LIQUIDO CEFALORRAQUÍDEO ( LCR )

Formación del LCR:

El 70% del LCR se forma a través de los plexos coroideos ventriculares por un proceso
combinado de secreción activa y ultrafiltración a partir del plasma.

El 30% restante es elaborado como líquido intersticial dentro de los espacios intracelulares del
cerebro y médula espinal ( membrana ependimaria de los ventrículos y espacio subaracnoideo
cerebral).

La resorción del LCR se produce a nivel de las vellosidades aracnoideas de los senos durales.

VOLUMEN DE LCR: en el adulto es de aprox. 90 a 150 ml, distribuidos entre los ventrículos,
cisternas subaracnoideas y el canal raquídeo ( en éste espacio hay unos 70 ml de LCR). En los
neonatos el volumen de LCR es de aprox. 10 a 60 ml.

FUNCIÓN DEL LCR:

1. Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchón o amortiguador, dentro

de la sólida bóveda craneal. Por lo tanto, un golpe en la cabeza moviliza en forma
simultánea todo el encéfalo, lo que hace que ninguna porción de éste, sea
contorsionada momentáneamente por el golpe.
2. Servir de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos.
3. Fluir entre el cráneo y la medula espinal para compensar los cambios en el volumen de
sangre intracraneal, manteniendo una presión. (la cantidad de sangre dentro del
cerebro).

La circulación del líquido cefalorraquídeo comienza en los ventrículos laterales, continúa hacia
el tercer ventrículo y luego transcurre por el acueducto cerebral hasta el cuarto ventrículo.

BARRERA HEMATOENCEFALICA (BHE):

Se conocen 2, que mas que una estructura anatómica determinados constituyentes del
plasma, incluyendo las proteínas de cierto peso molecular al LCR, manteniendo una relativa
homeostasis del entorno del SNC.

1 – ENDOTELIO CAPILAR: permite ser muy selectiva en el paso de componentes del plasma.

2- CAPILARES COROIDEOS FENESTRADOS

CONCENTRACION DE SUSTANCIAS EN EL LCR

Muy bajas concentraciones Ca++, K+, Mg++, e H+, se encuentran en el LCR.

necesitan muchas horas para llegar al equilibrio con el plasma Glucosa, Urea, creatinina,
difunden libremente hacia el LCR,

Las Proteínas difunden con lentitud a través de un gradiente de concentración desde el

plasma al LCR, ésta velocidad se hace más lenta a medida que aumenta el tamaño de la
molécula de Proteínas.

OBTENCION DEL LCR

Se puede obtener, por punción lumbar, por punción cisternal, o por punción ventricular.
 Punción lumbar se utiliza una aguja de aproximadamente 10 cm. con mandril. El paciente
puede estar sentado o acostado. La punción se la realiza entre la cuarta y la quinta vértebra
lumbar, y tan solo se espera a que comience a gotear este líquido. Además, mientras el
paciente se encuentra punzado, es posible medir la presión de este líquido con la utilización de
un manómetro.

Punción cisternal lo único que debe cambiarse es la posición del paciente, el cual sí o sí debe
estar sentado, y además con hiperflexión cervical, ya que la aguja se introduce en el espacio
occipito-atloideo

INDICACIONES PARA UNA PUNCION LUMBAR

El principal motivo de una punción es el DIAGNOSTICO DE MENINGITIS DE DIVERSAS

ETIOLOGIAS ( bacteriana, micótica, viral, micobacteriana y amebiana).

También tiene mucho valor el estudio de LCR en las HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEAS que se
producen en la ESCLEROSIS MULTIPLE y en PROCESOS DESMIELINIZANTES.

EL ESTUDIO DE LCR ES DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD VARIABLE en el diagnóstico de las

enfermedades asociadas a su estudio. Presenta :

1- Alta sensibilidad y especificidad en el Diagnóstico de Meningitis bacteriana, Tuberculosa y

Fúngica.

2- Alta sensibilidad y moderada especificidad para : Meningitis viral, Hemorragia

subaracnoidea, Esclerosis múltiple, Neurosífilis, etc,.

3- Moderada sensibilidad y alta especificidad para la Neoplasia meníngea

4- Moderada sensibilidad y moderada especificidad para: Hemorragia intracraneal, Encefalitis

viral y Hematoma sub-dural.

EN QUE CASOS NO ESTA INDICADO REALIZAR PUNCIÓN LUMBAR:

No se debería realizar la Punción si hay sospecha de TUMOR DE MEDULA ESPINAL; en

pacientes con SEPSIS; en pacientes con INFECCION SUPERFICIAL o PROFUNDA EN LA REGIÓN
LUMBAR. ( Infección Cutánea). PRESION INTRACRANEAL ESTA AUMENTADA

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES DE LA PUNCIÓN LUMBAR

 Cefalea es la más frecuente entre las complicaciones

 Hematoma medular con paraplejía (en pacientes con tendencia a hemorragias)
 Asfixia por obstrucción traqueal (sobre todo en niños)

RECOGIDA DE MUESTRA DISTRIBUCIÓN DEL LCR EXTRAIDO:

El volumen a ser extraído depende de la presión del LCR, TUBO 1: Para estudios químicos e inmunológico
si está alta se extrae tan solo entre 1 a 2 ml. Son causas TUBO 2: Para estudio microbiológico
de presión del LCR elevada la tensión, la Insuficiencia
cardiaca congestiva, meningitis, trombosis de los senos TUBO 3: Para estudio citológico ( recuento celular y
venosos, edema cerebral etc. diferencial)/ Con anticoagulante: EDTA nunca Heparina

Si la presión es baja tampoco es conveniente extraer LCR, OBS realizar en simultáneo una determinación de
Son causas de presión baja en el LCR la deshidratación, el GLUCOSA PLASMATICA para comparar con el valor
bloqueo espinal sub-aracnoideo y colapso circulatorio. obtenido en el LCR. En caso de no poder procesarlo en el
tiempo refrigerar para estudio citoquímico pero no para
Si la presión es normal ( en el adulto varia entre, se microbiológico. Evitar tubos de vidrio
extrae entre 10 a 20 ml
Estudio del LCR y Meningitis

Las meninges son las tres membranas que envuelven al cerebro y la médula espinal,
denominadas: duramadre, piamadre y aracnoides.

La meningitis es la inflamación de las membranas aracnoides y piamadre.

ETIOLOGIA

Las causas se dividen en infecciosas y asépticas; al segundo grupo pertenecen aquellos

enfermos en los cuales el líquido cefalorraquídeo tiene un recuento alto de linfocitos (>
50%), un aumento moderado de las proteínas, glucosa normal, tinción de Gram y estudio
microbiológico negativo.

Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o parásitos.

PATOGENIA

Los agentes infecciosos entran a las meninges de varias maneras:

 Por vía hematógena durante una bacteriemia

 infecciones de las vías respiratorias altas
 A través del cráneo, por las vénulas nasofaríngeas
 Por diseminación directa de un foco infeccioso subyacente (sinusitis, ruptura
intraventricular de un absceso cerebral)
 Por introducción de organismos durante procedimientos quirúrgicos o diagnósticos
(punción lumbar).

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas como fiebre, irritabilidad, confusión e
inapetencia, para convertirse posteriormente, en agudas, con fiebre alta, cefalalgia, vómito,
fotofobia, rigidez de nuca, letargia y coma. Una vez que los signos meníngeos (Brudzinski y
Kerning) son evidentes, la infección progresa rápidamente con deterioro notable y muerte.

HALLAZGOS NEUROLOGICOS

Los signos más frecuentes son rigidez de nuca

La meningitis bacteriana ocasiona edema cerebral agudo que puede producir crisis convulsivas,
hipotensión, bradicardia y coma. En pacientes ancianos o en lactantes los signos meníngeos
pueden no estar presentes.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Puede encontrarse tres patrones básicos en el LCR:

1. Purulento tiene gran cantidad de polimorfonucleares con

niveles de glucosa disminuidos y elevación en las proteínas.
La causa más frecuente es la meningitis bacteriana
2. Linfocítico con niveles normales de glucosa meningitis viral
o la meningitis neoplásica

3. Linfocítico con niveles bajos de glucosa meningitis

tuberculosa o micótica.
 ESTUDIO DEL LCR

1- Examen macroscópico

a) Aspecto y Color: el líquido normal es de aspecto límpido, incoloro y cristalino, con una
viscosidad semejante a la del agua.

CAUSAS DE ALTERACION DEL ASPECTO Y EL COLOR

 Por aumento de leucocitos y /o Hematíes: el LCR se vuelve turbio, opaco, rojizo o

amarillento. (*)
 Por presencia de Fibrinógeno proveniente de una punción traumática o procesos
patológicos como meningitis supurada y meningitis tuberculosa: se observa un LCR
turbio, opaco, con coágulos. El LCR normal NO COAGULA porque no presenta
FIBRINOGENO en su composición, tampoco se observa Coágulos en la Hemorragia sub-
aracnonoidea.
 Por presencia de microorganismos ( bacterias, hongos, amebas): provenientes de una
contaminación o de una infección, el LCR se enturbia. En casos de contaminación
posterior a la extracción, no se acompaña de aumento de LEUCOCITOS.
 Por presencia de gotas de grasas y/o color rojizo: por contaminación durante la
extracción de la muestra y presencia de colorante conocido como Merthiolate.
 Por presencia de sangre: la presencia macroscópica de sangre en el LCR, plantea el
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL entre PUNCION TRAUMATICA ( ó accidente de punción)
y HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA o una HEMORRAGIA INTRACRANEAL.

(*) Un recuento de leucocitos > 200 cel/ul y de hematíes > 400 cel/ul, dá un aspecto turbio al
LCR. Un recuento de hematíes > 6000 cel/ul dá un aspecto turbio y sanguinolento al LCR.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ACCIDENTE DE PUNCION Y HEMORRAGIAS SUB-

ARACNOIDEA E INTRACRANEAL.

Se basa tres hallazgos característicos:

Primer hallazgo: la diferencia en el aspecto y color entre el PRIMER y el TERCER tubo que
contiene la muestra de LCR, en la punción traumática, la distribución de la sangre, no es
uniforme y da un aspecto veteado al LCR, en cambio SI ES UNA HEMORRAGIA A NIVEL
CEREBRAL, el LCR presenta un aspecto y color uniforme en todos los tubos.

Segundo hallazgo: se basa en el aspecto y color que presenta el sobrenadante del LCR, luego
de la centrifugación y la ERITROFAGIA que le caracteriza a la hemorragia sub-aracnoidea y que
no se observa en la PUNCION TRAUMATICA.

Tercer hallazgo: Prueba inmunológica de aglutinación por Látex para DIMERO – D: es

específico de la degradación de fibrina y es POSITIVO para la hemorragia sub-aracnoidea .

Liquido debido a punción traumática puede formar coágulos debido a la introducción de

fibrinógeno plasmático en la muestra
SIGNIFICADO DE ASPECTO XANTOCROMICO

Es el color rosa pálido, naranja o amarillento del sobrenadante del LCR centrifugado.

El aspecto Xantocrómico es debido a la presencia de oxihemoglobina proveniente de la LISIS

DE LOS ERITROCITOS en el LCR, que se inicia entre las 1 y 2 horas después de la hemorragia y
confiere al sobrenadante un color ROSA PALIDO o NARANJA PALIDO ( por la hemoglobina
liberada por la lisis de los eritrocitos) ó bien puede deberse a la presencia de Bilirrubina que le
da un color amarillento al LCR. La Bilirrubina puede provenir de la lisis de los eritrocitos en el
LCR O POR AUMENTO DE BILIRRUBINA TOTAL en sangre de pacientes ictéricos o por aumento
de BILIRRUBINA INDIRECTA en LCR ( como la observada en los prematuros con barrera
hemato-encefálica inmadura o en procesos hemolíticos intensos- kernicterus).

Examen del LCR para búsqueda de Xantocromía:

Se debe llevar a cabo dentro de las 1 hora de la Extracción del LCR, para evitar falsos positivos
causados por la lisis in Vitro de los eritrocitos provenientes de una PUNCION TRAUMATICA y
no es una HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA.

Xantocromía por Oxihemoglobina: SE EMPIEZA A DETECTAR ENTRE 2 a 4 HORAS DESPUES DE

LA HEMORRAGIA, se hace mas evidente después de 12 horas , alcanza su máximo valor entre
los 24 a 36 hs siguientes y desaparece en forma gradual, entre las 4 a 8 semanas posterior a la
hemorragia

Xantocromía por Bilirrubina: se hace evidente 12 hs después de la hemorragia sub-aracnoidea

y alcanza su pico máximo entre los 2 a 4 días y desparece gradualmente entre las 2 a 4
semanas.

LA OBSERVACION DE LA XANTOCROMIA DEBE REALIZARSE COLOCANDO LA MUESTRA EN UN

TUBO DE VIDRIO Y SOBRE UN FONDO BLANCO COMPARARLO CON UN TUBO CONTENIENDO
AGUA DESTILADA.

2 - EXAMEN MICROSCOPICO :

A - RECUENTO CELULAR TOTAL: los recuentos celulares deben llevarse a cabo de inmediato a
la extracción, porque SE PRODUCE LISIS de los leucocitos y hematíes , tras 2 horas de estar
expuestos a temperatura de ambiente el 40% de los leucocitos pueden estar lisados.
Si se va a demorar más de 1 hora en procesar la muestra, se debe refrigerar

Recuento de Leucocitos: es normal encontrar en un LCR de un adulto hasta 5 cel/ul. El

recuento se realiza en LCR sin diluir, por método de recuento manual, en una cámara de
Neubauer. En los neonatos el recuento es mayor , variando de 0 a 30 cel/ul, va disminuyendo
con los años y al llegar a la adolescencia llega al valor del adulto.
Recuento de Hematíes: si se trata de una Punción traumática, tiene un valor limitado.

B- RECUENTO DIFERENCIAL:

El LCR normal presenta un recuento bajo de LEUCOCITOS y el tipo de células que predomina
son los MONONUCLEARES (Linfocitos y monocitos)

El frotis se podría realizar del sedimento del LCR centrifugado, debiendo ser muy cuidadosos,
por la destrucción que pueden sufrir las células por éste tipo de manipulación. Los Métodos de
filtración para la concentración de células presentan muchas dificultades. La tinción del frotis
secado al aire, se puede realizar con colorante de WRIGHT o GIEMSA.

 Causas del incremento de neutrófilos

-Meningitis
-Consecuencias de convulsiones
-Consecuencias de hemorragias del SNC.
-Reacción a punciones lumbares repetidas.
 Causas de incremento de linfocitos
-Meningitis
-Infecciones parasitarias del SNC
-Trastornos degenerativos.
 Causas de pleocitosis eosinofilica
- Habitualmente asociado con: Infecciones parasitarias-fungicas
- Infrecuentemente asociado con: Meningitis bacteriana, tuberculosa, viral
 Causas del incremento de células plasmáticas
-Meningitis tuberculosa, sifilitica
- Esclerosis múltiple.
-Infección parasitaria SNC
- Síndrome de Guillain-Barre

3 - ANÁLISIS QUIMICO DEL LCR

a) PROTEÍNAS TOTALES: La concentración de Proteínas en el LCR es menos del 1% de la

concentración de proteínas de la sangre. El valor de referencia varía mucho de acuerdo
a la metodología empleada y al sitio de punción. También varía con la edad del
paciente.

El aumento de Proteínas en el LCR es un marcador no específico de diversas patologías

asociadas a la alteración de la composición del LCR Y EL MECANISMO POR EL CUAL SE
PRODUCE EL AUMENTO SE RELACIONA CON: una permeabilidad aumentada de la barrera
hematoencefálica, o bien por disminución de la resorción en las vellosidades aracnoideas , por
bloqueo espinal (obstrucción mecánica en el flujo del LCR) o por síntesis aumentada de
INMUNOGLOBULINAS a nivel intratecal

Los métodos empleados pueden ser : turbidimétricos, colorimétricos, inmunoturbidimétricos e

inmunonefelométricos, siendo éstos últimos mas sensibles y específicos.

El rango de referencia que utilizaremos de acuerdo al método de Biuret es de 15 a 45 mg/dl

Se considera que un valor de Proteínas por encima de 65 mg/dl en LCR ya es anormal.

Los Índices IgG/Albúmina e IgG LCR/IgG en sangre, son de gran utilidad para determinar la
permeabilidad de la membrana o la producción a nivel del SNC de la IgG

INTERPRETACION DE LOS INDICES

 Indice Albúmina LCR/ Albúmina sangre: se emplea para determinar la efectividad de

la barrera H.E. y un AUMENTO DEL INDICE indica que hay MAYOR PERMEABILIDAD
DE LA MEMBRANA o que hubo una PUNCION TRAUMATICA.

VALORES RELACIONADOS AL FUNCIONAMIENTO DE LA BARRERA H.E.

4 – 8 : función normal de la B.H.E.

9 – 14: función lig. Alterada de la B.H.E.

15 – 30: función moderadamente alterada de la B.H.E.

30: función severamente alterada

 Indice IgG/Albúmina en LCR y EN SANGRE: se emplea para determinar el aumento de

la permeabilidad de la B.H.E y la síntesis de IgG a nivel del SNC.

Un aumento del Indice mayor síntesis de IgG a partir de células inmunocompetentes a nivel
del SNC, relacionados con la ESCLEROSIS MULTIPLE.

Una disminución del Indice mayor permeabilidad de la B.H.E, que está dejando pasar
Albúmina plasmática hacia el LCR. ( Daño en la barrera H.E).

Para hallar el Indice IgG/Albúmina es necesario determinar por separado en sangre y en LCR la
IgG y la Albúmina y se aplica la siguiente fórmula:

IgG LCR/ IgG SANGRE ( como numerador) y Alb LCR/ Alb. Sangre ( como denominador).

VALORES HALLADOS :

NORMAL (de 0.4 A 0.6)

Si el valor es mayor a 1 : se relaciona con Esclerosis múltiple y Panencefalitis.

Inferior a 0.3 se considera un daño de la B.H.E, relacionada con problemas de tipo infeccioso
( meningitis, encefalitis, etc) o por causas traumáticas y por inmadurez de la B.H.E..

 Indice IgG LCR/ IgG sangre: se emplea para determinar la producción de IgG a nivel del
SNC, relacionado a ciertas patologías como la ESCLEROSIS MULTIPLE y la
PANENCEFALITIS.

VALORES RELACIONADOS A LA SINTESIS DE IgG A NIVEL DEL SNC: Un valor entre 3 y 8: se considera
normal. Estos procesos de relacionan con la presencia de bandas oligoclonales en la electroforesis de
proteínas en LCR.

Si el valor está aumentado indica producción

de IgG a nivel del SNC y las afecciones
relacionadas al AUMENTO DEL INDICE IgG son:

-Esclerosis múltiple - Panencefalitis

Neurosífilis - Toxoplasmosis congénita

- Infecciones del SNC como las observadas en

pacientes con SIDA ( Meningitis por
criptococos)
TODOS PARA DETERMINAR FRACCIONES PROTEICAS DEL LCR

a) Electroforesis del LCR

b) IDR

c) NEFELOMETRIA

ELECTROFORESIS DE LCR – INTERPRETACION:

Lo que se busca con la Electroforesis es la presencia de BANDAS OLIGOCLONALES de IgG, que

es de Dx . para la ESCLEROSIS MULTIPLE, ya que en el 95% de los casos aparece la banda
oligoclonal . La electroforesis se debe realizar en forma simultanea en sangre y EN LCR

En la Esclerosis múltiple : aparece banda oligoclonal en LCR pero no en Sangre

En el mieloma múltiple: aparece en ambos la banda oligoclonal

GLUCOSA EN LCR : Se considera normal valores por encima de 40 mg/dl, en muestras

obtenidas en ayunas y con glucosa plasmática normal.

GLUCOSA LCR/GLUCOSA PLASMATICA cuyo valor normal oscila entre 0.3 a 0.9 , y si el valor es
SUPERIOR a 0.3 se considera que la GLUCOSA EN LCR está normal.

DISMINUCIÓN DE LA GLUCOSA EN LCR: se relaciona a procesos infecciosos como MENINGITIS

BACTERIANA, TUBERCULOSA, MICOTICA, AMEBIANA o PARASITARIA.

OTRAS CAUSAS DE DISMINUCION DE GLUCOSA EN LCR: en hipoglicemia sistémica, en

hemorragias sub-aracnoideas , neurosífilis y neoplasias que afectan a las meninges, EN ÉSTOS
CASOS LA DISMINUCION ES DISCRETA, e incluso puede ser que la Glucosa esté normal.

MECANISMO DE DISMINUCION DE LA GLUCOSA EN LCR

 Por Alteración en el transporte de Glucosa

 Por aumento de la actividad glucolítica del SNC
 Por utilización de la Glucosa por Leucocitos y microorganismos.

AUMENTO DE GLUCOSA EN EL LCR: esto no se relaciona con un proceso patológico del LCR, SI
CON UN AUMENTO DE LA glucosa plasmática.

LACTATO EN LCR: su utilidad se relaciona con el AUMENTO DEL LACTATO EN LA HIPOXIA

HISTICA DEL SNC, esto puede producirse por diversas causas.Es útil para el pronóstico de la
evolución del paciente con traumatismo cráneo-encefálico.

PROCESOS RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE LACTATO EN LCR:

-Traumatismo encefálico -Edema cerebral

-Hemorragia intracraneal -Absceso cerebral

- Meningitis de diversas etiologías ( las bacterianas producen mayor aumento)

- Neoplasias

RANGO DE REFERNCIA PARA EL LACTATO EN LCR: 30 – 36 mg/dl. ( en adultos) En el RN el

valor varia entre 10 – 60 mg/dl
 GLUTAMINA EN EL LCR
LACTATO EN LCR
La glutamina se produce a partir del amoniaco y del alfa
En la meningitis bacteriana se produce una
ceto glutarato en las células del cerebro.Este proceso
disminución de la irrigación cerebral, seguida de hipoxia,
sirve para eliminar el amoniaco, producto del desecho
catabolismo anaeróbico con formación de ácido láctico y
metabólico del SNC.
aumento de su nivel en LCR.
La conc. normal de glutamina en el LCR es de 8 a 18
La determinación de lactato en el LCR es potencialmente
mg/dl., concentración elevadas se encuentran
útil porque es un indicador de metabolismo anaerobio
asociadas a trastornos hepáticos que dan por resultado
bacteriano y no se ve influido como la glucorraquia por
aumento del amoniaco en sangre
los niveles en sangre de lactato.