
como un efecto masa con captación de
contraste (DD toxoplasmosis cerebral) - Profilaxis
o Primaria: en VIH+ con
**Los linfomas de Hodgkin son más frecuentes en § < 200 CD4
pacientes VIH+, pero NO definen SIDA. § Fiebre prolongada
§ Candidiasis orofaríngea
Displasia intraepitelial cervical y anal (VPH): o Secundaria: tras un episodio previo.
- El carcinoma invasivo de cérvix es criterio o Pauta: cotrimoxazol VO o dapsona +/−
definidor de SIDA pirimetamina o atovacuona.
§ Si no se tolera la vía oral: pentamidina en
INFECCIONES OPORTUNISTAS aerosol mensual (inhalada)
- Complicaciones tardías (CD4+ < 200 céls/μL)
- 1ª causa de ✝ Mycobacterium tuberculosis:
- Características:
TOXOPLASMOSIS: o Puede aparecer con CD4 > 350/µL
- Principal infección del SNC o Por reactivación en pacientes PPD+ sin
- Profilaxis: Cotrimoxazol profilaxis
o Primaria en VIH+ con < 100 CD4 y serología +
o Secundaria tras un episodio previo - Manifestación:
o Extrapulmonar (linfadenitis): frec
Micobacterias atípicas (MAC): o Diseminada, con formas pulmonares atípicas
- Con CD4 < 100
- Afectación diseminada abdominal - Tratamiento: = pacientes no VIH+ (evitando pautas
o Profilaxis primaria si CD4 < 50 (claritromicina < 9 meses y cuidado con interacciones con la TAR)
o azitromicina)
- Profilaxis:
Neumococo y Haemophilus: frec de neumonía o Indicación: PT + en inmunodeprimidos o QF +
o Pauta: Isoniacida (9-12 meses)
EN UN CUADRO RESPIRATORIO INFECCIOSO AGUDO § Alternativa: Rifabutina / Rifampicina (4
EN PACIENTES VIH TENEMOS QUE SEGUIR PENSANDO meses)
EN NEUMONÍA BACTERIANA (NEUMOCOCO)
Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) TRATAMIENTO del VIH
Fenómeno post-TAR en pacientes VIH+ con
empeoramiento de infecciones oportunistas Tratamiento Inicial: terapia combinada
(micobacterias y hongos) preexistentes sin tratar o - Pauta Doble: DTG/3TC (recomendada para
parcialmente tratadas. pacientes "naive" sin tratamiento previo)
- Pauta Común: INI + 2 ITAN, como FTC/TAF o
Características: ABC/3TC
- Agravamiento Clínico: fiebre, adenopatías y otros
signos de inflamación Inicio de la Terapia Antirretroviral (TAR):
- Respuesta inflamatoria exagerada: formación de - Recomendación: para TODOS los pacientes VIH+,
granulomas y exacerbación de los síntomas. sin importar el conteo de CD4+
- Objetivo: carga viral (CV) indetectable (< 50
Tratamiento: copias/mL) mantenida
- Continuar TAR: fortalecer el sistema inmunológico - Interrupción: solo en “controladores de élite” con
- Tratamiento de infección oportunista CV indetectable sin TAR
- Corticoides: para controlar inflamación severa
Terapia dual de larga duración:
Consideraciones en el Diagnóstico: - Combinación: Cabotegravir (INI) + Rilpivirina
- General: iniciar TAR en las primeras 2 semanas (ITNAN) inyección mensual
post-tto anti-infeccioso - Indicación: pacientes estables con > 6 meses de CV
- Excepciones: indetectable y sin fracasos virológicos ni resistencias
o Meningitis tuberculosa: tras 4 semanas
o Meningitis criptocócica: tras 5 semanas Consideraciones Adicionales:
- Alelo HLAB*5701: Abacavir (ABC) à riesgo de
PROFILAXIS en VIH hipersensibilidad
- Profilaxis Pre-Exposición (PrEP): grupos de riesgo - Tropismo del VIH à Maraviroc (irCCR5)

- Profilaxis Post-Exposición (PEP): Fracaso Virológico:

o Inicio precoz: antes de las 72 horas post- - CV > 200 copias/mL después de 24 semanas tras
exposición TAR, confirmada en una 2ª muestra
o tto: TRIPLE TERAPIA al menos con 2 ITAN - Manejo: realizar estudios de resistencias y reforzar la
durante 4 semanas aprox (28 días) adherencia

Situaciones especiales: RN Y MAMÁ Blips o repuntes virológicos transitorios: fluctuaciones

de CV entre 50-500 copias/mL, con CV previa y posterior
- Vías de transmisión indetectables
o Transplacentaria o NO se consideran fracasos virológicos.
o Canal del Parto: ppal vía
o Lactancia Materna: contraindicada Inh de transcriptasa
inversa (-ina)
- Serología VIH: - Análogos a Didanosina
§ Realizar serología VIH a TODA mujer nucleósidos (ITAN) Lamivudina (3TC)
embarazada en la 1ª consulta prenatal Abacavir (ABC)*
§ Determinar la CV en la semana 34-36 Tenofovir (TDF)-(TAF)
Emtricitabina
- EMBARAZO en Mujeres VIH+: Zidovudina (AZT)
o Revisión del tratamiento: evaluar la necesidad - No análogos a Nevirapina
de un cambio a pautas recomendadas nucleósidos (ITNAN) Efavirenz
o Si está en biterapia à triple terapia rilpivirina
Inhibidores de Ritonavir
- TRATAMIENTO INTRAPARTO: proteasa (IP) (-navir) Lopinavir
o CV > 1000 copias/mL o desconocida: Cesárea Darunavir (DRV)
electiva (sem 38) + AZT IV Inhibidores de Raltegravir
integrasa (INI) (-gravir) Dolutegravir (DTG)
o CV 50 - 1000 copias/mL: individualizado Bictegravir (BIC)
Alternativas para VIH Maraviroc (antagonista del
o CV < 50: parto vaginal multirresistente receptor CCR5)
Lenacapavir
- Tratamiento en el RECIÉN NACIDO: Enfuvirtide (inh gp41)
o AZT + 3TC + NVP durante 4 semanas
Fostemsavir (inh gp120)
o Monoterapia con AZT para hijos de madres con Ibalizumab
TAR y CV < 50
INDETECTABLE (< 50 copias)
=
INTRANSMISIBLE
Microorganismo Profilaxis 1ª Fármaco Tratamiento Agudo Profilaxis 2ª
P. jirovecii - CD4 < 200 Cotrimoxazol Cotrimoxazol iv 3 sem Cotrimoxazol
- candidiasis orofaríngea oral Alternativas: oral
- enfermedad definitoria de - Clindamicina + Alt:
SIDA. primaquina pentamidina
- Pentamidina iv inh
Toxoplasma CD4 < 100 + IgG+ anti- Cotrimoxazol Sulfadiazina + Pirimetamina + ácido fólico
Toxoplasma
MAC <50 CD4 Azitromicina/ Claritromizina + Etambutol -
Claritromizina + Rifampicina 12 meses
CMV CD4 <100/μl examen - Valganciclovir Valganciclovir
oftalmológico cada 3-6 meses
Criptococo Cribado positivo con CrAg en Fluconazol Meningoencefalitis Fluconazol
suero, pero sin afectación del Inducción: Anfotericina B
SNC (terapia anticipada no + Flucitosina 2 semanas
disponible en España) Consolidación: fluconazol
8 semanas

Retrasar inicio del TAR 4-6

semanas por alto riesgo de
SRI.
Tuberculosis Infección tuberculosa Isoniacida 6-9 Inducción: RIPE 2 meses) + -
latente: Mantoux o IGRA+ sin meses Mantenimiento RI
evidencia de enfermedad Alternativa: + 4-7 meses
activa. isoniacida + + 7-10 meses en SNC).
rifampicina 3
meses
Enfermedades definitorias de SIDA más comunes:
1. Neumonía por Pneumocystis
2. Tuberculosis
3. Candidiasis esofágica (NO la oral)
4. Sarcoma de Kaposi
5. Síndrome caquéctico
6. Linfoma no Hodking
7. Toxoplasmosis cerebral

Fluidos con alto riesgo de Fluidos con riesgo intermedio de Fluidos usualmente no infectados (sin
transmisión transmisión sangre)
Sangre Saliva Orina
Fluidos que contengan sangre Esputo Heces (incluida diarrea)
Semen Secreción nasal Lágrimas
Secreciones vaginales Sudor
LCR Vómitos
Líquido pleural
Líquido peritoneal
Líquido pericárdico
Líquido amniótico
Leche humana
Tejido corporal