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    • Caso clínico n° 11.

    Descompensación por cetoacidosis diabética


    1. En relación con los datos de laboratorio:
    a. El valor de glucemia de 390 mg/dl indica hiperglucemia severa, lo cual es
    preocupante en un paciente con diabetes tipo 1.

    b. Análisis de gases en sangre:


    - pH: 7,15 indica acidosis.
    - pCO2: 24 mmHg está dentro del rango normal.
    - pO2: 99 mmHg está elevado.
    - HCO3-: 13 mEq/l indica acidosis metabólica.
    - Exceso de base: -8 mEq/l confirma acidosis metabólica.

    El paciente presenta acidosis metabólica debido al descenso del bicarbonato


    (HCO3-) y al pH bajo.

    c. El bicarbonato (HCO3-) ha descendido debido a la acumulación de cuerpos


    cetónicos, los cuales son ácidos, generando una acidosis metabólica.

    d. La glucosuria es la presencia de glucosa en la orina. En este paciente con diabetes


    tipo 1 y glucemia elevada (390 mg/dl), es esperable que tenga glucosuria debido a la
    falta de insulina que impide la absorción de glucosa por los tejidos y promueve su
    eliminación por los riñones.

    e. La consecuencia de eliminar glucosa por orina es la pérdida de calorías y


    líquidos, lo cual puede llevar a deshidratación y desequilibrio electrolítico.

    f. La cetonemia (cuerpos cetónicos en sangre) y la cetonuria (cuerpos cetónicos en


    orina) son positivas porque el paciente está en situación de cetosis, donde el cuerpo
    metaboliza ácidos grasos en lugar de glucosa como fuente de energía, debido a la
    falta de insulina.

    2. La sospecha diagnóstica es Cetoacidosis Diabética (CAD), debido a la


    combinación de hiperglucemia severa (390 mg/dl), acidosis metabólica (pH 7,15,
    HCO3- 13 mEq/l), cetonemia y cetonuria en un paciente con diabetes tipo 1.

    3. Las vías metabólicas comprometidas por la falta de insulina incluyen:


    - Disminución de la captación de glucosa por los tejidos.
    - Aumento de la lipólisis y liberación de ácidos grasos.
    - Formación y acumulación de cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetato, beta-
    hidroxibutirato).

    4. Los síntomas de la cetosis incluyen:


    - Náuseas y vómitos.
    - Dolor abdominal.
    - Respiración profunda y rápida (respiración de Kussmaul).
    - Deshidratación.
    - Letargia y debilidad.

    5. La fiebre y la neumonía pueden desencadenar o exacerbar la CAD en pacientes


    con diabetes tipo 1 debido a un aumento en las demandas metabólicas y la liberación
    de hormonas contrarreguladoras, como el cortisol y la adrenalina, que pueden
    antagonizar los efectos de la insulina y favorecer la lipólisis y la cetogénesis.

    Es fundamental manejar esta situación con terapia intravenosa de insulina y fluidos


    para corregir la deshidratación y restaurar el equilibrio ácido-base, además de tratar
    la neumonía con antibióticos adecuados según el agente causal.
    6. Análisis de los nuevos valores del estado ácido-base y la glucemia
    - **Glucemia: 200 mg/dl**: Aunque elevada, está significativamente mejor en
    comparación con una crisis hiperglucémica. Requiere control para prevenir
    complicaciones.
    - **pH: 7.37**: Dentro del rango normal (7.35-7.45), indica una compensación
    adecuada.
    - **pCO2: 37 mmHg**: Normal (35-45 mmHg), indica una compensación
    respiratoria adecuada.
    - **pO2: 98 mmHg**: Normal, adecuada oxigenación.
    - **HCO3-: 22 mEq/l**: Normal (22-26 mEq/l), indica equilibrio en la
    compensación metabólica.
    - **Exceso de base: -3**: Ligera acidosis metabólica, pero dentro de límites
    aceptables.

    El paciente muestra una mejoría significativa en su estado ácido-base y su glucemia,


    indicando una buena respuesta al tratamiento.

    7. Razón por la cual la cetonemia y la cetonuria ahora son negativas

    La cetonemia y la cetonuria eran inicialmente positivas debido a la cetoacidosis


    diabética. Con el tratamiento adecuado, que incluye hidratación y administración de
    insulina, el metabolismo del cuerpo se normaliza, reduciendo la producción de
    cuerpos cetónicos.

    8. Importancia de evitar glucemias muy elevadas en pacientes diabéticos

    - **Consecuencias a corto plazo**:


    - Hiperglucemia**: Puede causar síntomas agudos como poliuria, polidipsia, y, en
    casos severos, cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar, ambos
    potencialmente mortales.
    - Infecciones**: La hiperglucemia puede debilitar el sistema inmunológico,
    aumentando el riesgo de infecciones.

    - **Consecuencias a largo plazo**:


    -**Complicaciones microvasculares**: Retinopatía, nefropatía y neuropatía
    diabética, que pueden llevar a ceguera, insuficiencia renal y amputaciones.
    - **Complicaciones macrovasculares**: Mayor riesgo de enfermedades
    cardiovasculares como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
    -**Daño neurológico**: Puede llevar a neuropatía periférica, afectando la calidad
    de vida.

    Mantener la glucemia controlada es crucial para evitar estas complicaciones y


    mejorar la calidad de vida del paciente diabético.

    Caso clínico n° 12. Descompensación por coma hiperosmolar no cetósico

    ### 1. Interpretación de los resultados de laboratorio

    - **Glucemia: 683 mg/dl**: Extremadamente alta, indica hiperglucemia severa.


    - **Cetonuria y cetonemia: Negativas**: No hay cuerpos cetónicos en orina ni
    sangre.
    - **Glucosuria: +++**: Gran cantidad de glucosa en orina, correlaciona con la
    hiperglucemia.
    - **pH: 7,41**: Normal, indicando que no hay acidosis metabólica.
    - **pCO2: 39 mmHg**: Normal.
    - **pO2: 98 mmHg**: Normal.
    - **HCO3–: 23 mEq/L**: Normal.
    - **Osmolaridad plasmática: 325 mOsm/kg**: Elevada, indica
    hiperosmolaridad.
    ### 2. Razón por la cual la cetonuria y la cetonemia son negativas

    El paciente presenta un estado hiperglucémico hiperosmolar, una complicación


    aguda de la diabetes mellitus tipo 2 donde no se produce cetoacidosis porque
    aún hay suficiente insulina para inhibir la lipólisis y, por lo tanto, la producción
    de cuerpos cetónicos.

    ### 3. Razón por la cual el pH se encuentra normal

    En el estado hiperglucémico hiperosmolar, la producción de cuerpos cetónicos


    es mínima o inexistente, lo que evita la acidificación de la sangre y mantiene el
    pH dentro de los rangos normales.

    ### 4. Datos de laboratorio que explican la severa deshidratación del paciente y


    su correlación con el signo clínico

    - **Glucemia elevada y osmolaridad plasmática elevada (325 mOsm/kg)**: La


    hiperglucemia severa lleva a diuresis osmótica, causando una gran pérdida de
    agua y electrolitos, resultando en deshidratación.
    - **Signo del pliegue positivo**: Este es un signo clínico de deshidratación.

    ### 5. Diagnóstico presuntivo

    El diagnóstico presuntivo es **Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)**,


    una complicación aguda de la diabetes mellitus tipo 2. Esto se justifica por la
    hiperglucemia severa (683 mg/dl), la osmolaridad plasmática elevada (325
    mOsm/kg), la ausencia de cetonas en sangre y orina, y los signos clínicos de
    deshidratación severa.
    ### 6. Vías metabólicas comprometidas y sus alteraciones

    En el EHH:
    - **Glucólisis y gluconeogénesis**: Disreguladas por la resistencia a la insulina
    y la insuficiente secreción de insulina.
    - **Metabolismo de glucosa**: La alta glucemia causa diuresis osmótica,
    llevando a una pérdida excesiva de agua y electrolitos, resultando en
    deshidratación.
    - **Metabolismo de lípidos**: No hay lipólisis significativa debido a la presencia
    de insulina residual, por lo que no se producen cuerpos cetónicos.

    ### 7. Objetivo de una dieta hipocalórica equilibrada

    El objetivo de una dieta hipocalórica equilibrada es reducir el peso corporal,


    mejorar la sensibilidad a la insulina, y ayudar a controlar los niveles de glucosa
    en sangre, reduciendo el riesgo de complicaciones de la diabetes.

    ### 8. Mecanismo de acción de la glibenclamida y su uso en diabetes tipo 2

    La glibenclamida es una sulfonilurea que estimula la liberación de insulina de


    las células beta del páncreas, aumentando la secreción de insulina y reduciendo
    la glucosa en sangre. Este fármaco es útil en pacientes con diabetes tipo 2 que
    tienen resistencia a la insulina y aún tienen función de las células beta
    pancreáticas.

    En diabetes tipo 1, la glibenclamida no sería útil porque en esta enfermedad hay


    una destrucción autoinmune de las células beta pancreáticas, resultando en una
    ausencia total de producción de insulina.
    9. ¿Por qué se recomienda la actividad física moderada a todo paciente diabético
    que pueda realizarla?
    La actividad física moderada se recomienda a los pacientes diabéticos porque:

    1. **Mejora la sensibilidad a la insulina**.


    2. **Ayuda en el control del peso**.
    3. **Mejora el control de los niveles de glucosa en sangre**.
    4. **Reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares**.
    5. **Mejora el bienestar general y reduce el estrés**.

    Estas ventajas ayudan a gestionar mejor la diabetes y a mejorar la salud en


    general.

    Guía de orientación: Integración de los casos clínicos n° 11 y 12

    1. Diabetes Mellitus (DBT) y Clasificación


    **Diabetes Mellitus (DBT)** es un grupo de enfermedades metabólicas
    caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de
    insulina, la acción de la insulina o ambas.

    **Tipos de diabetes y su clasificación**:


    - **Diabetes Tipo 1**: Destrucción autoinmune de células beta pancreáticas,
    causando deficiencia absoluta de insulina.
    - **Diabetes Tipo 2**: Resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de
    insulina.
    - **Diabetes Gestacional**: Hiperglucemia que se detecta por primera vez
    durante el embarazo.
    - **Otros tipos específicos**: Resultantes de síndromes genéticos, enfermedades
    del páncreas, endocrinopatías, y por fármacos o químicos.
    2. Parámetros de laboratorio para el diagnóstico de DBT
    - **Glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl**.
    - **Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 200 mg/dl** durante una prueba de
    tolerancia a la glucosa.
    - **Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6.5%**.
    - **Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl** en presencia de síntomas clásicos
    de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.

    3. Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)


    **Hemoglobina glucosilada (HbA1c)** es una forma de hemoglobina unida a
    glucosa, reflejando los niveles promedio de glucosa en sangre durante los
    últimos 2-3 meses.

    **Utilidad**:
    - Monitoreo a largo plazo del control glucémico.
    - Evaluación del riesgo de complicaciones crónicas.

    **Valores normales**:
    - Menos de 5.7%: Normal.
    - 5.7% - 6.4%: Prediabetes.
    - 6.5% o más: Diabetes.

    4. Comparación DBT Tipo 1 vs. DBT Tipo 2

    a. Etiología
    - **DBT Tipo 1**: Autoinmunidad contra células beta del páncreas,
    generalmente de inicio juvenil.
    - **DBT Tipo 2**: Resistencia a la insulina, con frecuencia asociada a obesidad
    y estilo de vida, generalmente de inicio en la adultez.

    b. Complicaciones agudas
    - **DBT Tipo 1**: Cetoacidosis diabética (DKA).
    - **DBT Tipo 2**: Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH).

    c. Alteraciones bioquímicas en descompensación aguda


    - **DBT Tipo 1**: Hiperglucemia, cetonemia/cetonuria, acidosis metabólica.
    - **DBT Tipo 2**: Hiperglucemia extrema, hiperosmolaridad, deshidratación
    severa, sin cetoacidosis significativa.

    Complicaciones a largo plazo (crónicas)


    - **Ambos tipos**:
    - **Microvasculares**: Retinopatía, nefropatía, neuropatía.
    - **Macrovasculares**: Enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio,
    accidente cerebrovascular.

    Estas diferencias y similitudes resaltan la necesidad de diagnósticos precisos y


    manejos específicos para cada tipo de diabetes.

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