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    emergento recepción y ABC

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    Emergencias: recepción

    del paciente
    Matias Ducasa
    Servicio de Emergencias
    2024
    Emergencias

    • Impresión inicial: Paciente estable vs inestable


    5”

    • ABCDE: estabilización inicial


    • Monitorizar
    1-5’
    • HC, ExF, complementarios
    • DX
    … • TTO
    Emergencias
    Impresión inicial: triángulo de evaluación
    https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-
    06/triangulo-de-evaluacion-pediatrica/
    Emergencias: ABC

    Circulación Vía aérea


    • Asegurar perfusión •Permeabilidad y
    • Establecer un seguridad
    acceso vascular •Aspiración / Despeje
    seguro (x2) •Maniobras básicas
    •Maniobras avanzadas

    Ventilación y
    oxigenación
    • Intercambio adecuado
    • Aporte de O2
    Vía aérea
    Maniobras básicas: posición
    • «FRC is primarily important because it serves
    as a reserve of oxygen within the lung»

    Elastic forces and lung volumes. J.F. Nunn, in Applied Respiratory Physiology (Third Edition), 1987.
    Garland & Hopton. Airway closure in anaesthesia and intensive care. BJA Educ. 2022 Apr; 22(4): 126–130.
    Critical Care volume 12, Article number: R91 (2008)
    Maniobras básicas: posición
    Maniobras básicas: VA
    Lista de chequeo:
    • Guantes (en caso de pacientes intubados o
    traqueostomizados se debe aspirar en forma
    estéril)
    • Sonda de aspiración
    • T63 (tubuladura) con largo suficiente
    • Vaso con regulador de presión y aspiración de
    pared o aspirador portátil (hay manuales y
    eléctricos)

    Procedimiento:
    1. Se aspira al cerrar el orificio lateral de la sonda de aspiración
    2. Se aspira inicialmente boca (carrillos) y luego nariz (llegando hasta naso y
    orofaringe); se puede colocar lidocaína gel en la sonda para facilitar y
    evitar el dolor
    3. La aspiración se realiza saliendo, y no entrando
    4. Limpiar la tubuladura posteriormente aspirando agua con solución iodada
    Dispositivos / Adjuntos de V.A.
    Algoritmo de vía aérea
    Ventilación y oxigenación
    Maniobras iniciales

    ¿Y en EPOC?
    Saturometría
    Pierde confiabilidad en pacientes mal
    perfundidos, con extremidades frías, con
    anemia severa, si hay artefactos de movimiento
    en la medida, si se sospecha intoxicación con
    monóxido o metahemoglobinemia.

    Rango inferior ~70%


    Error +/- 2%
    Puesta al día: Gasometría venosa
    • El uso de gasometría venosa es
    potencialmente útil para valorar el EAB y
    tendencias en la pCO2
    • Usado en conjunto con saturometría
    • Menos doloroso que la toma de muestra
    arterial
    • Obviamente no: pO2, índices de
    oxigenación…
    Saberian L, et al. Arterial Versus Venous Blood Gas Analysis Comparisons, Appropriateness, and Alternatives in Different Acid/Base Clinical
    Settings: A Systematic Review. Cureus. 2023 Jul 11;15(7):e41707. doi: 10.7759/cureus.41707.
    Rang LC, et al. Can peripheral venous blood gases replace arterial blood gases in emergency department patients? CJEM. 2002 Jan;4(1):7-15.
    doi: 10.1017/s1481803500006011.
    Chauvin A, et al Reducing pain by using venous blood gas instead of arterial blood gas (VEINART): a multicentre randomised controlled trial
    Emergency Medicine Journal 2020;37:756-761.
    Bolsa-máscara o “ambú”
    Bolsa-máscara
    Algoritmo oxigenoterapia

    ¡BUSCAR Y TRATAR LA CAUSA!


    Ambú: apnea/paro, mala mecánica ventilatoria a pesar de oxigenoterapia
    ¿IOT? Continúa desaturación a pesar de MR; mala mecánica a pesar de haber
    mejorado oxigenación; otras situaciones de inestabilidad extra-respiratorias
    VNI: EPOC, algunos asmáticos, ICC, preoxigenación p/IOT en algunos pctes
    Nebulizaciones (NBZ)
    20 gotas (1ml) salbutamol
    40 gotas (2ml) ipratropio
    + 3ml SF

    Con aire (+ CN de O2) u O2

    https://farmacia.garrahan.gov.ar/Vademecum/Busqueda
    Circulación
    Maniobras básicas: acceso vascular
    ¡x2!

    Berman, el al. (2020). Factors that influence flow through intravascular catheters: the clinical relevance of Poiseuille’s law. Transfusion.
    doi:10.1111/trf.15898
    Maniobras básicas: acceso vascular

    Table 1. Mean flow rates through venous catheters. CVC = central venous catheter, RIC = rapid-infuser
    catheter. Adapted from Khoyratty SI, et al. Flow rates through intravenous access devices: an in vitro
    study. J Clin Anesth. 2016; 31: 101-5

    https://www.openanesthesia.org/keywords/venous-access-and-poiseuille-law/
    Shock: reconocimiento
    “Incapacidad del sistema
    circulatorio de sostener el balance
    entre oferta y demanda de oxígeno
    por los tejidos”
    - Sensorio: confusión,
    somnoliencia, coma
    - Piel: relleno capilar (>3 seg),
    reticulado/moteado,
    temperatura
    - Diuresis: ritmo diurético (<0.5-1
    ml/kg/h ~50-100 ml/h)
    - Hipotensión, taquicardia. Índice
    de shock: FC/TAS (>0.8)
    - Láctico (>18)
    Maniobras básicas: expansión
    Indicación:
    - Hipotensión (TAS 90 TAM 65)
    - Hipoperfusión (TRC 2-3 seg, oliguria 0.5 ml/kg/h,
    láctico aumentado)
    Contraindicación:
    - Sobrecarga franca (rales bilaterales, IY 2-3/3)
    ¿Cómo?
    - Ringer o SF (en bolos de 250-500 ml c/15 min)
    - Hasta 10-30 ml/kg en 1-3 hs
    - Reevaluar FRECUENTEMENTE
    Objetivos:
    - TAS ≥90 TAM ≥65
    - Relleno capilar ≤2”
    - Descenso del láctico ≥20%
    - Diuresis ≥0.5 ml/kg/h
    - Mejoría del sensorio
    - Evitando la sobrecarga
    Déficit neurológico y “Dextro”
    Compromiso neurológico
    • Descartar: hipoxemia, hipotensión e
    hipoglucemia
    • Valorar: GCS, pupilas, reflejos: corneal,
    tusígeno, nauseoso, tono motor y ROT,
    signos meníngeos, y evaluar
    movimientos con propósito, patrón
    respiratorio
    • Clínica difusa, simétrica: pensar en
    causas metabólicas
    – Laboratorio con ionograma + Ca
    • Clínica focal, asimétrica: pensar en
    causas estructurales
    – TC prioritaria.
    • Considerar PL y toxicológico en orina
    Hipoglucemia
    • Glucemia menor a 70 MG/dl con
    síntomas o menor a 55
    • Administrar 250ml DXT10%
    • Control a los 15 Mon
    • Objetivo: 80 o más y asintomático
    • Asegurar ingesta posterior (o PHP)
    • Tomar laboratorio (descartar
    infección, exceptuando relato claro
    de insulina sin ingesta...)

    Fuente: UpToDate 2024


    Laboratorios
    Historia clínica
    Datos del paciente
    Antecedentes
    Motivo de consulta / DX
    SV y EF Intervención
    Policial
    Complementarios
    Interpretación / Plan
    Informe a familia (y tener un número de
    contacto)

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