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    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO

    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES


    DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
    CERTIFICACION DE USO DE MATERIAL DE SINTESIS Y PROTESIS

    NOMBRE DEL PACIENTE: QUIROFANO: FECHA: HORA:

    CIRUJANO: ANESTESIOLOGO:

    RESIDENTE: INSTRUMENTISTA:

    TORNILLOS

    ALAMBRES
    CERCLAJE
    NEUROCIRUGIA
    KIRSNER

    STEIMANN

    IMPLANTES
    CLAVOS BLOQUEADO
    INTRAMEDULAR DE FEMUR TIPO: INTRAMEDULAR DE HUMERO TIPO:

    INTRAMEDULAR DE TIBIA TIPO:

    PERNOS Y TAPON:

    PLACAS TIPO:
    TUTOR
    ROTULAS PINES BARRAS
    TIPO CANTIDAD CANTIDAD DIÁMETRO LARGO ROSCA TIPO CANTIDAD DIÁMETRO LARGO

    ROTULA TUBO A TUBO PEEK

    ROTULA TUBO A PIN ACERO

    ROTULA AXIAL ALUMINIO

    PIN RECTO

    PIN ANGULADO

    PROTESIS
    CADERA

    TOTAL FRICCION

    PARCIAL BIPOLAR

    RODILLAS

    OBSERVACIONES:
    CIRUJANO, FIRMA Y SELLO RESIDENTE,FIRMA Y SELLO INSTRUMENTISTA, FIRMA

    G- CERTIFICACIÓN DE USO DE MATERIAL DE SÍNTESIS Y PRÓTESIS


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

    CGIVSS-N°___________
    CERTIFICADO DE GRATUIDAD

    YO , DE AÑOS DE EDAD, TITULAR DE LA CÉDULA DE

    IDENTIDAD Nº DOMICILIADO(A) EN LA CIUDAD______________________

    ESTADO , HAGO CONSTAR POR MEDIO LA RESENTE; QUE RECIBÍ

    GRATUITAMENTE TRATAMIENTO MÉDICO EN EL HOSPITAL_________________________________

    ESTADO DONDE SE ME REALIZÓ INTERVENCIÓN QUIRURGICA QUE AMERITÓ:

    • MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS
    • PRÓTESIS DE CADERA
    • PRÓTESIS DE RODILLA

    EN LA CIUDAD DE , A LOS DÍAS DEL MES DE AÑO .

    HUELLA PULGAR

    NOMBRE DEL PACIENTE:

    FIRMA DEL PACIENTE:


    C.I. Nº: _________
    TELEFÓNO: ________
    DIRECCIÓN:

    NOTA: ANEXAR COPIA DE CEDULA DE IDENTIDAD DEL PACIENTE. EN EL CASO QUE EL PACIENTE SEA MENOPR DE EDAD, DEBERÁ SER
    FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DEL NIÑO(A) O ADOLESCENTE Y ANEXAR COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL
    REPRESENTANTE.

    COORDINADOR(A) DEL BANCO DE OSTEOSÍNTESIS


    MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO
    INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
    DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
    EXPEDIENTE N°_______________________
    CÉDULA DE IDENTIDAD
    INFORME MÉDICO PARA LA SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS

    I - DATOS HOSPITALARIOS
    CENTRO ASISTENCIAL: UBICACIÓN GEOGRAFICA:

    SERVICIO: PISO HABITACIÓN CAMA

    II - DATOS DEL PACIENTE


    NOMBRE Y APELLIDO: CÉDULA DE IDENTIDAD: SEXO

    M F

    EDAD: NUMERO TELEFONICO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

    III - DATOS CLÍNICOS


    N° DE HISTORIA: FECHA DE INGRESO: FECHA DE SOLICITUD:

    / / / /
    DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

    PLAN QUIRURGICO PROPUESTO Y MATERIAL DE OSTEOSINTESIS SOLICITADO

    IV- RESPONSABLE DE LA SOLICITUD


    MEDICO RESIDENTE MEDICO JEFE DE SERVICIO

    NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:

    CÉDULA DE IDENTIDAD: CÉDULA DE IDENTIDAD:

    N° MATRICULA MPPS: N° MATRICULA MPPS:

    FIRMA Y SELO FIRMA Y SELLO


    F- INFORME MEDICO PARA LA SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTOSÍNTESIS

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