Aten Primaria.

2012;44(8):494---502

Atención Primaria

www.elsevier.es/ap

ARTÍCULO ESPECIAL

Seguridad clínica en atención primaria. los errores

médicos (II)
Francesc Borrell Carrió

Medicina de Familia y Comunitaria, Departament de Ciències Clíniques, Facultad de Medicina, Universitat de Barcelona. Equipo
de Atención Primaria Gavarra, Institut Català de la Salut, Barcelona, España

Recibido el 20 de junio de 2011; aceptado el 15 de julio de 2011

Disponible en Internet el 4 de noviembre de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen El primer artículo de esta serie sobre seguridad clínica lo dedicamos a la epidemio-
Seguridad paciente; logía y a las políticas preventivas de tipo sistémico. En la presente revisión nos centraremos
Gestión de riesgos en los errores médicos con especial énfasis en los errores de tipo diagnóstico. Estos errores
clínica; derivan de las características a veces elusivas de la propia enfermedad, las circunstancias en
Atención primaria que el paciente presenta sus síntomas, y las características del propio profesional. Si considerá-
ramos al clínico como una «máquina de diagnóstico» -paradigma del «médico-robot»-, nos sería
más fácil admitir unas limitaciones cognitivas, y poner en marcha estrategias institucionales
que humanizarían el trato que en ocasiones recibe. De manera más concreta examinaremos
3 estrategias de mejora del razonamiento clínico: reconocimiento de situaciones peligrosas,
metacognición y supervisor interno.
© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Clinical safety in primary care: medical errors (II)

Patient safety;
Clinical risk Abstract The first article of this series on Clinical Safety was dedicated to the epidemiology
management; and systemic preventive policies. In the present review we focus on medical errors with special
Primary care emphasis on diagnostic type errors. These errors sometimes arise from the elusive characte-
ristics of the disease itself, the way in which the patients present their symptoms, and the
characteristics of the professionals themselves. If we consider a general practitioner as a diag-
nostic machine, -paradigm of ‘‘physician as a robot’’- it would be easier for us to accept some
cognitive limitations and introduce institutional strategies that would humanise the treatment
occasionally received. More specifically we will examine three strategies for improving clinical
reasoning: recognising dangerous situations, metacognition, and an internal supervisor.
© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

El primer artículo de esta serie sobre seguridad clínica lo

dedicamos a la epidemiología y a las políticas preventivas
de tipo sistémico1 . En la presente revisión nos centraremos
Correo electrónico: 12902fbc@comb.cat en los errores médicos.

0212-6567/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.aprim.2011.07.013
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hostiles inhiben habilidades de anamnesis4 , y podemos sos-

Tabla 1 Clasificación de los errores médicos
pechar que los pacientes hipocondríacos merecen menos
Por el orden de aparición en el acto clínico: atención a sus quejas por parte de sus médicos de fami-
En la toma de datos lia (sesgo de familiaridad5 ). Epstein et al.6 compararon un
En el diagnóstico paciente con síntomas ambiguos con otro con síntomas que
En el tratamiento se podían encuadrar más fácilmente en un diagnóstico de
En el seguimiento reflujo esofágico; el primero recibió, por parte de 100 médi-
cos generalistas, una anamnesis más incompleta y un menor
Por su naturaleza factual:
apoyo afectivo, sin alterar otros componentes de la entre-
Error del sistema/error latente
vista. Por su parte, Seaburn et al.7 detectaron que hay
Error de comisión
2 respuestas polares a los pacientes ambiguos: aumentar el
Error de competencia (= falta de pericia/imprudencia)
control de la entrevista ignorando la ambigüedad, o profun-
Error de comunicación
dizar en los síntomas ambiguos, dándose el profesional más
Error de decisión
tiempo para comprenderlos.
Error de ejecución
Otro aspecto relativo al paciente que distorsiona en gran
Error de fijación
manera el curso de la entrevista es cuando este desvela sus
Error de juicio
expectativas, sobre todo si lo hace al inicio de la entrevista8 .
Por su origen o causa última: El médico deja de esforzarse a nivel de búsqueda diagnóstica
Conocimientos no actualizados o incorrectos cuando percibe que las expectativas del paciente quedan
Reglas de decisión no actualizadas o incorrectas cubiertas, y sabemos también que, si en el momento de
Falta de competencia en el acto reflexivo que conduce a cerrar la entrevista, el paciente muestra nuevos temores, el
la decisión profesional suele reabrir la entrevista y tomar precauciones.
Fallo cognitivo o emocional Las expectativas mostradas sobre el tratamiento, en
Fuente: Modificada de WHO2 .
relación con las expectativas sobre exploraciones comple-
mentarias, tienen mayor efecto sobre la resolución de la
entrevista. Kravitz et al9 encontraron que la simple men-
ción por parte del paciente de que deseaba un antidepresivo
influía sobre la prescripción del médico. En su estudio ana-
Los eventos adversos que se consideran prevenibles reci- liza 152 profesionales de atención primaria de salud (APS)
ben la calificación de errores. Los errores cometidos por que recibieron a un paciente incógnito con rasgos de presen-
los médicos pueden clasificarse atendiendo al orden en que tar un síndrome depresivo mayor y a otro con un cuadro de
aparecen en el acto clínico, a su naturaleza o a su origen características leves. En ambos casos, los pacientes expre-
(tabla 1)2 . saban en un tercio de las visitas su deseo de recibir un
antidepresivo cualquiera, en otro tercio un antidepresivo
concreto del que mencionaban el nombre comercial, y en el
Errores médicos y errores diagnósticos tercio restante no expresaban ningún deseo de prescripción.
Tanto para el paciente con depresión mayor como leve, los
Existe una notable variabilidad en la precisión diagnóstica de porcentajes de prescripción son sustancialmente superiores
los médicos, y esta variabilidad se debe a la propia enfer- cuando el paciente expresa su deseo de recibir un antide-
medad, al paciente y al profesional. presivo, incluso más si no menciona una marca concreta
Algunas enfermedades son particularmente difíciles de (tabla 3).
diagnosticar, en todas partes y por todos los médicos. En la Cuando el paciente solicita directamente una exploración
tabla 2 3 podemos apreciar algunas entidades especialmente complementaria, el resultado es diferente. Gallagher et al10
esquivas, como el trastorno bipolar, que solo se diagnos- estudiaron el efecto que tiene sobre el médico el hecho de
tica en sus fases iniciales en algo menos de un 40% de los que un paciente le solicite una exploración complementa-
casos, o la artritis psoriásica, que solo es orientada correc- ria onerosa y no justificada para su cuadro clínico. Solo el
tamente por el 61% de reumatólogos en una primera visita, o 8% de los médicos (3 de los 39 participantes) estuvieron de
el aneurisma de aorta o la hemorragia subaracnoidea. Estas acuerdo en realizar la resonancia magnética en la visita ini-
entidades suelen ser poco prevalentes, y considerarlas en cial, y ocho (22%) dijeron que se podría solicitar en el futuro,
el diagnóstico diferencial exige un esfuerzo constante para en tanto que 20 médicos (53%) acordaron una derivación al
verse recompensado dos o tres veces en toda la vida pro- neurólogo. Posiblemente el precio de la exploración tuvo
fesional del facultativo. Sería el caso de un niño con fiebre que ver con esta conducta menos satisfaciente.
alta y petequias, causante de tantas denuncias judiciales. No Examinemos finalmente a los médicos como fuente de
basta con que el médico sepa que la sepsis meningocócica errores. Existen pocos estudios sobre los errores médicos, y
produce petequias. Esta información tiene que usarla en el de manera más concreta, sobre errores diagnósticos. Uno de
acto asistencial, es decir, transformarla en conocimiento en ellos es el de Graber et al.11 , que definieron el error diag-
la acción. nóstico como el retraso no intencionado en la emisión de un
El paciente es otra fuente de variabilidad, ya sea por diagnóstico (aun cuando existía suficiente información pre-
factores anatómicos o fisiológicos excepcionales (dextro- via), un diagnóstico equivocado (se realizó otro diagnóstico
cardia, córnea aumentada de grosor, bradicardia sinusal, antes del correcto) o no presente (no se realizó diagnóstico),
etc.) o por una personalidad o un estilo de comunica- desde la perspectiva de una información final más definitiva.
ción que desorientan al médico. Sabemos que los pacientes El estudio, aunque se desarrolla en el medio hospitalario y en
496 F. Borrell Carrió

Tabla 2 Errores en determinados escenarios clínicos

Entidad % errores Comentarios
Aneurisma de aorta 35% Precordialgias, primera evaluación sin diagnóstico
Hemorragia subaracnoidea 30% Primera evaluación sin diagnóstico
Mamografía (cáncer de mama) 21% Primera lectura con error
Trastorno bipolar 69% Diagnóstico inicial incorrecto
Artritis psoriásica 39% Primera vista del reumatólogo no diagnóstica
Diabetes mellitus 18% No consta diagnóstico en la historia clínica
Lectura de radiografías 30% Errores cuando son leídas en la consulta (por un no radiólogo)
Fuente: Berner ES et al3 .

la especialidad de medicina interna, merece nuestra aten- de error. Los más frecuentes (44%) se atribuyeron a la parte
ción porque tiene un enfoque cognitivista, es decir, analiza resolutiva de la entrevista (no solicitar la prueba idónea,
factores sistémicos, pero también los factores de razona- no proceder a un seguimiento adecuado o no interpretar los
miento que influyen. Graber et al. señalan que los errores de datos de una prueba de manera correcta), seguidos de los
organización o diseño, a los que llama «errores sistémicos», errores diagnósticos (sobrevalorar o no tener en cuenta una
se ven incriminados en el 65% de los errores diagnósticos opción diagnóstica) con un 32%, anamnesis (10%), explora-
detectados, mientras que los de tipo cognitivo lo son en un ción física (10%) y errores en derivaciones e interconsultas
74%. Un 44% de las causas profundas de error detectadas (3%).
no podían prevenirse: falta de colaboración del paciente, Croskerry et al.13---15 ofrecen un enfoque algo distinto al
presentación atípica de una enfermedad. . . (la suma de los estudiar los errores diagnósticos en urgencias, un entorno
porcentajes supera el 100% por cuanto un mismo caso podía caracterizado por la alta densidad de decisiones que deben
acumular varios errores y de diferente naturaleza). Entre las tomarse en un corto espacio de tiempo. Llega a la con-
causas de tipo cognitivo encontró falta de conocimientos en clusión de que muchos errores se deben a disposiciones
11 ocasiones, falta de datos tomados del paciente en 45, cognitivas que se aplican inapropiadamente a las decisio-
falta de procesamiento adecuado de la información en 159, nes médicas. Una disposición cognitiva sería una regla de
y falta de verificación en 106. Una de las conclusiones prin- decisión que aplicamos rutinariamente en nuestra vida coti-
cipales de este trabajo es que estos errores de tipo cognitivo diana. Por ejemplo, cuando vamos a comprar ropa y la
se debían sobre todo a un cierre prematuro de la entrevista vendedora alaba nuestro buen gusto, podemos pensar que
clínica. lo hace para vender una prenda que ha pasado de moda.
Berner y Graber3 estudiaron los errores por especiali- Esta reacción sería una disposición cognitiva que, traducida
dades, llegando a la conclusión de que las «perceptivas», a la actividad médica, nos haría pensar, ante un paciente
es decir, las que basan el diagnóstico en la lectura de con molestias ambiguas que pide una baja, que lo que de
imagen (radiología y anatomía patológica), se mueven en verdad persigue es una baja. Campbell et al.15 identifican
tasas de errores sensiblemente inferiores a las especialida- 32 disposiciones cognitivas que agrupan en 7 categorías:
des médicas (5 frente a 15%). En una situación intermedia dejar que los demás piensen por ti; quedar anclado en una
se sitúa la dermatología (11%). Para Berner y Graber, la opción diagnóstica; no ser capaz de generar un diagnóstico
excesiva seguridad en nuestras hipótesis diagnósticas sería diferencial; sobredimensionar la prevalencia de una enfer-
una causa fundamental de los errores clínicos. La hipótesis medad o la percepción de un riesgo; dejarse influir por el
de la hiperseguridad no anda muy lejana de la de Graber, contexto en que se presenta el paciente, o por característi-
pues la hiperseguridad justifica el cierre prematuro de la cas de dicho paciente; factores asociados a la personalidad
entrevista. y/o emociones del paciente e hiperseguridad (tabla 4).
Schiff et al.12 , por su parte, analizaron 662 casos clíni- Existen pocas dudas de que las disposiciones cognitivas
cos de 310 médicos en los que se había producido algún tipo intervienen en la producción de errores diagnósticos, pero

Tabla 3 Médicos que prescriben un antidepresivo ante 2 pacientes estandarizados

Paciente estandarizado Expectativa expresada por el paciente

Antidepresivo Antidepresivo No expresaba

concreto en general ningún deseo
Depresión mayor 53% 76% 31%
Depresión leve 55% 39% 10%
Diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que no expresaron expectativa y los que sí.
Fuente: Kravitz RL et al9 .
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La influencia del grupo social de referencia sobre el

Tabla 4 Ejemplos de diposiciones cognitivas que sesgan el
acto diagnóstico puede observarse en 3 tipos de situacio-
razonamiento
nes. Por un lado, en los diagnósticos de moda: la irrupción
*Error fundamental de atribución: tendencia a juzgar y de un nuevo tratamiento para una situación clínica hasta el
culpar a los pacientes de su enfermedad en lugar de momento huérfana de tratamiento eficaz supone casi siem-
examinar las circunstancias (factores situacionales) que pre un sobrediagnóstico de dicha entidad. Sería el caso del
podrían haber sido responsables. déficit de atención y el intento de aplicar el tratamiento far-
*Falacia del jugador: un médico visita una serie de 3 macológico a los muchos casos de fracaso escolar que han
pacientes con dolor torácico y los orienta como angina. Le sido catalogados erróneamente como tal. La hiperalgesia
llega un cuarto paciente con síntomas típicos, pero asume corporal ha sido otra entidad sujeta a una presión social simi-
que, por cálculo de probabilidades, es imposible que en lar, de manera que el uso y abuso del término «fibromialgia»,
tan poco tiempo se le presente otra angina de pecho. entidad que cada vez acumula más «fibroescépticos»16 , ha
*Sesgo de género: tendencia a creer que el género es un supuesto la creación de una red específica de recursos sani-
factor determinante en la probabilidad de diagnóstico de tarios y la medicalización de miles de pacientes.
una enfermedad en particular, cuando no existe tal base En segundo lugar tenemos los hábitos diagnósticos grupa-
fisiopatológica. Por lo general, da lugar a un les, deudores de los conocimientos y valores dominantes. El
sobrediagnóstico del género favorecido y un caso de la salud mental es muy interesante. Hace apenas
subdiagnóstico del género descuidado. 20 años, se conocía la alta prevalencia de estas enfer-
*Sesgo de resultado: tendencia a emitir diagnósticos de medades y su carácter crónico, pero estos conocimientos
entidades con tratamiento eficaz, y evitación de aquellos no habían logrado imponerse en la comunidad médica. Los
sin una buena opción terapéutica. trabajos de Goldberg17,18 desvelaron esta realidad, y coinci-
dieron además con el lanzamiento comercial de los nuevos
Fuente: Croskerry P et al13 .
antidepresivos ISRS. El resultado fue uno de los incrementos
en tasas de diagnóstico (sobre todo de depresión, pero tam-
también de que aspectos grupales o sociológicos ligados al bién de ansiedad) más espectaculares de todos los tiempos.
acto de diagnosticar, así como aspectos cognitivos de tipo Otros padecimientos, sin llegar a estos extremos, también
estructural (cansancio, limitaciones cognitivas) tienen un han experimentado incrementos notables, como el síndrome
papel relevante.

Tabla 5 Paradigma del médico-robot. Indicadores descriptivos del rendimiento diagnóstico de un médico «robot»
*Indicadores estructurales:
-Tasa de errores diagnósticos «Riesgo basal de la decisión en un Este riesgo sería diferente para cada
«estructural» entorno ideal de trabajo» especialidad y entorno asistencial
-Incremento del riesgo basal por cada «Incremento riesgo basal por Fallos de memoria, despistes. . .
año de antigüedad del robot desgaste de hardware» excluyendo errores de conocimiento
*Indicadores situacionales:
-Tasa de errores diagnósticos en un «Incremento del riesgo basal por Forzamos el robot a decisiones para
entorno de racionamiento de tiempo cada incremento en una unidad de los que no ha obtenido todos los datos
racionamiento de tiempo» que deseaba, disminuyendo el tiempo
para obtener dicha información
-Tasa de errores diagnósticos en un «Incremento del riesgo basal por Forzamos al robot a tomar decisiones
entorno de racionamiento de cada incremento en una unidad de con datos que no son fiables o
información de calidad información ambigua o difusa seguros, e incluso pueden ser
relacionada erróneos.
con el síntoma o signo principal»
-Tasa de errores en un entorno con «Incremento del riesgo basal por Forzamos al robot a ignorar datos
sobrenadante de significados. cada incremento en una unidad de para los que no puede encontrar una
información a la que no se encuentra explicación, o intentar hacerlo
significado coherente o explicación superaría el tiempo disponible
plausible, y sin relación con el signo o
síntoma principal »
*Indicadores contingentes:
-Tasa de errores diagnósticos por «Incremento del riesgo basal por Ejemplos: no respetar tiempos de
transgresión de normas de cada tipo de transgresión» descanso, tiempos de estudio, etc.
mantenimiento
-Tasa de errores diagnósticos por perfil «Incremento o decremento del riesgo Ejemplo: paciente hostil, paciente
de paciente basal por cada tipo de perfil» simulador, etc.
-Tasa de errores diagnósticos por cuadro «Incremento o decremento del riesgo Ejemplo: artritis psoriásica,
clínico basal por cada tipo de cuadro clínico» enfermedad bipolar, favismo, etc.
Fuente: Borrell F, 2011.
498 F. Borrell Carrió

agendas que someten a los pacientes a largas esperas

Tabla 6 Construir nuestro supervisor interno de tareas
(añadiendo ansiedad a los síntomas que ya aportaban),
INICIO (antes de empezar la entrevista) programas informáticos que dificultan la integración de
¿Estoy suficientemente «presente» y con la cabeza datos clínicos, y una escasa presencia de programas for-
despejada? mativos directamente enfocados a «cuándo» y «cómo»
¿Tengo una predisposición suficientemente positiva hacia sospechar cuadros clínicos poco frecuentes, atípicos o con
el paciente? ¿Le sonrío? riesgo, y las habilidades clínicas que deberíamos desplegar
¿Tengo una foto global de este paciente? ¿Debiera tenerla (notoriamente habilidades de exploración física, la pariente
antes de proseguir? pobre de todas ellas)19 . Procedamos a reconsiderar bajo el
paradigma de «médico robot» los mecanismos psicológicos
FASE EXPLORATORIA
que conducen a una decisión y las teorías que tratan de dar
¿Tengo claro a por lo que viene el paciente?
cuenta de los errores que producen.
¿Algo interfiere con mi capacidad de estar concentrado y
Hasta hace pocos años, el enfoque parecía estrictamente
hacer las tareas de anamnesis y exploración física?
ligado a un fallo en la cadena de razonamientos lógicos o
¿Tengo prisas por cerrar la fase exploratoria de la
en la aplicación de principios matemáticos20 . Desde esta
entrevista?
perspectiva, se entendían los errores clínicos como actos en
DECISIÓN CLÍNICA los que aplicábamos de manera inapropiada los algoritmos
¿Puedo ya decidir y resolver la entrevista, o me faltan de decisión (fallos conceptuales o memorísticos) o percibía-
datos? mos de manera errónea riesgos poblacionales debido a una
¿Podría escribir un informe con la cronología detallada de escasa formación estadística.
los síntomas? Esta visión cartesiana dio paso a otra visión en la que
Lectura textual: Si en lugar de «oír» los síntomas del se consideraba que el médico tiene 2 grandes estrategias
paciente los leyera de un libro, ¿qué se me ocurriría? de razonamiento: una de tipo intuitivo y otra de tipo ana-
Hipótesis inversa: ¿y si en lugar de ser la causa de estos lítico. Es el llamado modelo de las 2 vías14 , según el cual
síntomas de tipo biológico fueran de origen psicosocial? los errores se derivarían de un análisis intuitivo, mientras
(y viceversa) que la vía analítica sería básicamente segura. La vía intui-
¿Cómo influyen el conocimiento y los prejuicios previos tiva sería la habitual, con bajo gasto energético y basada
que tengo de este paciente? en hábitos clínicos consolidados, gracias a los cuales cla-
¿Existe algún dato relevante que esté omitiendo, o alguna sificaríamos las demandas de los pacientes en baja o alta
cuestión ética? complejidad. La mayor parte de las situaciones clínicas
FASE RESOLUTIVA Y JUSTO ANTES DEL CIERRE
diarias entrarían en la primera categoría. Serían práctica-
¿Qué diría un buen clínico de esta entrevista?
mente actos reflejos: «para dermatitis seborreica, aplíquese
¿Estoy haciendo todo lo posible por este paciente?
X». Esta vía es económica, pero debe estar sujeta a perma-
¿Me dejo aspectos preventivos?
nente reconsideración: «¿qué hay en este paciente que le
haga especial y me obligue a reflexionar más?». Aquí ven-
Fuente: Borrell F, 2011. drían las trampas cognitivas de Croskerry, las excusas que
nos damos para no activar la vía analítica. Esta segunda vía
la activaríamos para aquellos (pocos) casos en que detecta-
de las piernas inquietas, la demencia de Alzheimer o la mos peligro o perplejidad. Sentirnos en exceso seguros de
apnea del sueño. nuestras intuiciones sería una de causa habitual de error, y
Finalmente, tenemos los diagnósticos usuales que realiza nos conduciría a cerrar prematuramente la entrevista. Otras
nuestro grupo de referencia. Un médico residente formado veces dominaría la pereza de «parar» y proceder a un análisis
en un determinado servicio puede etiquetar como infec- meticuloso, con el consiguiente gasto de tiempo y esfuerzo
ción de orina lo que otro diagnosticaría de prostatitis. Los mental.
criterios diagnósticos no escapan a las querencias. Este modelo es el que actualmente está en boga y nos
propone varias estrategias preventivas, entre las más impor-
tantes: a) detectar y marcar las situaciones clínicas peli-
El médico como máquina de decisión
grosas; b) llevar a la conciencia los razonamientos falaces
que nos impiden activar o nos hacen abandonar prematura-
Nos cuesta mucho admitir que tenemos límites cogniti- mente la vía analítica; y c) promover un supervisor interno
vos, límites que obviamente se acrecientan cuando estamos que asegure el cumplimiento de tareas clínicas básicas.
cansados o en situaciones de estrés. Esta consideración la
tenemos, empero, con las máquinas que construimos. En la
tabla 5 se presentan algunos indicadores que obtendríamos
Algunas estrategias preventivas de tipo
si aplicáramos criterios de rendimiento-máquina al médico cognitivo-emocional
(paradigma del «médico robot»). No deja de sorprender el
hecho de que, si definiéramos estos parámetros, humaniza- Situaciones clínicas de «luz roja»
ríamos el trato que ahora mismo damos a los profesionales
médicos. ¡Considerarnos máquinas nos haría más humanos! Una de las estrategias clásicas ha sido definir marcadores de
Por desgracia no es así, y los médicos estamos sometidos peligro sobre síntomas o signos. Una cefalea tiene «luz roja»
a guardias de 24 h, saturación perceptiva, entornos de si nos despierta por la noche, se incrementa con manio-
trabajo con escasa consideración de criterios ergonómicos, bras de Valsalva o tiene una intensidad inusual que afecta
Seguridad clínica en atención primaria. los errores médicos (II) 499

Tabla 7
Propósito Asunción Insuficiencias Enfoque
FORMACION
Metacognición Crear hábitos Conductas mas Caro Individuo
complejas
Experteza Transmitir Reconocer expertos Caro Individuo/Equipo
conocimientos
Coaching Promover hábitos y Conductas mas Caro Individuo
reflexión complejas
COMPARTIR
Mediante Validar y sugerir otros Ampliar opciones Efecto a largo plazo Individuo
Internet Diagnósticos. diagnósticas
Segunda opinión Idem Compartir criterios Solo aplicable a casos Equipo
«especiales»
Sistema experto Sugerir Exhaustividad Solo casos Individuo
«especiales»
Participación Sugerir Compartir Solo casos Individuo
paciente «especiales»
FEEDBACK
Autopsias Mejorar experiencia Relacionar síntomas y Caro, solo casos Equipo
clínica signos con diagnósticos «especiales»,
no obvios resistencia familiares
Audit (homo o Mejorar Disciplina trabajo Nexo no bien Individuo/Equipo
hetero aplicado) procedimientos conlleva mejores establecido
resultados
Seguimiento Rectificar Ganar en flexibilidad; Exige planificar. Individuo/Equipo
Evitar error o disminuir
efectos.
Fuente: Berner ES (3) con modificaciones de Borrell F, 2011.

la conciencia, entre otras posibilidades. En ocasiones, esta emocional: adquirir capital-paciencia y demorar la resolu-
marcación no es tan prístina, aunque igualmente eficaz. Los ción de la entrevista.
médicos de familia, por ejemplo, percibimos con «luz roja»
la expresión facial y corporal de determinados pacientes a
los que etiquetamos de «mal estado general» o, más colo- Supervisor interno
quialmente, como que «hace mala cara». Otras veces, la
marcación se efectúa a posteriori, producto de un error pro- Un tipo especial de metacognición es lo que ha venido en
pio o de alguien próximo a nosotros, con la consiguiente llamarse «supervisor interno». Consiste en un hábito mental
vivencia de peligro; por ejemplo, tener que atender un por el que, antes de cerrar una entrevista, nos aseguramos
shock anafiláctico por no preguntar si el paciente presentaba de haber realizado una o varias tareas críticas. El tipo de
alguna alergia antes de administrar un inyectable. tarea a supervisar es variopinta, y será seleccionada por
el médico en función de sus propias debilidades (tabla 6).
El profesional se esforzará en mecanizar la interrogación
Metacognición seleccionada en un momento concreto de la entrevista,
por ejemplo, tras el primer contacto («¿estoy innecesaria-
Una estrategia más reciente ha sido concienciar a los médi- mente tenso?»), antes de pasar a la camilla de exploración
cos en período formativo de las trampas cognitivas con las física («¿tengo una idea clara de lo que debo buscar en la
que precipitamos la resolución de un caso. Por ejemplo: exploración física?»), antes de iniciar la parte resolutiva de
«mucho cuidado cuando estés cansado con quedarte anclado la entrevista («¿podría escribir con los datos que tengo un
a la primera hipótesis que te venga a la cabeza; tienes que informe clínico?», o antes de cerrar la entrevista («¿olvido
hacer un esfuerzo para pensar en otras hipótesis y, sobre alguna tarea preventiva?»). Una estrategia de puesta en
todo, en pensar en lo peor que pudiera tener el paciente». práctica del supervisor interno puede consultarse en el
Este tipo de estrategia se llama metacognitiva porque pro- texto de Borrell22 .
pone «pensar sobre lo que pensamos». Por nuestra parte5,21 ,
hemos insistido en la necesidad de introducir como potencial
fuente de error la percepción de emociones negativas o sim- La formación del médico
plemente la irritación que a veces nos causan determinados
pacientes. Los pacientes que percibimos como «difíciles» En ocasiones, se ha asimilado la formación en seguridad a la
o pesados bloquean capacidades fundamentales de razo- sensibilización del profesional por este tema (crear cultura
namiento. En este caso, el hábito a adquirir sería de tipo de seguridad). Empero con ser importante, el profesional
500 F. Borrell Carrió

El estudio debe además dirigirse de modo preferente a

Tabla 8 Gestos de calidad dependientes de la conducta del
detectar criterios y encapsular escenarios. Los «criterios
médico
de conducta obligada» son de 2 tipos: de suficiencia diag-
INDICIOS EN LA HISTORIA CLÍNICA nóstica (por ejemplo, «2 glucemias por encima de. . . etc.,
Integrar datos: presencia de una epicrisis abierta o indican diabetes mellitus») y de procedimiento obligado (por
resumen ejecutivo en el historial ejemplo, «una angina inestable exige derivación hospita-
Reflexionar datos: existe una planificación o previsión de laria inmediata»; «una orina espumosa obliga a descartar
seguimiento (por ejemplo, «cada año realizar a este proteinuria»; «en un paciente que refiere heces negras prac-
paciente»); se justifican decisiones discutibles, se expresan ticaremos tacto rectal»).
dudas en los cursos clínicos («podría ser. . .») y/o existen Por otro lado, se entiende por encapsulamiento23 la
listas de diagnósticos diferenciales en el curso clínico; las asociación de escenarios clínicos complejos a un término
listas de problemas contienen problemas evolucionados. diagnóstico capaz de caracterizarlos para una conducta efi-
Hábitos complejos: alto porcentaje de cursos clínicos caz. Por ejemplo: «temblor lento de reposo, tono en navaja
siguiendo MEAP o SOAP. Alto porcentaje de cursos clínicos y falta de balanceo a la marcha, pensar en Parkinson». Tam-
con orientación diagnóstica. Presencia en un alto bién para el mismo diagnóstico: «paciente mayor de 60 años
porcentaje de visitas de una exploración física básica y/u que inicia depresión de características endógenas con tor-
orientada a los problemas peza de movimientos, pensar en Parkinson aunque no haya
Fuente de estos indicios de calidad: auditoría de historias en este momento criterios suficientes». El médico de familia
clínicas debería ser un experto en la detección precoz de enferme-
dades relevantes, y para ello tiene que proceder a este tipo
INDICIOS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA
de encapsulamientos.
Buena delimitación de la demanda. Mapa de demandas
Otro aspecto que el clínico debe cultivar es el de sus
Anamnesis de la naturaleza del problema suficientemente
hábitos de relación, anamnesis y exploración clínica. Con
detallada
el paso de los años, estos hábitos se simplifican y fosili-
Salto psicosocial y averiguar expectativas en casos
zan. El profesional tiene que estar permanentemente alerta
seleccionados
para verificar, en cada acto clínico, que el esfuerzo invertido
Ocupación verbal del médico inferior al 50% del tiempo en
sea proporcional a la complejidad del cuadro y practicar las
fase exploratoria entrevista
maniobras exploratorias con creatividad, buscando varian-
Demorar la emisión de un diagnóstico para reflexionar.
tes y matices a las mismas. Resulta un excelente ejercicio
Expresar el diagnóstico en términos de probabilidad sin
volver a explorar a los pacientes una vez disponemos de
disminuir la confianza del paciente
pruebas complementarias.
El médico reabre la fase exploratoria «sin esfuerzo» ni
Existe consenso de que estas estrategias individuales
signos de irritación
tienen que complementarse con estrategias de tipo gru-
Fuente de estos indicios de calidad: observación directa (o
pal, compartiendo casos clínicos y recibiendo feedback
videograbada) de la entrevista clínica.
de los colegas (tabla 7). La actividad clínica combinaría
INDICIOS EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE la capacidad del médico de constituir un criterio pro-
Consultar casos clínicos con compañeros y en sesión pio con la flexibilidad de modificarlo y ajustarlo a un
clínica. Compartir el paciente con otros colegas consenso de grupo. Estas capacidades son, hasta cierto
Llamadas telefónicas a paciente o consultas por internet punto, contrapuestas, de aquí que todo buen clínico es
Fuente de estos indicios de calidad: registros ad hoc alguien que se ha acostumbrado a separar su autoestima del
Fuente: Borrell F, 2011. acierto diagnóstico, y en consecuencia a rectificar sin dolor
moral.
En cada momento histórico la comunidad médica define
de manera muy dinámica lo que es lex artis para cada
demanda pasos más concretos: diseños de procesos seguros escenario clínico. Cuando un médico comparte su expe-
y estrategias para ponerse al día y consolidar hábitos clíni- riencia clínica y sus comportamientos con un grupo de
cos que le permitan reflexionar y prevenir eventos adversos. referencia, o un tutor, se percata de varias cosas: a) desvia-
Hemos presentado en el primer artículo de esta serie1 los ciones en el uso de un determinado fármaco; b) escotomas
aspectos organizativos que pueden modificarse para ganar diagnósticos, es decir, escenarios clínicos que hasta aquel
en seguridad, pero, ¿qué podemos hacer para asimilar los momento no le merecían calificativo diagnóstico; c) dife-
conocimientos críticos para una lex artis y sedimentarlos en rente uso de criterios diagnósticos o procedimentales; y
forma de hábitos clínicos seguros? d) diferente ejecución y/o interpretación de maniobras
En primer lugar, el médico tiene que mantener un hábito exploratorias.
de estudio. No basta con leer revistas, sino que hay que Un aprendizaje de este tipo resulta enormemente signifi-
asimilar la información relevante para ponerla en práctica, cativo. A tal efecto se han propuesto algunas estrategias de
y ello exige una estrategia de tipo prontuario, las famosas diferente tipo: a) basadas en coaching o mentoring, en las
libretas que todo residente que se precie lleva consigo. Un que profesionales expertos realizan una tutorización directa
refinamiento de esta estrategia, que abarcaría también las sobre otros colegas; b) diferentes componentes de un equipo
experiencias clínicas significativas, daría lugar a un porta- son nombrados referentes en un campo de su interés, y
folio abierto de manera permanente. La simple voluntad de asesoran al resto de colegas; c) análisis de videograba-
estudiar y aplicar a nuestra realidad nuevos conocimientos ciones con metodologías específicas (tipo Problem Based
constituye un hábito de primer orden. Interview) o generales (tipo método visualización global)5 ;
Seguridad clínica en atención primaria. los errores médicos (II) 501

d) estrategias de portafolio que pueden llegar a mayor • Center for Adaptive Behavior and Cognition. Dispo-
volumen de profesionales y tener mejor aceptación24 . Estas nible en: http://www.mpib-berlin.mpg.de/en/research/
o parecidas estrategias son capaces de detectar «gestos de adaptive-behavior-and-cognition
calidad», eso es, conductas cuya presencia indica un profe- • Agencia de Cuidado de Salud, AHRQ Web M&M, Octo-
sional reflexivo y con capacidad de rectificación (tabla 8). ber 2007. Disponible en: http://www.webmm.ahrq.gov/
Las instituciones deberían promover este tipo de estrategias index.aspx
así como el reconocimiento de la experteza individual, • El lector encontrará un amplio comentario de cada uno de
incorporándolas a la valoración de la carrera profesional. estos portales en: www.seguridadclinica.blogspot.com
Favorecer el feedback y el seguimiento de casos puede
ser clave en entornos de urgencias en que el médico eva-
lúa puntualmente los pacientes. En este sentido, la historia Bibliografía
clínica electrónica favorece que el médico reciba de los
especialistas u otros colegas una orientación diagnóstica
alternativa, y que visualice otras maneras de trabajar, de 1. Borrell F. Seguridad clinica en atencion primaria. el enfoque
prescribir o usar medios complementarios de diagnóstico. sistemico (I). Aten Primaria.
Una buena conclusión de lo que pretendemos con estas 2. WHO. The Conceptual Framework for the International Classi-
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políticas lo sintetizan Croskerry y Sinclair25 : «We believe
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