Valoración

Primaria y
secundaria
Equipo Docente 2019
Definición

• La evaluación primaria: considerada la fase inicial

del proceso diagnóstico. En ella se propone un
orden sistemático y reproducible para realizar la
primera aproximación diagnóstica al paciente con
patología aguda indiferenciada, reduciendo la
posibilidad de omitir elementos que lleven a error
o retraso diagnóstico en situaciones de riesgo
vital.
 Evaluación primaria pre
hospitalaria
• Objetivo de la etapa primaria es diagnosticar y
manejar lesiones inmediatamente mortales:
• Compromiso de la vía aérea
• Neumotórax a tensión
• Hemorragias masivas
 Evaluación primaria pre
hospitalaria
• La evaluación primaria del paciente traumatizado
comienza con un análisis focalizado y detallado del
mecanismo que produjo el accidente.
 Evaluación primaria

• La clave de la efectividad de la evaluación primaria está dada

por su dinamismo y simpleza.
• Al mismo tiempo que el paciente va siendo interrogado y
examinado, nuevos antecedentes son recopilados y las
intervenciones terapéuticas van ocurriendo conforme los
problemas son detectados.
• El proceso es continuo, el diagnóstico de una alteración
debe acoplarse inmediatamente al manejo de ésta y a la
evaluación de la respuesta.
• La separación por letras de los distintos aspectos del examen
(A, B, C, D, E) es puramente artificial, por motivos didácticos
 Hora DORADA

• En pctes. con trauma severo es fundamental recibir

tto definitivo de sus lesiones dentro de la primera
hora, ya que cada minuto que pasa disminuye su
probabilidad de sobrevida.

• El reanimador tiene 10 minutos para dar soporte en

el lugar e iniciar traslado a un centro especializado.
 Evaluación primaria

• A Vía Aérea con Control Columna Cervical.

• B Ventilación.
• C Circulación con Control de Hemorragias.
• D Déficit neurológico
• E Exponer Controlando la HIPOTERMIA
 Vía Aérea con Control
Columna Cervical
• Es prioritario identificar si existe compromiso de la
vía aérea por lo que, lo primero que debemos hacer
es comprobar la permeabilidad verificando si existe
alguna obstrucción total o parcial, ya sea por
cuerpos extraños, por fracturas y edemas faciales o
laringo-traqueales o por la propia relajación del
músculo de la lengua
 Vía Aérea con Control
Columna Cervical
• Es necesario inmovilizar la columna cervical si existe
algún indicio o sospecha de trauma. (Todo pcte con
trauma o sospecha de trauma tiene una lesión
cervical hasta que se demuestre lo contrario).
 Vía Aérea con Control
Columna Cervical
• Si no existe antecedentes o sospecha de trauma se
abre vía área con maniobra frente mentón.

• Si existe sospecha o antecedentes de trauma se

realiza maniobra de subluxación o tracción
mandibular
 Vía Aérea con Control
Columna Cervical
• Una vez abierta la vía aérea:
• Verificar si hay presencia de cuerpos extraños.
• Solo si son visibles realizar barrido digital,
(contraindicado el barrido a ciegas)
• Utilizar pinzas Maggil (si es que están disponibles), o
aspiración con sonda rígida Yancahuer.
• Si el pcte esta inconsciente: cánula oro faríngea, la cual
impedirá la caída de la lengua.
 VIA AEREA y Control
Columna Cervical
• Estabilización de la columna cervical.
• Elevación del mentón y la mandíbula.
• Permeabilizar la vía aérea:
• A. Cánula oro faríngea o nasofaríngea.

• B. Intubación oro traqueal o naso traqueal, según caso.

 A VIA AEREA y Control
Columna Cervical
• Cuando el paciente puede responder en forma
atingente y orientada a las preguntas, no existe
compromiso significativo de la vía aérea.
• La extracción de cuerpos extraños, retiro de
prótesis dentales y aspiración de secreciones.
• SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:
• Agitación: hipoxia
• Estupor: hipercapnia
• Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía
 B Ventilación

• Nuestro objetivo es comprobar y asegurar una

ventilación adecuada de los pulmones con el
objetivo de favorecer el intercambio gaseoso
alveolo-capilar por difusión y conseguir una
máxima oxigenación de los tejidos y la eliminación
del dióxido de carbono tóxico.
• La permeabilidad y/o aislamiento de la vía aérea no
garantiza de por si que el paciente este respirando
o ventilando, por lo que comprobamos y valoramos
todos los elementos que influyen
 B Ventilación

• La frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno

medida mediante la oximetría de pulso son parámetros
que deben interpretarse en conjunto con otros
hallazgos del examen físico que reflejan la magnitud
del trabajo respiratorio realizado por el paciente.
• Por otra parte, en esta etapa es factible diagnosticar
afecciones tiempo dependientes, que requieren
maniobras específicas rápidas para evitar el colapso
hemodinámico, como el neumotórax a tensión, el
hemotórax masivo y las lesiones de la vía aérea
intratorácica.
 B Ventilación

• frecuencia respiratoria

• saturación de oxígeno

• examen físico que reflejan la magnitud del trabajo

respiratorio realizado por el paciente
 B Ventilación

• FR
• <12 rpm o > 20 rpm, el pcte necesita oxigeno suplementario
• < 10rpm o > 30 rpm con s-s de insf. respiratoria el pcte
requiere ventilación asistida con presión positiva
• Observar: Yugulares ingurgitadas, desviación de la
tráquea, uso de musculatura accesoria, respiración
paradojal, simetría del tórax, cianosis.
• Auscultar: Presencia y simetría del murmullo pulmonar,
ruídos agregados (sibilancias, roncus, crepitos).
• Palpar: Enfisema subcutáneo y crepitos óseos.
 B Ventilación

• Descartar:
1. Neumotórax a tensión:
sospechar el diagnóstico
frente a dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión,
desviación de la tráquea,
ausencia unilateral de ruidos
respiratorios, ingurgitación de
las venas del cuello. Recordar
que es un diagnóstico clínico y
no radiológico. El tratamiento
debe ser inmediato.
 B Ventilación

2. Hemotórax masivo: establecer frente a shock, con

ausencia de ruidos respiratorios o matidez a la
percusión en un lado del tórax. Se debe
administrar volumen e insertar un tubo pleural.
 B Ventilación

3. Tórax volante: dos o más arcos costales están

fracturados en dos o más sitios, acompañado de
respiración paradójica.
 B Ventilación

4. Neumotórax abierto: El tratamiento inicial es

cubrir el defecto asegurando tres de los cuatro
bordes con tela adhesiva (válvula unidireccional).
Luego colocar un tubo de drenaje torácico
distante de la herida, por lo general requerirá
cierre quirúrgico definitivo
 C Circulación con Control
de Hemorragias
• Es la etapa de la evaluación primaria que examina
la función cardiocirculatoria del paciente.
• Inicialmente, se efectuará la medición objetiva de la
presión arterial y frecuencia cardíaca.
• Muchos pacientes pueden encontrarse en shock o
presentar hemorragias ocultas, manteniendo sus
signos vitales normales.
• Si se encuentran signos de shock en pcte de trauma
asuma que siempre se debe a hipovolemia hasta
que se demuestre lo contrario
 C Circulación con Control de
Hemorragias
• presión arterial
• frecuencia cardíaca
• signos clínicos de hipoperfusión
• compromiso de conciencia
• enlentecimiento del llene capilar periférico
• oliguria
• la diferencia de magnitud entre la temperatura central y
periférica
 C Circulación con Control
de Hemorragias
• Una alteración de conciencia puede ser causada
por hipoperfusión cerebral (hemorragia no
controlada) o hipoxia
• Pulso: la presencia de pulsos periféricos nos da una
estimación de la presión arterial del pcte:
• Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm de Hg
• Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm de Hg
• Pulso carotideo presente: PAS de al menos 60 mm de Hg
 C Circulación con Control
de Hemorragias
• Piel
• Piel rosada sugiere tejido bien perfundido y oxigenado
• Piel cianótica sugiere pobre oxigenación pulmonar
• Piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica o
anemia.
• Tº de la piel, un pcte frio es un pcte mal perfundido
• Llene capilar, lo normal es que no demore mas de 2
segundos, pero también existen otros factores que
influyen.
• Humedad, piel seca indica buena perfusión, piel húmeda
esta asociada a shock y perfusión disminuida.
 C Circulación con Control de
Hemorragias
• Lo más frecuente es que la hipotensión asociada a
un traumatismo sea causada por hipovolemia
• Instalar rápidamente los accesos vasculares con dos
catéteres gruesos y cortos para permitir la infusión
de grandes volúmenes de cristaloides en tiempo
breve.
• Si existe evidencia de sangrado activo hacia el
exterior, las lesiones deben ser comprimidas
 C Circulación con Control
de Hemorragias
• Las primeras intervenciones en esta etapa serán,
según el caso, iniciar la monitorización continua del
paciente (monitor cardíaco y oximetría de pulso),
tomar un electrocardiograma e instalar, al menos,
una vía venosa periférica. Luego seguirán otras
medidas como la infusión de fluidos y/o
hemoderivados, tratamiento farmacológico o
eléctrico de arritmias, trombolisis o reversión de
anticoagulación, entre otras.
 Clasificación hemorragias
CLASES I II III IV

Pérdida <750 750-1500 1500-2000 >2000

sanguínea (ml)
Pérdida <15 15-30 30-40 >40
sanguínea (%)
PAS Normal Normal Disminuida Disminuida
(mmHg)
FC < 100 < 100 >120 >140
(lat/min)
FR 12-20 20-30 30-35 >35
(resp/min)
Estado mental Ansioso Agitado Confundido Letargico
 D Déficit neurológico

• Valoración del estado

neurológico

• ALERTA
• VERBAL
• DOLOR
AVDI/AVDN • INCONCIENTE
• NO RESPONDE A
• NINGUN ESTIMULO
D Déficit neurológico
 D Déficit neurológico

• ALTERACION DE CONCIENCIA:
• OXIGENACION CEREBRAL DISMINUIDA

• LESIONES DEL S.N.C.

• DROGAS O ALCOHOL

• PATOLOGIA MEDICA ASOCIADA (DIABETES,

CONVULSIONES Y OTRAS)
 D Déficit neurológico

• EVALUACION PUPILAR:

• ANISOCORIA:
 D Déficit neurológico

• EVALUACION PUPILAR:

• MIOSIS
 D Déficit neurológico

• EVALUACION PUPILAR:

• MIDRIASIS
D Déficit neurológico
A. Decorticación, se refiere a la
pérdida de función de la
corteza cerebral, el área
donde se integran las
funciones intelectuales o de
razonamiento.

B. Descerebración, se refiere a
la pérdida de función del
tallo cerebral; área donde se
integran las funciones
vitales: respiración, ritmo
cardiaco, temperatura.
 E Exponer

• Todo paciente traumatizado debe ser desvestido y

examinado meticulosamente

• Descontaminar aquellos pacientes que estuvieron

expuestos a elementos tóxicos o químicos
 E Exponer

• Valorar la piel del paciente: la humedad, color, temperatura,

perfusión, presencia de lesiones cutáneas, petequias, etc.
• La palpación permite detectar la presencia de masas,
edema de una o más extremidades, signos de trombosis,
isquemia, etc.
• Pesquisar hallazgos específicos que nos aclaren
antecedentes clínicos antiguos del paciente, como por
ejemplo, una FAV o cicatrices operatorias.
• Podremos identificar olores característicos (orina de mal
olor, aliento cetónico o urémico, alcohol, etc.)
• En esta fase se evalúa la temperatura corporal del paciente.
Evaluación
secundaria
 Evaluación secundaria

• Objetivo: la identificación y manejo de lesiones que

no resultaron en muerte inmediata, pero que son
fatales en el corto plazo o que son potencialmente
fatales si son desatendidas.
• La valoración secundaria se compondrá de una
historia clínica y de un examen físico.

• EXAMEN FÍSICO ES IRREMPLAZABLE

 Evaluación secundaria
Historia clínica
• Regla nemotécnica SAMPLE
• S: s-s
• A: alergias
• M: medicamentos
• P: patologías
• L: lunch/ultimo alimento que ingirió
• E: eventos que condujeron a la lesión
 Evaluación secundaria

• Examen segmentario:
• Cabeza (cráneo – región facial)
• Cuello - tórax
• Abdomen
• Pelvis
• Extremidades
• Evaluación neurológica
• Signos vitales
 Evaluación secundaria

• Cabeza
• Buscar laceraciones, contusiones y fracturas.
• Explorar la agudeza visual y tamaño de las pupilas.
• Si hay trauma maxilofacial buscar obstrucción de la vía
aérea
 Evaluación secundaria

• Cabeza
OTORRAGIA

SIGNO DE BATTLE
 Evaluación secundaria

• Columna cervical y cuello

• Inmovilizar el cuello hasta que se haya descartado una lesión
cervical.
• Buscar zonas dolorosas, enfisema subcutáneo, desviación de la
tráquea o laringe.
• En pacientes con mecanismos de alto impacto o intoxicados, la
ausencia de dolor no excluye una lesión de columna cervical.
• Si hay traumatismo maxilofacial o de cráneo, se debe sospechar
lesión inestable de columna cervical.
• Si observamos la triada de crepitación laríngea, ronquera y
enfisema subcutáneo, sospecharíamos de fractura laríngea
 Evaluación secundaria

• Tórax
• Inspección de la cara anterior y posterior

• Palpación de toda la caja torácica

• Evaluar los ruidos pulmonares y cardiacos en busca de

signos de neumotórax o taponamiento cardíaco.
 Evaluación secundaria

• Tórax
• Auscultación: la valoración del flujo del aire en la
parte anterosuperior a la altura del 1er y 2º espacio
intercostal estará encaminada a la detección del
neumotórax y los de la base de la cara posterior al
hemotórax.
• Palpación: buscaremos asimetría de movimientos,
abultamiento o hundimiento en las estructuras
óseas del tórax.
 Evaluación secundaria

• Abdomen
• Inspeccionar, auscultar y palpar el abdomen
frecuentemente.
• En pacientes con accidente de alta energía, realizar
tomografía computada de abdomen para la búsqueda
precoz de lesiones.
 Evaluación secundaria

• 1. Hipocondrio derecho: en esta región se localiza el hígado y las vías

biliares
• 2. Región epigástrica o epigastrio: debajo se localiza el estómago.
• 3. Hipocondrio izquierdo: está situado el bazo.
• 4. Flanco o lateral derecho: se encuentra el colon ascendente.
• 5. Región del mesogastrio o umbilical: región del intestino delgado.
• 6. Flanco o lateral izquierdo: se encuentra el colon descendente.
• 7. Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha: zona del ciego y apéndice.
• 8. Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria cuando
está llena.
• 9. Fosa ilíaca izquierda o inguinal izquierda: región del colon sigmoideo o
sigma.
 Evaluación secundaria

• Abdomen
• Observamos el abdomen anterior y posterior en
busca de lesiones cerradas, penetrantes y sangrado
interno, identificándolos mediante el hallazgo de
signos de erosiones, cortes, distensión abdominal
(defensa), evisceraciones y hematomas.
Prestaremos atención al hematoma en banda
producido por el cinturón de seguridad.
 Evaluación secundaria

• Pelvis, periné, recto y vagina

• Examinar en busca de contusiones, hematomas,
laceraciones y sangrado uretral.
• Búsqueda de sangre dentro del lumen intestinal
(perforación intestinal), próstata ascendida o flotante
(ruptura posterior de la uretra), fractura de pelvis,
integridad de paredes rectales y tono del esfínter
(integridad de la médula espinal).
 Evaluación secundaria

• Músculo-esquelético
• Inspección de las extremidades buscando contusiones y
deformidades.

• Palpación de huesos en busca de dolor, crepitación y

movilidad anormal.
 Evaluación secundaria

• Evaluación neurológica
• Escala de coma de Glasgow y reevaluación de estado de
conciencia.
• Tamaño pupilar.
• Chequear funciones sensitivas y motoras de las
extremidades.
• La inmovilización total del paciente es fundamental
hasta que se hayan descartado lesiones de la columna
 PROBLEMAS FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL
TRAUMA

• Falta de sistematización, priorización y dificultades

en el manejo de las lesiones rápidamente mortales
(ej. preocuparse de detener una hemorragia en un
paciente con vía aérea inestable).
 PROBLEMAS FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL
TRAUMA

• Exceso de confianza en la estabilidad de los signos

vitales, especialmente presión arterial. OBSERVE AL
PACIENTE NO AL MONITOR

• Durante las primeras horas después del trauma, el

hemograma no es un fiel reflejo de la magnitud de
la hemorragia
 PROBLEMAS FRECUENTES EN EL
MANEJO DEL
TRAUMA

• Los pacientes que utilizan medicamentos

anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
tienen un riesgo elevado de mortalidad

• Dificultades en la pesquisa y diagnóstico de trauma

aórtico y lesiones de grandes vasos en pacientes
con mecanismo de desaceleración y signos vitales
inestables.
 CASO CLÍNICO

• Hombre de 40 años que ingresa en ambulancia, traído por caída

de motocicleta en movimiento. Describen que perdió el control
del vehículo, cayendo por sobre el manubrio e impactando
directamente la cabeza contra el suelo, a una velocidad
aproximada de 90 km/hora. Al momento del accidente, usaba
casco y protecciones articulares. Los paramédicos a cargo del
paciente relatan 5 minutos de compromiso de conciencia luego
de la caída, con recuperación ad integrum. En el examen inicial
fue evidente la deformación del muslo derecho. No hubo otros
heridos involucrados en el accidente. Fue trasladado con
inmovilización cervical, tabla espinal larga, inmovilización de la
pierna derecha, oxígeno por máscara facial a 10 litros por minuto
y una vía venosa periférica.
 CASO CLÍNICO

• El paciente mantiene la vía aérea permeable y

collar cervical que protege la columna (A), respira
por si mismo de forma regular (B), la piel estaba
tibia, no había evidencias de sangrado externo (C),
estaba vigil, consciente y orientado (D), y la
vestimenta había sido cortada para exponer al
paciente (E).
 CASO CLÍNICO

• Los signos vitales en la admisión fueron frecuencia

cardiaca: 90 latidos por minuto, presión arterial:
156/80 mmHg, frecuencia respiratoria: 20 ciclos por
minuto, temperatura: 36,5°C, SaO2 98% con
oxígeno suplementario y refería dolor en el muslo
derecho 8 de 10 según la escala de EVA
 CASO CLÍNICO

• Se indicó monitorización continua de signos vitales

y registro electrocardiográfico, se administró 5 mg
de morfina endovenosa para aliviar el dolor,
solución salina a 100 mL/h y toxoide tétano-difteria
intramuscular.
 CASO CLÍNICO

• En la evaluación secundaria, el paciente estaba orientado y lograba

comunicarse sin dificultad, no se observa otorragia, el cuello estaba
inmovilizado con un collar cervical, tórax simétrico, sin alteración de los
ruidos pulmonares, había evidencia de fractura de clavícula derecha y
contusión de la pared torácica derecha, múltiples abrasiones torácicas,
abdomen BDI, no había evidencias de lesión uretral, el tacto rectal fue
normal y la pelvis estaba estable. Las extremidades superiores
presentaban múltiples abrasiones, sin deformidades evidentes, pulsos
arteriales amplios y simétricos; la pierna izquierda estaba luxada a nivel
de la cadera, la región proximal del muslo derecho tenía un gran
hematoma y deformación evidente, los pulsos femorales y pedios
estaban conservados y simétricos. La palpación de los procesos
espinosos a lo largo de la columna no ocasionaba dolor en el paciente.
Luego de la evaluación, el paciente fue cubierto con una frazada.
 CASO CLÍNICO

• El paciente tiene antecedentes de reemplazo de

cadera derecha después de un accidente en
motocicleta varios años atrás. No refiere ingesta de
medicamentos, niega estar bajo la influencia del
alcohol o drogas. Se realiza una tomografía
computada de cabeza, cuello y tórax y radiografías
de ambos fémures y pelvis. La tabla espinal, el
collar cervical y el inmovilizador de la pierna se
mantienen en sus lugares hasta obtener el
resultado de las imágenes.
FIN