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    EPS SURAMERICANA S.A.

    800088702
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39787562
    Fecha 15/10/2024 10:20:45 IPS Atiende 900274660 – IPS INCODOL - 050011114704 -MEDELLIN

    Afiliado CC – 1152452920 LUCERO IPS Afiliado 900274660 – IPS PAC INCODOL - 050011114704
    MARTINEZ MORENO
    Diagnóstico principal G43.9 Diagnóstico
    relacionado
    Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
    GENERAL
    Fecha Inicio MARTES 15 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 15 DE
    SEPTIEMBRE DE 2024 OCTUBRE DE 2024
    Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
    Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
    INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
    Profesional CC - 1022371555 ANDREA RANDIAL
    Responsable
    Registro Médico 1022371555- MEDICO GENERAL
    Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

    Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las

    Trabajador condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
    Independiente: Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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