P-FSST-008 - Permisos de Trabajo en Altura

AREA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Fecha: 15/07/2024
Versión 01
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Pagina 1 de 1
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80metros( 6pies) de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel
y/o rodadura lateral.
1. DATOS PRINCIPALES
Ubicacion: Fecha: Hora inicio :
Motivo de la ejecución de trabajo:
2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA
9
3. PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO EN ALTURA
DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL
Caídas de personas Peligros mecánicos
Caídas de equipos Riesgos eléctricos
Caídas de Herramientas Riesgos de incendio
Otros (Especifique) Otros (Especifique)
4. MEDIDAS DE SEGURIDAD.
Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A
Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior (suelo) El personal recibio entrenamiento y/o capacitación en trabajos en altura
De realizarse los trabajos en superficies deterioradas como techos y/o coberturas se han Se realizó una inspecciónvisual; en tierra firme del equipo de protección
colocado sistemas o medidas (ejemplo: sogas, cables, tablones) que eviten la posibilidad de contracaídas (líneas de anclaje, linea de vida, arneses, cuerdas, ganchos,
caidas. conectores)
Del punto anterior; en caso de emergencia se han señalizado las salidas inmediatas y éstas
ofrecen estabilidad en caso de evacuación. El personal cuenta con EPP Básico y Especializado (arnés, barbiquejo, etc).
De observarse bordes con posibilidad de caída se han colocado barandas(1.20mts de Se recalco a personal que siempre debe estar enganchada su línea de
altura con respecto al piso y travesaños intermedios). anclaje al interior del ducto, de tal forma que nunca este desprotegido.
Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar en los trabajos en altura (si Si los trabajos se han derealizar a mas de 15 mts de altura el personal
fuera necesario). cuenta con certificación médica respectiva.
Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A Otros SI NO N/A
Linea de vida con ganchos estructurales correctamente operativos Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a
realizar.
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres Se ha considerado equipo de comunicación como: radios, linternas.
metros con respecto a las líneas de alta tensión.
El arnes y linea de vida , sin cortes, quemaduras, costuras rotas, oxidadas. Se realizó check list en andamios, elevadores,etc; verificando que
todos sus elementos esten completos y ensamblados correctamente.
Los andamios, o plataformas temprales según su altura estan asegurados y/o Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco,
arriostrados a estructuras estables y fijas eliminando la posibilidad de colapsamiento. lentes, guantes, botines, arnés, linea de anclaje, etc.
Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos Se realizo el ATS de la actividad
2270 Kg. (5000 Lb) por cada persona anclada en él.
Las plataformas temprales estan debidamente aseguradas y de considerarse

tablones éstos tienen un mínimo de 5cm de espesor; 60cm de ancho y si sobresalen Otros : especificar.
de la base debe ser de 20 a 30 cm limitado por topes.
Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre mayor a 5.6
m. (18.5 pies).
Los puntos de anclaje y líneas de vida estan ubicados por encima del nivel del
hombro del trabajador.
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
CAPATAZ / SSOMA Responsable de Campo JEFE SSOMA DE PROYECTO
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO

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N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de incendio

Otros (Especifique) Otros (Especifique)

Del Sistemas de Protección Contra Caídas SI NO N/A Otros SI NO N/A

Las plataformas temprales estan debidamente aseguradas y de considerarse

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