ACTIVITY CONSENT FORM AND APPROVAL BY PARENTS OR LEGAL GUARDIAN

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y APROBACIÓN DE ACTIVIDAD POR PARTE

DE LOS PADRES DE FAMILIA O TUTORES
The recommended use of this form is for the consent and approval El uso recomendado de este formulario es para obtener el
for Cub Scouts, Boy Scouts, Varsity Scouts, Venturers, and guests consentimiento y aprobación para Cub Scouts, Boy Scouts, Varsity
to participate in a trip, expedition, or activity. It is required for use Scouts, Venturers, e invitados para participar en un viaje, expedición
with flying plans. o actividad. Es obligatorio para su uso con planes de vuelo.
Vihaan Prakash
__________________________________________________________________________ _____________________ ___________________________________________________________________________
First name of participant Middle initial Last name
Nombre del participante Inicial del segundo nombre Apellido

11 02 2010
Birth date (month/day/year) ____________________________________ /________________ /_____________________ Age during activity_____________ 14
Fecha de nacimiento (mes/día/año) Edad al momento de realizar la actividad

3575 Cinnamon Ridge Rd

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Address
Domicilio

San Ramon
City________________________________________________________________________ California
State__________________________________________________ 94582
Zip__________________
Ciudad Estado Código postal

yes
Has approval to participate in (name of activity, orientation flight, outing trip, etc.)___________________________________________ 12/1/24
From ______________ to ______________ 12/1/24
Tiene la aprobación para participar en (nombre de la actividad, vuelo de orientación, excursión, etc.) De (Date) a (Date)
(fecha) (fecha)

INFORMED CONSENT, RELEASE AGREEMENT, AND AUTHORIZATION CONSENTIMIENTO INFORMADO, CONVENIO DE EXONERACIÓN Y AUTORIZACIÓN

I understand that participation in Scouting activities involves the risk of personal injury, including Entiendo que la participación en actividades Scouting implica el riesgo de lesiones personales, incluyendo la
death, due to the physical, mental, and emotional challenges in the activities offered. Information muerte, debido a los retos físicos, mentales y emocionales en las actividades que se ofrecen. Se puede obtener
about those activities may be obtained from the venue, activity coordinators, or local council. I also información sobre dichas actividades en la sede, con los coordinadores de la actividad o el concilio local.
understand that participation in these activities is entirely voluntary and requires participants to follow También entiendo que la participación en estas actividades es totalmente voluntaria y requiere que los
instructions and abide by all applicable rules and the standards of conduct. participantes sigan instrucciones y acaten todas las reglas y normas de conducta pertinentes.

In case of an emergency involving my child, I understand that efforts will be made to contact me. En caso de que mi hijo se vea involucrado en una emergencia, entiendo que se realizarán esfuerzos para
In the event I cannot be reached, permission is hereby given to the medical provider to secure proper contactarme. En caso de que yo no pueda ser localizado, por este medio otorgo permiso al proveedor de
treatment, including hospitalization, anesthesia, surgery, or injections of medication for my child. servicios médicos para garantizar el tratamiento adecuado, incluyendo hospitalización, anestesia, cirugía o
Medical providers are authorized to disclose protected health information to the adult in charge and/ inyecciones de medicamentos para mi hijo. Los proveedores de servicios médicos están autorizados a revelar
or any physician or health care provider involved in providing medical care to the participant. información médica protegida al adulto a cargo, médico o proveedor de servicios médicos involucrado en la
Protected Health Information/Confidential Health Information (PHI/CHI) under the Standards for prestación de atención médica para el participante. La Información de salud protegida/Información médica
confidencial (PHI/CHI, por sus siglas en inglés) bajo los Estándares de privacidad de información médica
Privacy of Individually Identifiable Health Information, 45 C.F.R. §§160.103, 164.501, etc. seq., as
individualmente identificable, 45 C.F.R. §§ 160.103, 164.501, etc., y siguientes, como se enmiendan de vez en
amended from time to time, includes examination findings, test results, and treatment provided
cuando, incluyen resultados de reconocimientos médicos, resultados de pruebas y el tratamiento
for purposes of medical evaluation of the participant, follow-up and communication with the proporcionado para fines de evaluación médica del participante, seguimiento y comunicación con los padres
participant’s parents or guardian, and/or determination of the participant’s ability to continue in the o tutor legal del participante, o determinación de la capacidad del participante para continuar en las
program activities. actividades del programa.

With appreciation of the dangers and risks associated with programs and activities including Con reconocimiento de los peligros y riesgos asociados con los programas y actividades incluyendo
preparations for and transportation to and from the activity, on my own behalf and/or on behalf of my preparativos y transportación hacia y desde la actividad, en mi propio nombre o en nombre de mi hijo, por
child, I hereby fully and completely release and waive any and all claims for personal injury, death, este conducto eximo total y completamente, y renuncio a cualquiera y toda reclamación por lesiones
or loss that may arise against the Boy Scouts of America, the local council, the activity coordinators, personales, muerte o pérdidas que puedan surgir, a la organización Boy Scouts of America, el concilio local,
and all employees, volunteers, related parties, or other organizations associated with any program los coordinadores de la actividad y todos los empleados, voluntarios, grupos involucrados, u otras
or activity. organizaciones asociadas con cualquier programa o actividad.

NOTE: The Boy Scouts of America and local councils cannot continually monitor compliance of NOTA: La organización Boy Scouts of America y los concilios locales no pueden vigilar continuamente el
program participants or any limitations imposed upon them by parents or medical providers. List any cumplimiento de los participantes del programa o cualquier limitación impuesta sobre ellos por los padres o
restrictions imposed on a child participant in connection with programs or activities below and proveedores de servicios médicos. Enumerar más abajo las restricciones impuestas a un niño participante
counsel your child to comply with those restrictions. en relación con los programas o actividades.

List participant restrictions, if any:________________________________________________ Restricciones del participante, si existen: __________________________________________

None Ninguna

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11/30/24
________________________
Participant’s signature Date
Firma del participante Fecha

Suraj Prakash
________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11/30/24
________________________
Parent/guardian printed name Parent/guardian signature Date
Nombre con letra de molde del padre de familia/tutor Firma del padre de familia/tutor Fecha

________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
Area code and telephone number (best contact and emergency contact) Email (for use in sharing more details about the trip or activity)
Código de área y número telefónico (primer contacto y contacto de emergencia) Correo electrónico (para informar más detalles sobre el viaje o actividad)

Contact the adult leader with any questions:

Póngase en contacto con el líder adulto si es que tiene preguntas:

Name____________________________________________________________________ Phone____________________________ Email_________________________________________________________________

Nombre Teléfono Correo electrónico

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