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    29 LINFOMA NO HODKING

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    LINFOMA NO HODKING

    Definición: grupo de neoplasias malignas que se origina a partir de precursores de


    células B, células B maduras, precursores de células T y células T maduras, en los
    tejidos linfoides principalmente los ganglios linfáticos.

    El LNH se divide en dos grupos según el pronóstico de la enfermedad


    Indolente y agresivo
    Las neoplasias de células B más frecuentes son:

    • Linfoma folicular
    • Linfoma de Burkitt
    • Linfoma difuso de células B grandes
    • Linfoma de células del manto
    • Linfoma de la zona marginal
    • Linfoma primario del SNC
    Los linfomas de células T maduras más frecuentes son:
    El linfoma de células T del adulto y la micosis fungoide

    Presentación clínica de los tumores indolentes: se presentan con


    linfadenopatías que aumentan y disminuyen durante muchos años
    Presentación clínica de los linfomas agresivos: tienen síntomas B específicos
    (pérdida de peso, sudores nocturnos y fiebre) y puede provocar la muerte en pocas
    semanas.
    Linfomas con presentación indolente: linfoma folicular, leucemia linfocítica
    crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas y el linfoma de la zona marginal
    esplénica
    Linfomas con presentación agresiva: linfoma difuso de células B grandes, linfoma
    de Burkitt, leucemia/linfoma linfoblástico de células precursoras B y T,
    leucemia/linfoma de células T adultas y otros.
    Presentación clínica

    Linfadenopatía periférica (2/3)


    Síntomas menos comunes: Erupciones cutáneas, aumento de las reacciones de
    hipersensibilidad a las picaduras de insectos, fatiga generalizada, prurito, malestar,
    fiebre de origen desconocido, ascitis, derrames, ascitis y derrames
    ETIOLOGÍA
    Los agentes infecciosos atribuidos a los LNH son:

    • VEB asociado con el linfoma de Burkitt


    • THLV-1 (virus de la leucemia de células T tipo 1) causa linfoma de células T
    en adultos.
    • VHC produce expansión clonal de células B
    • Virus del herpes humano tipo 8 asociado a linfoma de derrame primario
    • Helicobacter Pylori se asocia con un mayor riesgo de linfoma MALT

    Medicamentos cuyo consumo se asocia a LNH:


    Fenitoína, digoxina, antagonistas del TNF

    Productos químicos orgánicos que aumentan el riesgo de padecer LNH


    Pesticidas, herbicidas, conservantes de madera, polvo, tintes para el cabello,
    disolventes, quimioterapia y la exposición a la radiación.

    Estados de inmunodeficiencia:
    Sx de Wiskott-Aldrich, la enfermedad de inmunodeficiencia combinada rave, los
    pacientes con SIDA (estos últimos tienen mayor riesgo de linfoma primario del SNC.

    Trastornos autoinmunes: artritis reumatoide, tiroiditis de Hashimoto


    EPIDEMIOLOGÍA
    el linfoma folicular es más común en occidente, el linfoma de células T es más
    común en Asia
    el LNH es común en edades de:
    65-75 años, con una edad media de 67 años

    Incidencias

    • Linfoma de Burkitt: variante endémica en áfrica y nueva guinea. La incidencia


    máxima se da en niños
    • Variante esporádica del linfoma de Burkitt: se observa en estados unidos y
    en Europa occidental. Ese común en blancos y en hombres
    • Linfoma de células del manto: representa el 7% de los linfomas no Hodking
    en adultos con una incidencia de 4-8/1,000,000 por año.
    • Son poco frecuentes en los lactantes
    • Hay predominio masculino y por la raza blanca
    FISIOPATOLOGÍA
    El linfoma no Hodking surge de las siguientes células:
    Células B, células T o células NK debido a la traslocación cromosómica o
    mutación/deleción
    Las mutaciones provocan activación de los protooncogenes o supresión de
    los genes supresores de tumores de la siguiente manera:

    • Los protooncogenes se activan por la translocación cromosómica


    • Los genes supresores de tumores se inactivan por deleción cromosómica
    La anomalía cromosómica más común en el LNH es:

    La translocación t (14;18). Es más común en el linfoma folicular


    La translocación t (11;14) está asociada a linfoma de células del manto, lo que
    fisiopatológicamente provoca que:

    Se sobre exprese la ciclina D1, un regulador del ciclo celular


    Las mutaciones asociadas al linfoma de Burkitt son
    T (8;14) de c-myc (8) y la cadena pesada de Ig (14)

    Esta alteración está asociada con el linfoma difuso de células B grandes


    La alteración BCL-2 y BCL-6
    El linfoma primario del SCN está asociado principalmente a la siguiente
    inmunodeficiencia:
    SIDA

    ¿Cuál es el hallazgos histológico común del LNH?


    Un patrón folicular y un patrón difuso

    • Folicular: se observa nodularidad uniforme en todo el ganglio linfático y poca


    variación en el tamaño y la forma del folículo
    • Difuso: muestra arquitectura normal del ganglio linfático borrada por la
    infiltración de linfocitos pequeños
    • Linfoma de Burkitt: el ganglio está totalmente borrado con un infiltrado de
    linfocitos
    PRESENTACIÓN CLÍNCA

    Describe los signos y síntoma de un paciente con LNH

    • Fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos (síntomas B)


    • Linfadenopatía indolora (2/3). En el linfoma de bajo grado las linfadenopatías
    aumentan y disminuyen.
    Subtipo de LNH presentación y características
    Linfoma de Burkitt masas tumorales que aumentan rápidamente de
    tamaño
    Linfoma endémico pueden presentar tumores en la mandíbula o hueso
    (África) faciales. La afección primaria del abdomen es menos
    común. Puede haber metástasis del tumor primario a
    sitios como mesenterio, ovario, testículos, riñones,
    mamas y meninges
    No endémica afecta el abdomen, a menudo con ascitis masiva. Se
    (esporádica) pueden ver síntomas relacionados con obstrucción
    intestinal, afección de la mandíbula, huesos faciales
    (25% de casos), linfadenopatía localizada.
    Linfoma de Burkitt presentación clínica acorde a los signos o síntomas
    relacionado con relacionados con la enfermedad de base (sida, etc). Se
    inmunodeficiencia afecta principalmente la médula ósea, los ganglios y el
    SNC.
    Linfoma de células del enfermedad en etapa avanzada al momento del
    manto diagnóstico (70% de los casos). Inician con
    linfadenopatía (75%) o enfermedad extranodal (25%).
    1/3 presentan síntomas B.
    Linfoma gastrointestinal síntomas inespecíficos como dolor epigástrico,
    anorexia, pérdida de peso, náuseas y/o vómitos,
    sangrado GI oculto y/o saciedad precoz
    Linfoma primario del los pacientes con linfoma primario del SNC pueden
    SNC presentar dolor de cabeza, letargo, déficits
    neurológicos, etc.

    Los sitios comunes de afección en el linfoma de células del manto son


    Ganglios linfáticos, el bazo, el anillo de Waldeyer, médula ósea, sangre, sitios extra
    nodales como el tracto GI, mama, pleura, órbita
    EXPLORACIÓN FÍSICA

    Debe prestar atención a las siguientes manifestaciones en la exploración


    física:
    Examinar los sitios linfoides afectados, ganglios cervicales, supraclaviculares,
    axilares, inguinales, femorales, mesentéricos, el hígado y el bazo, etc.
    Cabeza y cuello: revisar agrandamiento de ganglios preauriculares, asimetría de las
    amígdalas, anillo de Waldeyer. Examinar la obrita, músculos extraoculares, aparato
    lagrimal y la conjuntiva ya que el linfoma del SNC puede afectarlo.
    El sitio más común de la enfermedad extranodal (la enf. Extra nodal se
    presenta en el 50%) es:

    El aparato gastrointestinal, la piel y otros sitios.


    LABORATORIOS
    Los datos que se pueden encontrar en el hemograma de pacientes con LNH
    son:
    Anemia, trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, linfocitosis y trombocitosis.
    Nota: la causa de estos hallazgos bien puede ser por invasión de la médula ósea,
    hiperesplenismo o sangrado intestinal
    Los datos que se pueden encontrar en la química sérica son:
    Los niveles de LDH pueden estar elevados debido a una alta carga tumoral o
    infiltración del hígado
    Los estudios de diagnóstico por imagen que se solicitan normalmente son:

    • Una TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis o una PET


    • MRI de cerebro y médula espinal para ver lesiones
    Este es el estándar de oro para el diagnóstico de LNH

    La biopsia del ganglio linfático


    Nota: aquellos con un diámetro mayor a 2 cm brindan los
    mejores resultados. Los supraclaviculares son los más
    específicos.
    Se realiza en aquellos pacientes con alto riesgo de afectación del SNC (LNH
    de alta agresividad)
    Punción lumbar que tiene afectación epidural, médula ósea.
    El análisis inmunofenotípico de los ganglios linfáticos de las células
    tumorales del linfoma de Burkitt expresan:
    IgM y cadenas ligeras de inmunoglobulina asociadas a células B como CD1, 20, 22,
    79a

    La expresión de este marcador es específica para el linfoma de Burkitt


    asociado al VEB
    CD21

    TRATAMIENTO:

    Regímenes de Tratamiento Medicamentos Utilizados Tipo de Linfoma

    R-CHOP Rituximab, Ciclofosfamida, Linfoma No


    Doxorrubicina, Vincristina, Hodgkin Difuso de
    Prednisona Células B
    Grandes

    R-CVP Rituximab, Ciclofosfamida, Linfoma Folicular


    Vincristina, Prednisona

    R-CHOP-R Rituximab, Ciclofosfamida, Linfoma Folicular


    Doxorrubicina, Vincristina,
    Prednisona (con dosis de
    mantenimiento de Rituximab)

    Hyper-CVAD Doxorrubicina, Citarabina, Linfoma de


    Vincristina, Dexametasona Células B
    (ciclos alternos con Agresivo
    metotrexato y citarabina)

    EPOCH-R Etopósido, Doxorrubicina, Linfoma No


    Ciclofosfamida, Vincristina, Hodgkin Difuso de
    Prednisona (con Rituximab) Células B
    Grandes

    Bendamustina + Rituximab Bendamustina y Rituximab Linfoma Folicular


    y Linfoma de
    Células B

    Acalabrutinib Acalabrutinib Linfoma de


    Células del Manto
    Idelalisib Idelalisib Linfoma Folicular
    y Leucemia
    Linfocítica Crónica

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