HOSPITAL II-E BELLAVISTA

OFICINA GESTION DE CALIDAD EN LOS

SERVICIOS DE SALUD

DOCUMENTO TÉCNICO:
DOCUMENTO
PLAN ANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD TÉCNICO:
DEL
HOSPITAL II- E BELLAVISTA 2025

Elaborado por: PSIC. KARINA ANGULO PÉREZ

JEFE GESTION DE CALIDAD HOSPITAL II-E BELLAVISTA

BELLAVISTA/ SAN MARTÍN

2025
 DOCUMENTO TÉCNICO: PLAN ANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD DEL HOSPITAL II- E
BELLAVISTA 2025

ÍNDICE

I. INTRODUCCION .................................................................................................................... 3
II. JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................... 4
III. FINALIDAD......................................................................................................................... 4
IV. OBJETIVOS......................................................................................................................... 4
4.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................ 4
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ..................................................................................................... 4
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN ...................................................................................................... 5
VI. BASE LEGAL ....................................................................................................................... 5
VII. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL ............................................................................................ 6
VIII. CONTENIDO ...................................................................................................................... 7
8.1 DEFINICIONES OPERACIONALES......................................................................................... 7
8.2 DIMENSIONES DE CALIDAD ................................................................................................ 9
8.3 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN ..................................................................................... 10
IX. RECURSOS ....................................................................................................................... 10
X. ACTIVIDADES ...................................................................................................................... 10
XII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................... 12

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 DOCUMENTO TÉCNICO: PLAN ANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD DEL HOSPITAL II- E
BELLAVISTA 2025

I. INTRODUCCION

El Ministerio de Salud inicia el proceso de diseño e implementación del Sistema de Gestión de

calidad en Salud (SGCS) en el año 2001, con la aprobación del documento técnico: “Sistema de
Gestión en Salud”, que fue actualizado el 2006; sucesivamente en el año 2007 se aprueba el
“Plan Nacional Concertado en Salud” el cual contempla al “Mejoramiento progresivo del acceso
a los servicios de salud de calidad” como lineamiento de Política en Salud y se promulga la ley
del Marco de Aseguramiento Universal en Salud, que debe garantizar a la población la provisión
de un conjunto de atenciones sobre las cuales se otorgan garantías explicitas de calidad y
oportunidad y en ese mismo año se promulga la ley Nº29414, que establece los derechos de las
personas usuarias de los servicios de salud, los que son considerados como atributos de la
calidad. Resulta muy claro y evidente que La calidad en la prestación de los servicios de salud es
sin duda una preocupación esencial en la gestión del Sector Salud, no sólo por la aspiración a la
mejora de las capacidades institucionales en los organismos y dependencias sectoriales, sino
porque en el eje de todos los procesos se encuentra la vida de las personas, cuya salud debe ser
promovida y protegida como obligación ineludible del Estado Peruano.
Así mismo, en los últimos años se han desarrollado muchas iniciativas a favor de la calidad en
las instituciones del Sector Salud, con muchas limitaciones, pero también con algunos éxitos y,
sobre todo, con experiencia acumulada que no debería ser desestimada. Entre ellas, en una
enumeración no exhaustiva, pueden mencionarse círculos de calidad, el impulso de la
autoevaluación, la auditoria en salud y la acreditación de establecimientos de salud, la puesta
en práctica de guías de práctica clínica, la preocupación por la medición de la satisfacción del
usuario, así como el desarrollo de proyectos de mejora y acciones para el incremento de la
calidad en institutos, hospitales y establecimientos del primer nivel de atención. El gran reto a
partir de ellas es su articulación y direccionamiento en todos los niveles, avanzando de manera
progresiva en el despliegue de la visión de calidad del Sector Salud.
Dentro del marco del Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud” y el
Documento Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud” los enfoques de calidad han venido
avanzando, en la medida de que ya no se centran exclusivamente en los servicios prestacionales
de salud ni en la satisfacción de los usuarios sino que son parte de un Sistema de Gestión de la
Calidad en Salud, que tiene los siguientes principios: Enfoque al usuario; Liderazgo; Participación
del personal; Enfoque basado en procesos; Enfoque sistémico para la gestión; Mejora continua
de la Calidad; Toma de decisiones basada en la evidencia y Relaciones mutuamente beneficiosas
con el proveedor. La Oficina de Gestión de la Calidad (OGC) del Hospital II-E Bellavista, tiene
como objetivo general implementar el Sistema de Gestión de la Calidad en la Institución
evaluando estrategias, metodologías e instrumentos orientados a los resultados, enmarcados
en la gestión por procesos, siendo uno de los pilares mantener la acreditación alcanzada que
significa atención de mejor calidad: oportuna, completa, segura y con trato humanizado, lo cual
garantiza un adecuado nivel de satisfacción y seguridad de nuestros usuarios externos e internos
en relación a los servicios otorgados por el Hospital II-E Bellavista.

En este contexto la Oficina de Gestión de Calidad del Hospital II-E Bellavista elaboró el Plan Anual
de Calidad y el Cronograma de actividades, concebido como un modelo estratégico en torno a
la Mejora Continua para garantizar la calidad de los servicios de salud públicos que se brinda a
la población del Hospital, con la visión de situarlos en el centro del sistema. Este plan fue
elaborado, con el propósito de planificar, organizar, implementar y evaluar los procesos de

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BELLAVISTA 2025

estandarización en temas de calidad y estrategias de seguridad en la atención sanitaria, así como

la gestión de riesgos; a fin de alcanzar en el Hospital la “Seguridad para una atención de Calidad”.

II. JUSTIFICACIÓN
El presente Plan de Gestión de la Calidad en Salud del Hospital II-E Bellavista 2023, se justifica
en la necesidad de cumplir lo planeado mediante el uso del Cronograma de Actividades para
poder gestionar la Gestión de Calidad de nuestro Hospital de manera adecuada, respondiendo
ante la necesidad de MEJORA CONTINUA y la necesidad de implementar prácticas de gestión de
calidad y de esta manera promover la cultura de calidad, en cumplimiento al Plan anual de
Gestión de la Calidad en Salud del Hospital II-E Bellavista 2025.

III. FINALIDAD
Contribuir a cumplir con el Plan Estratégico Institucional de “Brindar atención de salud con
calidad y eficiencia a la población asegurada” mediante la implementación de una mejora de
calidad de los servicios y una cultura de seguridad en la atención del paciente; otorgando a
nuestros pacientes una atención de calidad, segura y promoviendo una cultura de seguridad del
paciente en el personal, así como la gestión y manejo de riesgos asistenciales.

IV. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
• Contribuir al desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad mediante la mejora
continua de los procesos de atención, fomentando una atención de Calidad,
cumpliendo con los Estándares de Calidad y Seguridad del paciente que se atiende
en el Hospital II-E Bellavista.

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Promover el desarrollo de una Cultura de buen trato en la atención hacia los
usuarios externos e internos del Hospital II-E Bellavista.
• Promover el Sistema de Gestión de Riesgos para la seguridad del paciente a través
del registro y análisis periódico de incidentes y eventos adversos.
• Conocer el logro de satisfacción de los usuarios externos en consulta externa,
hospitalización y emergencia para mejorar la atención del Hospital II-E Bellavista.
• Desarrollar el proceso de autoevaluación y mejoramiento de los estándares para la
acreditación del Hospital II-E Bellavista.
• Promover la Cultura de Seguridad del Paciente orientada hacia la reducción de
riesgos con el registro de notificación y análisis de eventos adversos en el Centro
Quirúrgico del Hospital II-E Bellavista.
• Implementar el monitoreo y evaluación de los indicadores de calidad del Hospital II-
E Bellavista.
• Contribuir con aportes a la unidad de auditoria (auditorías médicas y de salud) para
mejorar la calidad de la atención en salud del Hospital II-E Bellavista.
• Contribuir con aportes a la unidad de PAUS (gestión de reclamos, consultas y
sugerencias) para mejorar la calidad de la atención en salud del Hospital II-E
Bellavista.
• Promover el desarrollo de una adecuada cultura de clima organizacional en el
Hospital II- E Bellavista.

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• Implementar acciones y/o proyectos de mejora continua de calidad en salud del

Hospital II-E Bellavista.

V. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente Plan se aplicará en la Direcciones general del Hospital, Servicios, Áreas y unidades
de asistencia directa o indirecta al usuario externo e interno del Hospital II-E Bellavista.

VI. BASE LEGAL

• Ley N° 26842, Ley General de Salud.

• Ley N° 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los
servicios de salud.
• Ley Nº 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.
• Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
• Decreto Legislativo N° 1161-2013, que aprueba la Ley de Organización y Funciones
del Ministerio de Salud.
• Decreto Legislativo 1501, que modifica el Decreto Legislativo N° 1278, que aprueba
la Ley de Gestión Integral de Residuos Sólidos.
• Decreto Supremo N° 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del
Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 008-2017/SA, que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
• Decreto Supremo N° 013-2006-SA -Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo.
• Decreto Supremo Nº31-2014-SA, aprueba el Reglamento de Infracciones y
Sanciones de la Superintendencia Nacional de Salud-SUSALUD.
• Resolución Ministerial N° 143-2006/MINSA, que aprueba la Conformación del
“Comité Técnico para la Seguridad del Paciente”.
• Resolución Ministerial N° 163-2020/MINSA, que aprueba la “Directiva Sanitaria de
Rondas de Seguridad del Paciente para la gestión del riesgo en la atención de
salud”.
• Resolución Ministerial N° 168-2015/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
“Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de las infecciones asociadas a
la atención en salud”.
• Resolución Ministerial N° 255-2016/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la
implementación de higiene de manos.
• Resolución Ministerial N° 502-2016/MINSA, que aprueba la NT Nº029-
MINSA/DIGEPRES-V.02 “Norma técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud”.
• Resolución Ministerial N° 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico
“Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”.
• Resolución Ministerial N° 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional del
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
• Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba la Política Nacional de la
Calidad en Salud.
• Resolución Ministerial N°456-2007/MINSA “Norma Técnica en Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo” NTS N°050-
MINSA/DGSP-V.02.
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• Resolución Ministerial N° 468-2011/MINSA, que aprueba el Documento Técnico

“Metodología para el estudio del Clima Organizacional”. VO2.
• Resolución Ministerial N° 302-2015/MINSA, que aprueba la Norma Técnica de Salud
para la elaboración y uso de las “Guías de Práctica Clínica del Ministerio de Salud”.
• Resolución Ministerial N° 308-2010/MINSA, que aprueba la Lista de Verificación de
la Seguridad de la Cirugía.
• Resolución Ministerial N° 1021-2010/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de
Implementación de la Lista de Chequeo de Cirugía Segura.
• Resolución Ministerial Nº 826-2021/MINSA, “Normas para la elaboración de
Documentos Normativos del Ministerio de Salud”.
• Resolución Jefatural N° 631-2016/IGSS, aprueba la Directiva Sanitaria N° 005-
IGSS/V.01 “Sistema de Registro y Notificación de incidentes, Eventos Adversos y
Eventos Centinelas”.
• Resolución Jefatural N° 764-2016/IGSS, aprueba la Directiva Sanitaria N° 009-
IGSS/V.01 “Análisis de los Eventos Centinelas en las IPRESS y UGIPRESS del Instituto
de Gestión de Servicios de Salud”.

VII. DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

El Hospital II-E Bellavista con Categoría II-E, ubicado en la ciudad de Bellavista, perteneciente
a la Red de Salud Bellavista y a la OGES Huallaga Central Nº 402, la cual pertenece a la DIRESA
de la Región San Martín. Este moderno nosocomio presta atención sanitaria a 140 mil
beneficiarios de cuatro provincias de la región: Bellavista, Mariscal Cáceres, Huallaga y
Picota. Sin embargo, no tiene población asignada para la programación de la atención de
salud, ya que también brinda sus servicios a la población demandante de diferentes partes
del país que lo requiera directamente y a aquellos que son referidos a nuestro
establecimiento, de los cuales algunos usuarios son intervenidos de emergencia y otros
referidos a otros Hospitales de nuestra región y país según la complejidad del caso.

A demás, cuenta con un total de 50 camas (29 camas de hospitalización y 21 camas

distribuidas entre el centro obstétrico y observación de emergencia) mobiliario de calidad y
moderno. Actualmente, el hospital cuenta con los siguientes servicios y especialidades:
anatomía patológica, cirugía general, emergencia, ginecología, atención de parto, control
prenatal, estimulación temprana a niños de 3 años a más, controles de crecimiento y
desarrollo (CRED), atención de cirugía, consultorio diferenciado, atención al adolescente,
consultorio de atención al adulto mayor, centro obstétrico, medicina interna y nutrición. Así
mismo, posee atención oftalmológica, hospitalización, anestesiología, odontología,
medicina general, medicina física y rehabilitación, pediatría, psicología, programa TBC,
radiología, programa UAMP, lactario institucional, casa materna infantil y psicoprofilaxis
obstétrica.

Cabe resaltar que las áreas en funcionamiento son: emergencia y laboratorio clínico las 24
horas del día, hospitalización, farmacia central y farmacia emergencia; asimismo, los
consultorios externos: (CRED, control prenatal, psicología, odontología, medicina general,
pediatría, medicina interna, anestesiología, medicina física, inmunización), promoción de la
salud, UAMP y áreas administrativas. En los próximos meses, se estarán habilitando los
demás servicios, conforme se vaya sumando el personal respectivo para cada especialidad.

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VIII. CONTENIDO
8.1 DEFINICIONES OPERACIONALES
A. Acreditación: Proceso de evaluación del funcionamiento de los establecimientos de
salud, para lograr que los usuarios reciban una atención de mejor calidad: oportuna,
completa, segura y con trato amable; la cual se verifica por un equipo de evaluadores
externos al establecimiento y que está orientado a promover acciones de mejoramiento
continuo de la calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras
de servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.

B. Calidad de la atención: Conjunto de actividades que realizan los establecimientos de

salud y los servicios médicos de apoyo en el proceso de atención, desde el punto de vista
técnico y humano, para alcanzar los efectos deseados tanto por los proveedores como
por los usuarios, en términos de seguridad, eficacia, eficiencia y satisfacción del usuario.

C. Cultura de Seguridad: Conjunto de valores y normas comunes de los individuos dentro

de una misma organización e implica un modelo mental compartido que posiciona la
seguridad como un objetivo común a perseguir.

D. Gestión de la calidad: Es el componente de la gestión institucional que determina y

aplica la política de la calidad, los objetivos y las responsabilidades en el marco del
sistema de gestión de la calidad y se llevan a cabo mediante planificación, garantía y
mejoramiento de la calidad.

E. Equipo de gestión de calidad: Grupo de personas que trabajan para promover la

evaluación de los servicios de salud, a fin de identificar problemas e implementar
soluciones en base a una metodología sostenible para el mejoramiento de la calidad.

F. Evento Adverso: Daño, lesión o un resultado inesperado e indeseado en la salud del

paciente, como consecuencia de problemas en la práctica, productos, procedimientos
más que por la enfermedad subyacente del paciente.

G. Higiene de manos: Término genérico que se refiere a cualquier medida adoptada para
la limpieza de manos.

H. Incidente: Suceso susceptible de provocar daño o complicaciones en otras

circunstancias o que pudiera favorecer la aparición de un evento adverso.

I. Instrumentos de calidad: Mecanismos tangibles utilizados para alcanzar el propósito del

Sistema de Gestión de Calidad (Encuestas de satisfacción del usuario interno y externo,
Formatos para la Autoevaluación, Matriz para el Análisis de los Resultados de
Autoevaluación, Matriz para la Elaboración de Proyectos de Mejora Continua de la
Calidad).

J. Mejoramiento continuo de la calidad: Es una metodología que implica el desarrollo de

un proceso permanente y gradual en toda la organización, a partir de los instrumentos
de garantía de la calidad, con el fin de cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de
mayor competitividad y encaminarse a constituir una organización de excelencia.

K. Rondas de Seguridad del Paciente: Herramienta de calidad que permite evaluar la

ejecución de las buenas prácticas de la atención en salud, recomendada para fortalecer
la cultura de seguridad del paciente, consiste en una visita programada d un servicio

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seleccionado al azar en una determinada IPRESS, para identificar prácticas inseguras

durante la atención de salud y establecer contacto directo con el paciente, familia y
personal de salud, siempre con actitud educativa y no punitiva.

L. Satisfacción del usuario externo: Grado de cumplimiento por parte de la organización

de salud, respecto a las expectativas y percepciones del usuario en relación a los
servicios que esta le ofrece.

M. Seguridad del paciente: La ausencia de riesgo o daño potencial asociado con la atención
sanitaria, que se basa en el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas con el
objeto de minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.

N. Sistema de gestión de la calidad en salud: Es el conjunto de elementos

interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia técnica y
evaluar a los establecimientos de salud del Sector y a sus dependencias públicas y
privadas a nivel nacional, regional y local, en lo relativo a la calidad de atención y de la
gestión.

O. Sistema de Notificación de Eventos Adversos: Es un sistema de reporte que permite la

identificación de eventos adversos e incidentes que ocurren durante la atención de
salud a fin de realizar un análisis a profundidad de los factores que contribuyen a la
presentación del evento o incidente.

P. Usuario externo: Persona que acude a un establecimiento de salud para recibir una
atención de salud de manera continua y con calidad, en el contexto de familia y
comunidad.

Q. Auditoría Médica: Es definida como el análisis crítico sistemático de la calidad de la

atención médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y decisiones terapéuticas, el
uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clínicos
y en la calidad de vida del paciente.

R. Auditoría en Salud: Es un proceso de evaluación sistemática de la calidad y la gestión

de recursos en la atención en salud, con el fin de identificar deficiencias y producir
mejoras para el beneficio de la población. La auditoría basada en evidencias utiliza como
herramientas la bioestadística y la epidemiología. Estas herramientas permiten
conseguir informes que no se limiten a señalar las observaciones, sino inclusive hacer
propuestas e inducir cambios hacia mejoras.

S. Riesgo en Salud: Es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y

negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una
condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que
hubiera podido evitarse.

T. Gestión Integral del Riesgo en Salud: La GIRS, es una estrategia transversal de la Política
de Atención Integral en Salud, que se fundamenta en la articulación e interacción de los
agentes del sistema de salud y otros sectores para identificar, evaluar, medir, intervenir
(desde la prevención hasta la paliación) y llevar a cabo el seguimiento y monitoreo de
los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, orientada al logro de
resultados en salud y al bienestar de la población. La GIRS se anticipa a las enfermedades

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y los traumatismos para que éstos no se presenten o se detecten y traten precozmente

para impedir, acortar o paliar su evolución y consecuencias.

8.2 DIMENSIONES DE CALIDAD

La calidad en salud debe alcanzar unos estándares de calidad satisfactorios en las
siguientes dimensiones:

A. Efectividad

A esta dimensión pertenecen atributos de calidad como el conocimiento y la experiencia técnica

de los profesionales que prestan los servicios, así como sus habilidades para informar y
relacionarse con pacientes y otros profesionales. En este ámbito de la calidad también se incluye
la adecuación tecnológica, los conocimientos científicos y la adecuada praxis en: el trato con el
paciente, los protocolos de actuación y comunicación y los tratamientos.

B. Oportunidad

La oportunidad es un fundamento básico de la calidad en salud que hace referencia a que el

paciente reciba la atención óptima en el momento en que lo requiera, sea cual sea su patología
y tipo de tratamiento.

C. Seguridad

Toda intervención asistencial, tanto si es preventiva como diagnóstica o terapéutica,

debe ejecutarse sin causas lesiones adicionales que puedan evitarse. Es decir, todo tratamiento
e intervención debe ajustarse a las medidas de prevención y seguridad necesarias para que no
causen un perjuicio colateral al usuario diferente a su dolencia inicial.

D. Eficiencia

De acuerdo a esta dimensión básica o fundamento de la calidad en salud, el paciente debe

recibir la atención que precise, en el momento que así lo requiera, al menor costo posible y
utilizando eficazmente los recursos disponibles. Otra cuestión muy importante, incluida esta
dimensión, hace referencia a la optimización de recursos, tratando de evitarse un malgasto
evitable o excesivo de recursos, energías, suministros y horas de trabajo.

E. Equidad

Características como sexo, raza, creencias religiosas, ideología política, ubicación geográfica,
nivel socio económico o cualquier otro motivo no pueden, en ningún momento, suponer algún
tipo de desigualdad en el esfuerzo realizado para solucionar o paliar la salud del paciente. En
todos los casos se ha de intentar lograr idénticos niveles de efectividad, seguridad, oportunidad
y eficiencia.

F. Atención centrada en el paciente

La atención debe ser respetuosa con las preferencias, necesidades y valores de cada usuario.
Por encima de cualquier otra consideración, el bienestar del paciente debe guiar todas las
decisiones clínicas.

Todas las dimensiones anteriores se sustentan en las competencias de los profesionales que
prestan el servicio, es decir, en su idoneidad profesional y en sus calidades personales y
humanas. A partir de aquí, es evidente que una organización de salud que tenga el objetivo de

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prestar servicios de alta calidad en su comunidad tiene que gestionar todas y cada una de las
dimensiones de la calidad.

8.3 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

A. De Forma Organizacional: Difusión y socialización de documentos técnicos de
implementación, que impulsen el compromiso, cumplimiento y la acción obligatoria a
favor de la calidad.

B. De las Competencias: El impulso de capacitaciones y sensibilización al personal

asistencial y administrativo, bajo el enfoque de procesos de utilidad para la mejora
continua.

C. De Reconocimiento Institucional: Otorgar reconocimiento por el buen desempeño

laboral y trabajo en equipo de los servicios y áreas del Hospital.

D. De la Evaluación y Monitoreo: La implementación de procesos en cada actividad a

desarrollar con énfasis en las expectativas y perspectivas del usuario externo e interno.

E. De uso de Herramientas y Mecanismos de Comunicación: Los cuales deben generar

información oportuna y de interés para el usuario.

Se mantendrá coordinaciones permanentes con la Dirección del Hospital, Red de Salud y Oficina
de Calidad de la DIRESA San Martín, para la ejecución del plan. Así mismos de los servicios y
áreas del Hospital II-E Bellavista.

IX. RECURSOS
A. Recursos Humanos: se requiere de la contratación de un médico auditor.

B. Recursos Financieros: Los recursos presupuestales que se requieran para la ejecución

del presente plan serán solicitados a la Red de Salud Bellavista.

C. Recursos Materiales: oficina, útiles de escritorio, 1 escritorio, 1 computadora, 1 silla, 1

impresora y 1 librero.

X. ACTIVIDADES
Actividad 1: Planificar con el Hospital el desarrollo del Plan anual de Gestión de Calidad en Salud
del Hospital II- E Bellavista:

• Plan anual de Gestión de Calidad en Salud, aprobado con RD.

Actividad 2: Implementación de la Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía (LVSC) en
el Centro Quirúrgico del Hospital II-E Bellavista:

• Aplicación de la LVSC en el Centro Quirúrgico.

• Informe de la implementación de la LVSC (encuestas aplicadas Anexo2).
Actividad 3: Implementación de mecanismos para el registro de la notificación y análisis de
ocurrencias de incidentes y eventos adversos en el Hospital II- E Bellavista:

• Reporte de incidentes y eventos adversos registrados y notificados.

• Informe trimestral consolidado de incidentes y eventos adversos registrados y
notificados en el Hospital.
• Informe trimestral del análisis de eventos adversos.

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Actividad 4: Implementación de la auditoria de la calidad de la atención en salud:

• Conformación de los comités de Auditoría en Salud (CAS) y Comité de Auditoría Médica

(CAM).
• Plan anual de la Auditoría de la Calidad de la atención en salud.
• Informes de auditorías (programadas y no programadas) y evaluaciones de la calidad de
los registros de HC realizadas.
• Informe de implementación de recomendaciones.
Actividad 5: Implementación de proyectos de mejora, según normativa vigente:

• Informe semestral sobre la implementación de los proyectos y/o acciones de mejora.

Actividad 6: Implementación del proceso de higiene de manos:

• Informes trimestrales, que incluyan actividades de planificación, capacitación,

monitoreo, supervisión y evaluación de la adherencia a la higiene de manos.
Actividad 7: Implementación de las rondas de seguridad del paciente para la gestión del riesgo
en la atención de salud:

• Informes trimestrales de la implementación de las rondas de seguridad del paciente.

Actividad 8: Implementación de la Autoevaluación del proceso de acreditación:

• Informe sobre conformación de equipo de acreditación, equipo de evaluadores

internos.
• Plan de autoevaluación.
• Oficio de comunicación de inicio de autoevaluación.
• Informe técnico de autoevaluación.
Actividad 9: Evaluación de la satisfacción del usuario externo en el Hospital II-E Bellavista:

• Aplicación de la encuesta SERVQUAL.

• Informe anual sobre resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario externo
en Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia.

XI. RESPONSABILIDADES

• Jefe Oficina Gestión de Calidad Hospital II-E Bellavista.

• Equipo de Rondas de Seguridad.
• Director Hospital II-E Bellavista.
• Líderes del Hospital: jefes de oficinas, jefes de Servicios, jefes de áreas.
• Servidores asistenciales y administrativos.

Los mencionados, tienen el compromiso institucional de la participación activa para el logro de

las metas y objetivos a favor de la calidad de nuestro Hospital.

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XII. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Objetivo General: Contribuir al desarrollo del Sistema de Gestión
de Calidad, mediante la mejora continua de los procesos de
atención, fomentando una atención de calidad, cumpliendo con los METAS PROGRAMADAS AÑOS 2025
estándares de Calidad y Seguridad del paciente que se atiende en
el Hospital II-E Bellavista.

Eje de Unidad Meta Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ag Set Oct Nov Dic Responsable
Actividades Tareas
acción Medida

Actividad 1: Planificar
PLANIFICACIÓN

Elaboración del Plan

con el Hospital el Anual de Gestión de Plan 1 10 OGC
desarrollo del Plan Calidad
anual de Gestión de
Calidad en Salud del Plan anual de Gestión de
Hospital II- E Resolución
Calidad en Salud, 1 15-20 OGC
Bellavista Directoral
aprobado con RD.
Elaboración del Plan OGC
anual de la Aplicación de
la Lista de Verificación de Plan 1 20
Actividad 2: la Seguridad del paciente
Implementación de la en la Cirugía
Lista de Verificación Plan anual de LVC, Resolución OGC
de la Seguridad de la aprobado con RD. 1 23
Directoral
Cirugía (LVSC) en el
Centro Quirúrgico del Aplicación de la LVSC en
GARANTÍA Y MEJORA

Fichas 36 09,16,23 06,13,25 06,13,27 08,15,22 06,13,22 05,17,26 08,17,24 07,14,26 04,16,23 04,16,25 06,13,25 04,16,23 Equipo de LVSC
Hospital II-E el Centro Quirúrgico.
Bellavista Informe de la
implementación de la Informe
2 27 26 OGC
LVSC (encuestas aplicadas Semestral
Anexo2).
Reporte de incidentes y
Actividad 3: JEFES DE
eventos adversos Fichas, Excel 12 30 27 28 29 29 27 25 28 25 28 27 30
Implementación de SERVICIOS
registrados y notificados.
mecanismos para el
registro de la Informe trimestral
notificación y análisis consolidado de incidentes
de ocurrencias de y eventos adversos 4 28 27 30 29 OGC
incidentes y eventos registrados y notificados
Informes
adversos en el en el Hospital.
Hospital II- E Informe trimestral del
Bellavista análisis de eventos 4 28 27 30 29 OGC
adversos.

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Conformación de los
comités de Auditoría en Resolución
1 10 OGC
Salud (CAS) y Comité de Directoral
Auditoría Médica (CAM)
Plan anual de la Auditoría
de la Calidad de la Plan 1 20 OGC
Actividad 4:
atención en salud.
Implementación de la
Informes de auditorías
auditoria de la
(programadas y no
calidad de la atención
programadas) y Equipo de
en salud 4 27 27 26 22
evaluaciones de la calidad Auditoría
Informes
de los registros de HC
trimestrales
realizadas.
Informe de
Equipo de
implementación de 4 27 27 26 22
Auditoría
recomendaciones
Elaboración del Proyecto Proyecto de
Actividad 5: 1 14 OGC
de mejora mejora
Implementación de
proyectos de mejora, Informe sobre la
según normativa implementación de los
Informe 2 15 OGC
vigente proyectos y/o acciones de
mejora.
Elaboración del Plan
Anual de la Adherencia a Plan 1 10 OGC
la Higiene de manos
Evaluación mensual a los
Fichas de
servicios de la adherencia 12 x x x x x x x x x x x x OGC
Actividad 6: evaluación
a la Higiene de manos
Implementación del
Informes trimestrales,
proceso de higiene
que incluyan actividades
de manos
de planificación,
capacitación, monitoreo, Informe 4 x x x x OGC
supervisión y evaluación
de la adherencia a la
higiene de manos.
Elaboración del Plan
Anual de Rondas de Plan 1 13 OGC
Actividad 7:
Seguridad del Paciente
Implementación de
Formar Equipo de Rondas
las rondas de Nota
y solicitar Resolución 1 10 OGC
seguridad del Informativa
Directoral
paciente para la
Elaborar el Cronograma
gestión del riesgo en
de Actividades del Equipo Nota Equipo de
la atención de salud 1 10
de Rondas y solicitar Informativa Rondas
Resolución directoral

13
 DOCUMENTO TÉCNICO: PLAN ANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD DEL HOSPITAL II- E BELLAVISTA 2025

Actividades mensuales Fichas en 12 22 14 14 18 16 13 11 15 12 10 14 05 Equipo de

del Equipo de Rondas excel Rondas
Informes trimestrales de
la implementación de las Equipo de
Informe 4 15 18 15 12
rondas de seguridad del Rondas y OGC
paciente.
Documento de
conformación de equipo Nota
1 15 OGC
de acreditación, equipo Infamativa
Actividad 8: de evaluadores internos.
Implementación de la
Autoevaluación del Plan de autoevaluación. Plan 1 10 OGC
proceso de Comunicar inicio de
acreditación Oficio 1 15-19 OGC
autoevaluación.
Informe técnico de
Informe 1 26 OGC
autoevaluación.
Elaboración del Plan
anual de la aplicación de Plan 1 03 OGC
la Encuesta SERVQUAL
Coordinar con institutos
Nota
el apoyo de la aplicación 1 15 OGC
INFORMACIÓN

Actividad 9: Informativa
de las encuestas
Evaluación de la
satisfacción del Aplicación de la encuesta
Encuestas 1 11-15 Instituto y OGC
usuario externo en el SERVQUAL.
Hospital II-E Informe anual sobre
Bellavista resultados de la
evaluación de la
satisfacción del usuario Informe 1 15 OGC
externo en Consulta
Externa, Hospitalización y
Emergencia.

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