PEDIDO Noviembre

MINIS
O
GESTIÓN DEL S
FORMULARIO PA
Fecha de Solicitud:
Establecimiento
Solicitado Por:
Validado por
Despachado por:
Código Nombre Genérico /Especificación Técnica
Ácido alendrónico (Alendronato sódico) Sólido oral 70 mg Caja x blíster/ristra

Acido Valproico jarabe
Ácido fólico Sólido oral 1 mg Caja x blíster/ristra/frasco dosis personal, no envase hospitalario.
Albendazol Líquido oral 400 mg/20 mL Caja x frasco x 10 mL
Albendazol 400 mg
Amoxicilina Sólido oral 250mg/5ml mg
Amoxicilina 500 mg Tabletas
Amoxicilina + Ácido clavulánico Sólido oral 500 mg + 125 mg Caja x blíster/ristra
Amoxicilina + Ácido clavulánico Jarabe
Amlodipino 10 mg
Azitromicina Sólido oral 500 mg Caja x blíster/ristra
Bencilpenicilina benzatínica (Penicilina G benzatínica) Sólido parenteral 1 200 000 UI
Butil escopolamina
Betametasona Semisólido cutáneo 0,05 % Caja x tubo x 30 g (mínimo)
Carbamazepina Sólido oral 400 mg Caja x blíster/ristra
Carbamazepina Sólido oral 200 mg Caja x blíster/ristra
Claritromicina 500 mg tabletas

Cefalexina Sólido oral 500 mg Caja x blíster/ristra
Ciprofloxacina 500 mg
Clortalidona 50 mg tabletas
Clortalidona 25 mg tabletas
Complejo B tabletas
CLOTRIMAZOL 1% CREMA TOPICA - TUBO X 20GR.
CLOTRIMAZOL 2% CREMA - TUBO X 20GR.
Cloruro de sodio 0,09% 1000 ml
Cloruro de sodio 0,09% 500 ml
Diclofenaco Líquido parenteral 75 mg/mL Caja x ampolla(s) x 3 mL
Doxiciclina Sólido oral 100 mg Caja x blíster/ristra
Dexametasona Líquido parenteral 4 mg/mL Caja x ampolla(s) x 1 mL
escaldan
Enalapril 10 mg
Enalapril 20 mg
Estradiol valerato + Noretisterona enantato Líquido parenteral (5 mg + 50 mg)/mL
Caja x ampolla x 1 mL + jeringa – Caja x jeringa prellenada x 1 mL
Ferroso sulfato Sólido oral 50 mg - 100 mg (equivalente a hierro elemental) Caja x
blíster/ristr
Fluconazol Sólido oral 150 mg Caja x blíster/ristra
Furosemida Sólido oral 40 mg Caja x blíster/ristra
Hidrocortisona Sólido parenteral 100 mg Caja x vial(es) con disolvente
Hierro, multivitaminics y minerales ( Chispaz sobre)
Hierro polimaltosado Líquido oral 50 mg/5 mL Caja x frasco con dosificador - Frasco(s) con
dosificador
Hierro polimaltosado Líquido oral 50 mg/ mL Caja x frasco con dosificador - Frasco(s)
con dosificador
Ibuprofeno Líquido oral 200 mg/5 mL Caja x frasco x 100 mL (mínimo) con dosificador
Ibuprofeno 400 mg tabletas
INSULINA NPH (acción intermedia)
Ketorolaco Líquido parenteral 30 mg/mL Caja x ampolla(s) x 1 mL
lactulosa
Lagrimas artificiales
levodopa mas carbidopa
Levotiroxina 50 mcg
Levotiroxina 100 mcg
CM0263 Lidocaína sin epinefrina Líquido parenteral 2 % Caja x vial(es) x 50 mL
LOSARTAN TAB. 50MG.
LOSARTAN TAB. 100 MG
Loratadina Líquido oral 5 mg/5 mL Caja x frasco x 60 mL (mínimo)
Loratadina 10 mg
Nogestrel (pastilla de emergencia)
Magaldrato con simeticona (Hidróxido de Al y Mg) Líquido oral No definido Caja x frasco/Frasco
CM0292 x 150 mL (mínimo) con dosificador
Metronidazol Líquido oral 250 mg/5 mL Caja x frasco x 100 mL (mínimo) con dosificador
Metronidazol 500 mg, tabletas
Metronidazol Sólido vaginal 500 mg Caja x blíster/ristra
Metformina Sólido oral 1 000 mg Caja x blíster/ristra

METFORMINA TABLETAS 500MG.
Nitrofurantoína Sólido oral 100 mg Caja x blíster/ristra
Omeprazol 20 mg
Paracetamol Líquido oral 100 mg/mL Caja x frasco gotero x 15 mL (mínimo)
Paracetamol Líquido oral 160 mg/5 mL, jarabe
Paracetamol Sólido oral 500 mg Caja x blíster/ristra
Permetrina Líquido cutáneo (champú) 1 % Caja x frasco

Salbutamol Líquido para inhalación 0,1 mg/dosis Caja x frasco inhalador x 200 dosis
Sales de hierro + Ácido fólico Sólido oral 60 mg + 400 mcg Caja x blíster/ristra
Sulfato de zinc Líquido oral 20 mg/5 mL Caja x frasco x 100 mL (mínimo) con dosificado
Sulfato de zinc Líquido oral 5 mg/mL Caja x frasco x 20 mL (mínimo)
Sulfadiazina de plata semisólido cutáneo 1 %, tubo x 30 gr

Simvastatina Sólido oral 20 mg Caja x blíster/ristra
Retinol
Terbinafina Semisólido cutáneo 1 % Caja x tubo x 15 g (mínimo)
FIRMA
NOMBRE ENCARGADO DE FARMACIA CS TARQUI
FIRMA
NOMBRE ENCARGADO DE FARMACIA PS GULLANZHAPA

ANEXO NO. 17
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
OFICINA TÉCNICA 01D02
GESTIÓN DEL SUMINISTROS DE MEDICAMENTOS
FORMULARIO PARA REQUERIMIENTO MEDICAMENTOS
27/11024
PS. GULLANZHAPA
LCDA. JOHANNA AMAYA
Lcda. Esther Zhunio
LCDA. KENIA TAPIA A
Cantidad Solicitada Cantidad Despachada
nvase hospitalario.
10
10 ampollas
3 cajas
3 cajas
1 caja
5
5
400
15 frascos
1 caja
5
10 frascos
10 frascos
2 cajas
2 cajas
3 cajas
2 cajas
5 frascos
2 caja
20 frascos
10 frascos
10 frascos
1 caja
3 cajas
10 frascos
10 frascos
LCDA. CAROLINA PILLCO
LCDA. ANGELICA ANDRADE

A
CAMENTOS
EDICAMENTOS
FEBRERO
Observaciones
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN DISTRITAL 01D02
GESTIÓN DE SUMINISTROS DE BIENES DE CONSUMO

FORMULARIO PARA REQUERIMIENTO
INSUMOS MÉDICOS
FECHA: 11/28/2024
U.OPERATIVA: PS. GULLANZHAPA
DIRECTOR: Lcda. Esther Zhunio
AUTORIZADO POR:
Código Descripción del producto Cantidad Solicitada
Bata paciente manga corta, talla estándar 10

Bisturi # 15
Caja para recolección de heces 10
CURITA REDONDO ADULTO
CLAMP UMBILICAL
Contenedor Rojo Redondo para cortopunzantes 3 Litros
Contenedor Rojo cuadrado para cortopunzantes
Catéter intravenoso 18 G sin aletas
ENZIMATICO
Depresor para la lengua, no estéril
Equipo de venoclisis, 150 cm (+/- 30 cm)
ESPARADRAPO 3
Especulo vaginal 5
Frascos para muestra de orina 10
GASA ROLLO
GASA VASELINADA 3 unidades
GEL ANTIBACTERIAL GALON 1 galon
Guantes quirúrgicos Nº 6.5
Guantes, talla mediano, látex 1 cajas
Guantes de latex talla S 2 cajas
JABON LIQUIDO DE MANOS 2 FRASCOS
JERINGUILLA 1 ml 50
JERINGUILLA 3 ml 30 unidades
JERINGUILLA 5 ml 30
JERINGUILLA 10 ml
JERINGUILLA 20 ml
Mascarilla quirúrgica, elástico, tamaño estándar 50 unidades
Mascarilla de nebulizar adulto 3
Mascarilla de nebulizar pediatrica 3
Preservativos masculino
Sonda foleY N°14

Sonda foleY N°16
Sonda foleY N°18
Sutura NYLON 2-0 5
Sabana elastica descartable
Test de embarazo
TEST DE VIH
TEST DE SIFILIS
TEST DE CHAGAS
LANCETAS 50
TIRAS PARA MEDICION DE GLUCOSA 50
ALCOHOL GALON 2
VENDA DE GASA DE 2 PULGADAS
VENDA DE WATTA 4 PULG
VENDA DE WATTA 8 PULG
VENDA WATTA 6 PULG
VENDA ELASTICA DE 4 PULGADAS
VENDA ELASTICA DE 6 PULGADAS
Despachado por:
…………………………………………
Nombre:
Fecha:…………………………..
O
Cantidad
Despachada

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MINIS

Código Nombre Genérico /Especificación Técnica

Ácido alendrónico (Alendronato sódico) Sólido oral 70 mg Caja x blíster/ristra

Carbamazepina Sólido oral 200 mg Caja x blíster/ristra

Claritromicina 500 mg tabletas

Ketorolaco Líquido parenteral 30 mg/mL Caja x ampolla(s) x 1 mL

levodopa mas carbidopa

Metronidazol 500 mg, tabletas

Metronidazol Sólido vaginal 500 mg Caja x blíster/ristra

Metformina Sólido oral 1 000 mg Caja x blíster/ristra

Permetrina Líquido cutáneo (champú) 1 % Caja x frasco

Sulfato de zinc Líquido oral 5 mg/mL Caja x frasco x 20 mL (mínimo)

Sulfadiazina de plata semisólido cutáneo 1 %, tubo x 30 gr

NOMBRE ENCARGADO DE FARMACIA CS TARQUI

NOMBRE ENCARGADO DE FARMACIA PS GULLANZHAPA

Cantidad Solicitada Cantidad Despachada

LCDA. CAROLINA PILLCO

LCDA. ANGELICA ANDRADE

GESTIÓN DE SUMINISTROS DE BIENES DE CONSUMO

Código Descripción del producto Cantidad Solicitada

Bata paciente manga corta, talla estándar 10

Sonda foleY N°14

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