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    EPS SURAMERICANA S.A.

    800088702 SU
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38424271 R
    Fecha 23/10/2024 08:32:03 IPS Atiende 800168083 - IPS SURA CENTRO - 050010434703 - MEDELLIN
    Afiliado CC – 1018224226 MARIANA GALVIS IPS Afiliado 800168083 - IPS SURA CENTRO - 050010434703
    SANCHEZ
    Diagnóstico principal J029 Diagnóstico
    relacionado
    Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
    GENERAL
    Fecha Inicio MIERCOLES 23 DE Duración 3 - TRES Fecha Fin VIERNES 23 DE
    OCTUBRE DE 2024 OCTUBRE DE 2024
    Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
    Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
    INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
    Profesional CC - 1102883465 EDGAR ANTHONY HERNANDEZ SANCHEZ
    Responsable
    EP
    Registro Médico 1102883465 - MEDICO GENERAL
    S
    Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

    Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
    condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
    Trabajador
    Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
    Independiente:

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