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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE ORTODONCIA

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE

    ORTODONCIA
    DON/DOÑA:
    DNI:
    De conformidad con lo dispuesto en la legislación vigente: Ley 14/1986, de 25
    de abril, General de Sanidad. Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. (BOJA
    núm.74 de 4 de julio de 1998. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la
    autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
    documentación clínica. (BOE núm.274 de 15 de noviembre de 2002).
    DECLARO Que el Odontólogo/Estomatólogo Dra María Dolores Benayas
    Alamos me ha explicado que es conveniente en mi situación proceder a realizar un
    tratamiento ortodóntico, con objeto de conseguir una mejor alineación de los dientes,
    para de esta manera prevenir problemas posteriores, mejorando a la vez la masticación y
    la estética.
    Para ello se emplean aparatos de ortodoncia que pueden ser removibles o fijos.
    Se que es posible que los aparatos removibles se pierdan fácilmente si no están en la
    boca, y que en este caso el coste de reposición correrá por mi cuenta.
    El Dentista me ha explicado que los aparatos pueden producir ulceras o llagas, y
    que es frecuente que con el tiempo se produzca reabsorción de las raíces, de manera que
    éstas queden más pequeñas, o disminución de la encía que puede requerir tratamiento
    posterior.
    También me ha explicado el Dentista que el tratamiento puede requerir la
    extracción de algún o algunos dientes sanos.
    También sé que el tratamiento ortodóntico puede ser largo en el tiempo lo que no
    depende de la técnica empleada ni de su correcta realización sino de factores
    generalmente biológicos, y de la respuesta de mi organismo, totalmente impredecibles,
    y que durante todo este tiempo deberé extremar las medidas de higiene de la boca para
    evitar caries y enfermedad periodontal o piorrea.
    El Dentista me ha explicado que suspenderá el tratamiento si la higiene no es la
    adecuada y corre gran riesgo mi dentición de sufrir gran cantidad de caries u otros
    padecimientos derivados de la escasez de higiene oral. Asimismo, me ha informado
    que, tras la conclusión del tratamiento, se pueden producir algunos movimientos
    dentarios no deseadas y que deberé acudir periódicamente para ser revisado y en lo
    posible evitar recaídas y que incluso puede ser necesario la extracción de las muelas del
    juicio.
    He comprendido lo que se me ha explicado por el facultativo de forma clara, con
    un lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la
    información complementaria que le he solicitado.
    Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
    explicación, puedo revocar este consentimiento.
    Estoy satisfecho con la información recibida y comprendido el alcance y riesgos
    de este tratamiento, y en por ello, DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me
    practique el tratamiento de ortodoncia.
    En Madrid, a .........................de ...............................................de.........................

    Fdo. Fdo.
    Don/doña Odontólogo/Estomatólogo.

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