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    VARGAS BAZAN ELMER ORLANDO -4837 (14.06.21)

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    Código: IMP-121

    FORMATO Revisión: 006


    Fecha: 01/07/2021
    REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
    Página: 1 de 2
    DATOS DEL EMPLEADOR
    1. Razón Social o 3. Domicilio (Dirección, distrito, 5. Nº de trabajadores en el
    2. RUC 4.Tipo de Actividad Economica
    Denominación departamento,provincia) centro de trabajo
    Calle Catalino Miranda 171 - Urbanización
    INNOVA AMBIENTAL 20302891452 Limpieza pública 1200 aprox.
    Tejada Alta - Surco
    6. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo.
    Nº de trabajadores afiliados al SCTR Nº de Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
    1200 aprox. ------------------------------------------------ Rimac

    DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS


    7. Razón Social o 9. Domicilio (Dirección, distrito, 10.Tipo de Actividad 11. Nº de trabajadores en el
    8. RUC
    Denominación departamento,provincia) Economica centro de trabajo
    ---------------------- --------------- ---------------------------------- ----------------------------- ------------------------
    12. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo.
    Nº de trabajadores afiliados al SCTR Nº de Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
    ------------------------------------------- ----------------------------------------------------- ------------------------------
    DATOS DEL TRABAJADOR

    13. Apellidos y Nombres del Trabajador Accidentado y 16. Sexo 18.


    Código
    14. Nº DNI/CE 15. Edad 17. Área 19. Turno
    M/F Sector/Local

    VARGAS BAZAN ELMER ORLANDO -4837 32224270 45 M RECOLECCIÓN 1152 NOCHE


    21. Antigüedad en 23. Tiempo de Experiencia en el 24. N° de Horas Trabajadas en la
    20. Puesto de Trabajo 22. Tipo de Contrato Jornada Laboral (antes del accidente)
    el empleo puesto de Trabajo
    Ayudante de Recolección 8 años D.L 728 8 años

    INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


    25. Fecha y Hora de Ocurrencia del Accidente 26. Fecha de Inicio de la Investigación 27. Lugar Exacto Donde Ocurrió el Accidente
    Día Mes Año Hora Día Mes Año Hora

    14 6 21 10:10 PM 16 6 21 9:59 AM AV.HUANCAVELICA CUADRA 13

    28. Marcar con una (X) la Gravedad del 29. Marcar con una (X) el Grado del 30. N° de Dias de 31. N° de Trabajadores
    Accidente de Trabajo Accidente Incapacitante (de ser el caso) Descanso Medico afectados

    0 DIAS 1
    Accidente Leve x Total Temporal 32. Describir parte del Cuerpo Lesionado (de ser
    Accidente Incapacitante Parcial Temporal el caso):
    Accidente Mortal Parcial Permanente ANTEBRAZO IZQUIERDO
    Total Permanente

    Trabajador sufre un corte en el antebrazo izquierdo mientras realizaba el recojo de residuos (pantalla de televisor)

    34. Descripción de las Causas que Originaron el Accidente de Trabajo (Ver D-139)
    Actos Subestandares Condiciones Subestandares
    No cumplir procedimiento o método de trabajo Disposicion inadecuada de residuos por vecinos
    INMEDIATAS COD AS 4 COD AS 20
    establecido. y/o instituciones
    COD AS COD AS
    COD AS COD AS
    Factores Personales Factores de Trabajo

    Cultura inadecuada de los vecinos para la


    COD FP 10 Percepción inexacta del peligro COD AS 13
    BÁSICAS disposicion de residuos

    COD FP COD AS
    COD FP COD AS
    35. Medidas Preventivas
    Fecha de Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
    Descripción de la Medida Preventiva Responsable estado de la implementación de la medida correctiva
    Día Mes Año (realizada, pendiente, en ejecución)
    DDS no pegar las bolsas de residuos a ninguna parte del
    Yefrid Tito-1869 1 6 21
    cuerpo

    36. Medidas Correctivas


    Fecha de Ejecución Completar en la fecha de ejecución propuesta, el
    Descripción de la Medida Correctiva Responsable estado de la implementación de la medida correctiva
    Día Mes Año (realizada, pendiente, en ejecución)

    DDS procedimiento en caso de encontrar RAEE Yefrid Tito-1869


    21 6 21

    37. Responsable del Registro y de la Investigación


    Apellidos y Nombres Cargo Firma
    Victor Diaz - 1635 Fiscal de Recolección

    IMP-121-006
    Código: IMP-121
    FORMATO Revisión: 006
    Fecha: 01/07/2021
    REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
    Página: 2 de 2

    GUÍA DE LLENADO DEL REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

    13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR AFECTADO


    Completar los apellidos y nombres del trabajador
    14 Nº DNI / CE
    Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el caso
    15 EDAD
    Completar edad
    16 SEXO F/M
    Completar sexo femenino o masculino
    17 ÁREA
    Completar el nombre del área a la cual pertenece el trabajador
    18 SECTOR
    Completar con el número de sector o local según corresponda
    19 TURNO D/T/N
    Completar turno día (d), tarde (t), noche (n).
    20 PUESTO DE TRABAJO
    Describir el puesto de trabajo
    21 ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
    Indicar tiempo de permanencia en el empleo
    23 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO
    Completar tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual
    24 Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
    Completar número de horas trabajadas en la jornada laboral antes de que ocurra el accidente
    25 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
    Completar fecha y hora en la que ocurrió el accidente de trabajo
    26 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN
    Completar fecha y hora en la que se inició la investigación
    27 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
    Completar el área o ubicación del lugar donde ocurrió el accidente de trabajo.
    28 GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
    Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales pueden ser:
    1. Accidente Leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso breve con
    retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.
    2. Accidente Incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al
    trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente.
    3. Accidente Mortal: Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha
    del deceso.

    29 GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE


    Accidente Incapacitante: Según el grado de incapacidad los accidentes de trabajo pueden ser:
    1. Total Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento
    médico hasta su plena recuperación.
    2. Parcial Temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorgará
    tratamiento médico hasta su plena recuperación.

    3. Parcial Permanente: cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.

    4. Total Permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del
    mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.

    30 Nº DIAS DE DESCANSO MÉDICO


    Completar número de días de descanso médico otorgado por el centro de salud.
    31 Nº TRABAJADORES AFECTADOS
    Completar el número de trabajadores accidentados con el mismo suceso de ser el caso.

    32 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO


    Describir parte del cuerpo lesionado producto del accidente de trabajo.

    33 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

    Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada, debe estar firmada por el responsable de
    la investigación.
    Adjuntar:
    - Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
    - Declaración de testigos de ser el caso.
    - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el
    caso.
    35 MEDIDAS PREVENTIVAS y 36. MEDIDAS CORRECTIVAS

    Describir las medidas correctivas a implementar para eliminar o controlar la causa y prevenir la recurrencia del accidente de trabajo;
    indicar el responsable, fecha propuesta de ejecución, así como: en la fecha de ejecución propuesta, completar el estado de la
    implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecución).

    37 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Completar los datos de los responsables del registro y de la investigación.
    IMP-121-006

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