No todo es clnica

Razonamiento clnico
Mara Carmen Fuertes Goi
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Txantrea. Pamplona.

Jos Ramn Loayssa Lara

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria CS Huarte. Navarra.

Puntos clave
! El razonamiento clnico, tanto en su parte diagnstica como en la teraputica, es una competencia
fundamental del mdico.
! El contexto de Atencin Primaria tiene una serie de
caractersticas que condicionan el proceso de diagnstico del mdico de familia.
! En el razonamiento clnico conviven tanto estrategias intuitivas como formales y estas tienen distinto peso en el mdico experto o en el aprendiz.
! Entre los modelos de razonamiento destacan el reconocimiento de patrones, el razonamiento hipottico-deductivo y el inductivo.
! En la generacin de hiptesis influyen criterios como
la posibilidad de tratamiento, la gravedad, la probabilidad y la novedad de la enfermedad.
! Los datos recogidos se asocian a uno u otro diagnstico en funcin de tres estrategias: causal, probabilstica y categrica.
! La evaluacin de las diferentes alternativas teraputicas se realiza en funcin de criterios como la
efectividad, los efectos secundarios, el coste del
tratamiento y la aceptacin del paciente.
! El razonamiento clnico muchas veces se hace en un
contexto de incertidumbre que, en cierta medida,
deriva de las limitaciones de la informacin disponible.
! La posibilidad de sesgos es una amenaza para el juicio clnico y puede conducir a errores.

Por qu hablar de razonamiento clnico?

Una tarea esencial de los mdicos es aplicar el contenido
cientfico mdico a la resolucin de los problemas de salud
de los pacientes tomando decisiones diagnsticas y teraputicas. La medicina se debe basar en el uso racional de la
evidencia, y no ser el resultado de la arbitrariedad del mdico. La utilizacin de conocimientos cientficamente fundados se debe realizar de forma rigurosa, con juicio.
Cuando hablamos de razonamiento clnico nos referimos
al proceso de recogida, anlisis e interpretacin de la in-

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formacin para tomar las decisiones relativas al manejo

del paciente, la naturaleza de sus problemas y las medidas teraputicas recomendadas1.
El razonamiento clnico debe ser una habilidad esencial de
los mdicos. En este artculo, se intenta analizar cules
son los procesos mentales a travs de los que se alcanza
un diagnstico y una indicacin de las medidas teraputicas adecuadas, las dos partes diferenciadas del razonamiento clnico.

El razonamiento clnico
y la medicina de familia
En el contexto de la Atencin Primaria de Salud (APS), en
algunas ocasiones no es necesario tener un diagnstico
preciso, entre otras razones porque a veces son procesos
autolimitados, banales y que se resuelven espontneamente, o porque simplemente la tarea inicial es descartar
que sea grave y requiera una actuacin urgente. Esto puede llevar a un diagnstico por eliminacin2. As, ante un
dolor abdominal, cuando no es posible formular ninguna
hiptesis especfica, hay que concentrarse en decidir si
existe o no un abdomen agudo.
En otras ocasiones, se etiqueta el episodio a partir de sntomas o signos (fiebre, sensacin de ansiedad) de acuerdo con el sistema de clasificacin en AP, la CIAP.
En la tabla 1 se incluyen las caractersticas de la APS que
condicionan el proceso de razonamiento clnico, destacando
que el mdico de familia debe incorporar, como afirma
Turabian3, el contexto de la persona en el cual se desarrolla
la enfermedad y el porqu ocurre ahora eso en esa persona.

Intuicin y lgica en el razonamiento clnico

Los dos componentes del razonamiento clnico, el diagnstico y el teraputico, aunque presentan diferencias
suficientes para justificar tratarlos de forma separada,
comparten una caracterstica: la coexistencia de dos aproximaciones: la analtica y la intuitiva. Sin embargo, es en
el diagnstico donde ha recibido ms atencin.

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Razonamiento clnico

TABLA 1

Caractersticas de la Atencin Primaria y razonamiento clnico

Caractersticas

Explicacin

Estadios iniciales de los

problemas de salud

El MF ve en el estadio inicial los problemas de salud, dada su gran accesibilidad a la

poblacin

Tomar decisiones con indicios

escasos y poco caractersticos

Los sntomas cambian a medida que la enfermedad avanza y muchos signos no estn
todava presentes cuando el paciente acude al MF

Variedad de enfermedades

El MF ve enfermedades agudas de carcter transitorio y curacin espontnea, y atiende una

alta prevalencia de enfermedades crnicas y problemas de la conducta

Enfermedades trascendentes en
estadios precoces

Se pueden beneficiar los pacientes de un diagnstico precoz. Aunque esto lleva su dificultad
al ser frecuentes los problemas agudos y autolimitados, y entre ellos hay que identificar
cuadros con trascendencia clnica

Incertidumbre clnica

El MF tiene que diferenciar entre enfermedades en las que el diagnstico precoz es

trascendente, y otras en las que una actitud prudente y de observacin vigilante est
recomendada

Problemas con componentes

fsicos, psicolgicos y sociales

El MF ve problemas con mezcla compleja de componentes fsicos, psicolgicos y sociales

Pacientes que expresan de forma

somtica sus problemas
psicolgicos, muchas veces de
forma crnica

El MF ve problemas psicolgicos somatizados, y esto supone un desafo diagnstico y de

manejo, contribuye a la incertidumbre, y plantea la exigencia de evitar el uso exagerado
de medicamentos y tcnicas diagnsticas innecesarias manteniendo una relacin
teraputica con el paciente

Prevalencia de las enfermedades

y de los sntomas, diferente en
la comunidad

La incidencia y la prevalencia de las enfermedades en Atencin Primaria tienen un efecto

importante sobre la probabilidad de la enfermedad, y en el valor predictivo de los
sntomas, signos y pruebas, y ha de tenerse en cuenta al formular las hiptesis

Se debe tener en cuenta el

contexto cultural y
epidemiolgico del paciente

Los riesgos a que est sometido el paciente y otros conocimientos que el mdico tiene de
l son muy importantes para que el MF elabore las diferentes hiptesis diagnsticas

MF: mdico de familia.

La aproximacin diagnstica intuitiva se apoya en la experiencia del profesional, que reconoce cuadros de forma rpida, por similitud directa con patrones clnicos que tiene
almacenados en su memoria, sin necesidad de un proceso
de bsqueda y evaluacin de informacin. En esta aproximacin tiene muchas veces un gran peso la primera impresin y la intuicin junto con la utilizacin de heursticas
(reglas empricas) y atajos mentales (rutinas). As mismo, predominan los procesos mentales preconscientes,
no intencionados y automticos, con atencin no dirigida
ni deliberada, sino flotante. La experiencia es la que determina cmo la informacin es seleccionada e interpretada para tomar decisiones diagnsticas y de manejo.
La aproximacin analtica, por el contrario, aplica la racionalidad y utiliza el razonamiento deductivo, la lgica, y el
clculo de probabilidades, especialmente si se dispone de
suficiente informacin.
En la prctica, ambas aproximaciones se combinan, lo que
es positivo4,5; y no hay solucin de discontinuidad entre
ambas. La aproximacin intuitiva requiere menos tiempo
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y esfuerzo y es efectiva en muchas ocasiones, y por lo

tanto es priorizada en las circunstancias habituales,
cuando el mdico no tiene dificultades en reconocer
aquellas enfermedades que se manifiestan de forma
completa y caracterstica. Por ejemplo, un herpes zoster e
incluso un infarto de miocardio cuando es tpico. No hay
que olvidar que, en esta aproximacin, a pesar de su rapidez y xito en muchas ocasiones, la posibilidad de un
error, incluso grave, no es despreciable.
Otras veces, el reconocimiento de una enfermedad o
trastorno no es tan inmediato y directo, y requiere que el
profesional adopte otro enfoque, que considere un conjunto ms amplio de posibilidades diagnsticas; por
ejemplo, cuando un paciente se queja de una cefalea de
inicio reciente. En este caso, el mdico debe adoptar una
aproximacin analtica que implica activacin consciente y
requiere ms tiempo y esfuerzo, algo que es imprescindible en casos como este.
El peso relativo de la aproximacin intuitiva y de la formal
no es el mismo en el caso de los expertos y los principian-

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tes6. El experto utiliza guiones ms elaborados y estructuras de conocimientos compiladas. Por ejemplo,
ante una paciente con obesidad troncular y facies de luna
llena que acude a urgencias por una fractura patolgica y
en la analtica tiene hiperglucemia, ya tiene incorporados
todos estos datos compilados para dar un rpido diagnstico de sndrome de Cushing. El aprendiz tiene que ir
elaborando sus propios guiones, como el del ejemplo de
la tabla 2, para llegar al diagnstico de sinusitis. El experto tiene su conocimiento terico accesible cuando se encuentra con el paciente y el aprendiz todava no. Adems,
puede evocar de forma inmediata otras situaciones parecidas que le sirven para clasificar la actual. Pero quizs
la diferencia ms sustancial entre el experto y el aprendiz
sea que aquel reconoce las situaciones donde cada modelo de razonamiento (intuitivo o formal) est indicado.
Independientemente de la aproximacin dominante que
se utiliza ante un problema clnico concreto, el mdico, en
los primeros instantes del encuentro se forma una impresin diagnstica inicial. Esta est influenciada por diversos factores; apariencia y otras caractersticas del paciente incluyendo las experiencias anteriores con l y caractersticas de los sntomas (evolucin, gravedad, etc.),
entre otros factores. As mismo, la actitud inicial ante el
paciente y sus sntomas depende del contexto inmediato
(carga de trabajo, recursos disponibles, ambiente epidemiolgico, etc.).

Modelos de toma de decisiones

diagnsticas
El diagnstico es fundamentalmente un proceso mental
de categorizacin. Hay que situar el trastorno que padece
el paciente dentro de una categora diagnstica que permita una comprensin suficiente de la naturaleza de los
sntomas del paciente y sus causas y evolucin natural.
TABLA 2

Antecedentes Ninguno - Catarro - Poliposis nasal - Alergia

Dolor: lugar

Maxilar - Infraorbitario - Sienes

Duracin

Agudo - Subagudo - Crnico

Rinorrea

Presente serosa - Purulenta - Ausente

Fiebre

Alta - Febrcula - No fiebre

Obstruccin
nasal

Presente - Ausente - Segn posicin de la

cabeza

Percusinpalpacin

Dolorosa - Normal

Radiografa

Puede ser anodina u opacidad de senos

Nota: se destacan en negrita aquellas caractersticas que van a favor del

diagnstico.

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Modelo de reconocimiento de patrones

La aproximacin intuitiva es la base de lo que se ha denominado modelo de reconocimiento de patrones y su
desarrollo ya se ha comentado en el apartado 3. Por
ejemplo, ante una paciente que presenta vesculas en la
piel del trayecto de un nervio intercostal que le producen
dolor pensamos en un herpes zoster, porque lo reconocemos con el modelo que tenemos de esta patologa. La
capacidad de llegar al diagnstico mediante este mero
reconocimiento de un cuadro depende de la capacidad
del mdico de observar, seleccionar y clarificar los rasgos
claves con valor de identificacin y discriminatorio. El
reconocimiento de patrones se debe complementar con
un esfuerzo consciente de confirmar el diagnstico reconocido mediante la bsqueda y anlisis de informacin especfica.
Este modelo, especialmente para los mdicos con experiencia, es la primera estrategia que se utiliza para alcanzar
un diagnstico, pero si fracasa, es decir, si las impresiones iniciales del clnico no proporcionan un diagnstico que se considera altamente probable, entonces se
recurre a otras estrategias de razonamiento ms explcitas y formales, habitualmente de tipo hipottico-deductivo.

Modelo inductivo

Guin sobre sinusitis aguda

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En la literatura mdica estn descritos distintos modelos

de toma de decisiones. Sakett7, ya en la dcada de 1980,
hablaba de diagnsticos por reconocimiento directo
(p. ej., psoriasis); modelo hipottico-deductivo (p. ej.,
orientar una cefalea) y diagnsticos basados en algoritmos
(p. ej., orientar una hiponatremia); algunos autores incluyen este ltimo modelo en el hipottico-deductivo. Tambin hablaba de un modelo de historia completa que
otros autores llaman exhaustivo, que es fundamentalmente un razonamiento inductivo, y as llamaremos
aqu a este modelo.

Este modelo no es frecuentemente utilizado porque requiere un tiempo considerable y es poco productivo. Se
reserva para los casos en los que el profesional se enfrenta a un problema inusual o si los sntomas son tan vagos
que no se puede formular una hiptesis provisional til y
cuando causas potencialmente graves no pueden ser excluidas (figura 1). Entonces, la bsqueda de informacin
se realiza sin estar dirigida por ninguna hiptesis y se
procede a la investigacin sistemtica estandarizada de
sntomas y signos, y a una secuencia rutinaria de pruebas
complementarias utilizando recursos como intentar filiar
el cuadro dentro de un aparato o sistema (traumatolgico,
vascular, etc.). Este proceso diagnstico solo sera una
antesala al razonamiento hipottico-deductivo, prototipo
tradicional de razonamiento clnico.

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del problema, sino en una recogida intencionada de informacin, la interpretacin de su significado y el clculo de
probabilidades de uno y otro diagnstico en funcin de la
evidencia recogida (figura 2).

FIGURA 1

Modelo de razonamiento clnico inductivo

MODELO INDUCTIVO

El razonamiento hipottico deductivo8 es visto como una

serie de pasos ordenados que todo mdico aplica en la
bsqueda del diagnstico. Unos pasos que comienzan
con la recogida de las quejas del enfermo; obtencin de la
informacin necesaria (sntomas, signos y otros datos),
para despus establecer las hiptesis diagnsticas presuntivas y contrastarlas utilizando evidencias de cualquier tipo (clnicas, de laboratorio o de imagen).

Queja

Historia completa
Examen fsico completo

Investigaciones de naturaleza rutinaria

En este modelo, se formulan una o varias hiptesis iniciales.

Por ejemplo, en el caso de un paciente con odinofagia,
amigdalitis, faringitis, mononucleosis infecciosa, etc. Se
procede a buscar informacin para confirmarlas o refutarlas.

Ensamblar la informacin para formular un diagnstico

Modificada de Fraser RC8.

Modelo de razonamiento hipotticodeductivo

El proceso de categorizacin de la enfermedad que todo
diagnstico supone, en el caso del diagnstico hipottico-deductivo, se asienta no en el reconocimiento directo

Dentro del razonamiento hipottico-deductivo se sita el

modelo de toma de decisiones clnicas de Riegelman9,
al que hace referencia el programa de la especialidad de
Medicina Familiar y Comunitaria10. Este modelo simplificado se muestra en el esquema de la tabla 3.
Otro modelo basado en la aproximacin hipottica-deductiva es el de Kassirer11. Este modelo describe varias etapas

FIGURA 2

El razonamiento hipottico-deductivo
Informacin inicial ofrecida por el paciente

Informacin ya conocida por el mdico

Lista provisional de posibilidades diagnsticas

No apoyo a la lista posibilidad

Apoyo

Informacin selectiva sobre la historia del problema y los factores de riesgo

Revisar posibilidades y priorizarlas
No progreso de posibilidades

Progreso

Buscar evidencia confirmatoria: examen fsico, investigaciones, uso de la evolucin

No confirmada evidencia

Confirmada

Tomar las decisiones sobre manejo

Resultado no satisfactorio

Resultado satisfactorio

Modificada de Fraser RC8.

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TABLA 3

Pasos en el modelo de Riegelman

para la toma de decisiones en la consulta
9

Decisiones diagnsticas

Decisiones teraputicas

Presentacin de sntomas

Prediccin

Formacin temprana de
hiptesis

Efectividad

Diagnstico diferencial

Seguridad

Diagnstico de la
enfermedad

Decisin teraputica

Explicacin de la enfermedad

Ejecucin de la terapia
Evaluacin de los resultados
de la terapia

en el proceso diagnstico: definicin inicial del problema,

bsqueda de informacin, formulacin de hiptesis inicial/
les, contraste de estas y verificacin de las hiptesis.
El razonamiento hipottico-deductivo requiere que se
formulen hiptesis iniciales relevantes y no demasiado
amplias ni restringidas, y que se d el valor clnico correcto a los sntomas, los signos y los resultados de las pruebas que van apareciendo. Se va haciendo una asociacin
entre cada rasgo clnico y el posible diagnstico provisional. Esta recogida de informacin debe ser suficiente,
pero sin caer en la tentacin de una recogida indefinida,
sin tomar una decisin. Es importante priorizar la bsqueda de datos con valor discriminatorio y no acumular
evidencia redundante (p. ej., no es relevante saber si el
dolor posprandial se agudiza con este alimento y preguntar de nuevo si le ocurre lo mismo con otro similar; es ms
relevante si en realidad le ocurre enseguida de comer y

pensamos en gastritis, o despus de un tiempo de haber

comido y nos orienta ms a ulcus).
La formulacin de la/s hiptesis inicial/es es importante
porque crea un marco de referencia para buscar nueva informacin y un modelo frente al que contrastar los
datos que aparecen (en una neumona puede haber fiebre
y tos, pero no edemas en los pies). La/s hiptesis diagnstica/s, por lo tanto, determina/n qu datos deberan
estar ausentes y cules presentes. Unos datos que vienen
tambin condicionados por el contexto y las caractersticas del paciente; as, en el ejemplo de la neumona, si esta
se sospecha en un anciano, puede no tener fiebre y s
temblor o confusin.

Estrategias de seleccin
y contraste de hiptesis
La comparacin entre los datos recogidos y las hiptesis
es un proceso evolutivo y secuencial de reunin de datos
e interpretacin en el que cumplen una funcin esencial
diversas estrategias. Se asocian los datos con uno u otro
diagnstico en funcin de tres estrategias principales1: la
probabilstica, la causal y la determinstica, que se detallan en la tabla 4.
El razonamiento diagnstico discurre a lo largo de un
proceso progresivo de modificacin y refinamiento de
las hiptesis. Algunas son transformadas en categoras
ms especficas, otras son eliminadas, y se aaden otras
que no han sido consideradas previamente. La evidencia
sugiere que, por la limitada capacidad de nuestra memoria a corto plazo, un mximo de 5-7 hiptesis estn activas en un momento dado. La generacin y la clasificacin de las posibilidades diagnsticas se basan en cuatro
factores:

TABLA 4

Estrategias de razonamiento clnico segn Kassirer1

Estrategias

Consideraciones

Probabilstica: seleccin de la hiptesis ms factible

basndose en la probabilidad de los diagnsticos, segn el
cuadro clnico existente

Se da un posible error: cuando la probabilidad de un proceso

no se estima de una forma adecuada, bien por no incluir en
el diagnstico diferencial todas las enfermedades probables,
bien por no hacer las comparaciones adecuadas de las
posibilidades

Causal: se basa en la explicacin del mecanismo que puede

tener una base anatmica, fisiolgica o bioqumica de los
sntomas y signos. Es una estrategia ms cientfica
porque da argumentos para decidir entre varias
hiptesis planteadas desde el punto de vista
probabilstico

Esta forma de diagnstico en Atencin Primaria tiene menos

importancia que en atencin hospitalaria

Determinstica o categrica: est basada en protocolos. Hay

una lgica fisiopatolgica detrs de este proceso, pero esta
ha quedado olvidada y solo las premisas y las conclusiones
estn en la memoria operativa del clnico

Por ejemplo, si un anciano tiene un parche de osteoesclerosis

en la pelvis, hay que medir la fosfatasa alcalina, y si est
elevada, el diagnstico es enfermedad de Paget

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a) Probabilidad. La frecuencia con la que el problema

aparece en la comunidad es una referencia para la interpretacin de los signos y sntomas de la enfermedad. La tos, en general, ser el resultado de un proceso
respiratorio agudo si no concurren circunstancias especiales.
b) Gravedad. Se deben considerar aquellas condiciones
graves que son posibles, aunque no sean probables. El
melanoma quiz solo se vea una o dos veces en la vida
profesional del mdico de familia, pero lo debe sospechar en muchas ms ocasiones.
c) Tratabilidad. Las enfermedades que son tratables y
que explican sntomas del paciente (p. ej., cansancio e
hipotiroidismo) deben ser consideradas de forma prioritaria frente a otras no tratables.
d) Novedad. Algunas enfermedades raras pero importantes y caractersticas pueden ser consideradas debido a la experiencia personal (casos impacto), o porque
son muy enfatizadas en la carrera de medicina.
Todo este proceso de elaborar y priorizar hiptesis finaliza
con un pequeo nmero (hasta cinco habitualmente) de
diagnsticos probables y otros no probables, pero que es
importante excluir. Las hiptesis seleccionadas se someten a una verificacin final comprobando su coherencia
(para el paciente en cuestin, estn presentes las relaciones fisiolgicas, los factores predisponentes y las complicaciones esperables para sospechar la enfermedad), su
adecuacin (la enfermedad sospechada es compatible
con todos los resultados del paciente, normales y anormales) y el carcter parsimonioso (es la enfermedad
sospechada la explicacin ms sencilla de los hallazgos
del paciente?).
Es recomendable someter la hiptesis ms probable, o
con la que nos quedaramos, a la prueba de la falsedad,
que consiste en considerar las otras hiptesis alternativas
y ver si pudieran explicar tambin el cuadro del paciente12.
No siempre es necesario buscar la certeza absoluta para
llegar a un diagnstico. Hay que considerar el coste aadido de obtener ms informacin, y si no va a modificar
las decisiones, no est justificada su realizacin, sabiendo adems que a veces una espera prudente aporta ms
pistas sin necesidad de molestar al paciente.
Verificar el diagnstico es el ltimo paso, y se pueden emplear algunas estrategias, como un tratamiento de prueba
(p. ej., en el caso de enfermedad por reflujo gastroesofgico el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, o algn test que compruebe la resolucin del problema, o ver qu es lo que ocurre con el paso del tiempo.
Por ltimo, recordar que el diagnstico debe aportar informacin sobre las manifestaciones clnicas del paciente,
la enfermedad existente y las causas de esta situacin.
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Razonamiento teraputico
El razonamiento teraputico puede ser definido como el
componente del razonamiento clnico que se refiere a la
eleccin del tratamiento.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)13 elabor un
modelo de prescripcin compuesto por seis pasos:
1. Definir el problema del paciente.
2. Especificar el objetivo teraputico.
3. a) seleccionar los tratamientos estndares en un paciente con ese cuadro, y b) verificar la pertinencia del
tratamiento para el paciente individual.
4. Iniciar el tratamiento.
5. Dar informacin, instrucciones y advertencias.
6. Monitorizar (y detener?) el tratamiento. El tercer
paso constituye la clave de lo que podramos llamar
razonamiento teraputico, y el primer paso y, en cierta
medida, el segundo forman parte del razonamiento
diagnstico.
El modelo de la OMS diferencia entre: a) seleccionar un
conjunto de alternativas teraputicas habituales para cada
trastorno, y b) elegir una teraputica especfica para un
paciente concreto.
a) En el proceso de seleccin de alternativas teraputicas, incluyendo, excluyendo y priorizando principios
activos, influyen la informacin y la formacin (de la
industria y de fuentes profesionales), as como los
contactos con colegas y la propia experiencia.
b) El razonamiento teraputico en cuanto a la seleccin
del tratamiento especfico para un paciente concreto,
se realiza habitualmente en el marco de un conjunto de
alternativas teraputicas preestablecidas. En teora,
este proceso debera implicar un razonamiento de tipo
ponderativo, sopesando los beneficios e inconvenientes de cada opcin teraputica. Exige tener unos criterios de referencia entre los que la efectividad y los
posibles efectos secundarios y una estimacin de
su dimensin y probabilidad relativa de estos en cada
caso, son centrales. Otros criterios que se deben tener
en cuenta son la aceptabilidad por el paciente y el
coste del tratamiento, aunque este ltimo criterio
suele ser controvertido14.
Todos los mdicos tienen expectativas distintas sobre la
efectividad y los efectos secundarios de diferentes posibles tratamientos al ser aplicados a distintos tipos de
pacientes, aunque padezcan la misma enfermedad. As,
por ejemplo, para el tratamiento de una cistitis, el mdico
se puede plantear tres posibles tratamientos: fosfomicina, norfloxacino, amoxicilina/cido clavulnico, con expectativas distintas de la efectividad y los efectos secundarios si se dan en la cistitis sin complicaciones de una

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Razonamiento clnico

mujer, o al tener que tratar a una embarazada, o si es un

hombre.
No obstante, pocas veces predominan un razonamiento
formal y una cuantificacin explcita de los pros y los contras de varias opciones de tratamiento; habitualmente
son las expectativas intuitivas, sobre la medida en que el
tratamiento cumple cada uno de los criterios, las que prevalecen.
As mismo, el peso que cada criterio tiene en una determinada situacin clnica es diferente. En las enfermedades graves, la eficacia prima, mientras que en casos ms
leves minimizar los efectos secundarios a menudo es la
consideracin central. Por ejemplo, para el tratamiento de
la artrosis es preferible dar paracetamol que un antinflamatorio no esteroideo, y sin embargo, en el tratamiento
de la artritis reumatoidea se utiliza incluso el metotrexato, a pesar de los posibles efectos secundarios.
El proceso de evaluacin de la indicacin de un tratamiento a un paciente determinado puede seguir vas diferentes. La primera tarea sera definir qu criterios son relevantes para evaluar las distintas opciones teraputicas.
Despus habra que proceder a evaluar cada una de las
opciones evocadas de acuerdo con esos criterios. Para
ello, se pueden seguir diversas estrategias. Una de ellas
es elegir el tratamiento en funcin del criterio ms valorado, y despus aplicar el segundo criterio ms importante, y as sucesivamente. Otra estrategia puede ser la evaluacin de todas las alternativas en funcin del conjunto
de criterios, teniendo en cuenta su peso relativo y utilizando una frmula matemtica intuitiva (anexo 1, vase
www.amf-semfyc.es). Por ltimo, se puede emplear
como estrategia el seleccionar una alternativa teraputica
en funcin del criterio principal y ya con esta opcin, proseguir con el resto de los criterios para decidir si es aceptable con respecto a ellos, y si no lo es, valorar otra alternativa teraputica.
Pero muchas veces no hay un proceso de seleccin activo
y explcito, sino que se aplican reglas tcitas de prctica
habitual, como por ejemplo: en toda infeccin urinaria
no complicada en una mujer joven, el tratamiento inicial
es un sobre de fosfomicina trometamol. Estas reglas
pueden haber sido el resultado de la automatizacin de
mltiples selecciones previas de forma racional, pero no
siempre es as, y puede que se hubieran incorporado por
imitacin.

Dificultades, sesgos y errores ms

frecuentes en la toma de decisiones
diagnsticas
En el proceso de llegar a un diagnstico, o a la definicin
del problema de un determinado paciente, es muy impor27

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tante una buena recogida y evaluacin de la informacin.

Para ello, hay que seguir unas pautas y conocer las tcnicas de una buena comunicacin en la entrevista clnica15.
En la tabla 5 se recogen algunos de los errores y sesgos
ms frecuentes.
Otro factor que se debe tener en cuenta son los lmites de
la propia informacin cientfica disponible16. Para disminuir la incertidumbre se puede recurrir a las guas y protocolos, sobre todo si estn bien elaborados y basados en
evidencias slidas. No obstante, hay que recordar que la
prctica mdica no es una ciencia exacta, y solo una pequea parte est basada en estudios bien diseados. En
raras ocasiones los tamaos de las muestras son lo suficientemente grandes como para tomar en consideracin
la extrapolacin a las caractersticas de los pacientes concretos (edad, comorbilidad, polimedicacin, etc.). Por
otra parte, pocos ensayos clnicos estn realizados en AP,
y su aplicabilidad a esta, en muchas ocasiones, es escasa.
Hay pocas evidencias sobre qu valor tiene cada signo o
sntoma para predecir o descartar una enfermedad concreta. No obstante, se deben valorar la sensibilidad, la
especificidad de estos y los valores predictivos de ellos y
de las pruebas diagnsticas. El uso y la interpretacin de
las pruebas diagnsticas no ha sido posible tratarlos en
este artculo para no alargar la extensin y pueden consultarse en la bibliografa10,11.
Por otra parte, la mente humana, al procesar la informacin cientfica para el caso concreto, puede cometer errores6,17, algunos al calcular la probabilidad y la representatividad de los datos, producto de una memoria selectiva.
A esto se le denomina sesgos del razonamiento clnico
(v. tabla 5).
As mismo, el clnico se ve influido por factores del contexto, las presiones personales (p. ej., Tengo prisa por
acabar la consulta porque mi hijo est enfermo), el grado
de cansancio, el tiempo disponible, la inminencia de
acontecimientos, plazos o la presin indebida de familiares o gestores, y la propia dimensin emocional de la
consulta: el rechazo o la pena por el paciente, la identificacin con l, la necesidad de ser efectivos, etc.18. Las
emociones tienen un papel importante en el proceso de
razonamiento, y si no atendemos a los elementos emocionales que nos influyen en la consulta, podemos cometer errores (p. ej., Este paciente es un somatizador y
seguro que no tiene nada y me est retrasando mucho la
consulta).
La dimensin emocional tambin explica la falta de activacin, la renuncia a poner en juego la energa mental (p.
ej., Otro que seguro que no tiene nada, dice que las heces son oscuras, pero no tiene aspecto de estar mal). La
economa de esfuerzos es una de las motivaciones centrales de los mdicos durante la atencin de pacientes. La

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Razonamiento clnico

TABLA 5

Algunos errores y sesgos en la toma de decisiones

1. En la presentacin de
sntomas y la formacin
de hiptesis

Recogida de informacin:
No distinguir entre motivo y razn de consulta
No evaluar la fiabilidad de la informacin del paciente (puede exagerar los sntomas para que
el mdico le haga ms caso, o minimizarlos por miedo)
No clarificar la informacin confusa
Formacin temprana de hiptesis:
No considerar la prevalencia de la enfermedad en el medio y en el contexto del paciente

2. En la generacin del
diagnstico diferencial

Disponibilidad:
El diagnstico es influido por los ejemplos que ms fcilmente se recuerdan creando un falso
sentido de prevalencia
Sesgo de representatividad:
Solo se tiene en cuenta la similitud del cuadro al diagnstico, ignorando la mayor prevalencia
de diagnsticos competitivos
Sesgo de confirmacin:
La tendencia a buscar, percibir y recordar la informacin que corresponde a nuestras
expectativas previas. Por el contrario, la informacin que las puede contradecir es ignorada
o considerada poco importante
Anclaje en la hiptesis:
Los nuevos datos son interpretados en funcin del diagnstico sospechado sin ampliar el foco
para encajarlos

3. En la determinacin del
diagnstico de la
enfermedad

Limitacin prematura del proceso diagnstico:

Detener el razonamiento cuando se encuentra una causa del problema, pero se ignoran los
condicionantes de este u otros diagnsticos que contribuyan al cuadro
Evaluacin centrada en el resultado:
La decisin clnica es juzgada de acuerdo con su resultado, no con la lgica y la evidencia que
la apoya. Ejemplo: el resultado es de curacin al dar antibitico para posible amigdalitis, y
creemos confirma el diagnstico, pero realmente era una mononucleosis infecciosa que ha
evolucionado bien, a pesar de ser tratada con antibitico

4. En la pauta de actuacin

Tendencia a la omisin:
El nfasis se sita en evitar el dao activo (efectos adversos de la terapia), aunque exista
evidencia de un balance coste-beneficio apropiado
Correlacin ilusoria:
Tendencia a percibir dos eventos como relacionados sin que exista una conexin causal,
sino mera coincidencia o incluso una relacin inexistente. Se recuerdan los pacientes que
mejoraron con un tratamiento
Regresin a la media:
No reconocer que los fenmenos biolgicos tienden a evolucionar con el tiempo y que, si se
atienden en el momento de ms intensidad, hay peligro de sobretratarlos

medida en que el paciente concreto despierte sentimientos positivos o negativos va a condicionar el grado de
activacin del mdico. Probablemente la indiferencia sea
el sentimiento ms peligroso. Como recomienda Borrell19,
es conveniente reflexionar sobre cmo estamos actuando
y en base a qu (metacognicin). Es eso lo que espera el
paciente? Cmo me siento?

Consideraciones finales
El tener un conocimiento de cmo los mdicos pensamos
y tomamos decisiones nos puede ayudar para ser clnicos
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ms efectivos, especialmente cuando nos enfrentamos a

situaciones difciles y complejas y en un clima de incertidumbre que es una dimensin esencial de la competencia clnica20.
Las situaciones dificultosas y complejas plantean la necesidad de encontrar, evaluar y aplicar la evidencia cientfica,
pero tambin hay que tomar decisiones cuando esta evidencia no existe, es insuficiente o poco pertinente. Ms
que superar la incertidumbre, la tarea del mdico es reducirla lo suficiente para alcanzar una decisin diagnstica y
teraputica.

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Mara Carmen Fuertes Goi

Jos Ramn Loayssa Lara

Razonamiento clnico

Resumen
Una tarea esencial de los mdicos es aplicar el contenido
cientfico mdico a la resolucin de los problemas de
salud de los pacientes tomando decisiones diagnsticas
y teraputicas. Es til comprender cul es el proceso
mental subyacente a estas tareas clnicas y, por ello, en
el artculo se describen algunos modelos de razonamiento clnico, destacando la parte de intuicin y de lgica que puede haber en ellos y cmo los utilizan de
distinta forma el mdico experto y el aprendiz. Tambin
es importante reflexionar sobre las estrategias empleadas en la seleccin y verificacin de hiptesis, destacando la probabilstica, la causal y la categrica. Las estrategias para elegir un plan de tratamiento son diversas y
muchas veces se aplican reglas tcitas de prctica habitual. La posibilidad de sesgos es una amenaza que se
debe tener en cuenta para evitar errores, tanto en el razonamiento diagnstico como en el del tratamiento.

14. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM. Therapeutic decision making of

physicians. Pharm Weekbl Sci. 1992;14(1):9-15.
15. Borrell F. Entrevista clnica: manual de estrategias prcticas: Barcelona: Semfyc, 2004.
16. Every-Palmer S, Howick J. How evidence-based medicine is failing
due to biased trials and selective publication. J Eval Clin Pract [Internet]. 2014 May 12. doi: 10.1111/jep.12147. Disponible en: http://onli
nelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jep.12147/pdf.
17. Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a
dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract.
2009;14:27-35.
18. Marcum JA. The role of emotions in clinical reasoning and decision
making. J Med Philos. 2013:38(5):501-19.
19. Borrell F, Hernndez-Clemente JC. Reflexin en la prctica clnica.
Rev Clin Esp. 2014;214:94-100.
20. Loayssa JR, Tandeter H. Incertidumbre y la toma de decisiones clnicas. Aten Primaria. 2001;28:560-4.

Algunas citas comentadas

6

Bibliografa
1. Kassirer JP. Diagnostic reasoning. Ann Intern Med. 1989;110(11):893900.
2. McWhinney I. Medicina de familia. Barcelona: Mosby/Doyma Libros,
1995.
3. Turabian JL, Prez Franco B. El concepto de diagnstico en medicina
de familia: ver un paisaje. Aten Primaria. 2012;44(4):232-6.
4. Eva WK. What every teacher needs to know about clinical reasoning.
Med Educ. 2004;39:98-116.
5. Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med.
2009;84:1022-8.
6. Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clnico. En: Ruiz R. Manual Prctico para clnicos. Panamericana. Buenos Aires; Madrid. 2009; p.
75-82.
7. Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa clnica.
Ciencia bsica para la medicina clnica. Mdica Panamericana, Mxico DF, 1998.
8. Fraser RC. Clinical Method: A General Practice Approach. Oxford:
Butterworth-Heinemann; 1999.
9. Riegelman RK. Minimizing medical mistakes: The art of medical decision making. Boston: Little Brown and Co; 1991.
10. Torio J, Fuertes C, Garca MC. Razonamiento clnico. En: Casado V
(coord.) et al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: Semfyc, 2007; p. 111-150.
11. Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clnico.
Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
12. Heneghan C, Glasziou P, Thompson M, Rose P, Balla J, LassersonD,
et al. Diagnostic strategies used in primary care. BMJ. 2009;338:
b946.
13. De Vries TP, Henning RH, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good
prescribing. Geneva: WHO, 1994.

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10

11

Loayssa JR, Ruiz R. Razonamiento clnico. En: Ruiz R. Manual prctico para clnicos. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2009. pgs.
75-82.
Captulo de un libro de educacin mdica que constituye una introduccin breve al razonamiento clnico y que aade algunas consideraciones sobre cmo ensear los diferentes modelos de razonamiento en la
educacin clnica.
Sakett D, Haynes R, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica. Mxico DF: Mdica Panamericana;
1998.
Este libro, editado en 1985, es un clsico que interpreta la epidemiologa
clnica para la aplicacin a la atencin cotidiana del paciente. Con base
epidemiolgica, se puede desarrollar el proceso de razonamiento clnico.
En el libro se describen en profundidad las estrategias y las tcticas de
la epidemiologa clnica en la identificacin y resolucin de los problemas diagnsticos y teraputicos cotidianos, con casos reales.
Torio J, Fuertes C, Garca MC. Razonamiento clnico. En: Casado V, et
al. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona: semFYC
ediciones; 2007. p. 111-150.
Captulo de un libro que es referente para los mdicos de familia, y en
especial para los residentes de Medicina de Familia y para los tutores,
ya que est estructurado desarrollando las competencias que debe
tener un mdico de familia. En concreto, la competencia sobre el razonamiento clnico est desarrollada en dos partes. La primera tiene
algunos aspectos ya tratados en este artculo, y otros que tambin
interesa tener en cuenta. La segunda parte, sobre las pruebas diagnsticas, puede ser un buen complemento al presente artculo en el
que, por limitaciones de espacio, no se han podido tratar.
Kassirer JP. Wong JB, Kopelman RI. Manual de razonamiento clnico
Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
En una primera parte, este libro detalla los procesos del razonamiento
clnico, desarrollando un modelo que, paso a paso, hace ms comprensible su desarrollo. En la segunda parte, desarrolla los pasos,
ejemplificndolos con 69 casos clnicos, que ayudan a entender mejor
todo lo explicado en la primera parte.

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