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    ANEXOS PARA PROVEEDOR

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    ANEXO Nª02

    CARTA DE AUTORIZACION PARA DEPOSITO EN CUENTA (CCI)

    SEÑORES
    OFICINA DE LOGISTICA
    HOSPITAL NACIONAL VICTOR LARCO HERRERA

    Asunto: Autorización para el pago con Abonos en Cuenta

    Por medio de la presente, comunico a usted mi Código de Cuenta Interbancario (CCI Nº


    …………………………………………………agradeciéndole se sirva disponer lo conveniente para que los
    pagos a nombre de…………………………………………………………………………………….. sean abonados en
    la cuenta que corresponde al indicado CCI en el Banco
    …………………………………………………………………
    Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago (consignar el que corresponde,Recibo
    por Honorarios/Factura) a ser emitida por mi representada, una vez cumplida o atendida la
    correspondiente Orden de Compra/Servicio o las prestaciones en bienes o servicios materia
    del contrato quedará cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del
    importe del referido comprobante de pago a favor de la Cuenta en la entidad bancaria a que se
    refiere el primer párrafo de la presente.

    Atentamente,

    ………………………………………………………………….

    NOMBRE:
    RUC Nº
    DECLARACION JURADA
    SEÑORES:
    OFICINA DE LOGISTICA
    HOSPÌTAL VICTOR LARCO HERRERA
    PRESENTE.-

    De mi consideración:
    La (El) que suscribe identificada (o) con DNI Nº………………………………………………, con RUC
    Nº……………………………………………….. , habilitado y con domicilio real y procesal para todos sus
    efectos en……………………………….Región…………………………. Provincia……………………………………
    Distrito……………………………………………….. , declaro bajo juramento lo siguiente:

    1.- No tener impedimento para contratar con el Estado.

    2.- Conozco, acepto y me someto a las condiciones y procedimientos de la presente


    contratación; asimismo, declaro que cumplo con las condiciones y términos de referencia
    solicitados.

    3.- Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento efectos de
    la presente contratación.

    4.- Conozco y me someto a las sanciones contenidas en el Texto Único Ordenado de la Ley
    Nº27444-Ley del Procedimiento Administrativo General, Código Civil, entre otras que
    corresponden.

    5.- Soy responsable de cualquier daño material o económico que pueda causar a la Entidad o a
    terceros en el desarrollo de mis actividades.

    6.- Cumpliré con la reserva confidencial de información que puede acceder en cumplimiento
    de la prestación del bien o servicio contratado.

    7.- No tener dentro de la Entidad parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo
    de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia. Que sean funcionarios,
    directivos, servidores públicos y/o personal de confianza.

    ….………………………………………………………
    (Firma)
    NOMBRE:
    DNI Nº:
    RUC Nº:

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