Tema 14. Tratamiento radioterápico de los tumores torácicos.

Carcinoma No Microcítico de Pulmón (CNMP)

EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de pulmón es la causa más común de muerte por cáncer tanto en hombres como
en mujeres (en las que su frecuencia va en clara progresión).
El factor de riesgo más importante de desarrollar cáncer de pulmón es el hábito tabáquico;
el fumar y la exposición al humo del tabaco están presentes en el 90% de los casos de cáncer
de pulmón y la tasa de mortalidad por esta causa es 20 veces mayor en los fumadores que
en los no fumadores. Otros factores de riesgo incluyen la exposición a asbesto, exposición a
carcinógenos químicos (p. ej. contaminación ambiental en ciudades) y minerales (zonas
industriales y mineras) así como exposición a radiaciones ionizantes.

PRESENTACIÓN CLINICA:
La mayoría de los pacientes presentan síntomas al diagnóstico y depende de la histología, la
invasión locorregional, la localización y la presencia de metástasis.
Los tumores periféricos pueden ser asintomáticos o debutar como dolor torácico tipo
pleurítico o disnea (ya sea por invasión o por derrame pleural).
Los tumores centrales pueden producir tos persistente, sibilancias o esputo hemoptoico, o
en fases más avanzadas presentarse con atelectasia o neumonía por obstrucción.
Una forma particular de presentación típica de los tumores apicales es el síndrome de
Pancoast (dolor de hombro), parálisis de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis ipsilateral) y
plexopatía braquial por compresión del plexo braquial.
Otras formas de presentación pueden ser síndrome de vena cava superior, ya sea por
compresión extrínseca o trombosis de la vena cava (hasta un 65-90_% de los síndromes de
vena cava superior serán ocasionados por carcinoma pulmonar). Otros síntomas comunes
incluyen hipo persistente o parálisis hemidiafragmática (afectación del nervio frénico), o
ronquera y disfagia (afectación del nervio recurrente). Los pacientes afectados de CNMP
también pueden presentar síntomas inespecíficos como son anorexia, pérdida de peso o
debilidad.
Alguna variante poco frecuente como los tumores carcinoides pueden debutar (15-20%) con
síndrome carcinoide (sudoración profusa, diarrea y sibilancias).
Un 40% de los CNMP se diagnosticarán en estadio IV, un 30% en estadios III, un 20% en
estadio II y un 10% en estadio I.
El diagnóstico en fase localmente avanzada y metastásica es causa de pobres resultados en
supervivencia a largo plazo.
Las principales localizaciones de diseminación hematógena incluyen sistema nervioso central
(SNC), huesos, hígado y glándulas suprarrenales.

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TIPOS HISTOLÓGICOS
Los CNMP representan el 80% de los cánceres de pulmón e incluyen diferentes subtipos
histológicos muy heterogénicos.
Los subtipos histológicos más frecuentes son:
– Adenocarcinoma: representan un 40-50% de los casos, son de localización periférica y con
alta tendencia a diseminar al SNC. En el estudio inmunohistoquímico es útil la determinación
de TTF-1 para diferenciar el adenocarcinoma primario pulmonar de otras localizaciones.
Una variante de adenocarcinoma es el carcinoma bronquioloalveolar, capaz de diseminar a
través de los alvéolos, sin invadir la membrana basal. No presenta asociación con el tabaco, y
puede presentarse como nódulo solitario, condensación neumónica o enfermedad
multifocal.
– Carcinoma de células grandes (neuroendocrino, basaloide, de células claras y
linfoepitelioma-like). Localización periférica y alta tendencia a metastatizar al SNC.
– Carcinoma escamoso o epidermoide: de localización habitualmente central y baja
frecuencia de metastatizar al SNC.
– Otros subtipos menos frecuentes: carcinoma pleomórfico con elementos sarcomatoides,
tumor carcinoide pulmonar y carcinoma de tipo glándula salival.

El CNMP incluye un grupo de tumores heterogéneos, y probablemente esta sea otra de las
causas de la modesta tasa de supervivencia. El reconocimiento de subgrupos de pacientes,
con características clínicas y moleculares específicas, es lo que está permitiendo modificar
este panorama y permite plantear estrategias de tratamiento personalizadas (terapias
dirigidas), el estudio molecular del epidermal growth factor receptor (EGFR), PDL-1.. entre
otros, determina el tipo de tratamiento con quimioterapia o con anticuerpos monoclonales.

DIAGNÓSTICO
Es necesaria la obtención de material citológico o histológico:
• Citologías de esputos seriadas, con un rendimiento variable.
• Broncoscopia: cepillado y biopsia, presenta un rendimiento variable entre 60 y 95%
(lesiones periféricas o centrales).
• EBUS (ecografía endoscópica bronquial): valora muy bien adenopatías
• PAAF (punción aspiración con aguja fina) transtorácica guiada por TAC cuando no se
consiga diagnóstico histológico con otros medios. Presenta una sensibilidad para el
diagnóstico de malignidad de hasta el 95-100_%, incluso en nódulos de 10-15 mm.
Como complicaciones cabe citar el neumotórax (85% no requerirán drenaje) y
hemorragia pulmonar.
• Mediastinoscopia y toracotomía: abordajes más invasivos, cuando no se ha podido
confirmar el diagnóstico de malignidad. Maniobra que también puede ser terapéutica.
Una vez conseguido el diagnóstico de malignidad, se realizarán las exploraciones
complementarias para estadificar al paciente:

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 • Radiografía de tórax útil para valorar la presencia de derrame pleural y como primera
exploración para conocer el tamaño y la localización de la tumoración primaria.
• TC de tórax: valora extensión del tumor y ganglios. Los ganglios mediastínicos con un
diámetro mayor de 1 cm se considerarán patológicos.
• PET-TC: Se considera estándar para el estudio de extensión del CNMP. Sensibilidad del
91% y especificidad del 86%. Detecta hasta un 30% de lesiones no visibles en TC o GGO
• RMN es situaciones concretas como los tumores del sulcus pulmonar
• RMN craneal: se aconseja previamente al tratamiento radical en estadios superiores a II.

Para valorar el estado funcional del paciente se recomienda la realización de una analítica
general con gasometría arterial, una espirometría, pruebas de función respiratoria -
con DLCO (difusión pulmonar), así como una exploración física exhaustiva y una
historia clínica detallada.
Detección precoz (screening) del CNMP, parece útil la TC helicoidal de baja dosis, en
particular para los pacientes > 55 años y fumadores > 30 paquetes/año. En el estudio del
National Lung Screening Trial (NLST) se evidenció por primera vez una reducción de las
muertes por CNMP del 20%, de los pacientes estudiados mediante TC de baja dosis, en
comparación con aquellos cuyo cribado se había realizado con radiografía de tórax. En la
práctica clínica su uso como método de screening es todavía controvertido

Factores pronósticos en el CNMP son: estadio clínico, pérdida de peso (> 10_% en los
últimos 6 meses), Karnofsky performance status inferior a 90, presencia de derrame pleural.
El pronóstico del CNMP está determinado por el estadio al diagnóstico y frecuentemente es
en la fase localmente avanzada y metastásica, siendo la causa de los pobres resultados en
supervivencia a largo plazo.

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ESTADIO

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MODALIDADES DE TRATAMIENTO del CNMP
CIRUGÍA
La lobectomía sigue siendo el tratamiento de elección en pacientes con cáncer de pulmón de
células no pequeñas en los estadios iniciales (I y II).
La neumonectomía tiene mayor morbilidad y mortalidad que las resecciones menores (5-7%
frente a 2-3%).
Se puede considerar la segmentectomía en casos con función respiratoria límite u otras
comorbilidades que contraindiquen o desaconsejen la lobectomía, siempre que se
mantengan márgenes de resección mayores de 2 cm o un margen mayor que el propio
nódulo.
En cualquier caso, siempre se debe realizar limpieza o muestreo ganglionar de las estaciones
N1 y N2 dependientes.
Nuevas técnicas de videotoracoscopia (VATS) se asocian a menor dolor postoperatorio,
menor daño tisular y mayor colaboración postoperatoria del paciente, lo que se traduce en
una disminución de estancias hospitalarias y costes.
Aunque existen discrepancias respecto al tratamiento quirúrgico en pacientes con estadios
IIIA y IIIB, se puede considerar en casos seleccionados siempre que se pueda llevar a cabo
una teórica extirpación total de la enfermedad tumoral y en el contexto de un tratamiento
multidisciplinar.

RADIOTERAPIA
1. Radioterapia radical exclusiva
El papel de la radioterapia en los estadios “precoces” (estadio I y II) debe limitarse a los
pacientes inoperables por causa médica, pacientes ancianos y aquellos que rechacen la
cirugía.
Los volúmenes de irradiación se limitan al tumor primario, sin irradiación ganglionar electiva
o limitada al mediastino adyacente, y la dosis recomendada oscila entre 60-74 Grays (Gy),
con un fraccionamiento convencional de 180 a 200 cGy día.

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En pacientes con estadio III, la radioterapia exclusiva queda limitada a pacientes no
susceptibles de cirugía y/o quimioterapia.
La radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), también conocida como radioterapia
estereotáxica ablativa (SABR), es una técnica de alta precisión basada en la administración
de altas dosis de radiación de una manera monofraccionada o hipofraccionada. Representa
un tratamiento claramente establecido en pacientes con carcinoma no microcítico
inoperables o que rechazan la cirugía, con unas tasas de control local y supervivencia
superiores a las obtenidas con técnicas conformacionales tridimensionales. Si bien el
esquema de tratamiento, tanto la dosis como el fraccionamiento (1-4 fracciones) es variable
en función de la localización del tumor (periférico, central, ultracentral), la administración de
una dosis biológica efectiva alta (BED > 100 Gy) se asocia a una mejor supervivencia.

2. Radioquimioterapia radical
El tratamiento de elección en pacientes con estadio III no susceptibles de rescate quirúrgico
es la radioquimioterapia radical. En los esquemas de radioterapia, en combinación con
quimioterapia concomitante o secuencial, los volúmenes irradiados incluyen en todos los
casos el tumor primario y áreas ganglionares afectadas y las dosis recomendadas están en el
rango de 60 a 70 Gy, con fraccionamiento convencional de 180-200 cGy/día. En situaciones
en las que el plan de tratamiento incluye la irradiación de grandes volúmenes de tejido
pulmonar sano, así como en tumores localizados en la proximidad de estructuras vitales
críticas (médula), puede plantearse la utilización de técnicas de radioterapia de intensidad
modulada (IMRT) con el objetivo de evitar toxicidades.

3. Radioquimioterapia neoadyuvante
Representa una alternativa a la quimioterapia exclusiva en estadio III resecable o
potencialmente resecable. Clásicamente, se han utilizado dosis de 45 Gy, si bien en la
actualidad se tiende a utilizar dosis más elevadas.

4. Radioterapia postoperatoria
Continúa siendo objeto de debate pero se recomienda en aquellos casos en los que queda
enfermedad residual tras la cirugía, los bordes de resección bronquial están afectados o
próximos y en los casos N2 postquirúrgicos.
Debe valorarse radioquimioterapia en los casos de enfermedad residual o bordes afectados.
El volumen es el lecho de la cirugía con márgenes y en los casos de N2 el lecho ganglionar. La
dosis oscila entre 50-70 Gy en función de la ausencia o presencia de enfermedad residual.

5. Radioterapia paliativa
Las dosis variarán dependiendo de la localización de la enfermedad, los síntomas que se
deben controlar y el estado general del paciente. Las dosis totales más utilizadas varían
entre 8 y 40 Gy en función del fraccionamiento utilizado. Se recomienda dosis altas por
fracción y volúmenes limitados.

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 6. Irradiación profiláctica craneal
Si bien disminuye el riesgo de recurrencia local, la irradiación profiIáctica craneal no ha
demostrado un claro beneficio sobre la supervivencia general en pacientes con carcinoma no
microcítico, por lo que no se considera un tratamiento estándar. Su indicación debe
establecerse tras valorar con el paciente los posibles beneficios y riesgos, limitando la misma
a casos seleccionados (estadio III, respuesta al tratamiento multimodal, histologías
desfavorables).

TRATAMIENTO POR ESTADIOS

Estadio I
– Cirugía (CR): La lobectomía es el tratamiento estándar o la resección segmentaria si el
paciente presenta mala función pulmonar. En caso de márgenes positivos tras la cirugía: la
reintervención es la opción preferible, aunque la radioterapia es una alternativa como
tratamiento complementario.
– Radioterapia (RT) radical: para pacientes con contraindicación quirúrgica (radioterapia
externa convencional RTC3D/IMRT, radioterapia hipofraccionada, SBRT).
– Valorar quimioterapia (QT) adyuvante tras cirugía en estadios IB (T > 4 cm).

Estadio II
– Cirugía: La lobectomía es el tratamiento estándar o la resección segmentaria si el paciente
presenta mala función pulmonar. En caso de márgenes positivos tras la cirugía: la
reintervención es la opción preferible, aunque la radioterapia es una alternativa como
tratamiento complementario.
– Radioterapia radical: Pacientes con contraindicación quirúrgica (radioterapia externa
convencional RTC3D/IMRT, radioterapia hipofraccionada, SBRT).
– Quimioterapia adyuvante basada en cisplatino (tratamiento estándar).

Estadio III
Debido a la gran heterogeneidad de presentaciones debe enfocarse el TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINAR con la combinación de cirugía, radioterapia y quimioterapia. La decisión debe
tener en cuenta la localización tumoral, la afectación o no ganglionar mediastínica y factores propios
del paciente, como son el estado funcional y la función pulmonar.
La intención es siempre curativa pero debemos distinguir entre:

Estadio III resecable.

- Tumores con estadio clínico I-II prequirúrgico, confirmado como estadio III tras CR (afectación
ganglionar mediastínica no sospechada): QT adyuvante basada en platino. La RT
complementaria, de forma secuencial, se debe considerar en caso de bordes de resección
positivos o inciertos y si hay afectación ganglionar mediastínica (N2).
- Tumores T3/4 (por nódulos en el mismo o diferente lóbulo) N0/1: CR seguida de QT adyuvante.
- Tumores del sulcus superior (T3/4N0/1): tratamiento preoperatorio con QT + RT. Si no es
resecable, se completa el tratamiento con RT.

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- Tumores T4 (mediastino) N0-1 o N2 no voluminoso: opcional QT de inducción (± RT) con
posterior rescate quirúrgico. Si no es factible, tratamiento radical concomitante con QT + RT.

Estadio III irresecable.

- Si el estado funcional del paciente y la condición médica lo permiten, se indica RT radical + QT
concomitante, quimioterapia basada en platino.
- Si el campo de RT, por el tamaño del tumor, implica un mayor riesgo de neumonitis, la QT de
inducción es una opción seguida por RT (± QT) (tratamiento secuencial).
- En pacientes que no puedan tolerar dicho tratamiento (RT+QT) se valorará RT radical.
- En pacientes con mal estado funcional (PS 3-4) o con comorbilidades, no candidatos a
tratamiento radical, se debe indicar exclusivamente tratamiento RT paliativo (sintomático)

Estadio IV
El tratamiento con QT frente al mejor tratamiento de soporte incrementa la mediana de
supervivencia en 1,5-2 meses, y mejora los síntomas y la calidad de vida en la mitad de los pacientes.
La RT representa un excelente tratamiento paliativo para el control de síntomas relacionados con la
progresión de la enfermedad y el desarrollo de metástasis a distancia.

TÉCNICA DE RADIACIÓN
TC de simulación:
- Posición en supino con los brazos sobre la cabeza.
- Inmovilización con apoyabrazos.
- Cortes de 5 mm desde la glotis hasta por debajo del diafragma.
Volúmenes:
• Radioterapia radical:
- Volumen tumoral macroscópico GTV: tumor primario y adenopatías.
- Volumen blanco clínico CTV: GTV más 1-1,5 cm.
- Volumen blanco de planificación PTV): CTV + 0,5-1 cm.
- Órganos de riesgo: pulmón, esófago, médula, corazón, plexo braquial.
• Radioterapia postoperatoria: los volúmenes deben definirse en función de la localización del
tumor primario y la extensión de la afectación del mediastino.
- N2: regiones ganglionares afectadas + hilio ipsilateral + región subcarinal.
- Margen positivo: margen afectado (no irradiación ganglionar electiva en N0-N1).
• SBRT:
- GTV: tumor primario (generalmente < 4-5 cm).
- CTV: GTV.
- PTV: GTV + 0,5 cm (axial) y 1 cm (longitudinal).
– Planificación:
• Radioterapia tridimensional – RTC3D o IMRT.
• Energías con fotones de 6-10 MV.

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Carcinoma Microcítico de Pulmón (CMP)
Small Cell Lung Cancer (SCLC)
El CMP o Carcinoma de Célula Pequeña representa el 15% de los cánceres de pulmón y se
asocia en un 90% de casos a pacientes fumadores. El cese del consumo de tabaco se asocia
con una reducción mayor de CMP que de otros tipos de tumores.
En la clasificación patológica el carcinoma microcítico se engloba dentro del grupo de
tumores neuroendocrinos junto al tumor carcinoide típico y atípico. Por su origen epitelial
marcan citoqueratinas y antígeno epitelial de membrana. La cromogranina, la sinaptofisina y
la enolasa neuronal son los marcadores más fiables.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El screening no es útil para diagnosticar estadios precoces del SCLC. Al diagnóstico es
frecuente encontrar una masa hiliar con adenopatías bulky en el mediastino. Los síntomas
más frecuentes son: tos, disnea, hemoptisis, síndrome de vena cava superior y disfagia.
Hasta un 70% de los pacientes presentan metástasis al diagnóstico. Los lugares más
frecuentes de diseminación son: cerebro, hígado, glándulas suprarrenales, hueso y médula
ósea.
El carcinoma microcítico de pulmón es la causa más frecuente de síndrome paraneoplásico,
los más habituales son: secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome
de Cushing y síndrome de Lambert-Eaton.

DIAGNÓSTICO
Es necesaria la obtención de material citológico o histológico:
• Citologías de esputos seriadas.
• Broncoscopia: cepillado y biopsia.
• EBUS (ecografía endoscópica bronquial): valora muy bien adenopatías
• PAAF (punción aspiración con aguja fina) transtorácica guiada por TAC cuando no se
consiga diagnóstico histológico con otros medios.
• Mediastinoscopia y toracotomía: abordajes más invasivos, cuando no se ha podido
confirmar el diagnóstico de malignidad.
Una vez conseguido el diagnóstico de malignidad, se realizarán las exploraciones
complementarias para estadificar al paciente:
– Historia clínica y exploración física.
– Analítica: hemograma, función renal y hepática, lactato deshidrogenasa, niveles de sodio.
– TAC con contraste, de tórax y abdomen superior, que incluya hígado y glándulas
suprarrenales.
– La gammagrafía ósea es opcional. Debe realizarse ante la sospecha de metástasis óseas.
– La TC o la resonancia magnética (RM) cerebral son necesarias para descartar metástasis
cerebrales en pacientes que vayan a ser tratados con intención radical.

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–PET-TC detecta afectación ganglionar y metastásica oculta con mayor precisión que los
estudios radiológicos (19% más de metástasis), a excepción de las metástasis cerebrales. El
8% pasa de enfermedad limitada a enfermedad extensa. Un 27% de los pacientes ven
modificado el tratamiento previsto, la mayoría debido a cambios en el volumen de
irradiación.
- Espirometria – Pruebas de Funcvion Respiratoria con DLCO (difusión pulmonar)

ESTADIO
– Enfermedad limitada – 30%:
Afectación capaz de ser englobada en un campo de irradiación. La afectación supraclavicular
ipsilateral y mediastínica contralateral se considera enfermedad limitada. Correspondería a
los estadios I a IIIB de la clasificación TNM.
– Enfermedad extensa – 70%:
Afectación fuera del hemitórax. La presencia de derrame pleural o pericárdico y la afectación
a distancia se consideran enfermedad extensa. Es controvertido, pero en general, la
afectación hiliar y supraclavicular contralateral también se engloban en esta categoría.

TRATAMIENTO
Cirugía
Se puede considerar la cirugía en algunos pacientes con enfermedad muy limitada:
Pacientes en estadio T1-2N0M0 con comprobación histológica de no afectación del
mediastino (5 % de los pacientes). La cirugía consistirá, preferiblemente, en lobectomía con
disección ganglionar mediastínica.
Después de la cirugía se recomienda quimioterapia adyuvante seguida, en el caso de
afectación ganglionar mediastínica, de radioterapia.
La irradiación holocraneal profiláctica (ICP) también está indicada.

Quimioterapia
Está indicada en:
– Adyuvancia tras cirugía.
– En la enfermedad limitada: de forma concomitante con la Radioterapia
– En la enfermedad extensa: de forma exclusiva.
Los regímenes más utilizados son:
Combinaciones basadas en platino: consiguen el mayor porcentaje de respuestas.
La duración óptima del tratamiento quimioterápico no está bien definida, pero en general se
administran de 4 a 6 ciclos.
El tratamiento de mantenimiento podría mejorar la supervivencia, pero los resultados no
son concluyentes.

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Radioterapia torácica en la enfermedad limitada
La radioterapia mejora la supervivencia global entre un 5% y un 7% con respecto a la
quimioterapia exclusiva.
Son varios los factores relativos al tratamiento radioterápico que influyen en los resultados
conseguidos:
– Forma de combinación de quimioterapia y radioterapia: irradiación secuencial frente a
concomitante con la administración concomitante sí se han conseguido mejores tasas de
supervivencia global (SG), aunque con mayor toxicidad a nivel hematológico y esofágico.
– Momento de inicio del tratamiento radioterápico en el tratamiento concomitante: Los
estudios muestran mayor beneficio cuando la irradiación se administra antes del tercer
ciclo, especialmente con quimioterapia basada en platino y con hiperfraccionamiento.
– Volúmenes de irradiación: tumor inicial frente a tumor residual postquimioterapia:
Cuando se limita el volumen de irradiación a la enfermedad postquimioterapia, no se han
encontrado diferencias en el porcentaje de recidiva local, ni en SG.

Dosis y fraccionamiento
Históricamente, las dosis administradas en el CMP, eran menores que las administradas en
el CNMP, entre 45-50 Gy. Debido al rápido crecimiento de las células del CMP se ha utiliza el
hiperfraccionamiento y se ha establecido como estándar la administración de 45 Gy en 30
fracciones de 1,5 Gy dos veces al día (15-17 dias), concomitantemente con quimioterapia.
Como alternativa: Dosis de 60-70 Gy con fraccionamiento convencional. (30-35 dias)

Radioterapia torácica en la enfermedad extensa

No indicación inicial: enfermedad no abarcable por definición.
Está aumentando el interés por la irradiación torácica, en pacientes seleccionados con
enfermedad extensa al diagnóstico, aunque no hay evidencia suficiente para incorporar la
radioterapia torácica en pacientes con enfermedad extensa a la práctica clínica.
Extrapolando resultados de enfermedad limitada, la dosis debería estar entre 45-54 Gy, con
un fraccionamiento de 1,5 Gy/dos veces al día.

Irradiación holocraneal profiláctica (ICP)

Claro BENEFICIO:
- Aumenta Supervivencia Global y disminuye la incidencia de metástasis cerebrales.
- Tanto en la enfermedad limitada como en la enfermedad extensa con buena respuesta al
tratamiento quimioterápico.
Para disminuir secuelas sobre el sistema nervioso central:
- no se debe realizar la ICP concomitante con la quimioterapia.
- evitar fracciones de 3 Gy o más.
PRESERVACION DE HIPOCAMPO, evitar toxicidad tardia.
Dosis irradiación holocraneal estándar de 25 Gy en 10 fracciones de 2,5 Gy.

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TRATAMIENTO POR ESTADIO CLÍNICO
Enfermedad limitada
– T1-T2N0M0:
Cirugía (lobectomía y linfadenectomía hiliar y mediastínica). En pacientes seleccionados.
Quimioterapia adyuvante
Si N2-N3: RT después de QT adyuvante.
Irradiacion Craneal Profiláctica 25 Gy en 10 fracciones.
– T3 y/o N+:
Radioquimioterapia concomitantes:
• Quimioterapia tipo Platino-Etoposido 4 o 6 ciclos.
• Radioterapia torácica:
- Iniciar con el primer o segundo ciclo de la quimioterapia.
- Volumen de irradiación: volumen que capta en la PET-TC con 1,5 cm de margen.
- Dosis de 45 Gy a 1,5 Gy/dos veces al día, separadas al menos 6 horas, o 60-70 Gy con
fraccionamiento convencional, 2 Gy/día, 5 días a la semana.
• Radioterapia holocraneal profiláctica (ICP): si no hay evidencia de progresión, iniciarla
después de concluido el tratamiento quimioterápico. Dosis de 25 Gy en 10 fracciones de
2,5 Gy, con protección del hipocampo para reducir el riesgo de neurotoxicidad.

Enfermedad extensa
– Quimioterapia: Tipo PE (Platino y Etoposido).
– Radioterapia torácica: no hay evidencia para incluirla en la práctica clínica de rutina,
aunque se podría valorar en pacientes con buen performance status con respuesta
completa a nivel metastásico y persistencia a nivel torácico (los mismos volúmenes que
en la enfermedad limitada). Fraccionamientos más utilizados: 45-54 Gy en 2 fracciones
diarias de 1,5 Gy, 40 Gy en 15 sesiones diarias de 2,66 Gy, 30 Gy en 10 sesiones diarias de
3 Gy.
– Irradiación holocraneal profiláctica: en pacientes con buen performance status y
respuesta a la quimioterapia.

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