Tema 34. Acva
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- ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
AGUDO. CÓDIGO ICTUS
INTRODUCCIÓN. CONCEPTO DE ICTUS O ENFERMEDAD CV
CÓDIGO ICTUS
Sistema de noKficación urgente y traslado de los pacientes con ictus durante las primeras horas
de evolución clínica a un Centro de Ictus (HCUV). Un cerebro isquémico envejece 3,6 años por
cada hora que se pase sin tratamiento.
Centros de ictus: están dotados de unidad de ictus y de neurólogo presencia Wsica 24 h/d, 365
d/año.
Criterios ac/vación:
a) Edad 18-80. Si >80 años y Kene calidad vida excelente, ausencia deterioro cognosciKvo
previo. Límite superior de edad se considera cada vez más relaKvo en los centros con
experiencia.
b) Duración síntomas: actualmente no criterio “temporal”. Tejido cerebral “rescatable”
c) Ausencia recuperación completa espontánea síntomas.
d) Calidad vida aceptable: autónomo, que realice acKvidades de la vida diaria (AVD)
e) Ausencia de: historia hemorragia intracraneal, tratamiento anKcoagulantes (relaKvo),
crisis comicial inicio síntomas, historia de cirugía o traumaKsmo mayor reciente.
FISIOPATOLOGÍA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los síntomas dependen del territorio arterial afectado, del tamaño del infarto y de la circulación
colateral.
TRATAMIENTO
Lo primero que hay que hacer es el ingreso en la Unidad de Ictus, siguiendo con oxigenación y
venKlación, tendremos que controlar la presión arterial:
a) Si es candidato a trombólisis <185/110
b) Si no lo es <220/110
Una vez hecho la medición y control de presión arterial pautaremos fluidos intravenosos,
concretamente suero salino 0.9%; la mayor parte de las veces tendremos que poner nutrición
enteral y por úlKmo tendremos que hacer control de la glucemia:
a) Hiperglucemia: ObjeKvo 140-180 mg/dl
b) Hipoglucemia
El ingreso en las Unidades de Ictus ha demostrado una mejoría en la evolución ya que reduce la
morbimortalidad, disminuye las complicaciones y mejora la probabilidad de independencia. Se
consideran criterios de ingreso en una UI los ictus en fase aguda <48 h de evolución y déficit
neurológico leve o moderado. No se benefician del mismo los pacientes con daño cerebral
irreversible, historia de demencia previa, dependencia o enfermedades concurrentes graves o
mortales.
Los objeKvos de PA son los que se reflejan en la diaposiKva. Deben evitarse los fármacos
anKhipertensivos que pueden provocar descensos bruscos e intensos de la TA. Se aconseja no
descender la PA más de un 20 % en las primeras 24 horas. Si se baja la tensión tan rápido
empeora la PPC, especialmente en el área de penumbra. Están indicados los IECA,
betabloqueantes y urapidilo. Se desaconsejan los calcioantagonistas o los vasodilatadores
arteriales (como nitroglicerina o nitroprusiato). Para el tratamiento de la hipotensión se
recomienda el uso de expansores de volumen y si no es suficiente de drogas vasopresoras como
la dopamina o la noradrenalina. Se recomienda el uso de sueros isotónicos como el suero salino
al 0,9%, evitando los sueros hipotónicos y con glucosa, para mantener al paciente en situación
de normovolemia, con un aporte aproximado de 30 ml/kg.
Los pacientes con imposibilidad para la alimentación por vía oral, p.e. por bajo nivel de
conciencia o disfagia, deberán ser alimentados por vía enteral mediante sonda nasogástrica a
parKr de las 48-72 horas
Un 25% de los pacientes presentan hipertermia en las primeras 6 horas post-ictus, lo que se
relaciona con un peor pronósKco neurológico. Por lo tanto, se recomienda mantener la
temperatura corporal <37,5 con la administración de fármacos anKpiréKcos, como el
paracetamol o medidas Wsicas. Hasta el momento no se ha podido demostrar un descenso
significaKvo del riesgo de muerte o una mejoría del resultado neurológico con el uso de la
hipotermia terapéuKca, por lo que no se puede recomendar su uso
La neumonía es una causa importante de mortalidad en los pacientes que sufren ictus. Es más
frecuente en pacientes con bajo nivel de conciencia o alteración del reflejo tusígeno. Ante la
presencia de fiebre hay que descartar una neumonía y si esta se sospecha instaurar un
tratamiento anKbióKco precozmente. La infección urinaria es una complicación frecuente (un 5
% desarrollan sepsis urinaria). Para disminuir la incidencia se debe evitar en la medida de lo
posible la cateterización vesical permanente
FIBRINOLÍSIS/TROMBÓLISIS SISTÉMICA
Recanalización precoz arteria cerebral ocluida para reperfundir tejido cerebral amenazado por
isquemia.
Hacer rtPA iv 4,5 primeras horas evolución. Si más Kempo guiar el tratamiento con TAC o RMN.
NEUROINTERVENCIONISMO
1. TROMBÓLISIS INTRARTERIAL
Los criterios de selección de pacientes son los mismos que los establecidos para la
trombólisis sistémica. Exige la realización de una arteriograWa en las primeras 6h del
inicio de los síntomas; sin embargo, no es necesario, aunque sí deseable, realizar una
prueba de neuroimagen avanzada, ya que en el estudio PROACT se empleó TAC simple
para seleccionar a los pacientes.
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Suele instaurarse de modo agudo con cefalea, focalidad neurológica, posible meningismo y
frecuentemente alteración de la conciencia. Sensibilidad TAC craneal cercana 100% en primeras
horas de evolución.
B: Hemorragia intraparenquimatosa
parietotemporal derecha con apertura al sistema
intraventricular. Gran efecto masa del hematoma
que condiciona la desviación de la línea media.
Causa más frec (85%): rotura aneurisma, perimesencefálica no aneurismáKca (10%), eKologías
raras (tumores… etc).
TAC craneal: sensibilidad 98% si se realiza en primeras 12h de evolución, 93% en primeras 24h y
50% a la semana del episodio.