_TERCEROS_5 FORMATOS DE COTIZACION

DIRECTIVA GENERAL N° 005-2022-VIVIENDA-DM
GESTIÓN DE LAS CONTRATACIONES CUYOS MONTOS SEAN IGUALES O INFERIORES A OCHO (8) UNIDADES
IMPOSITIVAS TRIBUTARIAS EN LA UNIDAD EJECUTORA 001: MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y
SANEAMIENTO - ADMINISTRACIÓN GENERAL
Formato N° 11
COTIZACIÓN DE SERVICIOS
Razón social: ANABEL POMA HUARI Teléfono:

Dirección : JR. MANUEL SCORZA N°510-JUNIN Celular : 984542057
Email : apomahing12@gmail.com RUC : 10473984143
Unidad de Precio en S/.

Ítem Descripción del objeto de contratación Cantidad
medida Unitario Total
Servicio para la elaboración de tres (03)

expedientes ejecutivos de mejoramiento
de vivienda rural, del Programa Nacional
de Vivienda Rural, en los centros
poblados de HAMPATURI, AMAYANI Y
1 SERVICIO 1 24,000.00 24,000.00
ALLIN CCAPAC, distrito de ORURILLO,
provincia de MELGAR, departamento de
PUNO, en el marco del Plan
Multisectorial ante Heladas y Friaje –
PMHF.
Precio Total Incluido impuestos de Ley S/.24,000.00
Condiciones de la Oferta
Vigencia de la Oferta 10 DIAS Tiempo de Garantía
Plazo de entrega en 50 DIAS El plazo de ejecución se contabiliza a conforme a los
días calendarios términos de referencia
La presente cotización se sujeta a los Términos de Referencia, solicitados
Declaraciones En caso de incumplimiento, soy consciente de las penalidades establecidas en

los Términos de Referencia, así como del régimen de sanciones para
proveedores del Estado.
Datos de Cuenta
Banco: BBVA-CONTINENTAL CCI: 011-235-000201459190-9
Cuenta de Detracción
Autorización de Notificación: Autorizo al MVCS para que se me notifique a la dirección de

correo electrónico indicada en la presente cotización, respecto de todos los actos
administrativos que se emitan en el marco de la presente contratación y que se
consideren sean de mi interés, notificación que se dará por válida.
_____________________________
Firma y sello del representante
ANABEL POMA HUARI
DNI Nº47398414
Formato N° 08
DECLARACIÓN JURADA (LOCADORES DE SERVICIOS Y/O CONSULTORÍAS)
Yo, ANABEL POMA HUARI, identificado con DNI N°47398414 y con RUC N° 10473984143, domiciliado en
JR. MANUEL SCORZA N°510- JUNIN.
Declaro bajo juramento que:

1 No tengo impedimento para contratar con el Estado establecida en el artículo 11 de la Ley N° 30225,
Ley de Contrataciones del Estado y sus modificatorias ni estar dentro de las prohibiciones e
incompatibilidades señaladas en la Ley N° 27588, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo
N° 019-2002-PCM.
2 No tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por
razón de matrimonio con los funcionarios, empleados de confianza y directivos superiores del Ministerio
de Vivienda, Construcción y Saneamiento, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de
personal, o tengan injerencia directa o indirecta en la contratación, de conformidad con lo establecido en
la Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021-2000-PCM modificado por
Decreto Supremo N° 034-2005-PCM.
3 No percibo simultáneamente remuneración y pensión, salvo por función docente y percepción de dietas
por participación en un (01) de los directorios de entidades o empresas públicas, según el artículo 7° del
Decreto de Urgencia N° 020-2006.
4 No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido, o inhabilitado
administrativamente o judicialmente para contratar con el Estado, pues no he sido sujeto de las
sanciones que describe el artículo 5° del Decreto Supremo N° 089-2006-PCM.
5 Declaro y garantizo no haber, directa o indirectamente, ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago
o, en general, cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación a la contratación, obligándome a
conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e
integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente.
6 Cumplo con todas las condiciones existentes en los Términos de Referencia del servicio convocado.
7 No me encuentro en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) de acuerdo al
Reglamento de la Ley N° 30353, aprobado mediante Decreto Supremo N° 022-2017-JUS de acuerdo al
artículo 9,10 y 11; así como en todos los registros creados por Ley que impida contratar con el Estado;
así como en todos los registros creados por Ley que impida contratar con el Estado.
8 No tener inhabilitación o sanción del Colegio profesional, de ser el caso.
9 No me encuentro en una situación de conflicto de intereses de índole económica, política, familiar o de
otra naturaleza que puedan afectar la contratación.
10 No tengo antecedentes penales ni judiciales.
11 Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que se presenta para la emisión de la
orden de servicio y/o suscripción del contrato.
12 Declaro tener conocimiento en SGAS: Norma Internacional ISO 37001:2016, Sistema de gestión
antisoborno – Requisitos con orientación para su uso y/o equivalente en el Perú NTP ISO 37001:2017; y
Gestión de Riesgo.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en
la normativa vigente, y que si lo que declaro es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales
correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.
Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024.

E-mail: apomahing12@gmail.com
----------------------------------------------
Firma
ANABEL POMA HUARI
FORMATO 09
DECLARACIÓN JURADA DE NO INCURRIR EN EL IMPEDIMENTO PREVISTO EN EL

LITERAL H) DEL NUMERAL 11.1 DEL ARTÍCULO 11 DE LA LEY N° 30225, LEY DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO, Y PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Yo, ANABEL POMA HUARI identificado /a con DNI Nº 47398414, domiciliado en JR.
MANUEL SCORZA N°510-JUNIN, de conformidad con el artículo 51 del Texto Único
Ordenado de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado
por Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS y en pleno ejercicio de mis facultades, declaro
bajo juramento lo siguiente:
Que, en mi calidad de proveedor, contratista y/o subcontratista, según corresponda, no

incurro en la configuración del impedimento previsto en el literal h) del numeral 11.1 del
artículo 11 de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado; toda vez que:
a) El/la suscrito/a no es cónyuge, conviviente o pariente hasta el segundo grado de
consanguinidad1 y hasta el segundo grado de afinidad2 de las personas que
ostentan los cargos detallados en la “Tabla de Funcionarios o Servidores
Públicos” y que vienen ejerciendo el cargo a la fecha de la firma de la presente
declaración.
b) El/la suscrito/a no es cónyuge, conviviente o pariente hasta el segundo grado de

consanguinidad y hasta el segundo grado de afinidad de las personas que
ostentaron los cargos detallados en la “Tabla de Funcionarios o Servidores
Públicos” y que aún no culmina el plazo de 12 meses desde que dejaron de
ejercer el cargo a la fecha de la firma de la presente declaración.
Tabla de Funcionarios o Servidores Públicos
c) Asimismo, declaro y garantizo no haber, directa o indirectamente, ofrecido,

negociado o efectuado, cualquier pago o, en general, cualquier beneficio o
incentivo ilegal a un funcionario o servidor público del área usuaria que requiere el
servicio, empleados de confianza y directivos superiores del Ministerio de
Vivienda, Construcción y Saneamiento, en relación a la contratación, obligándome
a conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato, con honestidad,
probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción,
directa o indirectamente.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me

atengo a lo establecido en la normativa vigente, y que si lo que declaro es falso estoy
sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su
falsedad.
Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024
___________________________
ANABEL POMA HUARI
DNI. Nº47398414
1
Hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, nietos y abuelos).
2
Hasta el segundo grado de afinidad (padres del cónyuge, hijos del cónyuge, hermanos del cónyuge, abuelos del cónyuge
y nietos del cónyuge).
DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE NEPOTISMO
Apellidos: POMA HUARI Nombres: ANABEL Documento de Identidad: 47398414 Domiciliado en

JR, MANUEL SCORZA N°510 - JUNIN
Declaro que al momento de suscribir el presente documento:
1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:
a) Ley No. 26771, publicado el 15/04/97, que establece la prohibición de ejercer la facultad
de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de
parentesco.
b) Decreto Supremo N° 021-2000-PCM, publicado el 30/07/2000, que aprueba el
Reglamento de la Ley No. 26771.
c) Decreto Supremo N° 017-2002-PCM, publicado el 08/03/02, que modifica el Reglamento
de la Ley No. 26771; modifica los artículos 1, 2 y 7 de Ley.
d) Decreto Supremo N° 034-2005-PCM, publicado el 07/05/05, que modifica el artículo 5, 7
y 8 del Reglamento de la Ley No. 26771 e incorpora el artículo 4-A que dispone el
otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de nepotismo.
2. En consecuencia, DECLARO BAJO JURAMENTO que NO tengo parientes hasta el cuarto
grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vinculo conyugal, con trabajador(es) del
MINISTERIO DE VIVIENDA, CONSTRUCCIÓN Y SANEAMIENTO.
3. No encontrarme impedido para participar en las contrataciones públicas, conforme a lo

establecido en el artículo 11° del Texto Único Ordenado de la Ley, N° 30225, Ley de
Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N° 082-2019-EF.
4. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la(s) persona(s) con
quien(es) me une el vínculo antes indicado es (son):
N
° APELLIDOS Y NOMBRES DEPENDENCIA PARENTESCO
La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del

Reglamento de la Ley N° 26771, incorporado mediante Decreto Supremo N° 034-2005- PCM.
Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024
..……………………………………………………………
ANABEL POMA HUARI
DNI N° 47398414
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES
DECRETO SUPREMO N° 082-2023-PCM
Decreto Supremo que aprueba el Reglamento de la Ley N° 31564, Ley de prevención y mitigación del conflicto de intereses
en el acceso y salida de personal del servicio público
Yo, ANABEL POMA HUARI identificado con DNI N° 47398414, declaro bajo juramento:
a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su

Reglamento, esto es:
- Guardar secreto, reserva o confidencialidad de los asuntos o información que, por ley expresa,
tengan dicho carácter. Esta obligación se extiende aun cuando el vínculo laboral o contractual con
la entidad pública se hubiera extinguido y mientras la información mantenga su carácter de
secreta, reservada o confidencial.
- No divulgar ni utilizar información que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar
privilegiada por su contenido relevante, empleándola en su beneficio o de terceros, o en perjuicio o
desmedro del Estado o de terceros.
b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado

en el artículo 5 de la Ley N° 31564 y en los artículos 10 y 11 de su Reglamento.
c) No hallarme incurso en ninguno de los impedimentos señalados en los numerales 11.3 y 11.4
del artículo 11 del Reglamento de la Ley N° 31564.
Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al

principio de presunción de veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley N° 27444,
Ley del Procedimiento Administrativo General.
Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el

artículo 438 del Código Penal y las demás responsabilidades administrativas, civiles y/o penales
que correspondan, conforme al marco legal vigente.
Fecha: 05 DE NOVIEMBRE DEL 2024
________________________
Firma
N° DNI:47398414

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DIRECTIVA GENERAL N° 005-2022-VIVIENDA-DM

Razón social: ANABEL POMA HUARI Teléfono:

Unidad de Precio en S/.

Servicio para la elaboración de tres (03)

Precio Total Incluido impuestos de Ley S/.24,000.00

Declaraciones En caso de incumplimiento, soy consciente de las penalidades establecidas en

Autorización de Notificación: Autorizo al MVCS para que se me notifique a la dirección de

Declaro bajo juramento que:

Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024.

DECLARACIÓN JURADA DE NO INCURRIR EN EL IMPEDIMENTO PREVISTO EN EL

Que, en mi calidad de proveedor, contratista y/o subcontratista, según corresponda, no

b) El/la suscrito/a no es cónyuge, conviviente o pariente hasta el segundo grado de

c) Asimismo, declaro y garantizo no haber, directa o indirectamente, ofrecido,

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me

Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024

ANABEL POMA HUARI

Apellidos: POMA HUARI Nombres: ANABEL Documento de Identidad: 47398414 Domiciliado en

Declaro que al momento de suscribir el presente documento:

1. Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:

3. No encontrarme impedido para participar en las contrataciones públicas, conforme a lo

La presente Declaración Jurada se formula en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 4-A del

Ciudad de HUANCAYO, 05 de NOVIEMBRE del 2024

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SOBRE PROHIBICIONES E INCOMPATIBILIDADES

DECRETO SUPREMO N° 082-2023-PCM

a) Cumplir con las obligaciones consignadas en el artículo 3 de la Ley N° 31564 y artículo 16 de su

b) Abstenerme de intervenir en los casos que se configure el supuesto de impedimento señalado

Suscribo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al

Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me sujeto a lo establecido en el

Fecha: 05 DE NOVIEMBRE DEL 2024

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