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2024; 53 (Suplemento 3): 5-12 5

Recomendaciones para el manejo de pacientes con diabetes Tipo 2 al egreso

de la hospitalización por un evento cardiovascular isquémico.
Recommendations for the management of patients with Type 2 diabetes on discharge
from hospitalization for an ischemic cardiovascular event.
Ezequiel J Zaidel1, Nicolás Renna2, Dr. Pablo Corral3, Alejandro Dain Lerner4.
1 Cardiólogo y docente de Farmacología, Facultad de Medicina, Univ. de Buenos Aires. 2 Jefe de Unidad Coronaria - Hospital Español de Mendoza. Secretario de
Posgrado- Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo. 3 Docente Facultad Medicina, Univ. FASTA, Departamento Farmacología. 4 Docente
por concurso Universidad Nacional de Córdoba, Universidad Nacional de Villa María y Universidad Nacional del Nordeste. Staff Servicio de Diabetes y Nutri-
ción Clinica Universitaria Reina Fabiola.

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Recibido el 15 de Agosto de 2024 Palabras clave: Keywords:

Aceptado después de revisión Riesgo cardiovascular, Cardiovascular risk,
el 25 de Agosto de 2024 diabetes Mellitus, diabetes Mellitus,
www.revistafac.org.ar evento isquémico. ischemic events.

Los autores declaran que este docu-

mento ha sido financiado por Novo
Nordisk Pharma Argentina S.A. Los
autores asumen plena responsabilidad
por el contenido y las conclusiones
expresadas en este documento.

1. DIAGNÓSTICO DE DM2 Y DIAGNÓSTICOS DIFE-

RENCIALES
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Durante la internación de pacientes con eventos corona-
Uno de cada 8 adultos en Argentina tiene diabetes tipo rios, la prevalencia de hiperglucemia es cercana al 40%,
2 (DM2)1. La diabetes incrementa 2 a 4 veces el riesgo de tratándose de un marcador independiente de mortalidad.
presentar eventos cardiovasculares (CV)2. Se estima que Esto se relaciona directamente a la evolución a corto y
3 de cada 10 personas que egresan de unidades corona- largo plazo, así como también al aumento de los costos
rias tienen diabetes3. Existe una necesidad insatisfecha de salud4-10. Es importante determinar si la hiperglucemia
por parte de la comunidad médica, de documentos y algo- (definida como glucosa plasmática en ayunas (GPA) > 140
ritmos simples en la articulación entre las normativas de mg/dl o > 180 mg/dl al azar) corresponde a una Diabetes
pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios. El pro- Mellitus (DM) conocida, una DM no diagnosticada previa-
ceso de alta tras un evento cardíaco agudo es una ventana mente o a hiperglucemia de estrés. Para realizar este diag-
de oportunidad para la optimización de tratamientos, con nóstico diferencial, se recomienda solicitar una HbA1c.
foco en la reducción del riesgo de eventos recurrentes o Asimismo, independientemente del diagnóstico, el valor
complicaciones como: reinfarto, accidente cerebrovascular de glucemia recomendada para sujetos hospitalizados es
(ACV), evento isquémico de miembros inferiores, hospi- 140-180 mg/dL4-10.
talización por insuficiencia cardiaca (IC) o la muerte de a. DM2 previamente conocida: actuar según protocolo
causa cardiovascular. institucional. Se recomienda adecuar la insulinotera-
Por este motivo, se ha conformado un grupo de expertos pia y retirar hipoglucemiantes orales (sulfonilureas
para revisar los criterios de control y tratamiento actuali- meglitinidas) para reducir el riesgo de hipoglucemia.
zados en personas con DM2 y ECV establecida, abarcan- Precaución con fármacos que modifican su dosis según
do metas generales de control metabólico, hipertensión y filtrado glomerular (Tabla 1) o con efectos cardiovascu-
dislipidemias. lares adversos (saxagliptina, rosiglitazona). Considerar

Autor para correspondencia: Dr. Nicolás Renna. Avda. San Martín 965, Godoy Cruz 5501, Mendoza, Argentina. e-mail: nicolasfede@gmail.com
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TABLA 1.
Indicación de fármacos para DM2 de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular 14,15
Verde: se puede usar; Amarillo: usar con precaución; Naranja: usar con precaución y ajuste de dosis; Rojo: No se puede usar * datos limitados en
TFGe <15 14,15
Fuente: Guías KDIGO 2022
ǂTener en consideración que la eficacia en el control glucémico de los iSGLT2 decae en correlación a la caía del filtrado glomerular estimado a partir
de 45 ml/min.
Los puntos de corte para los iSGLT2 difieren en las directrices de KDIGO, impactando en las recomendaciones respecto a puntos de corte para la indicación.
Empagliflzoina hasta una TFGe de 30ml/min en población con DM2 y 20ml para IRC e IC (iniciando tratamientos)
Dapagliflozina hasta una TFGe de 25ml/min para iniciar tratamiento y hasta 15ml si viene en tratamiento
https://www.kidney-international.org/issue/S0085253822X00021?dgcid=raven_jbs_etoc_email

la continuidad de agonistas del receptor de GLP-1 (ar- los casos de hiperglucemia de estrés, descartar compli-
GLP-1) y/o inhibidores SGLT-2 (iSGLT-2) de acuerdo caciones agudas como cetoacidosis diabética o coma
con el estado y criterio clínico (Tabla 1) (Ver algoritmos). hiperosmolar no cetósico.
b. DM2 de reciente diagnóstico (HbA1c >6,5%): se reco- c. Evitar hipoglucemias. Las poblaciones más predispues-
mienda seguir los protocolos institucionales de insu- tas son:
linoterapia, evitando hipoglucemias. El agregado de • Edad > 65 años
otros fármacos para DM2 durante la hospitalización • Larga evolución de la enfermedad
deberá ser analizado de manera individual. El inicio de • TFGe < 45ml/min
arGLP-1 y/o iSGLT-2 al egreso, se hará en función del • Deterioro cognitivo
algoritmo. • ECV previa
c. Hiperglucemia de estrés (HbA1c <6,5%): estos pacien- • Neuropatía visceral
tes NO tienen DM2, tienen alta vulnerabilidad a las d. En pacientes con situaciones clínicas controladas, de
hipoglucemias (precaución con insulinización). Reca- bajo riesgo y con bajas probabilidades de hipogluce-
tegorizar el caso a los 30-60 días del egreso, utilizando mias, se aconseja un objetivo más bajo, entre 100-140
una prueba de tolerancia oral a la glucosa y una deter- mg/dl.
minación de HbA1c. e. En pacientes con DM1 o DM2 con esquemas intensifica-
Nota: No se recomiendan mediciones repetidas de la dos con alta variabilidad, hiperglucemia secundaria a
HbA1c para el seguimiento en la hospitalización. corticoides o asociada a nutrición parenteral, puede ser
necesaria la utilización de monitor continuo de glucosa
2. MANEJO DE LA GLUCEMIA EN LA INTERNA- subcutánea.
CIÓN4-10:
a. Realizar controles capilares de manera frecuente, entre 3. MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 AL
4 y 5 veces por día, para ajustar el protocolo de insuli- ALTA
noterapia. De todas maneras, su frecuencia se fijará de a. Evaluar el algoritmo adjunto (Figura 1).
manera individual. b. Luego del alta, asegurar la referencia con un médico para
b. Realizar un exhaustivo control del medio interno. En el seguimiento de la DM2, en un plazo de 7 a 30 días.
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FIGURA 1.
Recomendaciones de manejo de la DM2 en internación y al alta
Si tiene HbA1c < 7% considerar monoterapia. Sin tratamiento previo con metformina: iniciar arGLP1 +/- iSGLT-2 y agregar metfor-
mina si no se alcanzan metas de glucemia. Por la falta de beneficio CV, se desaconseja el uso de otros fármacos en pacientes con ECV
(DPP4i, TZD, SU).
Glu: Glucemia; HbA1c: Hemoglobina glicosilada; IRC: Insuficiencia renal crónica; DM2: Diabetes mellitus 2, CAD: cetoacidosis diabética; CV:
cardiovascular; ACV: accidente cerebrovascular; arGLP1: agonistas del receptor de péptido similar al glucagón; iSGLT-2: inhibidor del cotrans-
portador de sodio-glucosa 2.

c. En el proceso de egreso hospitalario se deben considerar: e. Es importante que el paciente con DM2 “de novo” que
1) Medio interno y función renal: ajustar tratamientos se externa con insulinoterapia, tenga su sistema de me-
de manera dinámica (Tabla 1). dición capilar o monitoreo continuo, insulina para los
2) Tipo de evento cardiovascular. primeros días, agujas (32G, 4 mm) y asegurar que tenga
3) Función hepática, renal y riesgo de acidosis (deter- prescripciones correctas de los fármacos para DM2.
minantes para la indicación de metformina). Si esta- f. Es recomendable la evaluación y control nutricional; la
ba en tratamiento con metformina y tiene bajo ries- obesidad es una de las causas subyacentes de la DM2
go de acidosis, puede continuar. Si necesita control y se asocia con un incremento adicional de riesgo de
glucémico adicional y no estaba en tratamiento con eventos CV recurrentes11,12. Se recomienda determinar
metformina, considerar iniciarla. y registrar previo al egreso: el IMC (altura/peso2), pe-
4) No iniciar terapias con fármacos con mayor riesgo rímetro cervical, índice cintura-cadera, para pautar me-
de hipoglucemias (sulfonilureas, meglitinidas). tas de tratamiento ambulatorias.
5) No se recomiendan tiazolidinedionas hasta la estabi- g. Establecer pautas de nutrición y actividad física previo
lización del cuadro clínico y la evaluación multidis- al egreso, que deben ser individualizadas en función del
ciplinaria. tipo de evento CV, estado hemodinámico, grado de obe-
6) En pacientes con HbA1c >9% titular insulinoterapia sidad y patologías concomitantes13. Considerar referir a
con educación al paciente en el uso apropiado y mane- especialistas y evaluar fármacos para el tratamiento de
jo de hipoglucemias. Preferir análogos de insulina con DM2 asociados con reducción de peso y seguridad CV.
bajo potencial de hipoglucemias (Glargina, Degludec).
7) En pacientes insulinizados, se recomienda control 4. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
entre las 72hs-7dias del alta (presencial o telemedi- PACIENTE CON DM2 Y EVENTO CV AGUDO
cina), evaluar protocolos institucionales y consulta Existe evidencia abrumadora que respalda los beneficios
con equipo de diabetes. de la reducción de la presión arterial (PA) en personas con
d. Es recomendable enviar al paciente con una solicitud hipertensión (HTA) y DM2, tanto para reducir eventos
de análisis clínicos para control los siguientes 7 a 30 macrovasculares y mortalidad, como para prevenir com-
días (de acuerdo con el tipo de evento y estado clínico plicaciones microvasculares, como la nefropatía y la reti-
al egreso). nopatía14,15,16.
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TABLA 2.
Fármacos antihipertensivos
en dosis máximas y mínimas.
Adpatado de Kaplan´s Clinical
Hypertension, 11° edition

a. El tratamiento farmacológico debe iniciarse cuando pérdida de peso considerable19. Un aspecto adicional
la PA sistólica es ≥ 140 mmHg o la PA diastólica es ≥ importante de la acción de estos fármacos es que pue-
90 mmHg, para alcanzar, si se tolera bien, un objetivo den reducir significativamente la presión arterial inde-
de < 130/80 mmHg (no < 120 mmHg). Estos valores pendientemente del uso de antihipertensivos conven-
han demostrado ofrecer una protección incremental, en cionales20. Por ello, ambas clases terapéuticas pueden
comparación con valores más altos de PA, particular- ayudar a mejorar el control de la PA, que es especial-
mente contra el ACV. Esta recomendación se extiende mente difícil en la DM.
a una PA diastólica < 80 mmHg pero no inferior a 70 e. Recientemente se han mostrado resultados positivos
mmHg17. La presencia de enfermedad vascular isqué- de finerenona (antagonista de mineralocorticoides) en
mica posiciona al paciente en un riesgo CV muy alto. pacientes con DM2 y enfermedad renal crónica. Aun-
Si bien en guías internacionales se recomienda comen- que finerenona tiene beneficios significativos en la re-
zar tratamiento antihipertensivo con valores ≥ 130/80 ducción de eventos cardiovasculares y la progresión de
mmHg, el consenso argentino recomienda hacerlo con la enfermedad renal en pacientes con diabetes tipo 2 y
cifras mayores a 140/90 mmHg. ERC, su impacto en la presión arterial es relativamente
b. Hay que considerar que los pacientes con enfermedad pequeño (Figura 2) 20,21.
aterosclerótica crónica (EAC) casi invariablemente es-
tán bajo tratamiento con medicamentos para reducir la 5. MANEJO DE LA DISLIPIDEMIA EN PACIENTES
PA, como bloqueadores de sistema renina angiotensina CON DM2 Y EVENTO CV ISQUÉMICO.
aldosterona (BSRA), Betabloqueantes (BB) o antagonis- a. Un evento isquémico vascular en el paciente con DM2
tas cálcicos (BCC-DHP y BCC-no DHP), que forman lo posiciona como “muy alto riesgo CV” 22,23. Según las
parte de la estrategia terapéutica de esta patología. El diferentes guías y recomendaciones de tratamiento,
tratamiento debe incluir un BSRA, para prevenir la nacionales e internacionales, este grupo de pacientes
aparición y progresión de las complicaciones renales de tiene un objetivo de colesterol LDL (cLDL) <55 mg/dL
la diabetes de manera más efectiva que otros fármacos y debe alcanzar una reducción del cLDL basal de al me-
antihipertensivos. nos 50% 24.
c. Los BB, los BCC-DHP y los BCC no DHP son los fárma- b. Como objetivos adicionales, es necesario lograr un co-
cos preferidos para el tratamiento de la HTA en pacien- lesterol No-HDL <85 mg/dL, triglicéridos <150 mg/dL
tes con enfermedad coronaria sintomática y angina, si y ApoB <70 mg/dL.
es necesario se recomienda terapia combinada con un c. A su vez, en base a la evidencia de grandes estudios
BCC-DHP y un BB (ej: tras un infarto). En contexto de recientemente publicados, si el paciente, encontrándose
un ACV, priorizar BCC (Tabla 2) 17. en meta lipídica, presenta antecedentes de dos eventos
d. Se ha demostrado que los nuevos agentes antidiabéticos CV isquémicos en un periodo de 2 años, la recomenda-
iSGLT2s y arGLP1 reducen las complicaciones macro- ción es disminuir los niveles de cLDL a <40 mg/dL25.
vasculares y microvasculares en la DM2 18. Los arGLP1 d. Se plantea como estrategia inicial, combinar estatinas
han demostrado una reducción de eventos CV y una potentes, en altas dosis (atorvastatina 40-80 mg o ro-
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FIGURA 2.
Recomendaciones manejo de la HTA en pacientes con DM2 y evento CV isquémico reciente.
HTA: Hipertensión arterial; DM2: Diabetes mellitus tipo 2; CV: cardiovascular; IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
ARA II: Antagonistas del receptor de la angiotensina II; BB: Betabloqueantes; ACC: Antagonista de los canales de calcio; DHP: Dihidropiridinicos;
ICC: insuficiencia cardíaca crónica; IRC: Insuficiencia renal crónica.

FIGURA 3.
Recomendaciones de manejo de la dislipemia en pacientes con DM2 y evento isquémico CV.
# Evidencia existente con arGLP-1.19 DM2: Diabetes mellitus tipo 2; CV: cardiovascular; CT: Colesterol total; cHDL: colesterol HDL; cLDL: coleste-
rol LDL; TG: Trigliceridos; Lp (a): Lipoproteina a; No c-HDL: Colesterol no HDL; Apo B: Apoproteina B

suvastatina 20-40 mg) junto a Ezetimibe 10 mg para re- f. Cuando el valor de triglicéridos se encuentra entre
ducir al menos un 60% los niveles basales de cLDL, y 200-500 mg/dL, si el paciente se encuentra en meta de
alcanzar los objetivos mencionados previamente. cLDL, considerar agregar ácidos grasos omega-3 (espe-
e. Se deberá considerar un objetivo de cLDL menor a 40 cíficamente ácido eicosapentaenoico (EPA) purificado,
mg/dL en aquellos pacientes que hayan sufrido 2 epi- icosapento de etilo).
sodios isquémicos (no necesariamente en el mismo te- g. Los niveles lipídicos deben controlarse a las 6 semanas
rritorio) en un periodo comprendido de 2 años. y si se alcanzan los objetivos planteados, se recomienda
continuar con el mismo esquema terapéutico (Figura 3) 26.
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PREGUNTAS FRECUENTES EN DIABETES Y ECV AL PREGUNTAS FRECUENTES DISLIPEMIAS EN

ALTA PACIENTES CON DM2 Y ECV
1. ¿Si el paciente ya recibía insulina, qué hacer al momen- 1. ¿Cuáles son las estatinas potentes y qué dosis es con-
to del alta? siderada alta?
Si se agrega un iSGLT-2 o arGLP-1 al tratamiento, es Atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg.
importante la reducción de la dosis total de insulina en 2. ¿Qué combinaciones de hipolipemiantes se conside-
un 20-25%, sobre todo si la HbA1c es < 7%, con el fin de ran seguras y se pueden indicar al egreso?
evitar hipoglucemias. Es necesario realizar un monito- Dobles terapias: estatinas con ezetimibe, iPCSK9, o In-
reo estructurado de la glucosa por medio de monitoreo clisirán, ácido bempedoico, icosapento de etilo.
capilar o sensor intersticial contínuo27,28,29. Triples terapias: estatinas con ezetimibe y PCSK9i.
2. ¿Qué pasa si no se cuenta con HbA1c durante la inter- 3. ¿Qué combinaciones de hipolipemiantes se conside-
nación? ran potencialmente riesgosas?
Se puede seguir el algoritmo, recordando que los ar- Estatinas con ciertos fibratos, como el gemfibrozil.
GLP-1 e iSGLT2 no producen hipoglucemia. Igualmen-
te se recomienda recategorizar el caso luego del alta. CONSIDERACIONES FINALES
3. ¿Se pueden combinar iSGLT2 con arGLP-1? Avales societarios
Si. Se complementan y cada uno tiene sus recomenda- Estas recomendaciones se encuentran avaladas por la So-
ciones específicas. Ambos grupos de fármacos reducen ciedad Argentina de Hipertensión Arterial y la Sociedad
los eventos CV. No se ha descrito interacciones adver- Argentina de Lípidos.
sas de relevancia o riesgo de hipoglucemias con esta Se han revisado las pautas diagnósticas y terapéuticas
combinación. Ambos reducen los factores de riesgo CV: para adultos con DM2 que experimentaron un evento
presión arterial, HbA1c, peso corporal y poseen benefi- cardiovascular. Además, se han creado recomendaciones
cios renales. y algoritmos sencillos para guiar a los médicos en el tra-
4. ¿Cómo es la titulación de dosis de los arGLP-1? tamiento posterior a la hospitalización por un evento car-
Un escalamiento lento de la dosis se ha asociado con diovascular y prevenir la inercia terapéutica.
mejor tolerancia gastrointestinal. Liraglutida, dosis dia- Las intervenciones en el estilo de vida para pacientes dia-
ria con escalamiento semanal. Semaglutida y Dulaglu- béticos son esenciales en la prevención secundaria para
tida, dosis semanal con escalamiento mensual. evitar o retrasar complicaciones. Una dieta equilibrada es
5. ¿Qué se debe tener en cuenta al iniciar un arGLP1? fundamental, recomendándose el control de carbohidra-
Los eventos adversos más frecuentemente asociados tos, el aumento del consumo de fibra y la preferencia por
son los de naturaleza gastrointestinal (GI) y se carac- grasas insaturadas (aceite de oliva, aguacate, frutos secos)
terizan por ser transitorios y de leves a moderados sobre grasas saturadas y trans. El ejercicio regular, con
(náuseas, vómitos, diarrea y estreñimiento). Es impor- al menos 150 minutos semanales de actividad aeróbica
tante seguir la titulación sugerida en el prospecto. Es moderada o 75 minutos de actividad vigorosa, junto con
fundamental la educación alimentaria y hábitos salu- entrenamiento de resistencia y actividades de flexibilidad
dables27,28. como yoga o tai chi, mejora el control glucémico y reduce
6. ¿Qué se debe tener en cuenta al iniciar iSGLT2? el riesgo cardiovascular.
Precaución por depleción de volumen con diuréticos (ej. El manejo del estrés mediante técnicas de relajación (me-
diuréticos de asa) y riesgo de infecciones genitales en pa- ditación, respiración profunda, yoga), terapia cognitivo-
cientes con predisposición y mal control metabólico (en conductual y apoyo social es crucial. Dejar de fumar y re-
general no requiere de la suspensión del fármaco, solo ducir el consumo de alcohol también son importantes, con
medidas higiénicas y tratamiento estándar de la micosis, opciones como terapias de reemplazo de nicotina, medi-
que deberá ser evaluado de manera individual). camentos (bupropión, vareniclina) y programas de apoyo.
7. ¿Es posible combinar iDPP4 con arGLP1? Estas intervenciones integradas y personalizadas mejoran
No deben asociarse ya que los iDPP4 actúan incremen- la calidad de vida y previenen complicaciones graves en
tando los niveles de GLP1 endógeno sin demostrar be- pacientes diabéticos28.
neficios adicionales en reducción de eventos CV. En pacientes que han sufrido un evento isquémico, la ad-
8. ¿Existen interacciones de relevancia entre los fárma- ministración de antiagregantes al egreso hospitalario es
cos para DM2 y fármacos CV? crucial para prevenir recurrencias y complicaciones car-
No se reconocen interacciones de relevancia con anti- diovasculares. Se recomienda el uso de antiagregantes
trombóticos, hipolipemiantes, fármacos para hiperten- plaquetarios, como la aspirina o fármacos inhibidores del
sión, antianginosos, diuréticos. Precaución al combinar receptor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelol) en
sulfonilureas con antagonistas de vitamina K y diuréti- dosis adecuadas según las guías clínicas internacionales y
cos de asa con iSGLT2. la evaluación individual del riesgo de sangrado. En algu-
nos casos, especialmente en presencia de fibrilación auri-
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cular o trombosis venosa profunda, puede ser necesario

añadir anticoagulantes orales directos (DOACs) o anta-
gonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol), con
un seguimiento estricto de los niveles de INR. Es funda-
mental personalizar el tratamiento considerando factores
como la función renal, las interacciones medicamentosas y
la adherencia del paciente.

CHECK LIST

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