LINFOMAS

Clasificación de ANN ARBOR del estado clínico de los linfomas:

- Estadio I: afección de un único territorio ganglionar o una única localización extralinfoide.
- Estadio II: afección de dos o más territorios ganglionares o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma, o
en el mediastino. La afectación de los ganglios hiliares de ambos lados se considera II.
- Estadio III: afección de territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma.
- Estadio IV: afección diseminada de una o más localizaciones extralinfáticas, con o sin afección ganglionar.
- A estos estadios se le agregan la letra A cuando no hay “síntomas B” y letra B cuando hay “síntomas B”.
Otras definiciones:
- Enfermedad voluminosa: masa mediastínica >1/3 del diámetro total del mediastino o masa adenopática >10 cm de
diámetro. A la clasificación de ANN ARBOR se agrega una letra X si la Enfermedad voluminosa está presente.
- Enfermedad extraganglionar: 25% de los linfomas tienen origen extraganglionar.
Tipos de linfomas:
- Linfomas de Hodgkin.
- Linfomas no Hodgkin B, T y Nk.
- El diagnóstico diferencial entre uno y otro es difícil y siempre debe ser un diagnóstico anatomopatológico. Siempre
que se pueda se debe biopsiar muestras de una adenopatía, ya que el origen de los linfomas es en el ganglio linfático.
- Ambos tipos de linfomas son más frecuentes en varones.
Virus asociados a la génesis de los linfomas: virus del Epstein-Barr o herpesvirus 4, herpes virus 8 y virus linfotrópico
humano de células T-tipo 1 (HTLV-1).
Diagnóstico de linfoma: es histológico.
Estudio de extensión de la enfermedad: TAC de tórax y abdomen, biopsia de médula ósea, endoscopias digestivas,
hemograma completo. En caso de linfomas no Hodgkin se debe hacer punción lumbar. La TAC o RM abdominal es capaz
de identificar si hay afección de ganglios subdiafragmáticos.

LINFOMA DE HODGKIN (20%)

- Definición: Se trata de una enfermedad neoplásica originado de linfocitos B maduros localizados en los ganglios.
- Epidemiología: un pico entre los 20-30 años y un segundo pico a los 60 años. Es más frecuente en varones.
- Etiología:
o Desconocida pero su patogénesis está relacionado con virus del VEB. El VEB está presente en el 50% de los
casos. Este virus impide la apoptosis de los linfocitos B, de ahí que pueda producir una neoplasia.
o Es mucho más frecuente en inmunodeprimidos y más aún los VEB+.
- Factores de riesgo: exposición a productos tóxicos, genéticos, radiación e inmunosupresión.
- Manifestaciones: los síntomas clásicos son fiebre, prurito, adenomegalias y astenia.
o Adenopatía indolora y elástica en varias regiones (principal forma de presentación): es el signo capital de los
linfomas. Se presenta en la región supraclavicular (70%), axilar (20%) o inguinal (10%). La afección mediastínica
acompañante es frecuente (70%), mientras que la infradiafragmática no lo es (10%).
o Masa mediastínica (segunda forma de presentación): adenopatía en forma de masa que produce síntomas
compresivos (tos, dolor torácico, disnea y raramente Sx de la VCS).
o Síntomas B: fiebre de >3 días consecutivos, sudoración nocturna y pérdida de peso > 10% en los últimos 6
meses.
o Prurito (infrecuente): se exacerba con el consumo del alcohol.
o Dolor adenopático: solo aparece cuando se ingiere alcohol.
o Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre intermitente que dura semanas, acompañado de dolor de garganta y adenopatías.
Es infrecuente pero específico.
o Infiltración de médula ósea: citopenias.
o Manifestaciones paraneoplásicas: colestasis hepática, dolor adenopático por ingesta de alcohol, síndrome
nefrótico, ictiosis, urticaria, y anemia.
- Clasificación:
o Clásico (95%): se subdivide en;
 Esclerosis nodular (forma más frecuente): posee bandas de colágeno en los nidos de las células lacunares
(células de Reed-Stemberg con núcleo multilobulado y varios nucleolos). Tiene positividad para VEB en
un 40%. Es más frecuente en países desarrollados y predomina en las mujeres jóvenes. Tiene tendencia
a producir adenopatía cervical inferior, supraclavicular y mediastínica.
 Celularidad mixta: mezcla de células de RS, linfocitos, plasmocitos y eosinófilos. Tiene mayor positividad
para VEB (70%). Es más frecuente en países en vías de desarrollo.
 Depleción linfocítica: la más grave y la de peor pronóstico. Presenta células de RS y linfocitos escasos.
Predomina en la edad avanzada.
 Predominio linfocítico-hístico: la de mejor pronóstico. Presenta muchos linfocitos en los ganglios.
Predomina en niños varones.
o Linfocítico nodular (5%).
- Laboratorio:
 o VSG muy aumentada.
o Hemograma normal pero a veces con anemia o plaquetopenia.
o Eosinofilia frecuente debido a la secreción de citocinas.
o En la etapa avanzada hay leucocitosis, leucopenia o trombocitosis.
- Diagnóstico:
o HC: la consulta más frecuente es por la presencia de adenopatías cervicales.
o Radiografía: en cualquier paciente con adenopatías indoloras debe realizarse una radiografía de tórax para
identificar masas mediastínicas antes de la biopsia ganglionar.
o Biopsia ganglionar: es el Gold stándar para detectar células de Hodgking y células de Reed-Stemberg. La biopsia
no debe retrasarse solo por presentar serología positiva para mononucleosis por VEB. Luego del diagnóstico se
hacen los estudios de extensión.
o PET-scan: importante para el estudio de la extensión de la enfermedad y monitoreo de la respuesta al
tratamiento. Diagnóstica con precisión la adenomegalia.
o Gammagrafía ósea: en caso de dolores óseos y aumento de fosfatasa alcalina.
o Inmunomarcadores: CD15 y C30 positivos en la forma clásica y CD15 negativo en la forma linfocítica nodular.
o Otros estudios de extensión: biopsia medular, TAC de tórax y abdomen, etc.
- Tratamiento:
o Linfoma en estadio I-II: 4 ciclos de poliquimioterapia + radioterapia local.
o Linfoma III-IV: 8 ciclos de poliquimioterapia + radioterapia.
o Recaídas o resistencias: quimioterapia de rescate + terapia de trasplante autólogo de médula.
o La valoración del tratamiento se evalúa con el PET-scan donde se ve la regresión o desaparición de la
adenomegalia. En caso de no contar con PET se puede realizar una TAC.
- Índice de pronóstico internacional para linfoma de Hodgkin (factores de riesgo desfavorables): hipoalbuminemia
<4 g/dl, anemia <10,5 g/dl, sexo masculino, estadío IV, edad >45 años, leucocitosis >150.000 y linfopenia <8% del
límite normal. A partir de 4 factores la supervivencia se reduce al 50%.

LINFOMAS NO HODGKIN
- Son linfomas originados de linfocitos B y linfocitos T. El 80% son de la línea B y el 20% son de la línea T.
- Ubicación: el 80% es ganglionar y el 20% es extraganglionar (estómago, esqueleto).
- El linfoma no Hodgkin es el tipo de linfoma más frecuente que existe.
- Los síntomas B son infrecuentes en este tipo de linfoma.
- Índice de pronóstico internacional para linfomas no Hodgkin: edad >60 años, performance Status según OMS
(estado físico; encamado), mayor a 2, LDH elevada, áreas extraganglionares afectas >2 y Estadio Ann-Arbor III-IV.
Cada uno vale un punto, es de mal pronóstico el score 4-5.

LINFOMAS NO HODGKIN LÍNEA B

Es el tipo más frecuente de linfomas. Más frecuente en varones mayores de 61 años.
Clasificación en grados de malignidad:
- Bajo grado: linfoma folicular, linfoma linfoplasmocítico y de la zona marginal.
- Alto grado: linfoma de células gigantes, de las células del manto, y linfoma de Burkitt.
Subtipos:
1- Linfoma difuso de células grandes: es el linfoma más frecuente (30 a 50% de todos los linfomas). Es más frecuente
en varones de 55 años. Su aparición de le asocia con inmunodeficiencias hereditarias y adquiridas. La biopsia
ganglionar muestra una invasión difusa por células de tamaño grande, núcleo vesicular y citoplasma basófilo.
- Cuadro clínico:
o Las adenopatías constituyen la forma principal de presentación. Las adenopatías son asimétricas y se localizan
en un solo territorio ganglionar. La presencia de masa mediastínica es poco frecuente.
o Localizaciones extraganglionares hasta el 50% de los casos: anillo linfático de Waldeyer, esqueleto, pulmón,
tiroides, tubo digestivo y gónadas. En el tubo digestivo puede producir hemorragias y obstrucción.
o Cuando se afecta el anillo de Waldeyer (lengua, nasofaringe y amígdalas) las manifestaciones consisten en
sensación de ocupación, dificultad para la deglución, obstrucción nasal y adenopatía laterocervical.
o Síntomas B en el 1/3 de los pacientes.
o Infiltración del SNC.
- Diagnóstico:
o Biopsia ganglionar: gold-estándar.
o Estudios de extensión: similar al de Hodgkin. El PET-SCAN se utiliza como control de la respuesta al tratamiento.
o Parámetros de actividad de la enfermedad: aumento de VSG, LDH y b2-microblobulina.
- Pronóstico: es la muerte sin el tratamiento.
- Tratamiento:
o Quimioterapia e inmunoterapia.
o Recaídas y resistencias: quimioterapia de rescate + terapia de trasplante autólogo de médula ósea.
2- Linfoma folicular: neoplasia que deriva de los linfocitos B del centro del folículo linfoide del ganglio. Es propio de los
adultos mayores de 60 años. Es el segundo linfoma más frecuente.
- Etiopatogenia: desconocida pero en la mayoría existe translocación entre el cromosoma 14 y 18.
- Anatomía patológica: presenta un patrón nodular o folicular similar a un folículo normal.
- Cuadro clínico:
o Generalmente asintomáticos.
o El motivo de consulta más habitual es la presencia de adenopatías indoloras y móviles en distintos territorios,
con fluctuación del tamaño.
o Los síntomas generales (fiebre, prurito, pérdida de peso y sudoración nocturna) solo están presentes en el 20%.
o Los ganglios retroperitoneales y mesentéricos suelen estar afectos y forman masas palpables y ocasionan
problemas compresivos. Hay hepato y esplenomegalia.
o En ocasiones se transforma en una forma más agresiva que es el linfoma difuso de células grandes.
- Laboratorio:
o VSG, Hb, plaquetas y leucocitos normales. Puede observarse anemia.
o Hay aumento de LDH, ferritina y b2-microglobulina.
o La biopsia de médula ósea muestra infiltración en una alta proporción.
- Diagnóstico: biopsia tisular.
- Pronóstico: tiene una evolución característicamente indolente, pero casi siempre hay recaída.
- Tratamiento: para los estadios I y II es radioterapia y para los estadios III-IV es quimioterapia + radioterapia +
autotrasplante.
3- Linfoma linfoplasmocítico o inmunocitoma: proliferación difusa de linfocitos pequeños con diferenciación
plasmocitoide. Se ha identificado la translocación t (9; 14).
4- Linfoma de la zona marginal: surge en células B de memoria. Hay 3 formas, ganglionar, esplénico y MALT.
a. Linfomas MALT: se desarrollan en mucosas. La localización más frecuente es el tubo digestivo,
particularmente el estómago. Otros lugares son las glándulas salivales, tiroides, pulmón y anexos oculares.
Surgen en territorios donde hay inflamación crónica persistente. Así, los linfomas MALT gástricos se asocian a
infección por H. pylori, la infección intestinal por Campylobacter jejuni, el linfoma cutáneo por Borrelia afezelii
y el linfoma de anexos oculares por Chlamidia psittaci. También los que poseen síndrome de Sjögren y tiroiditis
de Hashimoto pueden desarrollar un linfoma MALT. El tratamiento consiste en la erradicación de la infección
crónica y esperar la curación. Es el linfoma que se cura con antibióticos. Si no se cura con los ATB se pasa a la
quimioterapia y radioterapia.
b. Linfomas de la zona marginal ganglionares: similar al MALT pero sin evidencia de afección extranodal.
c. Linfoma marginal esplénico: el tumor infiltra bazo, hígado, médula ósea y sangre periférica. No se afectan los
ganglios, excepto los hiliares esplénicos. Los pacientes poseen esplenomegalia, linfocitosis y citopenias.
5- Linfomas de células del manto: adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia. Es común la invasión de la médula
ósea o la infiltración del anillo de Waldeyer. Es de pronóstico desfavorable con una vida media de 5 años.
6- Linfoma de Burkitt: linfoma muy agresivo de afección extraganglionar.
a. Linfoma de Burkitt endémico: en África ecuatorial, con alta incidencia a los 4-7 años. Con frecuencia afecta la
mandíbula, con pérdida de piezas dentales, protrusión de globos oculares y tumor abdominal en la región renal
u ovárica.
b. Linfoma de Burkitt esporádico: asociado a nivel socioeconómico bajo e infección temprana por VEB. Puede
presentar afección maxilar, pero la mayoría posee un tumor abdominal (especialmente ileocecal).
c. Linfoma de Burkitt asociado a inmunodeficiencia: asociado a VIH.
- Etiología: la mayoría se asocia al virus Epstein-Barr, pero no es esencial.
- Cuadro clínico:
o Endémico: afecta mandíbula y órbita.
o Esporádico: forma tumor abdominal en región ileocecal, ovarios, riñones y mamas.
o Asociado a VIH: localización ganglionar y médula ósea.
o Todos los tipos tienen alto riesgo de extensión a SNC.
- Diagnóstico:
o Biopsia tisular.
o Estudio de extensión: PET scan, biopsia medular, TAC abdominal, etc.
- Tratamiento: quimioterapia.

LINFOMAS NO HODGKIN T Y NK
1- Linfoma linfoblástico: indistinguible de la leucemia aguda linfoblástica, presenta masas tumorales e infiltración
medular < 20%.
2- Linfomas T periféricos.
3- Linfomas cutáneos: linfomas primarios cuyo primer lugar de lesión es la piel en ausencia de linfoma sistémico.
a. Micosis fungoide: lesiones cutáneas de larga evolución que cursan como; placas; infiltración; y tumoración.
b. Síndrome de Sézary: forma más agresiva de linfoma cutáneo que se manifiesta por eritrodermia pruriginosa,
adenopatías generalizadas y presencia de células de Sézary en la piel, ganglios y sangre.
LINFOMA DE HODGKIN LINFOMA NO HODGKIN

Afecta más a ganglios centrales (cervicales, mediastínicos y Suele afectar más a ganglios periféricos.
paraaórticos).

Se disemina por contigüidad. No se disemina por contigüidad.

Rara vez afecta ganglios mesentéricos y al anillo de Suelen afectar ganglios mesentéricos y al anillo de
Waldeyer. Waldeyer.

Tiene célula de Reed-Stenberg. No tiene célula de Reed- Stenberg.

Rara afectación extraganglionar. Frecuente afectación extraganglionar.