MANUAL-DE-AUDITORIA-EN-SALUD-Y-NORMA-TECNICA

MANUAL DE AUDITORIA
Y NORMA TECNICA
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie Documentos Técnico Normativos

LA PAZ - BOLIVIA
2008
MINISTERIO DE SALUD
V DEPORTES
MANUAL DE AUDITORIA
EN SALUD
V NORMA TECNICA
Movilizados por
el Derecho a la Salud y la Vida
Serie: Documentos Técnico - Normativos
LA PAZ - BOLIVIA
2008
R-80 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes, Unidad de Servicios de Salud y
WX173 Calidad, Manual de Auditoria en Salud y Normas
Técnicas/Ministeriode M665n Salud y Deportes
No. 3 Unidad de Servicios de Salud y Calidad
Coaut.
2007 La Paz - Cacely, 2007
62p.ilus.(Selie: Documentos Técnico-Normativos No.63)
~
l. AUDITORIA MEDICA
11. ETICA MEDICA
111. CALIDAD DE LA ATENCIONDE
SALUD IV. PACIENTES
V. MANUALES
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Unidad de Servicios de Salud y Calidad Coaut.
3. Serie
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA

Para mayor información: Of. Unidad Serv. Salud y Calidad-MSD, e/Cap. Ravelo Nº 2199, Telf.:
2441479 lnt. 113
Texto disponible en,PDF: www.sns.gov.bo
Deposito Legal: 4 - 1 - 943 - 08
ISBN: 978 - 99905 - 966 - 8 - 7
Resolución Ministerial: Nº 0090
AUTOR y EDITOR
Dr. Javier Luna Orosco Eduardo Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria
CONTRIBUCIONES Y REVISION TECNICA
Dr. Juan Alberto Nogales R. Dr. Viceministro de Salud - MSD
Fernando Zamorana Comisión Asesor Constitucional - Defensor del Pueblo
Nacional de Calidad en Salud Sociedad.Boliviana de .Auditoria Médica
y Auditoria
Dr. Ramiro Asturizaga Rollano MSD Dr. Albertodel Villar
Dr. Vladimir Borda Sosa MSD Dr. BernardoOrgaz
D~. Edgar Cáceres Vega INASES Dra. CannenBustillo
Dr. Andrés Coca Aranibar MSD
Dra. Beatriz Montoya Garcia INASES Sociedad Boliviana de Auditoria Médica F. La Paz
Proyecto Reforma de Salud
Dra. Lourdes Murillo Cuentas MSD Dra. MariaVirginiaCentellas
Dra. Maria Julia Carrasco MSD Dra. DaysiBocangel
La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Direccion Nacional de Salud-MSD

© Ministerio de Salud y Deportes 2008
Documento impreso eón el financiamiento del Proyecto Reforma de Salud
Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su

reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y la propiedad.
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES NACIONALES
Dr. Walter Selum Rivera

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado

VICEMINISTRO DE SALUD
Dr. Nelson Ticona

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
a.i.
Sr. Miguel Aguilar Egüez

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dr. Roberto Tardío Lara

DIRECTOR GENERAL DE SALUD - MSD
Dr. lgor Pardo Zapata

JEFE UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD - MSD
Ex - Autoridades vigentes a la conclusión del presente documento
Sr. Milton Melgar Soruco

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Dra. Ruth Calderón Sainz

JEFA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD
AGRADECIMIENTO
A la Dra.Nila Heredía Miranda, Ex Ministra

de Salud y Deportes, quien impulsó el
fortalecimiento de la calidad de los seroicios
de salud en beneficio de la población y en
cuya gestión se elaboró y concluyó el
pr esente documento .
.
INSTITUCIONES PARTICIPANTES EN EL CONSENSO Y VALIDACIÓN
DEL DOCUMENTO*
Ministerio de Salud y Deportes

Unidad de Servicios de Salud y Calidad - MS y D
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Proyecto Reforma de Salud - MS y D
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Beni Servicio
Departamental de Salud (SEDES) Chuquisaca Servicio
Departamental de Salud ( SEDES) Cochabamba Servicio
Departamental de Salud (SEDES) La Paz Servicio
Departamental de Salud (SEDES) Oruro
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potosí
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Santa Cruz
Servicio Departamental de Salud (SEDES) Tanja
Servicio Regional de Salud (SERES) El Alto
Dirección Municipal de Salud - Cobija
Dirección Municipal de Salud - Cochabamba
Dirección Municipal de Salud - La Paz
Dirección Municipal de Salud - Oruro
Dirección Municipal de Salud - Potosí
Dirección Municipal de Salud - Sucre
Dirección Municipal de Salud - Tarija
Dirección Municipal de Salud - Trinidad
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja de Salud de la Banca Privada (CSBP)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Caja de Salud de Caminos y Ramas Afines (CSC y RA)
Caja Petrolera de Salud (CPS)
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Policía Nacional (Dirección Nacional de Salud y Bienestar Social de la Policía Nacional)
Colegio Médico de Bolivia
Colegio de Odontólogos de Bolivia
Colegio de Bioquímica y Farmacia de Bolivia
Colegio de Enfermeras de Bolivia
Colegio de Nutricionistas de Bolivia
Sociedad Boliviana de Auditoria Médica
Médicos Mundi
Programa de Coordinación en Salud Integral (PROCOSI)
* Se han considerado todas aquellas instituciones que conociendo el documento en la etapa de borrador final,
contribuyeron al consenso, ya sea con su asistencia y participación en el Taller Nacional de Calidad en Salud (18 y
19 de junio 2007), o con aportes modificatorios oportunos para la corrección y enriquecimiento de la edición final.
PRESENTACION
En el afán de llenar un vacío en la normativa general que rige las actividades del sector salud,
se presenta este documento técnico con el propósito de establecer la norma y procedimientos
relativos a la realización de las auditorias en salud.
Su contenido incorpora un conjunto de definiciones, conceptos y rpetodoloqia, necesarios

para una mejor interpretación de lo qUe significa la Auditoria y sus alcances, realzando la
extraordinaria importancia de su aplicación para el mejoramiento de la calidad, tanto en la
gestión de los servicios como en la asistencia directa del paciente.
Con el fin de contar con un documento operativo que sea de fácil aplicación y comprensión,
quienes lo elaboraron evitaron largas consideraciones temáticas e innecesariamente
complejas, utilizándose un lenguaje sencillo, al alcance, no solo de aquellos que realizan
auditorias, sino de todos los que nos desempeñamos en el sector salud, para conseguir
así una mejor comprensión y difusión de las muchas utilidades preventivas, prepositivas y
correctivas que tiene la auditoria en salud, a más de contribuir al esclarecimiento de los
hechos en caso de reclamos por problemas asistenciales, ad~inistrativos o legales.
Por otra parte, la auditoria interna, concebida como el mejor instrumento de autoevaluación,
está relacionada con la Norma de Evaluación y Acreditación de Establecimientos de Salud,
pudiendo adelantarse a los resultados buenos o malos de una evaluación externa, parque
permite a los propios funcionarios de un determinado establecimiento, hacer una valoración
directa, muy precisa y permanente de su propia institución, ya sea para potencializar fortalezas
o corregir errores y defectos con la oportunidad debida.
Finalmente, el contenido de este documento no impide la necesidad de profundizar en la

temática y hacer revisiones constantes de la bibliografía, motivos por los cuales felicito desde
ahora a todo aquel que tenga la voluntad de aplicarlo en aras a mejorar la calidad de atención
de nuestras instituciones, augurándole el mayor de los éxitos en su noble cometido.
La Paz, Febrero de 2008

Res o I u e i ó n Mi n i st e ria 1 ,,o O
9O
2 6 fEB. 2008
VISTOS Y CONSIDERANDO
Que, la Constitución Política del Estado en su Art. J 58º

establece que el Estado tiene la obligación de defender el capital humano protegiendo la
salud de la población .... Concordante con ello, el Código de Salud de la RepúbJica
de Bolivia, determina en su Art. 2° que la salud es un bien de interés público,
corresponde al Estado velar por la salud del individuo, la familia y la población en su
totalidad;
Que, el inciso d) del artículo 4.- de la Ley Nº 3351 de

Organización del Poder Ejecutivo, señala entre las atribuciones específicas del Ministro de
Salud y Deportes : Regular, planificar, controlar y conducir el Sistema Nacional de
Salud, conformado por los subsectores de seguridad social a corto, público y privado, con
y sin fines de lucro;
Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este

Ministerio ha elaborado una serie de normas e instrumentos concernientes a la gestión y
atención de calidad a ser cumplidas en el Sistema Nacional Único y el Modelo de
Atención Familiar Comunitario e Intercultural de Salud;
Que, mediante nota CITE MSyDNM-0311/008 de fecha

14 de febrero de 2008, el Sr. Viceministro de Salud, instruye la elaboración de una
Resolución Ministerial que valide los documentos normativos elaborados por la Unidad
de Servicios de Salud y Calidad, mismos que serán difundidos en el ámbito nacional para
su aplicación;
Que, el artículo 87 del Decreto Supremo Nº 28631, en su

literal a), entre las funciones del Sr. Vicerninistro de Salud, establece la de proponer
políticas, reglamentos e instructivos para supervisar el Sistema Nacional de Salud,
proin4>viondosu desarrollo integral.
POR TANTO,
El Sr. Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las

facultades otorgadas por la Ley 3351,
RESUELVE,
ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en

vigencia los siguientes documentos, que en anexos forman parte integrante de la presente
Resolución:
" BASES PARA LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL

PROYECTO NACIONAL DE CALIDAD EN SALUD (PRONACS)
• MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA
• NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTECLINICO
• GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA

• OBTENCION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
• MANUAL DE EV ALUACION Y ACREDIT ACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, PRIMER NIVEL
• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, SEGUNDO NIVEL
• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDIT ACION DE

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, TERCER NIVEL
• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

DE SALUD, PRIMER NIVEL

DE SALUD, SEGUNDO NIVEL

DE SALUD, TERCER NIVEL
ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Dirección

Genera) de Salud y a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad la difusión y aplicación
de estos instrumentos normativos entre las instancias correspondientes en el ámbito
nacional.
Regístrese, hágase saber y archívese,

INDICE
PRIMERA PARTE
MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD

l. INTRODUCCIÓN
//. ANTECEDENTES
111. MARCO LEGAL 2
IV. JUSTIFICACIÓN 3
V. RED NACIONAL DE GESTION DE CALIDAD .4
VI. CONCEPTOS 7
1. Auditoria : 7
2. Tipos de Auditoria 7
3. Auditoria en salud : 8
4. Perfil del auditor en salud ,.9
5. Requisitos del auditor en salud 9
6. Satisfacción del usuario 1O
7. Encuesta interna : , 10
8. Encuesta externa: ; : 10
SEGUNDA PARTE
NORMA TECNICA DE LA AUDITORIA EN SALUD
VII. TITULO I DE LAS DISPOSICIONES GENERALES Y COMUNES 11
Capitulo l. Disposiciones Generales ' 11

Capitulo//. Disposiciones Comunes ,, 15
VII. TITULO II DE LOS PROCEDIMIENTOS 17
Capitulo l. Procedimientosde Auditoria InternaProgramáticay de Servicio '.

17
Capítulo //. Procedimientode la AuditoriaMédicaInterna 18
- Sección l. Auditoria Médica Internaperiodica y especial 18
- Sección //. Auditoria Médica interna inducida 23
Capitulo 111. Procedimientode Auditoria Externa Programáticay de Servicio 24
Capitulo IV. Procedimientosde Auditoria Médica Externa 25
Capitulo V. Disposiciones Transitorias 31
IX. ANEXOS ; 33
X. GLOSARI0 61
XI. REFERENCIAS 62
MANUAL DE
AUDITORIA
EN SALUD
l. INTRODUCCIÓN
La auditoria en salud, que consiste en la revisión del trabajo de quienes nos desempeñamos
en el Sistema de Salud, se constituye en una instancia educadora, que procura aprovechar,
tanto las experiencias negativas (incidentes-accidentes) como las positivas (logros-éxitos},
para introducir paulatinamente adecuaciones que procuren correctivos que mejoren los
procesos de atención, logren la satisfacción del usuario y cubran las crecientes expectativas
de la comunidad.
El desarrollo de instrumentos que permiten al Estado ésta evaluación, evita el ejercicio

profesional a la defensiva, disminuye los costos de atención y evita también la confrontación
médico-legal.
La importancia de facilitar los procesos de evaluación radica en que el personal humano debe
estar preparado para ello. Con éste enfoque se reconoce que las instituciones no se sirven de
su capital humano (que constituye su esencia, su creatividad, su impulso y su racionalidad},
sino por el contrario, en una simbiosis perfecta, las instituciones se tornan imprescindibles para
las personas, puesto que les permiten alcanzar sus objetivos y anhelos más nobles de
realización individual, siendo parte además, del logro de metas y realizaciones institucionales.
En este contexto la presente Norma Técnica tiene el propósito de facilitar un mejor

desempeño del equipo de salud en la prevención del daño y en el tratamiento de la
demanda, especialmente aquella subsecuente a los casos de denuncia de los usuarios por
supuestos problemas inherentes a las prestaciones de servicios, que requieren valoraciones
técnicas e idóneas para esclarecer los hechos.
11. ANTECEDENTES
El inicio de la implementación de métodos para valorar sistemáticamente el trabajo de los

médicos, tienen su origen el año 1914, en Estados Unidos de Norteamérica, a través del Dr.
Robert Codman, presidente del Comité de Estandarización de Hospitales del Colegio
Americano de Cirujanos. En ésa época se señalaba a estos métodos como "el objetivo de la
evaluación de una medicina de mejor calidad", además se hacía el reconocimiento y 1
calificación de los hospitales del país.
La motivación para generar una cultura de calidad en la atención en salud, ha encontrado en

Abedis Donabedian su más reconocido exponente, quien en 1984, la define como "lograr los
mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente, ... ".
En 1989, Palmer RH, de la escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, amplía la

definición como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional
óptimo, que tenga en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesión y satisfacción del
usuario".
En Latinoamérica se implementa la cultura de la calidad de atención en salud, alrededor de los

años 60, siendo México el iniciador y uno de sus mejores representantes.
Muchos de los países cuentan con legislaciones sobre el ejercicio profesional: Argentina,
Brasil, Colombia, Chile, Perú y desde el 8 de agosto del año 2005, nuestro país Bolivia.
Sin embargo, es a inicios del 2000 que el Proyecto de la Reforma en Salud inicia actividades
de auditoría médica a través de su Observatorio de la Calidad, contratando profesionales
idóneos para el desarrollo de ésta nueva rama ante las denuncias de mala práctica médica.
En el año 2002, el Ministerio de Salud y Deportes, conjuntamente con el Colegio Médico

de Bolivia, universidades estatales y privadas reconocidas por el sistema,
implementan formalmente la "Especialidad en Gestión de la Calidad y Auditoria Médica",
iniciando así una nueva era en la óptica de brindar y recibir atención en salud de calidad
La Ley del Ejercicio Profesional, promulgada el 8 de agosto del año 2005, incluye ésta
actividad como obligatoria en todos los estamentos del Sistema Nacional de Salud.
111. MARCO LEGAL
Para una mejor aplicación del presente documento, es necesario puntualizar que la Auditoria
en Salud, especialmente aquella subsecuente a los casos de denuncia de los usuarios por
supuestos problemas inherentes a las prestaciones de servicios, tiene relación con los
antecedentes del Marco Legal que a continuación se señala:
1. Ley del Ejercicio Profesional Médico Nº 3131, promulgada en fecha 8 de Agosto del
2005.
2. Plan General de Desarrollo Económico Social "Bolivia digna, soberana y productiva",
año 2006.
3. Bases para el Plan Estratégico de Salud 2006 - 2010
4. Ley de Participación Popular Nº 1551 promulgada en fecha 20 de Abril de 1994,que
otorga a los Municipios la posesión y administración física de los establecimientos de
salud, a la cual se agrega el D.S. Nº 23813 del 1º de Julio de 1994.
5. Ley Nº 1702 del 17 de Julio de 1996, modificatoria y ampliatoria de la Ley de
Participación Popular Nº 1551, en relación a responsabilidades en salud del Municipio
2 y manejo de los centros asistenciales.
s 6. Decreto Supremo Nº 24447 de 20 de Diciembre de 1996, reglamentario a la Ley de
i
i
7.
8.
Participación Popular
Decreto Supremo Nº 26564 de 2 de Abril de 2002, reglamentario a la Participación y
Control Social
Ley de Municipalidades Nº 2028 de 28 de Octubre de 1999
8 9. Ley de Descentralización Administrativa N° 1654 de 28 de Julio de 1995
10. Ley 1178, de Administración y Control Gubernamental (SAFCO) de 20 de julio de
~
1990.
11.
1
Ley del Diálogo Nacional 2000, Nº 2235 de 31 de Julio de 2001
12. Ley del Seguro Universal Materno Infantil Nº 2426 de 21 de Noviembre de 2002
13. Reglamentación sobre Instrumentos de Control Médico en los Servicios de Salud de
8 la Seguridad Social Boliviana, mediante Resolución Nº 0306 del Ministerio de Salud y
Deportes, emitida el 21 de Mayo del 2004 y que homologa la resolución administrativa
~
l'I) Nº 27- 2004 de fecha 30 de abril del 2004 del INASES.
14. Decreto Supremo Nº 25798, que mediante su artículo 3, reconoce competencia del
INASES para fiscalizar el Sistema Nacional de Seguros de Salud con evaluación y
supervisión de sus entes gestores, fiscalizando la práctica del ejercicio médico y el
artículo 6, que establece su competencia para resolver casos de controversia que
se presenten en los entes gestores de salud.
A esto cabe agregar el Decreto Supremo Nº 28562 de la Ley Nº 3131, que en algún momento
sequerirá adecuaciones a los cambios emergentes de la nueva política de salud y sus
élocumentos normativos, el nuevo Reglamento General de Establecimientos de Salud, en
reemplazo del Reglamento General de Hospitales que estuvo vigente desde Enero de 2005,
y la Ley del Seguro Universal de Salud, una vez que sea promulgada.
IV. JUSTIFICACION
La necesidad de lograr que en el quehacer cotidiano de los servicios de salud se mejore a

calidad de atención a la persona, con satisfacción plena de los usuarios externos
e internos, constituye hoy en día la prioridad número uno de la estructura sectorial en
sus distintos niveles desagregados.
Para ello las relaciones intra e inter institucionales deben ser sistemáticas y sostenidas,
tanto en el establecimiento como en la aplicación de normas y principios, previamente
consensuados en el proceso de su elaboración y adecuadamente difundidos para su
cumplimiento con el debido seguimiento, control, supervisión y asesoría.
Esto resulta vital frente a la promulgación de la Ley del Ejercicio Profesional Médico que,
al hacer referencia a la aplicación de documentos médicos oficiales, normas, protocolos de
atención y formularios de consentimiento informado; determina que deban ser únicos y
uniformes para todos los centros asistenciales de salud, de acuerdo con las
características del nivel que ocupen en la red articulada de servicios, independientemente
de cuales sean las instituciones a las que pertenecen.
Esta uniformidad de la normativa, está en· relación· con la estructuración del Sistema
3
Nacional Único de Salud, cuya creación, tan largamente esperada, determinaría mayor
justicia y equidad en la distribución y acceso a los servicios de salud de toda la
población,
independientemente del ordenamiento que requiere el sector, tanto en los ámbitos
o
departamentales como en el conjunto del país. j
<
e:/)
Porotra parte, para una mejor comprensión de las normas y necesidades de cambio que ía;lz
se plantean, se hace necesario fortalecer la· difusión y asimilación del proceso a ser
<
aplicado para el mejoramiento y mantenimiento de la calidad en los servicios de salud, ::2
así como la reflexión, capacitación y educación ético deontológica del personal en
o
t :
salud, incidiendo en las áreas cognoscitiva, psicomotriz y afectiva.
§
<
ía;l
Una de las principales normas para todo el Sistema de Salud, es precisamente la que se c:l
refiere a la Auditoria en Salud, que al obedecer a una misma característica y diseño para ;::;¡~
su aplicación en cualquier institución de salud, le otorga mayor transparencia a
los z
-e
procedimientosde auditoria. Sin embargo, para que esto se cumpla adecuadamente, es ~
igualmente importante patronizar muchos de los documentos referenciales que constituyen
la materia de análisis de las auditorias, como es el caso concreto de la Historia y el Expediente
Clínico, cuyos formatos deben ser los mismos para su aplicación en todo el Sistema Nacional
de Salud y los subs.ectores que lo conforman, dígase público, seguridad social y privado
lucrativo y no lucrativo.
Ahora bien: siendo la auditoria el mejor instrumentoreconocidopara el mejoramiento

de la calidad en los servicios de salud, es necesario señalar que su aplicación es
inexcusable, a través de una red estructurada cuya implementación es imprescindible para
operativizar el Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS), en cuyo documento
de organización y funcionamiento está diseñada y descrita.
V. RED NACIONAL DE GESTION DE CALIDAD.
Considerando que la calidad es el principiodoctrinal a estar inmerso en toda actividad

del Sistema de Salud, es pertinente señalar que para conseguirla se requiere la estructuración
de una red sistémica que, a partir del propio Ministerio de Salud y Deportes, llegue a todos
los establecimientos asistenciales de los distintos niveles de complejidad, con una relación
e interdependencia de calidad entre ellos. Para esto es necesario que tanto el nivel
nacional central, como el departamental descentralizado de los SEDES, y el local municipal
organizado en red, cuenten con reparticiones o niveles organizativos para los fines de
monitoreo, seguimiento y control de la calidad, tanto al interior de su propia organización y
programas, como de los centros asistenciales propiamente dichos, desagregados en el 1 er.,
2do. y 3er: nivel de atención.
Para el caso del Ministerio de Salud y Deportes, es la Unidad de Servicios de Salud y

Calidad, el vértice de donde parte el Proyecto Nacional de Calidad en Salud (PRONACS),
que para su cumplimiento y aplicación desciende en línea funcional hacia el nivel
departamental de los correspondientes SEDES, los que a su vez cuentan con Unidades
de Calidad
4
relacionadas con la Unidad Ministerial, y que en coordinación con las Unidades de Planificación
oo y de Redes del SEDES respectivo, ejercen el monitoreo de la calidad en los establecimientos
o
2: donde se brindan directamente los servicios de salud a la población.
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o
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E este punto, es necesario recordar que para los establecimientos más complejos, como
n es el caso de los hospitales de 2do. y 3er. nivel, la ;Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional
Médico, establece la existencia de un Comité de Gestión de Calidad y Auditoria Médica, y
que de acuerdo con la descripción que se hace más adelante en este mismo documento,
está bajo la tuición y coordinación del denominado gestor de la calidad.
Para los establecimientos de 1 er. Nivel, es el Gerente de Red respectivo el que asume esa
función, coordinando el Comité de Gestión de Calidad y Auditoria de la Red, conformado
por representantes de cada uno de dichos establecimientos. Estos representantes a su vez,
~ son los responsables de velar por la calidad en su respectivo establecimiento, en

correspondencia y coordinación con la Autoridad local de Salud de la comunidad, que se
señala en la estructura social del componente de gestión del Modelo de Salud Familiar
Comunitaria lntercultural.
Por otra parte, otro actor fundamental para que la calidad sea sustentable y continua en
los tres niveles, es el Municipio, con el que de por sí están dadas estrechas relaciones
funcionales de acuerdo a los alcances de la Ley de Participación Popular. Recuérdese
también, que a más de la autoevaluación de la auditoria interna contemplada en el Manual
de Auditoria en Salud, el otro gran instrumento para el mejoramiento de la calidad es el
proceso de Evaluación y Acreditación de los Establecimientos de Salud, en el cual toma
parte activa el Municipio y la participación comunitaria, como lo establece la norma
correspondiente cuando se refiere a los comités de evaluación y acreditación.
En el caso de la seguridad Social, al no haber Municipio como actor corresponsable, es

el INASES el que se incorpora en la red de gestión de calidad, dando cumplimiento a los
mismos instrumentos anteriormente descritos, en coordinación con el Ministerio de .Salud
y Deportes para el nivel nacional, y los respectivos SEDES para el nivel departamental.
Para el sector privado, es la Unidad de Calidad del respectivo SEDES, la que en

. correspondencia con la Unidad de Redes de Servicio, habilitan y llevan un registro
actualizado de los establecimientos que pertenecen a dicho sector, con el fin de
identificarlos en forma precisa, determinar el nivel de atención que les corresponde, y
hacer el seguimiento y control periódico de su funcionamiento con calidad, en igual
forma que para el sector público y la Seguridad Social.
Por lo explicado se comprende que la red de la calidad penetra toda la estructura del
sector salud, independientemente de cuales sean las instituciones sectoriales que lo
conforman, debiendo llegar de la misma manera y con la aplicación de la misma norma y
los mismos instrumentos, a todos los establecimientos donde se ofrecen servicios de salud.
Estos, a su vez, deberán conocer y aplicar dichas normas e instrumentos en sus procesos s
de autoevaluación y mejoramiento y sostenimiento de la calidad, siendo obligación del
Ministerio de Salud, emitirlas y difundirlas para conocimiento de todos, en un trabajo
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concertado con los SEDES y el INASES.
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<n Para una mejor comprensión de lo explicado, la figura 1, muestra la Red Nacional de
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Gestión de Calidad en Salud, estableciendo las relaciones orgánicas (líneas continuas) -e
y las relaciones funcionales (líneas discontinuas), existentes entre las dependencias ;
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institucionales mencionadas.
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SERIE: DOCUMENTOS TECNICO NORMATIVOS =--
MINISTERI.O DE SALUD Y DEPORTES
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DE SALUD Y CALIDAD ·•·••t ' PLANIFICACION NACIONALES
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UNIDAD DEPTAL. UNIDAD DEPTAL. UNIDAD DPTAL. DE OTRAS UNIDADES
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GESTOR DE CALIDAD GERENTES SECTOR GESTOR DE GERENTE GESTION

HOSPITAL DE RED PRIVADO CALIDAD HOSPITAL DE CALIDAD
DE COMITE LOCAL COMITE GEST N UNIDAD CONTROL

COMITE COMITE GESTIOITAL
AL POPULAR DE SALUD DE CALIDAD I GESTION CONSULTA
GESTION R O DE CALIDAD HOSP
CALIDAD HOSPIT
UNIDADES (SERVICIOS) AUTORIDAD LOCAL ESTABLECIMIENTOS UNIDADES (SERVICIOS)
HOSPITALARIOS DE SALUD DEI NIVEL HOSPITALARIOS POLICONSUL TORIOS
VI. CONCEPTOS
A continuación se establecen algunos conceptos, que relacionados más específicamente

con la salud y sus servicios, han sido seleccionados por su sencillez, para comprender de
mejor manera la concepción, alcances y finalidades de la Auditoria en Salud, y el contenido .
del presente documento. Constituyen un conjunto inseparable de los conceptos de calidad
que se encuentran consignados en el documento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud
(PRONACS).
1. Auditoria
"Es el examen de la gestión de un ente con el propósito de evaluar la eficiencia de sus

resultados, con referencia a las metas fijadas, los recursos humanos, financieros y matertales
empleados, la organización, utilización y coordinación de dichos recursos y los controles
establecidos sobre dicha gestión". W.L.Chapman
"La auditoria es el brazo operativo del control de gestión y constituye el instrumento clave
para el mejoramiento de la calidad, con base en indicadores referenciales conocidos como
estándares". Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoria - MSD.
2. , Tipos de Auditoria
Existen diferentes tipos de auditoria, de los cuales tomaremos en cuenta solamente los que
se han considerado más importantes a los fines de la Auditoria en Salud que tratamos en
el presente documento.
7
1. De acuerdo a la instancia que la realiza
Auditoria Interna Auditoria Externa

a. Se ejecuta en la propia institución a. Se eJecuta por una institución externa o auditor
independiente
b. Se lleva a cabo de acuerdo a normas establecidas en b: Se lleva a cabo de acuerdo a normas establecidas en el
el presente Manual presente Manual
c. Se ejecuta con los recursos humanos de la propia c. Los recursos humanos son los de la organización o
institución institución externa que audita
d. Abarca la estructura, procesos y resultados propios de d. Abarca la estructura, procesos y resultados propios de
la institución la institución
e. Institucionalmentedependiente e. Institucionalmente no dependiente
2. De acuerdo a necesidad:
Auditoria Periódica (Programada o Recurrente) Auditoria Inducida (Incidental o Concurrente)

1. Con cronograma 1. Sin cronograma (por hecho imprevisto)
2. Periódica. 2. No periódica (se agota en el hecho que la originó)
3. Accionar preventivo, correctivo y prepositivo 3. Accionar diagnóstico, prepositivo y correctivo
4. De acuerdo a programación 4. De acuerdo a requerimiento
5. Área y objetivos elegidos por conveniencia 5. Área y objetivos impuestos por un hecho contingente
institucional o eventual
6. Obedece a un marco de referencia preestablecido 6. Se circunscribea la investigación de un hecho puntual
7. Responde a una programación 7. Respcnde'a un caso incidental
8. Es interna o externa 8. Es interna o externa
9. Cierra con informe final y recomendaciones 9. Cierra con informe final y recomendaciones
relacionadas al caso que se audita
3. Auditoria en Salud
"Es un procedimiento de evaluación permanente de la gestión y prestación de calidad en

todas las actividades del sector salud, con el fin de detectar el funcionamiento real de sus
servicios, estableciendo correctivos y/o estímulos para su mejoramiento". Comisión Nacional
de Calidad en Salud y Auditoria - MSD.
Partiendo del principio que todo puede y debe ser evaluado, la Auditoria en Salud evalúa
la estructura, los procesos y los resultados inherentes a la dinámica propia del sector salud,
en todos y· cada uno de sus componentes.
Estructura, es el conjunto de componentes que configuran una determinada organización.

Por tanto, los componentes estructurales e interdependientes del Sector Salud relacionan:
• Sistema de Salud
8 • Organismos de Gobierno Sanitario
rr., • Redes de Servicios
o
¡::; • Establecimientos
~ • Recursos (humanos, físicos, financieros)
~ • Normas y Documentos de Organización
z
o
o
u Proceso, es la "acción de ir hacia delante" en el transcurso del tiempo, poniendo en práctica
u z
una serie de actividades que están relacionadas con el quehacer del Sector Salud, basadas
~00 en normativas, guías, protocolos.
o
E-<
z
r;.¡
Respecto de los procesos, la norma ISO 9000 establece:
u
o
!
o • Identificar y desarrollar cada proceso
~i:i:: • Documentar cada proceso
r;.¡
rr., • Implementar o poner en marcha cada proceso
• Hacer seguimiento a cada proceso
•. Mejorar cada proceso
Asumiendo estos conceptos para el funcionamiento de los establecimientos de salud,

el proceso es una secuencia de actividades que transforman los insumos en resultados
que generan beneficios para el usuario.
Resultado, es la consecuencia lógica de la utilización de la estructura y el funcionamiento

de los procesos, expresada objetivamente a través de la prestación o servicio que se
brinda. Refleja por si misma y por sus efectos o consecuencias el grado de calidad de
la organización y de quienes actúan en ella.
Finalidades de la Auditoria en Salud.- Son múltiples, pudiendo mencionarse la

evaluación técnico-administrativo-financiera de una determinada organización sanitaria,
la ejecución de una política, plan o programa, el funcionamiento de los servicios, la
atención directa del paciente por el personal en salud y el acto médico propiamente
dicho.
La Auditoria en cualquiera de sus formas se realizará indefectiblemente contrastando

las" situaciones analizadas, con las leyes, principios, reglas, normas, protocolos,
procedimientos y fichas técnicas que estuvieran vigentes en nuestro país. En ausencia
de estos instrumentos normativos, se acudirá como normas supletorias a las normas
vigentes en países extranjeros reconocidas por la comunidad internacional (OPS/OMS),
o a la lex artis basada en evidencia científica y reconocida por las Sociedades Científicas
pertenecientes a los colegios profesionales en salud.
4. Perfil del auditor en

salud
• Formación profesional en salud relacionada con la materia o situación que se audita

• Formación de Postgrado en Gestión de Calidad y Auditoria
• Experiencia asistencial
• Responsabilidad
• Capacidad de análisis y síntesis 9
• Ética
• Imparcialidad
• Sujeción a códigos y normas
• Confidencialidad
• Prudencia
• No vinculación
• Amabilidad
• Disposición para el trabajo en equipo
5. Requisitos del auditor en salud
• Nivel de postgrado en Auditoria en Salud (Diplomado como mínimo, equivalente

a 600 hrs. académicas), otorgado por Universidad reconocida por el CEUB o el
Ministerio de Educación.
• Experiencia profesional asistencial de 1 O años como mínimo.
• No tener resolución ejecutoriada por responsabilidad ejecutiva o administrativa,
ni sentencia civil o penal.
• No tener pliego de cargo ejecutoriado.
6. Satisfacción del usuario
De acuerdo con las definiciones de encuesta que se describen a continuación, vemos que
se constituye en una forma de auditoria participativa comunitaria (especialmente
la externa), que permite conocer directamente el grado de satisfacción del usuario
y el sentir propio de la población para evaluar los servicios que recibe. En el caso de
salud, esto resulta fundamental para la calificación de sus establecimientos y servicios y
es un ítem que debería ser tomado en cuenta con puntuación importante en los
procedimientos de acreditación. •
7. Encuesta interna
"Procedimiento de investigación que, mediante formularios expresamente diseñados con

preguntas o enunciados concretos, se aplica a los funcionarios de una institución de
servicios, buscando sus respuestas u opiniones relacionadas con la estructura, procesos
y resultados de la institución donde SE? desempeñan". ComisiónNacional de Calidad en
Saludy Auditoria - MSD.
8. Encuésta Externa
"Procedimiento de investigación que, mediante formularios expresamente diseñados con

preguntas o enunciados concretos, se aplica a usuarios externos de los servicios de una
institución, buscando sus respuestas u opiniones relacionadas con la calidad de los servicios
que reciben, y/o con la estructura, procesos y resultados relacionados con dichos servicios".
ComisiónNacional de Calidad en Salud y Auditoria - MSD
10
NORMA TECNICA
· DE LA AUDITORIA
EN SALUD
TÍTULO I
DE LAS DISPOSICIONES GENERALES Y COMUNES
CAPÍTULO I DISPOSICIONES
GENERALES
Art. 1. Objeto.-
Regular los procedimientos de Auditoria en Salud (AS) con el objeto de evalÚ.ar la

estructura, procesos y resultados inherentes a la prestación de los servicios
de salud.
Art. 2. Finalidad.-
Establecer medidas propositivas, preventivas y correctivas, para el mejoramiento de los

servicios de salud en todo el territorio nacional, con calidad y satisfacción de los usuarios.
Art. 3. Ámbito de
Aplicación.-
Instituciones, establecimientos, dependencias y servicios del Sistema Nacional de Salud

(SNS), conformado por los sectores Público, de la Seguridad Social y Privado con y sin
fines de í;.!cro, balo el rol rector del Ministerio de Salud y Deportes (MSD).
Art. 4. Definiciones.-
Para une mejor interpretación y aplicación de la presente norma, se establecen las

siguientes definiciones
4.1. Auditoria en Salud.- Es un procedimiento de evaluación permanente de la calidad

en la gestión y asistencia de todos los servicios del sector salud, con el fin de detectar su
funcionamiento real, estableciendo correctivos y/o estímulos para su mejoramiento.
4.2. Tipos de Auditoria en Salud.- De acuerdo con la finalidad señalada en el artículo

11
2, se establecen los siguientes tipos de auditoria en salud:
Auditoria Programática
Auditoria de Servicio
Auditoria Médica
Las auditorias señaladas, son a su vez internas o externas según la instancia que las
realiza, o programadas e incidentales según el grado de necesidad que se tenga para su
ejecución.
4.3. Auditoria Programática.- Se refiere a la evaluación de las políticas, planes y
programas
de las organizaciones propias del sector salud, cuyos diseños toman en consideración
estructuras, procesos y resultados esperados.
4.4. Auditoria de Servicio.- Es aquella que evalúa la. estructura, los procesos y los
resultados
de los servicios directos e indirectos habituales, que se brindan en los establecimientos de
salud, con el fin de promover el mejoramiento de la calidad en los diferentes niveles de
atención.
4.5. Auditoria Médica.- Es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo, de carácter

preventivo y correctivo, con el fin de emitir un dictamen, informe o certificación independiente,
referente al acto medico y a la gestión de calidad de los servicios de salud (Ley Nº 3131 del
Ejercicio Profesional Médico. Art.15, Cap.VII). Además, es propositivo, educativo y no punitivo,
procurando que los pacientes reciban la mejor atención médica posible.
4.6. Auditoria Médica Interna.- La Auditoria Médica Interna (AMI) constituye un

procedimiento de carácter técnico, evaluativo, preventivo, correctivo, propositivo y no
punitivo, que realiza internamente una unidad o servicio del establecimiento de salud, con
relación a la atención en salud y acto(s) médico(s) realizados en un paciente determinado.
Analiza el respectivo expediente clínico verificando su correcto manejo y el cumplimiento de
normas y protocolos vigentes, a más de identificar con claridad los aciertos o errores que
pudieran haberse cometido, emitiendo conclusiones y recomendaciones.
De acuerdo con las circunstancias, los tres tipos de Auditoria Médica Interna (AMI) que se
realizan son:
1) Auditoria Médica Interna Periódica (Programada o Recurrente)

2) Auditoria Médica Interna Especial
3) Auditoria Médica Interna Inducida (Incidental o Concurrente)
La AMI Periódica, es la que se cumple de manera regular dentro de la programación de

cada unidad o servicio del establecimiento de salud, como se explica en el artículo 8 del
presente documento.
La AMI Especial, es aquella AMI no programada, que en determinadas circunstancias puede

ser solicitada directamente por decisión de autoridad competente. (Art. 19)
12 La AMI Inducida, es la que se cumple con carácter perentorio en caso de pacientes

hospitalizados o que se encuentren en curso de procedimientos de diagnóstico o de
tratamiento
c5 ambulatorio. (Art. 32)
;;;.
~ 4.7. Auditoria Médica Externa.- La Auditoria Médica Externa (AME) es un procedimiento

O técnico, analítico, evaluativo, de carácter correctivo, realizado por auditores acreditados
~ externos al establecimiento de salud, ante denuncias de mala práctica médica. Se aplica a
~ la atención en salud y acto o actos médicos cumplidos en un paciente determinado, mediante
~ el análisis del expediente clínico, verificando el cumplimiento de normas, protocolos vigentes
oo y lex artis medicae.
oE--
z
.a;l
4.8. Auditor Acreditado.- Es aquel profesional, registrado y acreditado como tal en el
! Ministerio de Salud y Deportes, en coordinación con el Colegio Médico de Bolivia, que cumple
ou requisitos concordantes con esta norma y la Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional Médico.
é:ie Pertenece al Sistema Nacional de Salud y como parte de sus funciones laborales será
~ - declarado automáticamente en comisión a dedicación exclusiva, cuando sea requerido para
00
el cumplimiento de AME, de acuerdo al procedimiento señalado en los artículos 47 y 48 de
a presente norma.
4.9. Acto Médico.- Es toda atención profesional del médico, respaldada por protocolos y
normativa vigente con calidad y calidez humana.
4.1 O. Medico tratante.- Es aquel profesional médico, claramente identificado y aceptado

por el paciente -o en caso de menores de edad e impedimento mental por el familiar más
inmediato o tutor jurídicamente responsable-, que se encuentre directamente a cargo de la
atención de dicho paciente, ejecutando actos y/o procedimientos individuales o
mancomunados con otros miembros del equipo humano de salud, ya sea del propio
establecimiento o de otro de menor o mayor complejidad, cuyos servicios
pudiesen ser requeridos.
4.11. Junta Médica.- Es el acto que reúne al médico tratante con uno o más médicos e
integrantes del equipo de salud, para considerar y tomar decisiones respecto al estado clínico
del paciente. Analiza cuidadosamente los antecedentes retrospectivos y actuales
relacionados con la enfermedad del paciente, así corno las previsiones necesarias que se
deben adoptar para una evolución más adecuada.
4.12. Atención eh Salud.- Es toda acción que respaldada por normas y protocolos,
realiza el personal que se desempeña en los establecimientos de salud.
4.13. InstituciónPrestadora de Servicios de Salud.- Es todo aquel organismo, institución

o establecimiento, ya sea del sector público estatal, municipal, seguridad social, o sector
privado con y sin fines de lucro que, habilitado y autorizado de acuerdo al marco legal vigente,
ofrece y brinda servicios de salud a la población.
4.14. Servicio de Salud.· Es toda atención de salud que brinda a la población, la Institución
Prestadora de Servicios de Salud, antes definida.
4.15. Usuario externo.- Es toda persona natural o jurídica que demanda atención
profesional médica o atención de salud.
13
4.16. Usuario Interno.- Es toda persona natural o jurídica que demanda servicios del
establecimiento de salud donde se desempeña, para el cumplimiento de sus funciones §
habituales. ~
00
~
. 4.17. Materia de Análisis.- Es el tópico, situación o caso problema que se desea auditar. e
Debe ser claramente identificada y definida por quienes realizan la auditoria.
4.18. Material de Análisis.- Se refiere a la documentación relacionada con la materia

de análisis. Puede ser el expediente clínlco de un paciente, la documentación sobre
las actividades que desarrolla una unidad de servicios, los flujos funcionales de un
programa, él seguimiento de las recomendaciones emitidas en anteriores auditorias
internas y otras.
4.19. Expediente Clínico.- Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables

que constituyen el Historial Clínico de una persona que ha recibido o recibe atención en un
stablecimiento de salud. <
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4. 20. Procedimiento de Auditoria.- Es el conjunto sistematizado de etapas de
una auditoria en salud.
4. 21. Gestor de Calidad.- Es el ente del establecimiento de salud, encargado de velar y

controlar el cumplimiento de la calidad en el funcionamiento de los servicios que ofrece.
De inicio puede ser un profesional médico único especializado en gestión de calidad y
Auditoria en Salud, que de acuerdo a requerimientos crecientes o magnitud del
establecimiento, se convierta con el tiempo en un equipo técnico de mayor complejidad.
Sus funciones se encuentran detalladas en el Reglamento General de Establecimientos
de Salud y en el documento del Proyecto Nacional de Calidad en Salud.
4. 22. Comité de Gestión de Calidad y Auditoria (CGCA).- Es el Comité Institucional u

Hospitalario de 11 o 111 Nivel, que funciona bajo la coordinación del Gestor de Calidad de
la respectiva institución u hospital. No requiere de auditores acreditados y su funcionamiento
es concordante con lo señalado en el Reglamento General de Establecimientos de Salud.
Para el caso de los establecimientos de I nivel el Comité de Gestión de Calidad lo coordina
el Gerente de Red y está conformado por representantes de cada uno de los
establecimientos de dicha Red.
4. 23. Comité de AuditoriaInterna de Servicio(CAIS).- Es todo aquel Comité que
funciona al interior de la institución o establecimiento de salud, para la realización de
cualquier tipo de auditoria interna. No requiere de auditores acreditados y lo integran los
propios funcionarios de la unidad o repartición que se audita, cumpliendo funciones regulares
para el mejoramiento de la calidad de los servicios que ofrecen, bajo la tutela del Gestor
de Calidad institucional y de acuerdo a POAs ~reviamente establecidos.
4. 24. ComisiónDepartamental de Auditoria Médica.- Es la comisión autónoma

externa conformada por auditores acreditados que de acuerdo a procedimiento convoca
la Unidad de Calidad del SEDES para la realización de la AME, o de darse el caso,
auditorias programáticas o de servicio.
4. 25. Lex Artis Medicae.- Es la ciencia y el arte que de acuerdo con los avances técnicos
y científicos de-la Medicina, reconocidos y validados por la comunidad médica internacional,
14 aplica y ejerce el profesional médico después de un proceso formal de capacitación superior
universitaria.
00
;;.,..o
4. 26. Responsabilidad institucional.-Genera responsabilidad institucional, el
~
incumplimiento del deber que tiene la Institución Prestadora de Servicios de Salud, de
o
i dar respuesta al paciente y/o usuario, su representante legal u otras instancias de
z autoridad competente, por el servicio que le hubiese brindado u omitido, ya sea en
o
u situación habitual o de emergencia.
u
¡ ; z
~
;¡;¡
oo 4. 27. Responsabilidad funcionaria.- Genera responsabilidad funcionaria, el incumplimiento

~ del deber que tiene todo funcionario, sin distinción de jerarquía, de dar respuesta ante el
~ paciente y/o usuario, su representante legal u otras instancias de autoridad superior
u competente, por los actos y servicios que hubiese cumplido u omitido, ya sea en situación
o·
o habitual o de emergencia.
~
e::::
~ 4.28 Peritaje.- Es el procedimiento de análisis y valoración técnico-profesional de un
determinado procedimiento o acto médico, realizado por un recurso humano denominado
perito, con formación específica y vasta experiencia en el área o especialidad donde se
encuentra incluido el procedimiento o acto que se perita.
CAPÍTULO II
DISPOSICIONES COMUNES
Art. 5. Referentes Generales.-
Dependiendo de cual sea su finalidad, la auditoria en salud toma en consideración uno o

más de los siguientes referentes generales que pueden formar parte de la materia de análisis:
1. Documentación pertinente, Ej. Expediente Clínico (EC) para el caso de la Auditoria

Médica
2. Información documental (cantidad, calidad, oportunidad)
3. Información estadística
4. Poi íticas, planes, programas y actividades
5. Regulaciones y normas en vigencia
6. Estándares de Calidad
7. Características estructurales y organizativas institucionales
8. Entrevistas personales (circunstancialmente requeridas únicamente para el caso de
la,AMI)
9. Referencias bibliográficas
Art. 6. Etapas.-
/
Cualquiera sea la finalidad de la Auditoria enSalud, las etapas que se siguen para su
cumplimiento son las siguientes:
1. Identificación precisa del tópico o materia de análisis
2. Enfoque y análisis preliminar
3. Acopio de información, sistematización e investigación 15
4. Auditoria propiamente dicha
5. Evaluación técnica del informe §
6. Definición y propuesta de un plan de acción rápida t:r.l<
z
7. Cierre e informe final r ;.;¡
-e
8. Emisión de recomendaciones ii!
~
Art. 7. Responsables> §
<
-e
..:i
7.1. De las Auditorias Internas.- !<
u
El responsable de promover y hacer que se cumpla cualquiera. de los tipos de auditoria z
u
interna (Al) definidos anteriormente, es la máxima autoridad ejecutiva (MAE), de la institución, ~
establecimiento, unidad de servicio o programa de salud, de acuerdo con el nivel de atención <
en la red estructurada de servicios. oi
z
Para el caso del Ministerio de Salud y Deportes (MSD), es responsabilidad del Ministro
promover y estimular la realización de Auditorias Internas en cada una de las dependencias
ministeriales, siendo la Unidad de Servicios de Salud y Calidad el nivel operativo para· su
programación y coordinación, de acuerdo con sus funciones.
Para el caso de los SEDES, es el Director Técnico quien tiene la responsabilidad de

supervisar, promover y estimular la realización de la Al en cada una de sus dependencias,
siendo la Unidad de Calidad institucional quien debe programarlas y coordinarlas, de acuerdo
con sus funciones.
En los establecimientos de salud de 11 y 111 nivel, si bien es el Director el responsable de

hacer cumplir las Al; el Comité de Gestión de Calidad y Auditoria Médica es quien las lleva
a efecto, bajo la tuición del Gestor de Calidad, ya sea directamente para las auditorias
globales que requiriese el establecimiento, o a través del funcionamiento de los Comités
de Auditoria Interna de Servicio de las propias unidades asistenciales, a los cuales supervisa
y coordina.
En el caso de los establecimientos de I nivel, es el Gerente de la Red de Servicios el

responsable de promover y coordinar la realización de las Al mediante el Comité de Gestión
de Calidad y Auditoria· de la Red.
Las Al que se realicen en el ámbito de la Seguridad Social, serán de responsabilidad del

INASES, a través de la aplicación de lo dispuesto en la presente norma.
7 .2. De las Auditorias

Externas
Los responsables para el control del cumplimiento en la ejecución de las Auditorias Externas
(AE) son el Ministro para el caso del MSD y sus dependencias, los Directores Técnicos de
los SEDES para los establecimientos y dependencias bajo su autoridad y la máxima autoridad
jerárquica del INASES para la Seguridad Social
16 Art. 8. Periodicidad.-
~ Los Comités de Gestión de Calidad y Auditoria de los establecimientos de 1, 11 y 111 nivel se

i:::reunirán quincenalmente dentro del horario laboral, para la realización de Auditorias Internas
~ de evaluación institucional o por situaciones específicas identificadas por el Gestor de
~ Calidad que requieran corrección y ajuste. De no haber dichas situaciones o necesidad de
O evaluación, se harán auditorias de expedientes clínicos de pacientes, considerando
z u
particularmente importantes y/o prioritarios los casos de fallecimiento hospitalario,
~ complicaciones médico-quirúrgicas, permanencia prolongada y reinternación. antes de los
3 días del alta hospitalaria, de acuerdo a lo dispuesto en la presente norma.
Los Comités de Auditoria. Interna de Servicio realizarán auditorias internas programadas

cada 2 meses, de acuerdo a POAs establecidos en cada unidad o servicio que conforma
la institución o establecimiento de salud.
~
~ Las auditorias externas programáticas, deben realizarse una vez al año de acuerdo a los
POAs institucionales y según reglamento específico.
Las auditorias incidentales, al tener esa característica, se realizarán de acuerdo a

las necesidades emergentes que circunstancialmente se presenten en el quehacer
institucional.
Art. 9. Formularios.-
Las auditorias serán elaboradas en los formularios anexos de la presente norma,

expresamente diseñados para tal efecto
TÍTULO II
DE LOS PROCEDIMIENTOS
CAPÍTULO I PROCEDIMIENTOS DE
AUDITORIA INTERNA PROGRAMÁTICA Y DE
SERVICIO
Art. 1 O. Inicio de Auditoria.-
De acuerdo al propósito de la auditoria de servicios o programática, señalado en los incisos

4.3) y 4.4) del Artículo 4º, se la iniciará con la instalación del Comité de Gestión de Calidad
y Auditoria del establecimiento (CGCA) o del Comité de Auditoria Interna de Servicio (CAIS),
señalando en el acta correspondiente: integrantes, lugar, fecha y hora.
Art. 11. Designación de funciones.-
Instalado el Comité se procederá a designar un coordinador y un secretario.
Art. 12. Identificaciónde la Materia de Análisis.-
El Comité procederá a identificar la Materia de Análisis justificando el motivo de la auditoria.

17
Art. 13. Documentos esenciales-.
§
Los documentos esenciales de éste tipo de auditoria son aquellos que constituyen el material ~
00
de análisis, incluyendo la documentación del expediente clínico, si fuese necesaria. ~
<
Art. 14 Análisis.-
;
Identificada la materia de análisis, el Comité hará la verificación correspondiente de acuerdo

al contenido del formulario Nº 6 (anexo 8) si se trata de una auditoria de servicio, o del
formulario Nº 8 (anexo 10) si se trata de una auditoria programática, examinando los hechos
registrados en los documentos pertinentes y requiriendo, de ser el caso, tanto el
asesoramiento de especialistas en el tema de la materia de análisis, como documentos de
información o referencia· adicional que· se consideren necesarios.
z
Los hechos destacables, reconocidos como tales con la aplicación del formulario de
~
verificación §
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u
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o
z
respectivo, deberán interpretarse e identificarse con claridad en el formulario de resumen
analítico, utilizándose para ello el formulario Nº 7. (anexo 9) si se trata de auditoria de
servicio y formulario Nº 9 (anexo 11) en los casos de auditoria programática.
Con el llenado de los formularios la Comisión tendrá una visión ordenada y global de la
situación, lo que le permitirá hacer un análisis cuidadoso y sistemático, hasta llegar a la
definición de conclusiones y las posibles recomendaciones.
Art. 15. Cierre e informe final de la Auditoria Interna.-
Concluido el análisis se procederá a la elaboración del informe final en el formulario Nº

10 (anexo 12), el cual contendrá una relación fundamentada de los hechos, las conclusiones
y las recomendaciones correspondientes, acompañadas además de la propuesta del plan
de acción rápida.
Art. 16. Remisión del informe final.-
Elaborado el informe final, se remitirá el original a la máxima autoridad ejecutiva de la

institución o establecimiento, con copias al Gestor de Calidad y a la propia unidad donde
se realizó la auditoria.
Art. 17. Seguimiento y control del cumplimientode las recomendaciones y del plan
de acción rápida.-
Una vez que el Comité hubo remitido el informe final de la auditoria interna, sus
recomendaciones y el plan de acción rápida serán cumplidos con responsabilidad
funcionaria por las personas o niveles institucionales con los que tenga relación, bajo la
orientación, supervisión y seguimiento del Gestor de Calidad de la institución o
establecimiento.
18
CAPÍTULO II
PROCEDIMIENTO DE LA AUDITORIA MÉDICA INTERNA
SECCIÓN I
AUDITORIA MÉDICA INTERNA PERIÓDICA Y ESPECIAL
Art. 18. Propósito.-
Evaluar la calidad de atención médica brindada a un paciente determinado en un

establecimiento de salud, mediante el análisis sistemático y crítico del EC, contrastado
con documentación pertinente y la normativa vigente, principalmente en todos aquellos
casos de fallecimiento intrahospitalario, infecciones nosocomiales, complicaciones médicas,
complicaciones quirúrgicas, permanencia prolongada y reinternaciones antes de los tres
días del alta médica.
Art. 19. Solicitud de la
Auditoria.-
La AMI Especial se canaliza por iniciativa directa del Gestor de Calidad o Director del
Establecimiento, o a través de solicitud escrita de autoridad competente: Director Municipal
de Salud, Director ·i' écnico del SEDES, y autoridades de jerarquía superior del Ministerio
de Salud y Deportes (Ministro, Viceministros, Jefatura de la Unidad de Servicios de Salud
y Calidad) , o a través de solicitud escrita de los usuarios externos o internos, siendo
obligación de la máxima autoridad ejecutiva del establecimiento de salud convocar al CGCA
para la Auditoria, dentro de las 48 horas hábiles de recibida la solicitud.
La AMI Periódica no requiere solicitud alguna porque se la realiza de manera previamente

programada a través del CAIS
Art. 20. Inicio de Auditoria.-

Una vez constituido el Comité, se instalará bajo la coordinación del Jefe de la Unidad de
Servicio en el caso del CAIS para las Auditorias Periódicas, o del Gestor de Calidad del
establecimiento en el caso del CGCA, para las Auditorias Especiales.
Art. 21. Designación de funciones.-
Instalado el Comité, se procederá por consenso a designar un coordinador y un secretario

para el cumplimiento de sus funciones.
Art. 22. Documentos

esenciales.-
Son el expediente clínico debidamente foliado en orden correlativo de todos los elementos
que lo componen, y todo aquel material documental y bibliográfico que pudiese estar
relacionado con el caso que se audita.
Art. 23. Relato e

interpretacióndocumenta.-l
Se efectuará una relación pormenorizada del caso y una interpretación ordenada de la 19

información que se encuentre contenida en el expediente clínico, puntualizando los
antecedentes más importantes y las características de los documentos, con ubicación
precisa de todo aquello que llame la atención o resulte poco habitual o anómalo en los
formularios Nº 3 de verificación documental y Nº 4 de resumen analítico, diseñados para
tal efecto (ver anexos 4 y 5, así como la nota que figura en el pie de página).
Cuando se considere necesario, pueden incluirse entrevistas personales como parte del
procedimiento, después de la revisión exhaustiva del expediente clínico y con el único
objeto de esclarecer circunstancias y aspectos relacionados al acto médico, sin que ello
signifique influencia positiva negativa en el informe final.
ó
Nota.- Para una mejor comprensión de los formularios Nº 3 y Nº 4 de Auditoria Médica, consultar la
Guía para el llenado de los formularios en el proceso de Auditoria del Expediente Clínico (EC) del anexo
1A, así como el ejemplo imaginario del Expediente Clínico para su llenado del anexo 1 B y los
formularios Nº 3 y Nº 4 ya llenados, como se muestra en el anexo 6 de acuerdo con
dicho ejemplo.
Art. 24. Requisitos básicos del Expediente Clínico.-
Todo expediente clínico deberá cumplir los siguientes requisitos imprescindibles:
24.1. Veracidad: descripción confiable y veraz de todo lo que se pudo investigar con
referencia al estado de salud-enfermedad del paciente y los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento y/o rehabilitación, que se le hubieran practicado.
24.2. Carácter científico: apego estricto a la /ex artis medicae. y a las normas que
se derivan de la misma.
24.3. Oportunidad: registro conveniente en lugar y tiempo de todo acto, circunstancia o

incidencia en la evolución clínica del paciente, o que guarde relación con su atención
médico-sanitaria, en tanto permanece internado o es sujeto de dicha atención en un
establecimiento de salud.
24.4. Integridad: registro completo de datos generales, epidemiológicos y clínicos sobre
el estado de salud del paciente, complementados por métodos auxiliares de diagnóstico
y tratamiento, junto a notas de evolución, consentimiento informado y aspectos
administrativos
destacables, consignando fecha y hora, refrendados todos con nombre, firma y sello o
identificación escrita de las personas responsables.
24.5. Sujeción a la norma: estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboración

y manejo del Expediente Clínico, así como de la utilización de formularios u otros
documentos expresamente diseñados.
24.6. Claridad: pulcritud de su llenado y manejo con anotaciones de fácil lectura y

comprensión, sin tachaduras, correcciones o añadidos sobrepuestos a la propia escritura,
excepto cuando se trate de hacer notas adicionales o aclaratorias refrendadas con nombre,
fecha, hora, firma y sello de quien o quienes las realizaron.
20 24.7. Confidencialidad: la información que contiene es privativa del paciente, de quienes

lo tratan y de la institución.
Art. 25. Características documentales.-
Se tendrá especial cuidado en observar detenidamente la documentación, resaltando las

siguientes características y hallazgos:
1. Integridad del expediente clínico (hojas debidamente grapadas, pegadas ó

aseguradas)
2. Pulcritud e integridad de los elementos
3. Claridad, coherencia y pertinencia de las descripciones realizadas
4. Legibilidad de la letra
5. Presencia de añadidos, tachaduras o correcciones
6. Prescripciones, notas e informes sin firmas autorizadas
7. Uso de formularios inadecuados
8. Expediente o documentos incompletos
9. Orden del expediente clínico
1 O. Elementos y procedimientos firmados y sellados, con el nombre del profesional
responsable de la actividad y registro de fecha y hora.
Art. 26. Contenido del análisis.-
El análisis pormenorizado y cronológico del expediente clínico comprenderá los siguientes

elementos:
1. Papeleta de internación,
2. Gráficas de registro de signos vitales,
3. Historia Clínica
4. Consentimiento informado,
5. Órdenes médicas,
6. Notas de Evolución e lnterconsultas, e informes de Junta Médica
7. Informes de exámenes de laboratorio y gabinete,
8. Informes de Anatomía Patológica
9. Elementos quirúrgicos:
a. Nota prequirúrgica
b. Protocolo quirúrgico
c. Nota post-quirúrgica
1 O. Elementos de anestesia:
a. Nota pre-anestésica
b. Protocolo del procedimiento anestésico - Hoja de registro anestésico
c. Nota de recuperación post-anestésica 21
11. Elementos de enfermería:
a. Notas de tratamiento y medicamentos administrados, con firma, sello, fecha
y firma
b. Hoja de evolución de enfermería con firma, sello, fecha y hora
c. Kárdex de enfermería con identificación de la profesional de enfermería.
12. Epicrisis
13. Documentos administrativos de ingreso, egreso, referencia y contrarreferencia,
alta solicitada, transferencia, fallecimiento y otros.
14. Adicionales: protocolo. de autopsia, copia del Certificado de Defunción, informes
de Auditoria Médica Interna especial o inducida, Ficha Social, Fichas de programas
específicos (tuberculosis, salud sexual y reproductiva, quimioterapia, AIEPI,
desnutrición y otros), Historia Clínica Perinátal, certificado médico, recetas y otros.
Art. 27. Análisis
Pormenorizado.-
El Comité hará las consideraciones pertinentes y llenará los formularios Nº 3 y Nº 4,

requiriendo, de ser necesario, información adicional o la participación de otros técnicos,
especialistas y peritos que pudieran contribuir al esclarecimiento de la materia de análisis
hasta llegar a conclusiones, recomendaciones y emisión del informe final en el formulario
respectivo.
El análisis comprenderá lo siguiente;
1. Coherencia entre diagnóstico de ingreso y diagnóstico de egreso

2. Coherencia entre el cuadro clínico (anamnesis y examen físico), diagnóstico de
ingreso, presunciones diagnósticas y diagnóstico definitivo
3. Coherencia y oportunidad entre cuadro clínico y solicitudes de exámenes
complementarios de diagnóstico
4. Coherencia y oportunidad entre cuadro clínico y solicitudes de interconsulta
5. Coherencia y oportunidad entre diagnóstico y tratamiento
6. Cumplimiento de Lex Artis, normas y protocolos en vigencia
7. Otros elementos pertinentes a cada caso en particular
Art. 28. Cierre e informe

final.-
Una vez concluido el análisis, se procederá a la elaboración del informe final, en el

formulario diseñado para el efecto, el cual deberá contener una relación fundamentada de
los hechos, características destacables de los documentos analizados (precisando folio y
la ubicación exacta en el EC), cumplimiento o incumplimiento a normas, protocolos vigentes
y, finalmente, conclusiones y recomendaciones, acompañadas además de un plan
correctivo de acción rápida de cumplimiento obligatorio, señalando el problema, el o los
responsables de la corrección y el plazo para su aplicación.
El texto del informe final será redactado en forma ordenada, sencilla, clara y concreta, con
oraciones cortas, de fácil entendimiento, evitando expresiones ambiguas que generen duda
22 y malas interpretaciones, o voces condicionales como "es probable", "quizás", "podría",
"habría sido", u otras, dada la precisión que debe observarse al elaborar el documento.
Art. 29. Remisión del Informe.-
El CAIS que realizó la AMI Periódica rernittrá el informe final al Gestor de Calidad del
establecimiento dentro de las 72 horas hábiles de su inicio, quedando con una copia para
su archivo. En el caso de la AMI Especial, el CGCA dispondrá de 1 O días hábiles para su
realización, tiempo dentro del cual remitirá el informe final a la máxima autoridad ejecutiva
del establecimiento, para su correspondiente envío a quien la hubiera solicitado, con copias
para su propio archivo y la Unidad o Servicio de donde proviene el caso auditado.
Art. 30. Seguimiento y control del cumplimientode las recomendaciones y del

plan de acción rápida.-
Una vez que el Comité correspondiente hubo remitido el informe final de la Auditoria
Interna,
sus recomendaciones y el plan de acción rápida serán cumplidos con responsabilidad
funcionaria, por las personas o niveles institucionales con los que tenga relación, bajo la
orientación, supervisión y seguimiento del Gestor de Calidad del establecimiento.
SECCIÓN II
PROCEDIMIENTO DE LA AUDITORIA MÉDICA INTERNA INDUCIDA
Art. 31. Propósito.-
Evaluar la calidad de las prestaciones médico sanitarias, que se brindan a un paciente,

durante el proceso de su atención en un establecimiento de salud, mediante el análisis
sistemático y crítico del EC contrastado con documentación pertinente, la normativa vigente
y la lex artis medicae.
Art. 32. Solicitud de la Auditoria.-
La AMI inducida la solicitan los usuarios internos o externos de un determinado servicio, o

las autoridades de salud superiores al mismo, dígase Gestor de Calidad o Director del
establecimiento, Director Técnico del SEDES, Director Municipal de Salud y autoridades de
jerarquía superior del MSD (ministro, viceministros, jefe de la Unidad de Servicios de Salud
y Calidad).
La solicitud de los usuarios internos puede ser verbal o escrita y directa al jefe del servicio
respectivo o por propia iniciativa de dicho jefe y con carácter de mandato inexcusable, si
procediera de las autoridades jerárquicas de la institución.
La solicitud de los usuarios externos o de las autoridades externas al establecimiento,

necesariamente constará y será formalizada mediante solicitud escrita dirigida al Director
del establecimiento donde es atendido o se encuentra internado el paciente. 23
Art. 33. Comité Ejecutor.-

§
~
tr:
<
Cuando la AMI inducida o incidental obedece a solicitud o iniciativa de los propios usuarios ~
-e
internos del servicio donde se encuentra internado el paciente, será realizada por el CAIS ;
bajo la coordinación del Gestor de Calidad del establecimiento. ~
'§
<
En el caso de la AMI inducida o incidental solicitada en forma escrita por los usuarios externos ~
o autoridades externas al establecimiento, será el CGCA quien la realice. <
r
o
"1
Art.34.- Designación de funciones.-
u
<
Se cumplirá de acuerdo a lo estipulado en el Art. 21, señalando que para el caso de los z
u
establecimientos de 1 er. nivel, será el Gerente de Red el encargado de coordinar el Comité.
~
<
~oz
Art. 35. Inicio de la Auditoria.-
Tratándose de una auditoria incidental, su inicio debe realizarse en forma inmediata a la

solicitud, señalando lugar, fecha, hora e integrantes, entre los cuales es imprescindible la
participación de uno o más especialistas en la materia de.análisis, cuando es realizada por
la CGCA a solicitud de usuarios externos o autoridades externas al establecimiento
Art. 36. Desarrollo de la Auditoria.-
Se cumplirá de acuerdo a lo contemplado en los artículos de la sección I del capítulo 11

(Titulo 11) del Procedimiento de Auditoria Médica Interna referidos a: Documentos esenciales,
Relato e interpretación documental, Requisitos básicos del Expediente Clínico, Características
documentales, Contenido del análisis, Análisis pormenorizado y Cierre e Informe final.
Art. 37. Remisión del infor.me.-
Tratándose de una AMI Inducida o Incidental que pueda requerir de un rápido manejo y
toma de decisiones inmediatas, el procedimiento mismo de la auditoria, incluida la remisión
del Informe final al nivel de autoridad que solicitó o dispuso la auditoria, no excederá de 8
horas hábiles.
Art. 38. Seguimiento y control del cumplimiento de las recomendaciones y del plan
de acción rápida.-
El Director, en correspondencia con el jefe de. la unidad o servicio de donde procede el

caso de la auditoria, serán los responsables del seguimiento y control del cumplimiento de
las recomendaciones y plan de acción rápida por quienes deban ejecutarlo, a partir de la
recepción del Informe final y en forma inmediata.
CAPÍTULO III
24
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA EXTERNA
~ PROGRAMÁTICA Y DE SERVICIO
~
~ Art. 39. Propósito.-
o
gz Evaluar la materia y el material de análisis identificados de acuerdo a las definiciones que
z
u
han sido establecidas en los incisos 4.3, 4.4, 4.17, 4.18 del artículo 4° del presente manual.
¡::
~ Art. 40. Solicitud.-
E
z
-<
~ La solicitarán los usuarios internos o externos de los servicios de salud, a la autoridad

u correspondiente, mediante nota adjunta que justifique y fundamente el motivo de esta
o
¡::::¡ solicitud, o directamente las máximas autoridades jerárquicas departamental o nacional,
~ de acuerdo con el caso o la situación dada.
ci=
¡.¡
o
:
Art. 41. Procedimiento.-
Tanto la Auditoria Externa Programática como la Auditoria Externa de Servicio, son

realizadas por la Comisión Departamental de Auditoria, señalada en el inciso 4.24 del
Artículo 4º, o en su caso por una comisión expresa que designe el Ministerio de
Salud y Deportes.
El procedimiento para su realización es el mismo que el establecido en los artículos 11, 12,
13, 14 y 15 del Capítulo 1, Título 11, variando únicamente la remisión del Informe Final,
que deberá hacerse a la autoridad departamental o nacional que hubiese canalizado o
solicitado la auditoria.
CAPÍTULO IV
PROCEDIMIENTO DE AUDITORÍA MÉDICA EXTERNA
Art. 42. Legitimación activa.-
Tienen legitimación activa para determinar la realización de AME:
42.1. La máxima autoridad del MSD por iniciativa propia, encaminando la AME a través de
la Unidad de Servicios de Salud y Calidad, para la conformación de la Comisión que la
realice, con no menos de 3 auditores seleccionados de !a nómina nacional de auditores
autorizados y acreditados que figuran en su registro
42.2 La máxima autoridad del SEDES por iniciativa propia y siguiendo el mismo
procedimiento que se especifica en los artículos 47 y subsiguientes del
Capítulo IV
42.3. El INASES en los casos emergentes de la Seguridad Social, y que de acuerdo al uso
de sus atribuciones y procedimientos establecidos pór ley, realizará la AME, con notificación
del inicio de la auditoria y remisión de una copia del informe final a su conclusión, tanto a
la Unidad de Servicios de Salud y Calidad del MSD, como a la autoridad del SEDES que
corresponda
25
Tienen legitimación activa para presentar solicitudes de Auditoria Médica externa, (AME):
42.4. Los usuarios de los servicios del Sistema Nacional de Salud o sus familiares hasta
el primer grado, por hechos de presunta mala práctica médica.
42.5. Los directores y gestores de calidad de los establecimientos de salud, cuando en el

proceso de auditoria interna se encuentren indicios de mala práctica médica.
Art. 43. Legitimación pasiva.-
Tienen legitimación pasiva para ser sujetos de AME, el personal médico y todo el personal
del servicio de saludy personal administrativo en salud perteneciente al sector público, de
la Seguridad Social y sector privado lucrativo y no lucrativo que hubiera intervenido
directamente en el acto médico y/o atención en salud que son motivo de· 1a auditoria, en
cumplimiento de sus funciones de acuerdo a normativa vigente.
Art. 44. lríicio de procedimiento.-
El paciente o usuario del servicio de salud, o en caso de incapacidad del mismo, el familiar
hasta primer grado o tutor responsable jurídicamente reconocido que conozca un acto u
omisión por el cual considere que por mala práctica se ocasionó en el paciente lesión o
daño por parte del personal que intervino directamente en su atención, podrá solicitar la
realización de una AME mediante carta dirigida al Director Técnico del SEDES
correspondiente, acompañada del formulario de solicitud respectivo.
Art. 45. Formulario de Solicitud.-
La solicitud de AME, se hará mediante el Formulario de Sollcltud de Auditoria Médica

Externa, recabado por el solicitante en el SEDES o en cualquier establecimiento de salud.
Art. 46. Recepción de solicitudes.-
Las solicitudes serán recibidas por el Director Técnico del SEDES, quien las encaminará
a la Unidad de Calidad del propio SEDES para la prosecución del procedimiento con la
designación de auditores y la conformación de la Comisión Departamental de Auditoria
Médica Externa.
Art. 47. Conformación de la Comisión de Auditoria Médica Externa.-
La Unidad de Calidad del SEDES convocará a la conformación de la Comisión de Auditoria

Médica Externa (CDAME) que estará integrada por no menos de dos auditores médicos
acreditados pertenecientes al sistema de salud, que en ningún caso serán funcionarios del
mismo establecimiento de salud de donde procede la solicitud de auditoria.
26
Art. 48. Nombramiento de los auditores.-
0
o
0
=::;
~ Se hará por sorteo de la nómina de auditores autorizados y acreditados por el Ministerio
! y
de Salud Deportes, en coordinación con el Colegio Médico para el respectivo departamento
o
z del país, y en presencia inexcusable de la parte solicitante de la auditoria.
o
u
z
~ A'1. 49. AME en la Seguridad Social.-
o
o
E--
~ Los casos de controversia médica suscitados en la Seguridad Social que requieran de la
~ realización de una AME, serán administrados por el INASES en uso de sus atribuciones
u
g y procedimientos establecidos por ley, previa notificación a la autoridad del SEDES
~ correspondiente al inicio de la auditoria y remisión de una copia del informe final a su
;
~ conclusión.
Art. 50. Recusación1 de auditores.-
Dentro de los dos días hábiles de conformada la CDAME, el solicitante de la auditoria

externa podrá presentar a! Director Técnico del SEDES la recusación de cualquiera de los
integrantes de la comisión, por las siguientes razones que deberán ser objetivamente
probadas)
1) Parentesco por consanguinidad dentro del cuarto grado o relación de afínidad-'

hasta el segundo grado, con alguno de los sujetos pasivos de la auditoria
médica.
2) Relación de compadrerio, padrinazgo o ahijadazgo, proveniente de matrimonio o
bautizo con alguno de los sujetos activos o pasivos de la auditoria.
3) Malas relaciones o pleitos del recusado o alguno de sus familiares inmediatos
(padres, hijos, cónyuge) con el peticionario de la auditoria, o el paciente
supuestamente afectado.
4) Ser el recusado acreedor, deudor, o fiador del peticionario, el paciente supuestamente
afectado o alguno de los sujetos pasivos de la auditoria.
5) Haber manifestado el recusado su opinión sobre el resultado posible de la auditoria
antes de asumir conocimiento de ella.
6) Haber recibido el recusado beneficios o regalos de los sujetos pasivos de la auditoria. ,
7) Falta de la matrícula de auditor acreditado.
Art. 51. Resolución de la recusación .•
Presentada la recusación ante el Director Técnico del SEDES, ésta será resuelta dentro de
los próximos 7 días hábiles concediendo o rechazando la recusación, sin recurso ulterior y
previa comunicación escrita e inmediata que el Director del SEDES envíe al auditor recusado,
quien podrá presentar en respuesta, argumentos o pruebas que contribuyan a desestimar
o en su caso ratificar la recusación en ese lapso de tiempo.
Art. 52. Exclusión de auditores.-
52.1. Por recusación
Toda vez que sea probada cualquiera de las causales de recusación contempladas en el
Art. 50, debiendo presentarse por escrito ante el Director Técnico del SEDES, dentro de los 27
7 días hábiles que menciona el Art. 51.
52.2. Excusa Voluntaria
Siendo la auditoria un deber a ser cumplido por los profesionales auditores acreditados que
se desempeñan en el Sistema Nacional de Salud, su excusa voluntaria y mediante nota
enviada al Director Técnico del SEDES, únicamente podrá ser admitida por situaciones de
viaje, licencia laboral por fallecimiento de familiares próximos, o enfermedad con
impedimento, que sean debidamente probadas.
(1 )Recusación: acto por el cual se excepciona o rechaza a un juez para que entienda o conozca de la causa
cuando se juzga que su imparcialidad ofrece motivadas dudas (Guillermo Cabanellas de Torrez.
Diccionario Jurídico Elemental)
(2) Relación de Afinidad: relación que existe entre un cónyuge y los parientes del otro. En la misma línea
y en el mismo grado en que una persona es pariente de uno de los cónyuges, es afín del otro.
(Guillermo Cabanellas de Torrez, Diccionario Jurídico Elemental)
Art. 53. Reconformación de la CDAME.-
Con base a sus integrantes no recusados, la CDAME será reconformada con el mismo
procedimiento que se establece en los artículos 4 7 y 48 de la presente norma.
Art. 54. Obtención y custodia del Expediente Clínico.-
Una vez conformada, la CDAME acudirá al establecimiento de salud de donde procede el

caso que motivó la solicitud de la AME, y munida de una credencial específica conferida
por el Director del SEDES, obtendrá a través del Director del establecimiento, el expediente
clínico completo y original del paciente correspondiente al caso, para su custodia en el
SEDES, en tanto y en cuanto dure todo el proceso de auditoria hasta su finalización, con
la previsión de dejar en el establecimiento una copia fotostática del expediente el ínico,
hasta la devolución del original.
Art. 55. Acta de entrega y recepción del Expediente Clínico.-
Como constancia de la entrega y recepción del Expediente Clínico, se llenará el acta

correspondiente del formulario Nº 1 con copias debidamente firmadas, tanto para el Director
del establecimiento como para la CDAME.
Art. 56. Admisión o rechazo de la AME.-
Una vez obtenido el Expediente Clínico, la CDAME hará una revisión integral de su
documentación, y en el término de dos días hábiles emitirá y enviará al Director Técnico
del SEDES una resolución fundamentada de admisión o rechazo de la solicitud de la AME,
de acuerdo a las siguientes causales:
56.1. De admisión
a) Informe de Auditoria Interna donde consten indicios de mala práctica médica.

b) Indicios de daño o lesión en el/la paciente.
e) Fallecimiento de el/la paciente.
28
56.2. De rechazo
a) Cuando la solicitud sea anónima.

b) Cuando exista· desistimiento expreso y escrito de la parte solicitante.
e) Cuando no exista correlación entre sujeto, objeto y causa de la solicitud.
d) Cuando a juicio de la CDAME la materia de análisis no justifique la realización de
una AME.
Art. 57. Solicitud de reconsideración.-
Recibida la nota de adrnisióno rechazo de la AME, el Director Técnico del SEDES notificará
dentro de los dos próximos días hábiles el resultado a la parte solicitante, la que en caso
de rechazo y en el mismo plazo podrá solicitar por escrito la reconsideración a dicho
Director, quien ante tal eventualidad, que en la práctica implica reiteración de la solicitud,
deberá a~ceder a la reconsideración instruyendo a la CDAME la prosecución de la
auditoria.
Art. 58. Evaluación Técnica.-
Una vez admitida la AME, la CDAME proseguirá con la evaluación técnica acogiéndose
a lo señalado en los artículos 22, 23, 24, 25, 26, 27, y 28 de la presente norma, y en un
plazo no mayor a 20 días hábiles computables desde la fecha de admisión, emitirá el
Informe Final en el acta para tal efecto, que será firmada y sellada por todos los miembros
de la CDAME, en cada una de las hojas foliadas y remitida al Director Técnico del SEDES.
Art. 59. Notificacióndel resultadode la AME.-
En un plazo no mayor de dos días hábiles, el Director Técnico del SEDES notificará por
escrito el resultado de la AME, tanto a la parte solicitante como a quien o quienes hubieran
sido sujetos de legitimación pasiva de dicha auditoria.
Art. 60. Apelación.-
En el plazo de 3 días hábiles y por única vez, el solicitante o cualquiera de los sujetos
pasivos podrá apelar por escrito el informe final de la AME ante la máxima autoridad
jerárquica del MSD, especialmente si hubieran surgido acontecimientos o evidencias que
no fueron consideradas y que podrían o no desvirtuar o modificar indiscutible e
indefectiblemente los resultados y el informe de la AME.
Art. 61. Revisión por apelación y emisión final del Informe.-
Admitida la apelación por la máxima autoridad del MSD, instruirá a la Unidad de Servicios
de Salud y Calidad, la conformación de una comisión revisora de auditoria, con no menos
de tres auditores seleccionados de la nomina nacional de auditores autorizados y
acreditados que figuran en su registro, distintos a los que integraron la CDAME que realizo
la auditoria inicial.
Solicitará además el envió del EC original al SEDES respectivo, el cual será entregado
a la comisión revisora, la que una vez constituida y en un plazo no mayor de 20 días 29
hábiles emitirá un nuevo informe ratificatorio o modificatorio del anterior, que será
considerado final y definitivo.
Dicho informe, junto con el EC original revisado, será enviado a la jefatura de la Unidad
de Servicios y Calidad del MSD, la que a su vez dará a conocer el informe a la máxima
autoridad ministerial y al director del SEDES respectivo, a quien adjuntara el EC original
para su devolución al establecimiento de procedencia.
Art. 62. Devolución del Expediente Clínico original.-
Una vez concluido todo el procedimiento de la AME, el representante acreditado del

SEDES que ofició como coordinador, procederá a la devolución del E.C. original en manos
del Director del Establecimiento respectivo, previo llenado y firma del Formulario Nº 2,
que se refiere al Acta de Devolución del Expediente Clínico.
Art. 63. Liberación de cargos.-
Si el informe final de la AME concluye que no existen indicios o evidencias de mala práctica
médica de los sujetos pasivos, la Autoridad Departamental de Salud, en uso de sus
atribuciones establecidas en el Art. 4 del D.S. Nº 28562, y mediante nota expresa, liberara
de los cargos que motivaron la AME a dichos sujetos pasivos.
Art. 64. Indicios o evidencias de responsabilidad.-
Si según el informe de la AME, se hubieran encontrado indicios o evidencias de errores

cometidos y/o mala praxis que impliquen responsabilidad del sujeto o sujetos pasivos de
la auditoria, es competencia del Director Técnico del SEDES la ejecución de las siguientes
medidas:
64.1. Cumplimiento de Recomendaciones.
Cumplimiento de las recomendaciones y del plan correctivo de acción rápida de la AME,

tanto por parte del SEDES como de las autoridades pertinentes y los niveles
correspondientes del establecimiento donde se produjo el caso que motivó
la auditoria.
64.2. Proceso Administrativo.
A ser instaurado por las autoridades respectivas según normas establecidas para el efecto.
64.3. Conciliación y Arbitraje
Con remisión de la documentación al Instituto Médico de Conciliación y Arbitraje, previo

acuerdo de las partes, y en los siguientes casos:
- Casos que no determinaron lesión o daño físico del paciente, pero que le causaron
otro tipo de perjuicios a él o a su entorno familiar o tutorial inmediato, atribuibles
a error o mala praxis médica comprobada.
30
- Casos en los que hubo lesión o daño físico y/o perjuicio reversibles, atribuibles a
errores o mala praxis médica comprobada, con recuperación plena y sin secuelas,
que no sean las esperadas o inherentes a los propios procedimientos realizados
bajo normas vigentes.
- Casos con secuelas o daño irreversible, atribuibles a mala praxis médica, siempre
y cuando exista acuerdo de las partes en recurrir ·a la conciliación o al arbitraje
médico.
Considerando que por voluntad de las partes un determinado caso puede llegar al Instituto
Médico de Conciliación y Arbitraje (IMCA), de reconocida potestad por ser una organización
de nivel nacional dependiente del Ministerio de Salud y Deportes; puede darse la situación
de que al profundizar el análisis del caso en su tarea arbitral, hubiera encontrado incertezas
en la AME o peritaje realizados, lo que lo faculta a solicitar su repetición a la Unidad de
Servicios de Salud y Calidad del MSD o hacerlas directamente a través de su propio nivel
de Autoridad, si es que en su estructura contara con recursos humanos acreditados para
cumplir dichas funciones.
64'.4: Ministerio
Público
Cuando el caso no sea objeto de conciliación y arbitraje por falta de acuerdo de las partes
o por existir suficientes indicios de responsabilidad penal, la Autoridad del SEDES deberá
derivarlo sin .dilaciones a la instancia que corresponda del Ministerio Público.
Art. 65. · Notificaciónde resultados.-
En correspondencia con el Art. 63 o 64, el Director Técnico del SEDES comunicará los
resultados finales de la AME a la Unidad de Servicios de Salud y Calidad del MS y D, en
un plazo no mayor de 5 días hábiles de haberse conocido.
En los casos de resultado de AME con indicios o evidencias de responsabilidad, comunicará

además la ejecución de las medidas contempladas en el Art. 64, así como los resultados
finales de las mismas, en un plazo que no exceda los 60 días hábiles desde el inicio de
la ejecución.
CAPITULO V DISPOSICIONES
TRANSITORIAS
En tanto no se cuente con auditores acreditados para todo el país, se dará cumplimiento
a las disposiciones transitorias de los siguientes artículos:
Art.66. Solicitud de AME procedente de localidades sin auditores acreditados.-
En aquellas localidades menores donde no se cuente con auditores acreditados, serán los
directores de los propios establecimientos los que admitan las solicitudes de AME, y en
un plazo no mayor de dos días hábiles envíen al Director Técnico del SEDES
correspondiente,
el Expediente Clínico Original del paciente, acompañado de un acta que detalle su
31
contenido y previa previsión de obtener una copia fotostática que quede en el
establecimiento.
Art. 67. Procedimiento de AME de localidades sin auditores acreditados.-
Recibido el Expediente Clínico, el Director Técnico del SEDES instruirá a la Unidad de

Calidad, que en un plazo no mayor a tres días hábiles conforme la CDAME, la que sin más
trámite realizará la AME, con emisión del informe final dentro de los 20 días hábiles
siguientes.
Art. 68. Solicitudes procedentes de los departamentos del país qúe no cuenten con
auditores acreditados.-
Serán derivadas por el Director Técnico del SEDES a la Unidad de Servicios de Salud y
Calidad del Ministerio de Salud y Deportes, adjuntando el Expediente Clínico Original y·
completo del paciente que motivó la solicitud, en un plazo no mayor a 5 días hábiles de
haberla recibido, y previas previsiones de obtener copias fotostáticas que queden en el
establecimiento de-donde procede la solicitud de auditoria y en el SEDES respectivo.
Art. 69. Realización de AME de los departamentos del país que no cuenten con auditores
acreditados.-
Para esta eventualidad, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad del MSyD, convocará
auditores acreditados para que realicen la AME, de manera inmediata y directa a la recepción
de dicha solicitud, y con entrega del informe final dentro de los próximos 15 días hábiles a
dicha unidad, para su remisión al Director del SEDES de donde procedió la solicitud, quien
a su vez, deberá cumplir con lo establecido en el Art. 64 si en el Informe Final de la AME
se hubieran encontrado indicios y evidencias de error o mala práctica que impliquen
responsabilidad del sujeto o sujetos pasivos de la auditoria.
32
ANEX01A
GUIA PARA EL LLENADO DE LOS FORMULARIOS EN EL PROCESO DE AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLINICO (EC)
Para la realización de la Auditoria Médica, a más de aplicar la parte pertinente del "Manual de
Auditoria en Salud y Norma Técnica para su realización", se requiere el llenado de los
correspondientes formularios que deben formar parte de la documentación que integra el Informe
de Auditoria.
Dichos formularios corresponden al procedimiento de entrega y recepción del EC (formulario

Nº 1 ), devolución del EC (formulario Nº 2) y a los procedimientos de verificación (formulario Nº
3), y análisis documental, (formulario Nº 4) de los cuales se derivaran el comentario, las
conclusiones, la propuesta del plan de acción rápida y las recomendaciones. Cada uno de los
formularios cumple un propósito específico para una mayor transparencia y confiabilidad de la
auditoria, siendo necesario por ello su llenado cuidadoso.
En el caso de los formularios Nº 1 y 2 los datos que consignan son sumamente concretos,
resultando innecesario entrar en mayores consideraciones.
Los formularios Nº 3 y Nº 4 están íntimamente relacionados y son complementarios, sirviendo

el Nº 3 · para la verificación de datos mediante marcado de respuesta directa, y el Nº 4
de resumen analítico para explicar porqué se respondió NO o NO SE REGISTRA en los
puntos que corresponda del formulario Nº 3.
ANEXO 18
BREVE RESUMEN DE EXPEDIENTE CLINICO PARA EL EJERCICIO PRACTICO DE LLENADO
DE LOS FORMULARIOS Nº 3 Y 4
Paciente de 80 años de edad, precarias condiciones socioeconómicas, con antecedentes poco

precisos de diabetes no tratada. Operado por el servicio de emergencias en la noche del día
domingo 1 º de abril por un cuadro atípico de apendicitis aguda. Se practicó laparotomía media
infraumbilical y apendicectomía típica después de encontrarse apéndice perforado en su punta
y 200 ce de pus en fosa ilíaca derecha, cerrándose el plano aponeurótico mediante sutura
continua con dexon O y la piel con puntos separados de hilo fino de algodón. El paciente pasa
de recuperación postoperatoria a la Unidad de Cirugía, no se cumple regularmente el tratamiento
postoperatorio, la interconsulta se realiza recién en la tarde del día martes 3 de abril porque no
se acudió a llamados de interconsulta previos del día lunes, y la evolución postoperatoria es 33
desfavorable con manifestaciones clínicas de acidosis metabólica que no pueden ser constatadas
porque los familiares carecen de dinero para cancelar exámenes complementarios de glicemia
seriada, gases en sangre, ionograma y otros que solicitó el médico que realizo la interconsulta.
El día miércoles 4 de abril en la mañana se verifica supuración de la herida operatoria que
mancha los apósitos, al igual que débito seropurulento por el avenamiento tubular que se colocó
en fosa Ilíaca derecha y fue extraído por pequeña incisión de contraabertura.
Al 6to. día los apósitos se encuentran mayormente manchados por una secreción serosanguinolenta
abundante y maloliente entremezclada con pus. Al examen de la zona operatoria se constata
dehiscencia de suturas y evisceración parcialmente contenida, motivo por el cual se convoca
de urgencia al cirujano que operó al paciente, sin resultado porque ese día no se encuentra de
turno y según se informa está fuera de la ciudad.
Seis horas después el paciente es reoperado por un cirujano de planta de la Unidad de Cirugía
del hospital a fin de resolver la complicación, pero las malas condiciones del paciente determinan
que en el postoperatorio pase a UTI, donde fallece 24 hrs. después.
ANEXO
AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO

(EC)
ACTA DE ENTREGA - RECEPCIÓN DEL EC
Referencias
1. Nombre completo del paciente
.
2. Institución ~
.
3. Nº del Expediente Cínico .
4. Lugar
.
5. Fecha :
.
El suscrito ,
Director
........................................................................................ deja constancia de la entrega del
Expediente Clínico original Nº correspondiente al
(a la ) paciente .
. . . .. . . .. ... .. .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . .. .. .. . . . . .. . . . . .. .. . .. . . . . .. . . . . .. . en manos del representante
acreditado
de la Unidad de Calidad del SEDES Departamental
..
....................................................... .......................................................................... , para la realización de
Auditoria Médica Externa por parte de la Comisión Departamental de Auditoria Médica,
integrada por: ·
Porsu parte, el suscrito representante acreditado

del SEDES Departamental. , deja constancia de haber recibido el Expediente
Clínico original Nº del (de la) paciente ,
compuesto de folios que fueron debidamente numerados secuencialmente en
.............. páginas, conjuntamente con el.
.
34
Director .
Cabe hacer notar que para la entrega y recepción del Expediente Clínico de referencia,
se hizo una revisión general de su contenido, estableciéndose las siguientes
observaciones puntuales:
(En este espacio se enumerarán puntualmente las observaciones que pudieran existir sobre
características irregulares del EC en su conjunto y de los folios que lo conforman).
Ejemplos:
- Desorden documental
- Documentos en mal estado de conservación
- Ausencia de documentos básicos, especialmente aquellos directamente relacionados
con las causas que habrían motivado la situación para la Auditoria médica
- Descripciones o indicaciones imprecisas o ilegibles
- Ausencia de firmas, sellos y nombres de los responsables al pie de las indicaciones,
notas de evolución u otras, interconsultas, resultados de exámenes, etc.
- Páginas sin registro del nombre del paciente y Nº del EC en el encabezamiento
- Tachaduras, borrones, correcciones o añadidos sobrepuestos o aledaños a lo escrito
- Ausencia de placas radiográficas, tomográficas u otros exámenes de imágenes que,
de acuerdo a constancias de lo escrito en el EC y su resumen, se sabe que fueron
realizados)
Concluida la Auditoria Médica Externa en los plazos establecidos en la norma para la

realización de auditorias en salud del Ministerio de Salud y Deportes, ambos suscribieñtes
se comprometen a reunirse nuevamente para la firma del acta de devolución del EC Nº
....................... cuyo contenido y características deberán ser exactamente las mismas de
cómo esta siendo entregado en la fecha.
35
Firma y sello Firma y sello

(Director del Establecimiento) (Representate Unidad de Calidad SEDES)
ANEXO
AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO

(EC)
ACTA DE DEVOLUCIÓN DEL EC
Referencias
2. Institución
3. Nº del Expediente Clínico :
4. Lugar
5. Fecha .
El suscrito , representante acreditado
de la Unidad de Calidad del SEDES Departamental. deja constancia
de la devolución en manos del.
. Director. del Expediente Clínico original
Nº
............. correspondiente al (a la) paciente .
Dicho expediente consta de .folios numerados secuencialmente en páginas
Por su parte, el suscrito , .
Director hace constar la recepción del Expediente Clínico
con todas las características antes señaladas.
Por tanto, ambos suscribientes manifiestan su plena conformidad, con firmas al pie de
36
la presente acta.
Firma y sello Firma y sello

(Director del Establecimenito) (Representate Unidad de Calidad SEDES)
ANEXO 4
AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC)

FORMULARIO No. 3 (verificaciondocumental)
Fecha. Nombre del Paciente -------------------------------------------------------------
Institución ----------------------·-···--------------------- Servicio·········-···········--·-···········-----·-------·------··----·······--···---------------·

No. del Ec -----------------------------------------------' No. de folios ········---···-----··---·-No, de paginas _
No.
ITEM V E R 1 F 1 e A e 1 o N SI NO NO NOSE
APLICA REGISTRA
1 El EC está completo
2 El EC está ordenado de acuerdo a norma
3 El EC está debidamente paginado
4 En el EC se identifica con precisión al principal
médico tratante o "medico de cabecera" del paciente
5 En el EC es posible identificar a todas las
personas que intervinieron en la atención o tratamiento
6 del paciente
Todas las notas de <evolución están completas
y concordantes con un ordenamiento cronológico
que consigna fecha y hora
7 Todas las notas de evolución son claras y legibles
8 Todas las notas de evolución llevan nombre,
firma y seno de quien las elaboró
9 Todas las notas de prescripción o indicaciones
están completas y concordantes con un
ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora
son claras y legibles
37
llevan nombre, firma y sello de quien las elaboró
12 Todas la notas de reporte de enfermería están

completas y concordantes eón un orden cronológico
13 Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles
14 Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma
y sello de quien las elaboró
15 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de
las prescripciones o indicaciones están completas y
concordantes con un orden cronológico que consigna
fecha y hora
las prescripciones o indicaciones son claras y legibles
las prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma y
sello de quien las elaboró
NO NOSE
No 1 T E M SI NO APLICA REGISTRA
. 18 Todas las prescripciones e indicaciones están escritas
de acuerdo a la norma de manejo del EC
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente
2 El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por el paciente
0
. 21 En todos los casos se controló la fecha de vencimiento de
los fármacos antes de su administración al paciente
2 En todos los casos se supo el principio activo de los
2 fárma~os antes de su administración al paciente
2 Para el uso de fármacos o substancias que provocan
3 intolerancia u otro tipo de reacciones adversas, se adoptaron
medidas de prevención
2 La administración de fármacos u otras substancias
4 (medios de contraste, radioisótopos, etc) en todas las
circunstancias
fue realizada por personal autorizado o debidamente
25 El paciente fue controlado regular y cotidianamente
por su médico tratante (constancia en notas de
evolución escritas y debidamente firmadas por médico
tratante)
'''26 El médico tratante dejó personalmente indicaciones y
prescripciones regulares y cotidianas para el
tratamiento de su paciente (constancia en prescripcione~
firmadas por médico tratante)
2 Todas las notas de ínteroonsultas e informes
7 consignan fecha y hora
2 Todas las notas de interconsulta e informes llevan
8 nombre, firma y sello de quien las realizó
29 Todas las notas de interconsulta e informes son claras y legibles
3 Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las 12 horas

0 de su solicitud
31 Las interconsultas de urgencia fueron atendidas en forma inmediata
38
32 Todas las interconsultas preoperatorias fueron
cumplidas oportunamente
33 Todos los exámenes preoperatorios solicitados fueron cumplidos
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad
35 · i..a preparación preoperatoria fue satisfactoria
36 La cirugía se llevo a cabo en la fecha y hora de la programación
37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente
38 El EC incluye todos los protocolos operatorios de la-intervención
o intervenciones quirúrgicas realizadas
39 El EC incluye todos los informes de los
procedimientos especiales diagnósticos o terapéuticos
realizados
40 En los formularios de Protocolo Operatorio (P.O) están
debidamente llenados todos los datos que dichos
formularios consignan.
NO NOSE
No .. 1 T E M SI NO APLICA REGISTRA
41 El formulario de P.O. consigna claramente los nombres y
funciones específicas de todos quienes participaron directa
o indirectamente en la intervención quirúrgica
42 El P.O. menciona los hallazgos quirúrgicos esperados
de acuerdo a diagnóstico preoperatorio
43 Según el P.O la operación realizada transcurrió
sin intercurrencias ni complicaciones
44 El P.Q está debidamente firmado por el cirujano principal
que realizó la intervención quirúrgica
45 El P.O está escrito sin correcciones ni observaciones
46 El personal de quirófano estuvo a plena disposición durante 1
toda la intervención quirúrgica
47 Los equipos funcionaron adecuadamente durante toda
la intervención quirúrgica 1
48 La provisión de materiales, instrumental, equipo, fármacos u 1

otro elemento solicitado por los cirujanos durante la
intervención quirúrgica, fue atendida en forma adecuada y
oportuna
La recuperación postanestésica del paciente se produjo sin
49
intercurrencias
50 El paciente estuvo plenamente consciente cuando se lo 1
traslado desde recuperación postanestésica hasta la sala de

51 internación
Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo a 1
52 El tratamiento farmacológico e indicaciones del postoperatorio
se cumplieron a cabalidad
53 El paciente evolucionó sin complicaciones preoperatorias
ajenas a la patología de base que motivo la intervención
quirúrgica
54 El paciente evolucionó sin complicaciones postoperatorias
ajenas a la patología de base que motivó su intervención
quirúrgica
55 El paciente evolucionó sin complicaciones directamente 39
relacionadas con la intervención quirúrgica practicada
56 El paciente evolucionó sin complicaciones pre, intra o

post operatorias relacionadas con la preparación
preanestésica o anestesia que recibió durante su intervención
o intervenciones quirúrgicas o procedimientos especiales que le
fueron practicados
El paciente evolucionó sin complicaciones relacionadas con
57
el tratamiento farmacológico realizado
58 Las notas de evolución y control de signos vitales mostraron
variantes que permiten identificar el momento y las
circunstancias en las cuales se produjo la complicación o
complicaciones del paciente
59 La complicación o complicaciones que presentó el paciente tuvieron

auxilio. inmediato
60 La complicación que se presentó en el paciente fue reconocida
y
NO NOSE
No l T E M SI NO APLICA REGISTRA
. 61 La previsión de solicitar sangre para el pre, intra o
postoperatorio fue tomada con la oportunidad debida
62 alLapaciente
unidad o unidades de sangre o hemoderivados transfundidos
tenían etiqueta de calidad y recaudos técnicos para
su
transfusión
63 La transfusión de sangre o hemoderivados fue bien tolerada
por el paciente y no tuvo complicaciones
64 El EC deja constar que las sondas o catéteres fueron
colocados por personal autorizado o debidamente supervisado
El EC deja constar que las sondas, catéteres y avenamientos
65 colocados en la intervención quirúrgica fueron controlados
y manejados por el médico principal o cirujano tratante del
paciente
66 El EC deja constar que las curaciones de la herida
operatoria fueron realizadas o supervisadas por el cirujano tratante
del paciente
El EC consigna resultados diagnósticos de anatomía
67
patológica relacionados con la intervención quirúrgica realizada
68 El EC contiene Consentimiento Informado para todos
los procedimientos especiales y cirugías realizadas
La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están
69 debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de
cabecera)
70 El EC contiene nota o notas de referencia según norma
71 El EC contiene nota o notas de contrarreferencia según norma
En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor
responsable
72 fue informado oportuna y debidamente de los resultados de la
o las intervenciones quirúrgicas y los procedimientos especiales
diagnóstico-terapéuticos realizados, así corno de los medicamentos
utilizados
En el EC consta que el paciente y/o su familiar o tutor responsable
40 73 fue informado oportuna y debidamente de los resultados de
anatomía patológica o laboratorio, subsecuentes a las intervenciones
quirúrgicas, biopsias o toma de muestras que fueron practicadas
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna
74 que recibió el paciente y/o su familiar o tutor responsable
sobre el diagnóstico y pronóstico de su enfermedad
!
El EC deja constancia de la información precisa, debida y oportuna
75 que recibió el paciente y/o su familiar o tutor responsable sobre ·
el tratamiento e indicaciones que el paciente debió seguir a
partir
del momento del alta hospitalaria
El diagnóstico de ingreso es coherente con el cuadro clínico
76 (anamnesis y examen 'físico)
Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo
77 con el cuadro clínico
El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnóstico (o
I·
78 diagnósticos) establecidos
-- R- ' .--- --~
NO NOSE
No. 1 T E M SI NO APLICA REGISTRA
79 El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado
80 El paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías
practicadas
81 La intervención quirúrgica practicada estuvo en relación con el
diagnóstico preopoeratorio
82 Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron con el diagnóstico
preoperatorio
83 Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el cuadro clínico
84 Los tratamientos, procedimientos o intervenciones quirúrgicas
practicadas se cumplieron de acuerdo a normas establecidas
85 Los resultados histopatológicos son congruentes con los
diagnósticos establecidos
86 Es evidente que las complicaciones después del alta no están
relacionadas con el diagnóstico o diagnósticos de internación ni con
el tratamiento, procedimientos y cirugía practicado
NOTA: Las respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren
comentario en el ítem correspondiente del Formulario Nº 4 de resumen analítico.
41
ANEXO 5

FORMULARIO Nº 4 (resumen analítico)
Fecha Nombre del Paciente

Institución Servicio .
No. del Ec No. de folios No.. de paginas .
No.
Item A N· A L 1 s 1 s
42
;
ANEXO 6
EJEMPLO DE LLENADO DE LOS FORMULARIOS Nº 3 Y Nº 4

DE ACUERDO CON EL EJEMPLO DE EXPEDIENTE
CLINICO DEL ANEXO 01 B
FORMULARIO Nº 3 (verificación documental)
NO. SI NO
NO APLICA NOSE
ITEM REGISTRA
1 El EC está completo X
2 El EC está ordenado de acuerdo a norma X
3 El EC está debidamente paginado X
4 En el EC se identifica con precisión al principal
médico tratante o "medico de cabecera" del X
paciente
En el EC es posible identificar a todas las personas
5 que intervinieron en la atención o tratamiento del X
paciente
Todas las notas de evolución están completas
6 y concordantes con un ordenamiento cronológico
X
7 Todas las notas de evolución son claras y
legibles
X
Todas las notas de evolución llevan nombre, firma
8
y sello de quien las elaboró X
Todas las notas de prescripción o indicaciones
9 están completas y concordantes con un
ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora
X
10 Todas las notas de prescripción o indicaciones son
claras y legibles X
Todas las notas de prescripción o indicaciones
11 llevan nombre, firma y sello de quien las X
elaboró
Todas la notas de reporte de enfermería están 43
12 completas y concordantes con un orden cronológico X
Todas las notas de reporte de enfermería son claras
13 y legibles X
Todas las notas de reporte de enfermería llevan
14 nombre, firma y sello de quien las elaboró X
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de
15 las prescripciones o indicaciones están
completas y concordantes con un orden cronológico X
Todas las notas de enfermería de cumplimiento de
16 las prescripciones o indicaciones son claras y X
legibles
17 Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las
prescripciones o indicaciones llevan nombre, firma X
y sello de quien las elaboró
NO. SI NO
NO APLICA NOSE
ITEM REGISTRA
Todas las prescripciones e indicaciones están
18 escritas de acuerdo a la norma de manejo X
del EC
19 El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente X
El tratamiento farmacológico fue bien tolerado por
20 el paciente X
En todos los casos se controló la fecha de
21 vencimiento de los fármacos antes de su X
administración al paciente
En todos los casos se supo el principio activo de
22 los fármacos antes de su administración al X \
paciente
Para el uso de fármacos o substancias que
23 provocan intolerancia u otro tipo de reacciones X
adversas, se adoptaron medidas de prevención
La administración de fármacos u otras
24 substancias (medios de contraste, radioisótopos, etc)
en todas las circunstancias fue realizada por personal X
autorizado o debidamente supervisado
El paciente fue controlado regular y
25 cotidianamente por su médico tratante (constancia en
notas de evolución escritas y debidamente firmadas
X I
por médico tratante)

El médico tratante dejó personalmente indicaciones y
26 prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento
de su paciente ( constancia en prescripciones X
firmadas por médico tratante)
Todas las notas de interconsultas e informes
27 consignan fecha y hora X
Todas las notas de interconsulta e informes
28
llevan nombre, firma y sello de quien las X
realizó
29 Todas las notas de interconsulta e informes son
44
claras y legibles X
30 Todas las interconsultas fueron atendidas dentro de las
12 horas de su solicitud X
31 Las interconsultas de urgencia fueron atendidas
en forma inmediata X
32 Todas las interconsultas preoperatorias fueron
cumplidas oportunamente X
33 Todos los exámenes preoperatorios solicitados
fueron cumplidos X
34 Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a
· X
cabalidad
35 La preparación preoperatoria fue satisfactoria X
La c~rugía se llevo a cabo en la fecha y hora de
36 la programación X
37 La cirugía de emergencia se llevó a cabo oportunamente X
NO. NO
SI NO APLICA NOSE
ITEM REGISTRA
El EC incluye todos los protocolos operatorios de
38
la intervención o intervenciones quirúrgicas X
realizadas
El EC incluye todos los informes de los
39 procedimientos especiales diagnósticos o X
En los formularios de Protocolo Operatorio (P.O)
40 están debidamente llenados todos los datos que X
dichos formularios consignan.
41 El formulario de P.O. consigna claramente los nombres
y funciones específicas de todos quienes participaron ' X
directa o indirectamente en la intervención quirúrgica
42 El P.O. menciona los hallazgos quirúrgicos
esperados de acuerdo a diagnóstico preoperatorio X
Según el P.O la operación realizada transcurrió
43 sin intercurrencias ni complicaciones X
El P.O está debidamente firmado por el cirujano
44 principal que realizó la intervención quirúrgica X
45 El P.O está escrito sin correcciones ni observaciones X
46 El personal de quirófano estuvo a plena
disposición durante toda la intervención quirúrgica X
47 Los equipos funcionaron adecuadamente durante
toda la intervención quirúrgica X
La provisión de materiales, instrumental,
48 fármacos
equipo, u otro elemento solicitado por los cirujanos
X
durante la intervención quirúrgica, fue atendida en
forma adecuada y oportuna
49 La recuperación postanestésica del paciente se
produjo sin intercurrencias X
El paciente estuvo plenamente consciente cuando se 45
so lo traslado desde recuperación postanestésica hasta la X
sala de internación
51 Los traslados del paciente se cumplieron de acuerdo
a normas X
El tratamiento farmacológico e indicaciones
52
del postoperatorio se cumplieron a X
cabalidad
El paciente evolucionó sin complicaciones
53 preoperatorias ajenas a la patología de base que motivo
la intervención quirúrgica
X
54 El paciente evolucionó sin complicaciones
postoperatorias ajenas a la patología de base que
motivó su intervención quirúrgica
X
55 El paciente evolucionó sin complicaciones
directamente relacionadas con la intervención X
quirúrgica practicada -
NO. SI NO
NO APLICA NOSE
J't L,1 REGISTRA
56 El paciente evolucionó sin complicaciones pre, intra
o post operatorios relacionados con la
preparación preanestésica o anestesia que X
recibió durante su intervención o
intervenciones quirúrgicas o procedimientos
- especiales que le fueron practicados
El paciente evolucionó sin complicaciones
57
relacionados con el tratamiento farmacológico X
realizado
Las notas de evolución y control de signos
58 vitales mostraron variantes que permitan identificar el
momento y las circunstancias en las cuales se X
produjo la complicación o complicaciones
del complicación
La paciente o complicaciones que presentó
59 el paciente tuvieron auxilio inmediato X
La complicación que se presentó en el paciente
60 fue reconocida y tratada oportunamente por el X
médico o cirujano tratante
61 La previsión de solicitar sangre para el pre, intra
o postoperatorio fue tomada con la oportunidad X
debida
La unidad o unidades de sangre o hemoderi
62 transfundidos
vados al paciente tenían etiqueta de calidad y
X
recaudos
La técnicosdepara
transfusión su transfusión
sangre o hemoderivados fue
63 X
bien tolerada por el paciente y no tuvo
complicaciones
El EC deja constar que las sondas o catéteres
64 fueron colocados por personal autorizado o X
debidamente supervisado
65 El EC deja constar que las sondas catéteres y

avenamientos colocados en la intervención
quirúrgica fueron controlados y manejados por el X
46 médico principal o cirujano tratante del paciente
El EC deja constar que las curaciones de la
66
herida X
tratante
El ECdelconsigna
paciente resultados diagnósticos de
67 anatomía patológica relacionados con la intervención
quirúrgica realizada
X
El EC contiene Consentimiento Informado para
68 todos los procedimientos especiales y cirugías X
operatoria fueron realizadas o supervisadas por el cirujano
: realizadas
La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC
1 .,9 están debidamente firmadas por el médico tratante X
principal (médico de cabt1..,2~1,
-- 70 El EC contiene not, o notas de referencia según X
71 norma
El EC contiene nota o notas de contrarreferencia
según norma X
NO. SI NO NO NOSE
ITEM APLICA REGISTRA
72 En el EC consta que el paciente y/o su familiar o
tutor responsable fue informado oportuna y
debidamente de los resultados de la o las
intervenciones quirúrgicas y los procedimientos
X
especiales diagnóstico-terapéuticos realizados, así
como de los
En el EC medicamentos
consta utilizados
que el paciente y/o su familiar o
73 tutor responsable fue informado oportuna y
debidamente de los resultados de anatomía X
patológica o laboratorio, subsecuentes a las
intervenciones quirúrgicas, biopsias o toma de
muestras
El que fueron
EC deja practicadas
constancia ~ precisa,
de la información
74 debida y oportuna que recibió el paciente y/o su
familiar o tutor responsable sobre el diagnóstico y X
pronóstico de su enfermedad
El EC deja constancia de la información precisa,
75 debida y oportuna que recibió el paciente y/o su
familiar o tutor responsable sobre el tratamiento e
indicaciones que el paciente debió seguir a partir X
del momento del alta hospitalaria
El diagnóstico de ingreso es coherente con ~l
76 cuadro clínico (anamnesis y examen físico) X
Los exámenes complementarios realizados están
77 de acuerdo con el cuadro clínico X
78 El tratamiento realizado tiene coherencia con
el diagnóstico (o diagnósticos) establecidos X
El paciente respondió favorablemente al
79 tratamiento instaurado X
El paciente respondió favorablemente a la cirugía
80 o cirugías practicadas X
La intervención quirúrgica practicada estuvo en
81 relación con el diagnóstico preoperatorio X 47
Los hallazgos intraoperatorios se correspondieron
82 con el diagnóstico preoperatorio X
Las interconsultas estuvieron de acuerdo con el
83 cuadro clínico X
Los tratamientos, procedimientos o intervenciones
84 quirúrgicas practicadas se cumplieron de acuerdo X
a normas establecidas
85 Los resultados histopatológicos son congruentes con
los diagnósticos establecidos X
Es evidente que las complicaciones después del alta
86 están relacionadas con el diagnóstico o diagnósticos de
no
X
internación ni con el tratamiento, procedimientos
NOTA: Lasy cirugía practicados
respuestas marcadas en NO o NO SE REGISTRA, requieren comentario en
el ítem correspondiente del Formulario Nº 4 de resumen analítico
ANEXO
(continuación)
AUDITORIA MEDICADEL EXPEDIENTE CLINICO (EC)

Fecha Nombre del Paciente
Institución Servicio .
No. del Ec No. de folios No. de paginas ~ .
No.
ltem
A N A L 1 s 1 s
Falta el Consentimiento Informado para la cirugía. El EC solo consigna
1 y 68 una nota de autorización a la cirugía firmada por la hija del
paciente
El EC está en desorden y mezcla notas de evolución, con prescripciones
2
e informe de interconsulta, que dificultan la identificación clara de
3 antecedentes
El EC tuvo que ser ordenado y paginado por la Comisión de Auditoria
--
El EC no menciona qué médico estuvo a cargo del paciente. Por la lectura del
4
Protocolo Operatorio se tiene el dato del cirujano que lo operó
8 Todas las notas de evolución fueron elaboradas por el interno

que permanentemente estuvo a cargo del paciente. No llevan
sello
La mayor parte de las prescripciones están firmadas por el residente de
11 cirugía y el interno, sin sello
18 Los medicamentos prescritos en las indicaciones llevan nombre comercial

(no genérico)
El tratamiento fue irregular porque el paciente no contaba con
19 medicamentos, excepto soluciones parenterales y algunos analgésicos
Las notas de enfermería no consignan la comprobación de este dato tanto
21
en la cirugía de emergencia como en lareoperación
48 El nombre y la firma del cirujano que operó al paciente solamente aparece
25 en las indicaciones del postoperatorio inmediato y a hrs. 13:00 del día
martes 3
de abril en las hojas que corresponden a las notas de evolución
26 Similar comentario al del punto 25
La nota de interconsulta hecha por el médico internista de turno en la
27 tarde del día martes 3 de abril no consigna hora
30-32 La interconsulta (por los antecedentes de diabetes) recién se hizo efectiva

el día martes, es decir 32 hrs. después de operado el
paciente
Faltan los nombres de la instrumentadora y del circulante de quirófano
40 - 41
que atendió la cirugía
El Protocolo Operatorio de la operación de emergencia no lleva ninguna
44 firma, pese a que al pie del mismo esta impreso el espacio para la firma del
cirujano principal que realizó la intervención
El tratamiento postoperatorio no fue cumplido a cabal id ad por las razones ya
52 señaladas en el punto 19
No.
ltem
A N A L 1 s 1 s
Por la infección y la irregularidad del tratamiento, la hiperglicemia no
54 controlada seguramente contribuyó a la complicación post-
operatoria
La dehiscencia de sutura de la pared abdominal se debió a la
55 infección agravada por la hiperglicemia no controlada y porque la
aponeurosis en pared infectada y paciente anciano y debilitado fue suturada
de manera continua en vez de hacerlo a puntos separados
58 A partir del 3er día de la evolución las notas del interno registran
taquicardia, hipotensión moderada, hipersomnia y supuración en
herida operatoria
Las manifestaciones de descompensación metabólica por la hiperglicemia
59
no fueron oportuna ni adecuadamente tratadas y la reoperación por la
evisceración
· Las
se produjo seis horasdel
complicaciones después de haberse
paciente no fuerondiagnosticado
reconocidas ni tratadas por
60 el cirujano que inicialmente lo operó
65 El avenamiento tubular dejado en la primera cirugía fue controlado por
el médico residente y el interno según consta en las notas de
66 evolución
Las curaciones de la herida operatoria las realizó el interno
Al no haber registro no se sabe si la pieza operatoria fue enviada a Anatomia
67 Patológica o se la desechó
69 Las notas de cierre del EC están firmadas por el residente de cirugía
En el EC no existe ningún registro escrito de información que se
72-74 hubiera brindado al paciente o su familiar inmediato
79 No hubo respuesta favorable por lo ya señalado en puntos 19 y 52
La cirugía tuvo complicación de infección y evisceración por dehiscencia de
80 suturas de pared abdominal
Nota: En este formulario que pretende servir como referencia o ejemplo para el llenado
del formulario Nº 4, se analizan las respuestas marcadas NO o NO REGISTRA del
formulario Nº 3, ambos en relación al ejemplo de Expediente Clínico imaginario del
49
anexo 6
ANEXO
FORMULARIO Nº 5
ACTA DE INFORME FINAL DE AUDITORIA MEDICA EXTERNA
Referencias
2. Institución
3. Nº del Expediente Clínico ..
4. Lugar. , .
5.' Fecha ; .
En la de fecha a fecha se
reunió la Comisión Departamental de Auditoria Médica Externa, integrada por
(anotar nombre y dependencia de cada uno de los
auditores)
Con el propósito de llevar a cabo la Auditoria Médica Externa del Expediente Clínico
Nº del. correspondiente al (a la )
paciente ; estableciéndose como hechos
principales los siguientes: (hacer descripción breve y secuencial de los principales hechos)
50 .
(J.¡
o
; ; Realizado el análisis pormenorizado del EC, y en correspondencia con el llenado de los
5
;..
formularios Nº 3 y Nº 4 anexos, se evidencia: (señalar en este espacio las características
~ llamativas de los documentos analizados, el cumplimiento o incumplimiento a
normas,
~ protocolos u otras disposiciones vigentes, así como cualquier otro aspecto que la
Comisión
8 considere importante).
z
u
¡
::
(J.¡ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
o
E-<
~z
~
u
o
~
~ De acuerdo a lo señalado, se ANEXO
establecen las siguientes conclusiones:
;
(J.¡
~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Por tanto, los suscritos, miembros de la Comisión Departamental de Auditoria Médica
Externa para el presente caso, en uso de sus atribuciones y de común acuerdo, emiten
las recomendaciones que a continuación se detallan:
................................................................................ .1. .
............ Es dado a los del mes de de 200 .
Firmas con sello

e identificación
51
ANEXO
AUDITORIA DE SERVICIO
FORMULARIO Nº 6 (verificación)
Fecha:
. Nombre del Servicio:
.
Institución: .
NO. VERIFICACION SI NO NO NOSE

1 El servicio forma parte de una unidad o
repartición reconocida en la estructura institucional
El funcionamiento del servicio está regido por normas
2 claras incorporadas en el marco normativo
reconocido y aprobado por el MSyD
3 La unidad donde se brinda el servicio,
cuenta visiblemente con las normas que rigen su
funcionamiento
Todos los funcionarios que se desempeñan en la
4 unidad donde se brinda el servicio, conocen las
normas que rigen su funcionamiento
Todos los funcionarios que se desempeñan en la
5 unidad donde se brinda el servicio, conocen el
manual de funciones y clasificador de cargos para el
cumplimiento de sus labores especificas
La estructura, organización y funcionamiento de
6
la unidad donde se presta el servicio esta
incorporada dentro de la "caracterización" de
establecimientos de salud definida por el MSyD
7 Los servicios que brinda la unidad de la cual
dependen, son concordantes con la caracterización
antedicha
La unidad que brinda el servicio conoce
52 8 la
"caracterización" que debe cumplir
La unidad que brinda el servicio posee la
9 infraestructura física acorde con su "caracterización"
La infraestructura de la unidad que brinda el
10 servicio funciona adecuadamente y de
acuerdo con su "caracterización"
La unidad que brinda el servicio cuenta con el
11 mobiliario y equipamiento adecuado y en buen
funcionamiento de acuerdo con su caracterización
12 La unidad que brinda el servicio cuenta con los insumos,

enseres, medicamentos e instrumentos adecuados y
en buen funcionamiento, de acuerdo con su
caracterización
Los servicios que brinda la unidad se ajustan a un
13
horario bien definido y conocido, tanto por los
funcionarios como por los usuarios externos
. NO. NO NOSE
ITEM
VERIFICACION SI NO APLICA REGISTRA
Los funcionarios que brindan los servicios de la
14 unidad conocen su horario de trabajo y lo cumplen a
cabalidad, desempeñando actividades propias de su
manual de funciones y con presencia física constante
en lo que dura dicho horario
15 Los servicios que brinda la unidad obedecen a

procesos
y flujogramas
La funcionales
unidad cuenta con RRHH biensuficientes
definidospara cumplir
16 sus funciones y ofrecer servicios suficientes y adecuados
Todos los RRHH de la Unidad tienen un
17 perfil profesional, técnico o laboral, concordante
con la funciones que cumplen
La organización de la institución o establecimiento,
18 responde a las necesidades de la Unidad para el
buen funcionamiento y cumplimiento de sus
servicios
Las relaciones funcionales de la Unidad y sus
19 servicios, son fluidas y fáciles con las demás Unidades
y servicios del establecimiento
Los protocolos clínicos y de enfermería se cumplen a
20 cabalidad
Las auditorias internas se realizan periódicamente
21 en cumplimiento con lo establecido en el
Manual de Auditoria y Norma Técnica
La Unidad y los servicios que brinda, han sido sometidos
22 a evaluación, en aplicación del Manual de
Evaluación y Acreditación de establecimientos de
salud
23 Todos los funcionarios de la Unidad conocen y cuentan
con la Guía Básica de conducta Médico Sanitaria
La revisión aleatoria de Expedientes Clínicos de
24 la Unidad permite constatar que su manejo obedece
al cumplimiento de la Norma Técnica del 53
Expediente Clínico
25 La unidad cuenta con un archivo de epicrisis de

todos los pacientes que estuvieron internados
La Unidad tiene constancias de los trabajos de
26 investigación que realiza basados en la actividad
y resultados de sus servicios
27 Los servicios de la Unidad cuentan con

indicadores específicos de calidad
28 La unidad tiene registros de actividades
académicas hechas con regularidad
Es posible constatar mejoramiento de la calidad en
29 la prestación de los servicios de la Unidad, por el
análisis de sus indicadores
ANEX09
AUDITORIA DE SERVICIO
Fecha: ··································-·-··-------------···----·-·------··---·····--·····-···-····-····---·····----····---·····-······-········-······--·····----·
Nombre del Servicio: ················-··········-·····-··-····--··········-····--····-·--······-····--------------------------------·-·········-·-···-·-··-·······
Institución: _
No.
A N A L 1 s 1 s
Ite
54
ANEXO
AUDITORIA PROGRAMATICA*
* Esta referida a la auditoria de una política, proyecto plan o programa que se hubiese
adoptado en coordinación con las políticas de salud establecidas por el MSyD. Los
formularios que se presentan se adecuan a cualquiera de dichas eventualidades y para
evitar repetición de palabras, el enunciado de cada uno de los items a ser llenado, tiene
relación con el nombre de la política, proyecto, plan o programa que debe figurar en
el encabezamiento del formulario
FORMULARIO Nº 8 (verificacióndocumental)
Fecha: Nombre de la política, plan o programa .
Institución:·····---------·-----------------·-------------------------------·············-··················-·················································-······---········
Unidad: .
NO. VERIFICACION SI NO NO NOSE

1.- Obedece a políticas prioritarias establecidas por el MSD
Tiene responsables específicos y claramente identificables
2.- en los ni veles nacional, departamentales y
locales
Cuenta con legislación o normativa formalmente aprobada
3.- por el MSD
Obedece al diseño de un documento estratégico
4.- que consigna diagnostico situacional, indicadores de
partida, misión, objetivos, y tareas o acciones a ser
realizadas
El protocolo, norma o documento para su
5.- desarrollo operativo es concordante con el documento
estratégico
El documento operativo identifica con precisión a las
6.- personas responsables de las acciones
7.- Su ejecución obedece a un POA concertado entre

los ni veles u organizaciones participantes
55
Las fuentes y montos de financiamiento están
8.- claramente identificados y definidos
Cuenta con responsables específicos para el
9.- manejo administrativo y fiscal financiero en todas sus
instancias operativas
10.- Cue .. ·- ~~ .. ifrve-n-t--aFÍO-eompletO )' actualizado
del equipamiento, medicamentos, insumos u otros
recursos entregados a los operadores
El mantenimiento de equipos se realiza con
11.- regularidad y cuenta con el debido registro
La dotación de insumos, medicamentos u otros a
12.- las instancias operativas, es oportuna y obedece
a comprobantes y registros conocidos
Los RRHH son suficientes y su perfil profesional o técnico
13.- es el adecuado para el cumplimiento de sus funciones
especificas
NO. VERIFICACION NO
SI NO APLICA NOSE
ITEM REGISTRA
14.- Los RRHH reciben adiestramiento y
actualización periódica para el cumplimiento de
sus funciones
Los indicadores de calidad para obtener los resultados
15.- esperados, están claramente reconocidos y
divulgados en las unidades opera ti vas
16.- Cuenta con la previsión de un plan de contingencias

o situaciones emergentes
Las áreas territoriales donde actúa están
17.- claramente identificadas
18.- La población objetivo está claramente
identificada
Cuenta con los recursos necesarios para acceder a
19.- la población objetivo
Cuenta con operadores responsables en todas las

20.- unidades identificadas para su cumplimiento
21.- Recibe informes periódicos establecidos de acuerdo

a
POA, de todas las unidades operativas
Cuenta con flujogramas operativos y su diseño
22.- consigna responsables y datos suficientes para el
control y seguimiento
23.- Los informes se ajustan al llenado de un

formulario único previamente establecido y conocido
en todas las unidades operativas
Los medicamentos, insumos u otros productos a
24.- ser utilizados en las unidades operativas, cuentan
con el debido registro de las fechas de elaboración y
vencimiento
Cuenta con un instructivo preciso para dar de baja
25.- y proceder a la destrucción de medicamentos o
56 insumos que no fueron usados antes de la fecha de
vencimiento
26.- Todas sus unidades operati vas cuentan con
responsables debidamente identificados
Cuentan con la debida constancia de que todas
27.- sus unidades operativas conocen con precisión la
legislación y/o normativa para el cumplimiento de sus
respectivas funciones
Sus unidades operativas tienen información
28.- y conocimiento preciso de los medicamentos,
insumos, insecticidas, rodenticidas u otros
productos que habitualmente utiliza, así corno de las
medidas a adoptar en casos de intolerancia u otro tipo de
reacciones adversas
La normativa prevé que en todas las circunstancias la
29.- administración de fármacos, insecticidas u
otras substancias, sea realizada por personal
autorizado o debidamente supervisado
NO. VERIFICACION SI NO
NO APLICÁ NOSE
ITEM REGISTRA
El personal operativo y la población objetivo, son
30.- controlados regularmente para evitar complicaciones
inherentes al uso de substancias que puedan provocar
intolerancia o efectos adversos.·
Los informes de las unidades opera ti vas registran los
31.- casos de intolerancia o complicaciones, así como las
medidas que fueron adoptadas para su tratamiento y los
resultados obtenidos
57
ANEXO 11
AUDITORIA PROGRAMATICA
Fecha: Nombre de la política, plan o programa .

Nombre del Servicio: . Institución: -
.
No.
A N A L 1 s 1 s
lte
58
ANEXO
ACTA DE INFORME FINAL DE AUDITORIA
DE SERVICIO (O PROGRAMATICA)
Referencias
1. Nombre del Servicio (o de la política, plan , proyecto o programa que se
audita) ..
2. Institución : .
3. Lugar
.
4. Fecha : : .
En la de fecha a fecha se reunió

la Comisión Nacional (o Departamental) de Auditoria de Servicio (o Programática), integrada
por (anotar nombre y dependencia de cada uno de los auditores)
Con el propósito de llevar a cabo la Auditoria de Servicio (o Programática), correspondiente

al Servicio (o política, plan, proyecto o programa) ..
..................................................................................... ,estableciéndose como hechos
principales los siguientes: (hacer descripción breve y secuencial de los principales
hechos)
59
Realizado el análisis pormenorizado, y en correspondencia con el llenado de los formularios
de verificación y análisis anexos, se evidencia: (señalar en este espacio los hallazgos y §
evidencias establecidas por la auditoria, así como los aspectos que la Comisión considere ~
c:ll
importantes de relievar. ~
- e
;
s
-e
§
<....;¡
r-l
Ci
<u
De acuerdo a lo señalado, se establecen las siguientes conclusiones:
ur-lz
~
<
io z ANEXO
Por tanto, los suscritos, miembros de la Comisión Nacional (o Departamental) de Auditoria
de Servicio ( o Programatica) para el presente caso, en uso de sus atribuciones y de común
acuerdo, emiten las recomendaciones que a continuación se detallan:
Es dado a los del n1es de : de 200 , ..
Firmas con sello

e identificación
60
GLOSARIO
1.- AS Auditoria en Salud
2.- SNS Sistema Nacional en Salud
3.- MSD Ministerio de Salud y Deportes
4.- CAM Comité de Auditoria Médica
5.- AMI Auditoria Médica Interna
6.- AME Auditoria Médica Externa
7.- CAIS Comité de Auditoria Interna de Servicio
8.- CGCA Comité de Gestión de Calidad y Auditoria
9.- SEDES Servicio Departamental de Salud
10.- POA Plan Operativo Anual
11.- EC Expediente Clínico
12.- Al Auditoria Interna
13.- AE Auditoria Externa
14.- MAE Máxima Autoridad Ejecutiva
15.- INASES Instituto Nacionaí Seguridad Social
16.- COME Comisión de Auditoria Médica Externa 61
17.- IMCA Instituto Médico de Conciliación y Arbitraje

REFERENCIAS
1. Horovitz, Jacques y Cudennec-poon, Chan, "Tratado de la Calidad Total".

Poner en Práctica la calidad en los servicios 1985.
2. Paiz, Alfredo C. "Auditoria Médica" Ediciones laRocca. Buenos Aires-Argentina,
1985
3. Chavez Calderón, Pedro "Etica". Impreso en México, Séptima reimpresión
México. 1999.
4. Moreno San Juan, Miguel A.; Cáceres Vega, Edgar. "Etica Calidad Total y
Auditoria Médica". Universidad Privada "Cumbre", Edición Industrias Gráficas
Impacto Visión. Santa Cruz - Bolivia, 2002.
5. Aguirre Gas, Héctor Gerardo. "Calidad de la Atención Médica". Secretaría
General. Comisión Americana Médico Social. Noriega Editores, tercera
edición. México, 2002.
6. Malagón-Londoño; Galan Morera, "Auditoria en Salud". Segunda
Edición, Editorial Médica Panamericana. 2003.
7. Medicus Mundi. Programa de Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria,
Modelo de Gestión de Hospitalización. 2003.
8.
Alvarez, Francisco MD; MSP "Calidad y Auditoria en Salud" Ecoe
Ediciones. Reimpresión Bogota Agosto 2004.
9. Foro Abierto "Políticas de Salud". Comité Nacional de Bioética/OPS-OMS.
La Paz-Bolivia, 2004.
10. Reglamento General de Hospitales. Ministerio de Salud y Deportes. Segunda
Edición. La Paz-Bolivia, 2005.
62 11.
Ley Nº 3131 del Ejercicio Profesional Médico. La Paz-Bolivia, Agosto, 2005.
12. Decreto Supremo Nº 28562 Reglamentario a la Ley Nº 3131 La Paz-Bolivia,
o
'J'.·
,>
~ Diciembre 2005.
13. Malacara, Juan Manuel. "Acto Médico y la investigación" Rev. CONAMED,
~
o
z
o Vol 11, Nº 3. Julio-Septiembre 2005.
u 14. El error médico y la seguridad del paciente Rev. CONAMED. Vol. 11, Nº 4,
u z
~
00
octubre-diciembre 2005.
o
fo-<
15. Luna Orosco E, Javier; Informe Taller Nacional de Calidad en Salud La Paz-
z
.,.:¡ Bolivia, junio 2007 .
~ 16. Costa Ardúz, Rolando y col. Normatividad especial sobre Responsabilidad
ou
el
.;;¡ Médica, 2004 (monografia inedita) Ministerio de Salud y Deportes .
;~
C'5

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MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA

La Paz, Unidad de Servicios de Salud y Calidad, Direccion Nacional de Salud-MSD

Documento impreso eón el financiamiento del Proyecto Reforma de Salud

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, se autoriza su

Dr. Walter Selum Rivera

Dr. Juan Alberto Nogales Rocabado

Dr. Nelson Ticona

Sr. Miguel Aguilar Egüez

Dr. Roberto Tardío Lara

Dr. lgor Pardo Zapata

Sr. Milton Melgar Soruco

Dra. Ruth Calderón Sainz

A la Dra.Nila Heredía Miranda, Ex Ministra

Ministerio de Salud y Deportes

Su contenido incorpora un conjunto de definiciones, conceptos y rpetodoloqia, necesarios

Finalmente, el contenido de este documento no impide la necesidad de profundizar en la

La Paz, Febrero de 2008

Que, la Constitución Política del Estado en su Art. J 58º

Que, el inciso d) del artículo 4.- de la Ley Nº 3351 de

Que, la Unidad de Servicios de Salud y Calidad de este

Que, mediante nota CITE MSyDNM-0311/008 de fecha

Que, el artículo 87 del Decreto Supremo Nº 28631, en su

El Sr. Ministro de Salud y Deportes, en ejercicio de las

ARTICULO PRIMERO.- Aprobar y poner en

" BASES PARA LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL

• MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD Y NORMA TECNICA

• NORMA TECNICA DEL EXPEDIENTECLINICO

• GUIA BASICA DE CONDUCTA MEDICO-SANITARIA

• REGLAMENTO GENERAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

• MANUAL DE EV ALUACION Y ACREDIT ACION DE

• MANUAL DE EVALUACION Y ACREDITACION DE

• MANUAL DE EVALUACIÓN Y ACREDIT ACION DE

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

• GUIA DE EVALUACION Y ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS

ARTICULO SEGUNDO.- Instruir a la Dirección

Regístrese, hágase saber y archívese,

MANUAL DE AUDITORIA EN SALUD

Capitulo l. Disposiciones Generales ' 11

VII. TITULO II DE LOS PROCEDIMIENTOS 17

Capitulo l. Procedimientosde Auditoria InternaProgramáticay de Servicio '.

Capítulo //. Procedimientode la AuditoriaMédicaInterna 18

- Sección l. Auditoria Médica Internaperiodica y especial 18

- Sección //. Auditoria Médica interna inducida 23

Capitulo 111. Procedimientode Auditoria Externa Programáticay de Servicio 24

Capitulo IV. Procedimientosde Auditoria Médica Externa 25

Capitulo V. Disposiciones Transitorias 31

El desarrollo de instrumentos que permiten al Estado ésta evaluación, evita el ejercicio

En este contexto la presente Norma Técnica tiene el propósito de facilitar un mejor

El inicio de la implementación de métodos para valorar sistemáticamente el trabajo de los

La motivación para generar una cultura de calidad en la atención en salud, ha encontrado en

En 1989, Palmer RH, de la escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, amplía la

En Latinoamérica se implementa la cultura de la calidad de atención en salud, alrededor de los

En el año 2002, el Ministerio de Salud y Deportes, conjuntamente con el Colegio Médico

111. MARCO LEGAL

La necesidad de lograr que en el quehacer cotidiano de los servicios de salud se mejore a

Ahora bien: siendo la auditoria el mejor instrumentoreconocidopara el mejoramiento

.------M-UN-IC-; ;p--.·;- .. ·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·. . . .:~~ J