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    Solicitud de Afiliacion

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    Solicitud de Afiliacion

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    SOLICITUD DE AFILIACION

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    Forma: 14-196

    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN DINERO

    CONTINUACIÓN FACULTATIVA
    SOLICITUD DE AFILIACIÓN ANTE EL IVSS
    TRABAJADOR NO DEPENDIENTE

    DATOS DEL SOLICITANTE


    1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE

    CÉDULA DE IDENTIDAD Nº FECHA DE NACIMIENTO Nº DE RIF


    V E DÍA MES AÑO

    DIRECCIÓN EXACTA DE DOMICILIO

    TELÉFONO DE HABITACIÓN TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO


    CÓDIGO DE ÁREA

    SEXO ZURDO OCUPACIÓN U OFICIO SALARIO MENSUAL SALARIO SEMANAL (*)


    F M SI NO

    SEÑALE EL RIESGO A AFILIAR  RIESGO MÍNIMO  RIESGO MEDIO  RIESGO MÁXIMO 


    NOTA: LLÉNESE POR DUPLICADO, CON LETRAS DE MOLDE LEGIBLES (*) ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL SERVIDOR PÚBLICO DEL IVSS

    Bajo fe de juramento, declaro que los datos y la información que antecede es cierta en todas sus partes; y en tal
    sentido, autorizo que los mismos sean investigados, y si en el curso de la investigación se constatare alguna
    irregularidad, acarreará la anulación de dicho proceso, y en consecuencia la aplicación de las disposiciones legales
    correspondientes.

    LUGAR FECHA FIRMA DEL SOLICITANTE

    PARA USO DEL IVSS


    NÚMERO PATRONAL OFICINA ADMINISTRATIVA

    RESPONSABLES POR LA OFICINA ADMINISTRATIVA


    SERVIDOR PÚBLICO COORDINADOR DE LA SECCIÓN DE AFILIACIÓN JEFE DE OFICINA ADMINISTRATIVA

    NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO

    SELLO

    FIRMA FIRMA

    SALARIO SEMANAL A COTIZAR FECHA DE INSCRIPCIÓN


    FIRMA

    DDI/05-2012
    Este formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
    EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
    www.ivss.gob.ve

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