Nutricion Enteral

MANUAL DE NUTRICIN ENTERAL A DOMICILIO
NDICE
Pgina Introduccin Indicaciones Vas de acceso Material necesario Tcnicas de colocacin de las sondas nasogstricas Administracin de la nutricin enteral Pautas de administracin de la frmula Pautas de administracin de frmacos Cuidados locales y generales de las sondas: Cuidados de las sondas nasogstricas y nasoentricas Cuidados y mantenimiento de las PEG Cuidados de los kits de sustitucin Cuidados locales de las sondas quirrgicas y radiolgicas Complicaciones de la nutricin enteral Complicaciones relacionadas con las sondas nasoentricas Complicaciones relacionadas con las PEG Complicaciones relacionadas con las sondas quirrgicas Complicaciones gastrointestinales Otras complicaciones Criterios de seleccin y de clasificacin de las frmulas de nutricin enteral Productos de nutricin enteral de Novartis Consumer Health Sistemas de administracin de Novartis Consumer Health Vocabulario til en nutricin enteral 3 5 7 10 15 17 20 21 23 23 24 27 27 29 29 31 32 32 38 39 46 48 49
Montserrat Sanahuja Yll Licenciada en Bioqumica Master en Nutricin (Universidad de Barcelona) Nathalie Soler de Bivre Licenciada en Farmacia (Universidad de Barcelona) Roser Trallero Casaas Mdico Adjunto. Unidad de Endocrinologa y Nutricin Coorporaci Sanitaria Parc Taul, Sabadell (Barcelona) 7 Edicin 2003 Edita: Novartis Consumer Health, S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona www.novartismedicalnutrition.com/es Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni todo ni en parte, ni transmitido, ni registrado por ningn sistema de recuperacin de la informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sin el permiso previo de Novartis Consumer Health S.A.
l correcto mantenimiento del estado nutricional de un paciente es un requisito fundamental para asegurar una respuesta adecuada a la terapia, mejorar el pronstico y reducir el perodo de estancia hospitalaria. a utilizacin de la nutricin enteral en aquellos pacientes que no pueden ingerir normalmente la cantidad de nutrientes necesarios para cubrir sus requerimientos constituye una importante herramienta que la medicina moderna utiliza en diversas situaciones clnicas. a nutricin enteral a domicilio se define como la prolongacin del soporte nutricional enteral instaurado en el medio hospitalario, que se lleva a cabo en el hogar del enfermo. Entendemos como domicilio la residencia del paciente, excluyendo instituciones de cuidados crnicos o especializadas. El seguimiento del enfermo puede realizarse mediante visita domiciliaria o bien ambulatoria, dependiendo de la organizacin de cada hospital. En todos los casos es imprescindible instruir adecuadamente al paciente y a su familia mediante un entrenamiento previo. n las dos ltimas dcadas han tenido lugar rpidos e importantes avances en la ciencia de la nutricin, tanto en lo que se refiere a las tcnicas de administracin como a los propios productos y mezclas; todo ello ha hecho de la nutricin enteral a domicilio un soporte nutricional efectivo y seguro. xisten muchos enfermos, ingresados por motivos de intervencin nutricional, que no requieren de la estructura del hospital para realizar el tratamiento y la evolucin de sus procesos. La nutricin enteral a domicilio, como mtodo asistencial directamente vinculado al hospital, intenta lograr la ms pronta incorporacin de estos pacientes a su medio natural (siempre que ste sea adecuado y ofrezca las debidas garantas), y aporta considerables ventajas que pueden resumirse en una mejora del bienestar psicosocial del enfermo y en una reduccin de los costes comparados con los de la asistencia hospitalaria. l propsito de este manual es ayudar a entender mejor qu es la nutricin enteral o por sonda, cmo se aplica, qu complicaciones pueden surgir en su aplicacin y qu cuidados requiere. Asimismo, teniendo en cuenta la aparicin en el mercado nacional de un nmero cada vez mayor de frmulas enterales que complican su seleccin, este manual tambin incluye una clasificacin de las dietas enterales, as como la relacin de productos que Novartis Consumer Health ofrece en el segmento de la nutricin clnica. speramos que el "Manual de nutricin enteral a domicilio" cumpla su objetivo y resulte un material de utilidad para la atencin y el seguimiento de los pacientes con nutricin enteral a domicilio.
INTRODUCCIN
QU SE ENTIENDE POR NUTRICIN ENTERAL

La nutricin enteral es la tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por va nasal o enterostmica. En un sentido amplio, tambin se incluye dentro de la nutricin enteral la administracin por va oral de dietas lquidas de composicin definida (productos comerciales), ya sea como dieta total o como complemento de una dieta oral insuficiente. La otra va de alimentacin artificial es la nutricin parenteral, mucho ms compleja, en la que los nutrientes se infunden por va intravenosa.
OBJETIVOS DE LA NUTRICIN ENTERAL

El fin que la nutricin enteral pretende alcanzar es el mantenimiento o consecucin de un correcto estado nutricional, entendido como un nivel ptimo de los depsitos de nutrientes. La nutricin enteral no slo cumple este objetivo sino que, adems, por ser fisiolgica, mantiene una correcta funcin intestinal gracias al efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.
INDICACIONES
La nutricin enteral est indicada en aquellos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan contraindicacines para la utilizacin de la va digestiva. Las causas que conducen a esta situacin pueden clasificarse en cuatro grupos principales:
1 Imposibilidad de ingesta o alteraciones en la capacidad de ingesta. 2 Aumento de las necesidades nutritivas. 3 Alteraciones en la absorcin de nutrientes. 4 Necesidad relativa de reposo intestinal.
INDICACIONES
Dentro de estos grupos se pueden encontrar un gran nmero de entidades patolgicas. Las ms habituales como indicacin domiciliaria y susceptibles de financiacin por el Sistema Nacional de Salud son las siguientes:
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PACIENTES CON ALTERACIONES MECNICAS DE LA DEGLUCIN O EL TRNSITO, QUE REQUIEREN SONDA POR CURSAR CON AFAGIA O DISFAGIA SEVERA
Tumores de cabeza y cuello Tumores del aparato digestivo (esfago y estmago) Ciruga ORL y maxilofacial Estenosis esofgica no tumoral Alteraciones de la conciencia
PACIENTES CON TRASTORNOS NEUROMOTORES QUE IMPIDEN LA DEGLUCIN O EL TRNSITO Y QUE REQUIEREN SONDA:
Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa: Esclerosis mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Sndromes miasteniformes Sndromes de Guillain-Barr Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del SNC Retraso mental severo Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central Accidentes cerebrovasculares Tumores cerebrales Parlisis cerebral Coma neurolgico Trastornos severos de la motilidad intestinal: Pseudoobstruccin intestinal, gastroparesia diabtica
PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O DE NUTRIENTES:

Sndromes de malabsorcin severa: Sndrome del intestino corto Diarrea intratable de origen autoinmune Linfoma Esteatorrea postgastrectoma Carcicoma de pncreas Reseccin pancretica amplia Insuficiencia vascular mesentrica Amiloidosis Esclerodermia Enteritis eosinoflica Intolerancias digestivas a grasas: Enfermedad de Swachsman Linfangiectasia intestinal Deficiencia primaria de apolipoproptena B Enfermedades peroxisomales hereditarias Alergia o intolerancia diagnosticada a las protenas de la leche de vaca en lactantes, hasta dos aos si existe compromiso nutricional Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o a trasplantes
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DIVERSAS SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA:

Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn Caquexia cancerosa por enteritis crnica causada por tratamiento quimioterpico y/o radioterpico Patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA Fibrosis qustica Fstulas enterocutneas de bajo dbito Insuficiencia renal infantil que comprometa el crecimiento del paciente
VAS DE ACCESO MS FRECUENTES EN NUTRICIN ENTERAL

NASOGSTRICA NASODUODENAL
Alimentacin enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el ploro. Es apropiada en pacientes sedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiracin. Tambin se da en pacientes con vaciamiento gstrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa. Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica.
A travs de la nariz hasta el estmago: NASOGSTRICA Es la tcnica ms habitual
Indicaciones
Es un emplazamiento ms natural que el intestino; el cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. La alimentacin intermitente se tolera mejor en el estmago.
Ventajas
Inconvenientes
No es muy apropiada para N.E. a largo plazo (ms de 6-8 semanas). Es incmoda y antiesttica para el paciente. Est contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracin, ya que facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes). Produce problemas de escaras y de erosin nasal. Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5 FR. Poliuretano (fina y flexible). Radioopaca. Con o sin fiador. La longitud mnima en adultos es de 90 cm. En nios, de 50-60 cm.
No es muy apropiada para N.E. a largo plazo. Es incmoda y antiesttica para el paciente. Es ms difcil de colocar y de mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador).
A travs de la nariz hasta el duodeno: NASODUODENAL
Calibre: 8-14 FR. Silicona o poliuretano. Presenta lastre y fiador para asegurar una correcta colocacin. La longitud mnima es de 100 cm.
Sondas
A travs de la nariz hasta el yeyuno: NASOYEYUNAL
VAS DE ACCESO
Es adecuada para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estmago funcional.

GASTROSTOMA
Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG), gastrostoma radiolgica (GR) o gastrostoma quirrgica. Es adecuado para la alimentacin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y ORL, o como sobreaporte nutricional. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en situaciones de: quemados en la cara y en la orofaringe, fibrosis qustica, enfermedad cardaca congnita, enfermedad de Crohn o SIC, malformaciones congnitas Tambin es muy til para la descompresin gstrica. Es mucho ms cmoda y esttica para el paciente. No puede colocarse errneamente en la trquea. Hay menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que con la sonda nasogstrica. Hay menor riesgo de desintubacin involuntaria. Presenta sencillez en el manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30'.
Directamente al estmago: GASTROSTOMA La gastrostoma puede ser quirrgica, de implantacin endoscpica (PEG) o de implantacin radiolgica (GR).
SONDA PEG IMPLANTADA
Ventajas Inconvenientes
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Indicaciones Sondas
La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstulas digestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin. La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica. Hay riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico. Existe una posible maceracin del orificio de la gastrostoma debido al contacto con el jugo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado de la propia intervencin. Las PEG estn disponibles en diversos calibres (de 14 a 24 FR). Estn fabricadas con silicona. Son radioopacas. Con fiador. Para la gastrostoma quirrgica, las sondas son de ltex, de calibre entre 20-28 FR.

YEYUNOSTOMA
VAS DE ACCESO
Directamente al yeyuno: YEYUNOSTOMA La yeyunostoma puede ser quirrgica, radiolgica o endoscpica (PEJ).
Yeyunostoma endoscpica percutnea (PEJ), yeyunostoma radiolgica o implantacin quirrgica de una sonda en el yeyuno. Es la alimentacin a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. El catter de yeyunostoma quirrgica se implanta durante la intervencin y tambin puede utilizarse para alimentacin a corto plazo, tras la ciruga del tracto Gl. Existe menor riesgo de aspiracin. Es un mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. En la implantacin endoscpica no se precisa anestesia general y se evita el riesgo que conlleva la ciruga. Puede utilizarse para la alimentacin postoperatoria inmediata en el yeyuno. La PEJ permite alimentacin y descompresin gstrica. La PEJ est contraindicada en casos de obstruccin esofgica o intestinal completa, fstulas digestivas altas, obesidad mrbida, ascitis masiva y dilisis peritoneal. La implantacin quirrgica est contraindicada si la laparotoma y la anestesia general entraan un riesgo excesivo. Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posible. Existe un mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre. El desalojo del catter quirrgico puede conducir a peritonitis. La mayora de las PEJ se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma con baln. Suelen tener un calibre de 8-10 FR. Estn fabricadas con silicona o con poliuretano. Son radioopacas. Las sondas de implantacin quirrgica se presentan en calibres de 5-9 FR. Estn fabricadas con poliuretano.
Inconvenientes
Ventajas
Indicaciones
SONDA PEJ IMPLANTADA
c 20
m
Sondas
MATERIAL NECESARIO
MATERIAL NECESARIO PARA LA APLICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

Para administrar la alimentacin por sonda se requiere un equipo especfico que describimos a continuacin:
1 Contenedor de la frmula:
a) PROPIO ENVASE: Hoy en da la mayora de los preparados comerciales lquidos se presentan en botellas o en bolsas colapsables, y mediante adaptadores adecuados se conectan directamente a la lnea de administracin (Figura 1). Se trata de un mtodo que minimiza el riesgo de contaminacin bacteriana de la frmula. b) BOLSA FLEXIBLE o BOTELLA SEMIRRGIDA: Se trata de contenedores de material plstico que se caracterizan por disponer de una boca ancha para introducir la dieta y de un adaptador de salida por donde se conecta la lnea de administracin, aunque actualmente muchas bolsas ya incorporan dicha lnea (Figura 2). Suelen utilizarse cuando se administran dietas en polvo o se diluye una frmula lquida.
2 Lnea de administracin:
Suele estar fabricada en plstico flexible y transparente. Por un extremo se fija al contenedor o envase, generalmente o bien enroscando o pinchando el cabezal, y por el otro a la sonda, mediante un adaptador cnico (Figura 1). La tendencia actual de las casas comerciales es la oferta de cabezales universales que puedan adaptarse a cualquier tipo de contenedores, tanto a botellas como a bolsas hermticas, y es necesaria tan slo una nica referencia sea cual sea el contenedor de nutricin que se utilice. Ello facilita la labor del personal de enfermera o del paciente/cuidador. Intercalados en la lnea se encuentran la cmara de goteo y el regulador o "roller", situado por debajo de sta. El "roller" sirve para regular la velocidad a la que el lquido fluye a travs de la sonda y cuando se administra la dieta por gravedad. Existen 2 tipos de lneas: Para administracin por gravedad. Para administracin por bomba. La diferencia fundamental entre ambas consiste en que la lnea de bomba lleva incorporada un segmento de silicona, necesario para que la bomba pueda regular el flujo. No obstante, existe un modelo de lnea de administracin de reciente comercializacin que puede utilizarse tanto para la administracin de la nutricin por gravedad como por bomba y se presenta sin tramo de silicona.
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3 Sonda para nutricin enteral:

Los pacientes con nutricin enteral a domicilio pueden tener implantada una sonda nasoentrica o bien una sonda colocada por ciruga, radiologa o endoscopia. Si se requiere alguna modificacin o cambio de sondas de este ltimo tipo, debe acudirse al cirujano, al radilogo o al endoscopista del hospital de referencia.
SONDA NASOENTRICA
Fiador Tapn
Sondas nasoentricas
En funcin de su posicin en el tubo digestivo, existen tres tipos de sondas nasoentricas: nasogstrica nasoyeyunal La diferencia bsica entre ellas estriba en su longitud y en que las dos ltimas incorporan un peso o lastre que facilita el paso por el ploro. El lugar de emplazamiento se decide en funcin del estado de conciencia de cada paciente y de su patologa. Las sondas ms utilizadas son la NASOGSTRICA y, en segundo lugar, la NASODUODENAL. En los pacientes sin problemas gastrointestinales y conscientes suele colocarse la sonda nasogstrica. Sin embargo, cabe destacar que, por el mero hecho de implantarse una sonda, el cardias y el ploro se cierran con dificultad y se producen con gran frecuencia regurgitaciones, lo que plantea un gran riesgo de broncoaspiracin. Por este motivo, muchos responsables sanitarios prefieren utilizar sondas ms largas para pasar el ploro y minimizar as el riesgo de aspiracin. En los pacientes sedados, comatosos e inconscientes suelen colocarse sondas pospilricas nasoduodenales. El uso de sondas nasoyeyunales est muy limitado a patologas concretas (pancreatitis aguda, insuficiencia renal grave...).
Material:
En la actualidad, la mayora de las sondas estn fabricadas con poliuretano. Este material es el ms difundido debido a la ausencia de plastificantes y por su elevada resistencia a la descomposicin por los cidos gstricos. Es un material atxico, muy bien tolerado y que no irrita el tracto nasofarngeo.
Orificios de salida
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MATERIAL NECESARIO
nasoduodenal
SONDA NASOENTRICA
Fiador
Fig. 3
Calibre:
El grosor o calibre de la sonda suele expresarse en "French" (FR), que representa el dimetro externo; 1 FR = 1/3 de milmetro. 8 FR = 2,7 mm 12 FR = 4,0 mm 14 FR = 4,7 mm
Tapn
10 FR = 3,3 mm
Entrada de agua y/o medicacin
Las sondas ms utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR. Si se utilizan frmulas comerciales con bomba, la sonda de 8 o 10 FR es suficiente. Si no se utiliza bomba, es aconsejable implantar sondas de 12 FR o ms. Las sondas para nios suelen ser de 6 FR y para neonatos peditricos, de 5 FR.
Longitud:
La longitud de la sonda depende del tramo que queramos alcanzar. La mayora de las sondas para adultos miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estmago y el duodeno. Las de 90 cm son nicamente nasogstricas.
Lneas radioopacas
Para llegar al yeyuno se requiere un mnimo de 120 cm. Las sondas para pacientes peditricos miden entre 50 y 60 cm.
Fiador o gua:
Las sondas flexibles slo tienen un inconveniente: son ms difciles de colocar. Para paliar esta dificultad, las sondas pueden incorporar un fiador, el cual confiere rigidez y permite avanzar la sonda con facilidad y seguridad, evitando que se formen acodamientos o bucles. Es imprescindible en pacientes con nivel de conciencia disminuido.
EXTREMO DE LAS SONDAS NASOENTRICAS
El fiador suele ser de acero inoxidable o de plstico rgido, pero el primero es el mejor aceptado y el que comporta menos complicaciones. El fiador se extrae una vez implantada la sonda y nunca debe reintroducirse cuando aqulla est parcial o totalmente colocada, ya que podra perforar el esfago o daar seriamente las mucosas. El fiador suele tener una longitud un poco menor que la sonda, para minimizar el riesgo de que ste se exteriorice por los orificios de salida del alimento.
Orificios de salida de alimentos
Lastre:
Algunas sondas incorporan en su extremo un pequeo peso, llamado lastre, que habitualmente es de tungsteno y cuya funcin bsica es ayudar a que la sonda alcance el duodeno y evitar que se mueva o que forme bucles. El paso de la sonda hasta el duodeno minimiza el riesgo de reflujo o de aspiracin.
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Las sondas con lastre suelen utilizarse en pacientes comatosos, sedados, inconscientes, con trnsito disminuido
Fig. 4
SONDA PEG
Marcas:
Las sondas suelen llevar marcadas en su superficie externa unas seales que orientan sobre la longitud de la sonda que se ha introducido. Las marcas pueden distar entre s 10, 25 o 50 cm.
Conectoradaptador de sonda
Entrada
Tapn
Abrazadera Soporte externo
Sonda de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG):

Aunque esta tcnica se implanta en el hospital de referencia, es interesante conocer cmo es este tipo de sonda, ya que cada da su uso es ms frecuente en pacientes con nutricin enteral a domicilio. Esta mayor utilizacin se debe a las ventajas que aporta: facilidad de colocacin, confort fsico y psicolgico del paciente y sencillez de los cuidados de enfermera que requiere. La sonda que se implanta (Figura 4) es de silicona no colapsable, de una longitud inicial variable, pero que una vez colocada sobresale unos 20 cm. El calibre puede oscilar entre 14 y 24 FR. El dimetro interno ancho reduce el riesgo de obstruccin de la sonda y permite una administracin fcil de medicamentos triturados. El extremo que queda fijado contra la pared interior del estmago es flexible y puede constar de 3 o 4 pestaas (Figura 5) o de un disco de silicona. La sujecin externa de la sonda al estmago se hace a travs de un soporte externo que se fija con unas abrazaderas. El conector permite la administracin de productos nutritivos o la descompresin gstrica por la entrada principal, as como la introduccin de medicamentos y de agua. Dicho conector se adapta al extremo de la sonda de silicona por presin. Las gastrostomas tambin pueden colocarse radiolgicamente. Esta tcnica ofrece la ventaja de eludir el paso por la boca, que constituye un foco de contaminacin del trayecto de la fstula.
Fig. 5
Sonda
Pestaas de silicona
Orificio de salida de alimentos
SONDA PEG IMPLANTADA
20 c
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MATERIAL NECESARIO
KIT DE SONDA CON BALN
Fig. 6
Kits de sustitucin de las PEG:

Estas sondas suelen ser implantadas en el hospital de referencia o en el domicilio para sustituir una PEG o cualquier sonda de gastrostoma quirrgica. Se trata de un sistema rpido y seguro que no precisa endoscopia y se caracteriza por sus reducidas dimensiones.
Conector-adaptador de sonda
Entrada para insuflacin del baln
Existen dos tipos de kits de sustitucin: Kit de sonda con baln: Sonda de silicona radioopaca de unos 20 cm de longitud y de 16 a 22 FR de calibre, en uno de cuyos extremos dispone de un baln inflable tras insuflacin de agua o aire y en el otro de un conector (Figura 6). En el centro de la sonda se incorpora un soporte que sirve de sujecin externa de la sonda. Kit de bajo perfil o botn: Sonda de silicona de longitud entre 2 y 3 cm y calibre de 18-28 FR, de bajo perfil, que se adapta a la superficie de la piel (Figura 7). El extremo externo est formado por un tapn con vlvula extrable que previene el reflujo de contenido gstrico.
Soporte externo
Baln de silicona
KIT DE BOTN
Fig. 7
Tapn con valvula antirreflujo
Soporte externo
4 Bomba de nutricin:
Se trata de un aparato que funciona conectado a la red o mediante pilas, que controla automticamente el volumen de frmula que se pasa por la sonda. Se utiliza cuando un paciente requiere un control de goteo muy exacto y un flujo muy lento. Cuando se administra nutricin enteral con bomba, deben utilizarse lneas de administracin o bolsas de nutricin especficas para bomba, las cuales incorporan un segmento de silicona que se coloca alrededor del rotor de la bomba y que es necesario para la regulacin del flujo (Figura 8). Dado el aumento de pacientes con nutricin enteral a domicilio, las empresas fabricantes estn diseando bombas porttiles ligeras, de pequeo tamao y de fcil manejo para ser utilizadas de forma autnoma por el paciente o por su entorno ms prximo. Recientemente se ha comercializado una nueva bomba de nutricin que funciona con una lnea de administracin nica en el mercado, que no presenta tramo de silicona, con lo que puede utilizarse para la administracin de la nutricin enteral por bomba y por gravedad.
BOMBAS DE NUTRICIN
Fig. 8
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TCNICAS DE COLOCACIN DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS
POSICIN DEL PACIENTE
1 Material necesario:
Sonda elegida. Guantes. Jeringa de 50 cc. Gasas. Lubrificante hidrosoluble. Vaso de agua y pajita para sorber. Batea. Esparadrapo de seda hipoalergnico y sutura adhesiva de 100x12 mm. Fonendoscopio.
Fig. 9
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MEDIDA DEL SEGMENTO MNIMO QUE SE HA DE INTRODUCIR
Informar al paciente de la tcnica que se va a realizar, pidindole su colaboracin. Sentar al paciente o elevar la cabecera de la cama unos 45. Si no es posible, situar al paciente en decbito lateral. Lavarse la manos y colocarse los guantes. Examinar los conductos nasales, limpiarlos si es necesario y observar por cul de ellos respira mejor el paciente. ste debe dejarse libre para facilitar la respiracin. Determinar el segmento de la sonda que debe introducirse y realizar una marca. Para el sondaje nasogstrico es necesario introducir una longitud mnima equivalente a la distancia existente entre el apndice xifoides y el lbulo de la oreja y desde ste hasta la punta de la nariz (Figura 9). Lubrificar el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.
b
a+b=segmento mnimo que se ha de introducir
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COLOCACIN Y ADMINISTRACIN
2 Preparacin:
FIJACIN DE LA SONDA
Fig. 10
3 Introduccin de la sonda:
Introducir suavemente la sonda hasta la hipofaringe. Pedir al paciente que sorba un poco de agua con la pajita, y continuar la introduccin de forma coordinada con los movimientos deglutorios hasta llegar a la marca realizada anteriormente. Para colocar las sondas nasointestinales, deber introducirse ms longitud, y dejar que los movimientos peristlticos consigan que la sonda atraviese el ploro y se site correctamente. En este caso es necesario esperar un perodo de 24 horas para realizar la comprobacin de la localizacin. Retirar cuidadosamente el fiador sujetando bien la sonda y no dejarlo en el domicilio del paciente.
Esparadrapo o sutura cutnea
4 cm
Fig. 11 Gasa, esparadrapo o sutura cutnea
4 Comprobacin de una correcta

colocacin:
Sonda
Existen 3 mtodos para comprobar la posicin correcta de la sonda: Insuflar 10-20 cc de aire a travs de una jeringa conectada a la sonda y auscultar el gorgoteo producido en el estmago a travs del fonendoscopio situado justo por debajo del xifoides.
NOTA: Esta tcnica no es completamente fiable, ya que, si la sonda est situada en los bronquios, la faringe o el esfago, puede producir un sonido similar al emitido cuando est implantada en el estmago.
Aspiracin del contenido gstrico: Conectar una jeringa de 50 ml a la sonda y aspirar suavemente. Si el lquido aspirado tiene la apariencia de jugo gstrico, la sonda estar bien colocada. No olvidar reinyectar el contenido gstrico. Examen por rayos X (para sondas radioopacas): En caso de duda, y siempre que se implante una sonda en el duodeno o el yeyuno, es preciso realizar un control radiolgico.
5 Fijacin de la sonda:
Sonda Gasa, esparadrapo o sutura cutnea Fig. 12
La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con un esparadrapo hipoalergnico, vigilando que no quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz. La fijacin a la nariz disminuye el riesgo de salida o de posicin accidental. La fijacin con esparadrapo hipoalergnico o la sutura cutnea debe realizarse de la siguiente forma: Cortar unos 7 cm de esparadrapo. Cortar unos 4 cm a lo largo por el centro (Figura 10). Fijar la parte ancha sobre la nariz y enrollar las dos partes estrechas sobre la sonda (Figura 11). Para realizar la fijacin con esparadrapo de seda: Cruzar los extremos por debajo de la sonda y fijarla a la nariz (Figura 12).
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ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

La nutricin a travs de una sonda puede administrarse de forma intermitente o continua, en funcin de la patologa del paciente, de la tolerancia y de los medios disponibles.
Fig. 13
COLOCACIN DE LA LNEA DE ADMINISTRACIN UNIVERSAL DE NOVARTIS
Administracin intermitente
Es la ms parecida a la alimentacin habitual, pero slo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gstrico normal. Consiste en administrar 300-500 ml de frmula, de 5 a 8 veces al da, en funcin del volumen total que se precise administrar y de la tolerancia del paciente. La administracin intermitente puede realizarse con tres sistemas: ADMINISTRACIN CON JERINGA: Este mtodo, aunque utilizado, no es el ms recomendado, ya que puede ocasionar complicaciones derivadas de una administracin demasiado rpida. Procedimiento Utilizar jeringas de 50 ml. Aspirar la frmula con la jeringa. Conectar la jeringa a la sonda. Presionar el mbolo lentamente. La velocidad de administracin no debe ser superior a 20 ml por minuto.
Enroscar
Pinchar
ADMINISTRACIN POR GRAVEDAD: Permite una administracin ms lenta y generalmente mejor tolerada.
Fig. 14
Procedimiento Conectar el equipo de gravedad al contenedor o directamente al frasco de producto (Figura 13). El regulador del equipo debe estar cerrado. Colgar el recipiente a no menos de 60 cm por encima de la cabeza del paciente. Abrir el regulador para permitir que la frmula fluya hasta el extremo de la lnea. Cerrar el regulador. Conectar el extremo de la lnea a la sonda (Figura 14). Graduar la velocidad de administracin moviendo la posicin del regulador.
CONEXIN DE LA LNEA DE ADMINISTRACIN UNIVERSAL CON LA SONDA COMPAT DE Novartis Consumer Health S.A.
Lnea de administracin
Adaptador universal de la lnea
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ADMINISTRACIN CON BOMBA COMPAT DE SANDOZ NUTRITION
ADMINISTRACIN CON BOMBA: Permite regular exactamente la velocidad de infusin. Es til en la administracin de volmenes elevados, que no se consiguen por gravedad, o cuando se utilizan sondas muy finas y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad. Procedimiento Conectar el equipo de bomba al contenedor o directamente al frasco de producto, con el regulador cerrado y siguiendo las instrucciones de uso. Colgar el recipiente. Abrir el regulador para permitir que la frmula fluya hasta el extremo de la lnea de administracin. Cerrarlo y presionar la cmara de goteo para que se llene hasta la mitad como mximo. Colocar la lnea de administracin en la bomba, siguiendo las instrucciones concretas de cada bomba. Conectar la lnea a la sonda (Figura 14). Programar la velocidad de la bomba. Abrir totalmente el regulador. Poner en marcha la bomba.
Administracin continua
Consiste en la administracin de frmula por goteo continuo durante las 24 h, aunque tambin puede infundirse durante menos horas (12-16 h), diurnas o nocturnas en funcin de las necesidades y bienestar del paciente. Esta tcnica est indicada cuando estn alterados los procesos de digestin y absorcin, y en la alimentacin a travs de sondas colocadas en duodeno o yeyuno.
COLOCACIN DEL PACIENTE
Fig. 15
CONSEJOS PARA UNA CORRECTA ADMINISTRACIN DE LA FRMULA

Coloque al paciente en la posicin correcta. Si el paciente est encamado: Eleve la cabecera de la cama de 30 a 45 durante la administracin del preparado (Figura 15). Mantenga incorporada la cabecera de la cama durante unos 20-30 minutos despus de una alimentacin intermitente o por bolus. Pasado este tiempo, mantener al paciente incorporado unos 30 durante 1 hora para evitar el reflujo. Mantenga la cabecera de la cama permanentemente incorporada si el paciente recibe alimentacin continua.
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Si el paciente no est encamado: Siente al paciente durante la administracin de la frmula. Lavarse bien las manos con agua y jabn y respetar las normas generales de higiene al manipular los productos de nutricin y el material de administracin. Comprobar el residuo gstrico antes de cada toma en caso de alimentacin intermitente. Esta maniobra no debe realizarse en pacientes con alimentacin duodenal o yeyunal.
Fig. 16
COMPROBACIN DEL RESIDUO GSTRICO
Aspirado
Procedimiento Utilizar una jeringa de 50 ml. Aspirar con la jeringa unos 15 ml de aire. Conectar la jeringa a la sonda. Inyectar el aire dentro de la sonda, y aspirar cuidadosamente hasta vaciar el contenido gstrico (Figura 16). Si el volumen aspirado es superior a 125-150 ml, esperar una hora antes de administrar la nueva toma o reiniciar la alimentacin. Reinyectar el lquido aspirado. Lavar la sonda inyectando en ella 30-50 ml de agua despus de cada toma de alimento (Figura 17). Al terminar cada toma, tapar la sonda y mantenerla de este modo hasta la prxima administracin. Lavar los envases reutilizables y los equipos con agua jabonosa. Aclarar y secar. Tener en cuenta que los equipos de bomba deben sustituirse diariamente para asegurar su correcto funcionamiento. Los contenedores de plstico y las lneas de gravedad deben cambiarse cada 48-72 horas como mximo.
Fig. 17
LAVADO DE LA SONDA
Fig. 18
CONSERVACIN DE UNA FRMULA ABIERTA
Consejos respecto a la frmula: Compruebe la fecha de caducidad. Administrar la frmula a temperatura ambiente. Si no se utiliza el envase completo, cerrar inmediatamente y mantener en el frigorfico un MXIMO de 24 horas; no administre ningn producto que permanezca abierto un perodo de tiempo superior. Para evitar confusiones, anotar en el frasco la fecha y hora de apertura. Deseche cualquier contenedor o lnea en los que perciba suciedad, grietas o algn pequeo orificio. No mantenga colgada ms de 24 horas ninguna frmula abierta y conectada, ya que existe un alto riesgo de contaminacin bacteriana.
19
30-50 ml de agua
PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE LA FRMULA

El volumen y la concentracin de frmula que se ha de administrar debe individualizarse en cada paciente, y normalmente se prescribe en el hospital de referencia. De forma general, se aconseja una pauta de administracin progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo, pueden utilizarse las siguientes pautas de administracin para las sondas nasogstricas:
Pacientes con tracto digestivo sano, que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 horas antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta. 24-48 horas Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo nmero de tomas. > de 48 horas Administrar el volumen total. Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el paciente contina con buena tolerancia.
Pacientes con tracto digestivo sano que proceden de un perodo de ayuno prolongado, pacientes desnutridos y pacientes geritricos:
Primeras 24 horas Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo, por gravedad o mediante bomba. 24-48 horas Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema. > de 48 horas Administrar el volumen total. Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia.
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PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS A TRAVS DE LA SONDA

La administracin de frmacos a travs de las sondas de alimentacin, mezclados con las frmulas o triturados, ocasionan fcilmente complicaciones tales como: Alteraciones en las caractersticas fsico-qumicas o en la estabilidad de las mezclas. Alteraciones en las propiedades farmacocinticas del medicamento. Obstrucciones de la sonda. Disconfort digestivo del paciente. Con el fin de evitar estas complicaciones, es preciso valorar en cada caso el sistema ms apropiado para la administracin, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:
NO MEZCLAR LA MEDICACIN CON EL PRODUCTO
NO
1 LA MEDICACIN NO DEBE MEZCLARSE CON LA FRMULA NUTRITIVA COLOCACIN Y ADMINISTRACIN

La adicin de frmacos a las mezclas puede modificar las caractersticas fsico-qumicas de stas como el pH, la viscosidad, la consistencia, el tamao de las partculas, etc., o alterar la biodisponibilidad o el efecto del frmaco. Por lo tanto, se administrar la medicacin en bolos independientemente de la alimentacin.
ADMINISTRAR PREFERENTEMENTE FORMAS LQUIDAS
2 ADMINISTRAR PREFERENTEMENTE FORMAS LQUIDAS

Si el principio activo que se desea administrar est comercializado en forma lquida, se escoger siempre esta forma. Si no lo est, se debern valorar las siguientes alternativas: Utilizacin de formas peditricas (jarabes, suspensiones, gotas). Sustitucin del principio activo por otro de accin teraputica similar y que est comercializado en forma lquida. Administracin por sonda de la forma lquida para administracin endovenosa (slo puede utilizarse cuando el mismo principio activo se encuentre comercializado para administracin oral sin cubierta entrica, adecuando la dosis y la dilucin sobre todo en los preparados que presentan elevada concentracin, osmolaridad o pH extremos).
Gotas, jarabe, o suspensiones DILUIDAS
21
PREPARACIN DE LAS FORMAS SLIDAS QUE PERMITEN TRITURACIN
3 PREPARACIN DE LAS FORMAS SLIDAS

Algunas formas de presentacin NO DEBEN SER TRITURADAS NI EXTRADAS DE LAS CPSULAS, ya que se alteraran sus propiedades farmacocinticas. Estas formas son principalmente las siguientes: Preparaciones con cubierta entrica: La cubierta entrica se utiliza para proteger el frmaco de la accin de los jugos gstricos y para evitar la irritacin gstrica. Al romperla se pierden estas propiedades. Preparaciones de liberacin retardada: Al romperlas se pierde la propiedad de liberacin retardada, y cambian sus efectos. Comprimidos sublinguales: Estas formas pretenden una rpida absorcin gracias a la elevada vascularizacin de la mucosa bucal. Si se administran por sonda no se obtiene el efecto deseado. SI LA FORMA SLIDA PUEDE TRITURARSE, se ha de proceder de la siguiente forma: Triturar las tabletas hasta obtener un polvo fino o sacar el contenido de las cpsulas. Reconstruir la preparacin con 10-15 ml de agua. Los preparados de elevada concentracin deben diluirse en 60 ml de agua. Agitarla.
4 SISTEMA DE ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

Seguir las instrucciones del preparado respecto al horario de administracin en funcin de las comidas. Para los frmacos que deben administrarse en ayunas: Administrarlos 1 hora antes o 2 horas despus de la toma en caso de alimentacin discontinua. Detener la alimentacin unos 15 minutos antes de administrar el frmaco en caso de alimentacin continua. Limpiar la sonda irrigando 30 ml de agua con una jeringa. Administrar la medicacin lentamente con una jeringa. Limpiar de nuevo la sonda irrigando 30 ml de agua. Si hay que administrar varios medicamentos, tener en cuenta: No mezclarlos en la misma jeringa. Pasar 5 ml de agua entre uno y otro. Administrar primero las formas lquidas, y dejar las formas ms densas para el final (por ejemplo, los anticidos).
22
CUIDADOS LOCALES Y GENERALES DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS, NASOENTRICAS, ENDOSCPICAS Y QUIRRGICAS
Fig. 19
FIJACIN A LA MEJILLA
Cuidados de las sondas nasogstricas y nasoentricas:
Objetivo: Asegurar la correcta colocacin de la sonda y evitar escoriaciones en la nariz y en la piel.
a) Cuidados de la fijacin de la sonda:

La sonda debe fijarse a la piel de la mejilla o de la nariz con esparadrapo hipoalergnico de seda o mediante sutura subcutnea adhesiva. El esparadrapo deber cambiarse diariamente y siempre que est despegado, procediendo de la siguiente forma: Sostener bien la sonda para que no se mueva y desprender suavemente el esparadrapo viejo. Lavar la piel con agua caliente y jabn suave, aclararla y secarla. Mover cuidadosamente la sonda rotando sobre la misma para cambiar la zona de contacto con la nariz. Comprobar la correcta situacin de la sonda, tomando como referencia la medida del segmento exterior (desde su salida de la nariz hasta el extremo) o las marcas de posicionamiento de que disponen la mayora de sondas. Fijar la sonda a la mejilla con el esparadrapo, cuidando de que no quede tirante ni presione sobre el ala de la nariz (Figura 19). Es necesario cambiar el punto de fijacin a la piel para evitar irritaciones. La fijacin a la nariz (Figura 20) disminuye el riesgo de salida o de malposicin accidental. Una vez realizados los pasos anteriores, proceder de la siguiente forma: Cortar unos 7 cm de esparadrapo. Cortar unos 4 cm a lo largo por el centro (vase Figura 10). Fijar la parte ancha sobre la nariz y enrollar las dos partes estrechas sobre la sonda (vase Figura 11).
Fig. 20
FIJACIN A LA MEJILLA Y A LA NARIZ
23
CUIDADOS
CUIDADOS DE LA NARIZ Y LA BOCA
Fig. 21
b) Limpieza de la sonda:
Limpiar diariamente la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn suave. Aclararla. Limpiar el interior de la sonda inyectando de 30-50 cc de agua con la jeringa, despus de cada toma si la alimentacion es discontinua y cada 6-8 horas si es continua, para evitar que se depositen residuos de frmula que puedan obturar la sonda.
c) Cambio de la sonda:
Cambiar la sonda siempre que est ennegrecida, obturada, si presenta grietas u orificios, en caso de extraccin voluntaria o accidental y siempre como mximo cada 3 o 4 meses.
E TANT IDRA MA H CRE
d) Cuidados de la nariz y de la boca:

Limpiar los orificios nasales con un palito de algodn previamente mojado con agua caliente. Puede lubricarse el orificio nasal con un lubricante hidrosoluble. Cepillarse los dientes y la lengua con cepillo y pasta de dientes dos veces al da. Enjuagarse con agua y algn antisptico o elixir. Si el paciente est inconsciente o no puede realizar estos cuidados, aplicar una turunda empapada con stos. Evitar que los labios se resequen y utilizar crema hidratante o vaselina siempre que sea necesario. Si a pesar de la correcta utilizacin aparecen escoriaciones o sangrado en la nariz, proceder a cambiar la sonda de localizacin.
CUIDADOS DE LA PEG
Fig. 22
Cuidados y mantenimiento de las PEG:
Las PEG, al igual que las sondas nasoentricas, requieren una serie de cuidados para conseguir el mximo rendimiento y evitar cualquier problema. Los desglosaremos en varios puntos: A) Cuidados del estoma.
PT ICO
GASAS
AN
B) Cuidados del soporte externo. C) Fijacin de la PEG al paciente. D) Cuidados de la sonda PEG.
24
TI S
Cundo se deben realizar dichos cuidados?

Durante los primeros 15 das, a diario. A partir de la tercera semana: 1 a 2 veces por semana. Si existiesen irritaciones, deberan realizarse con mayor frecuencia.
Fig. 23
CUIDADOS DEL ESTOMA
Material y preparacin
a) Material. Gasas estriles. Bastoncillos de algodn. Agua tibia y una solucin antisptica. b) Preparacin: Lavarse las manos y limpiar todas las superficies de trabajo con agua caliente y jabn o con una solucin antisptica.
a) Cuidados del estoma

Comprobar que alrededor de la incisin no existe irritacin cutnea, inflamacin, secrecin o zona enrojecida o dolorosa. Si se presenta alguna de estas circunstancias debe informarse al mdico de referencia. Durante los primeros 15 das, lavar el estoma con agua tibia y jabn. Secar el estoma as como la zona circundante. Aplicar posteriormente una solucin antisptica y colocar una gasa estril. A partir de la tercera semana es suficiente con limpiar diariamente el estoma con agua y jabn. Se recomienda limpiar la zona alrededor del estoma desde la sonda hacia afuera con movimientos circulares, sin ejercer ninguna presin sobre ella (Figura 23). Si la sonda est fijada, el soporte externo puede levantarse o girarse ligeramente para poder limpiarse mejor, pero nunca debe hacerse de forma total ni brusca (Figura 24). Este proceso slo debe realizarse cuando se observe suciedad debajo del soporte. Slo se pondr vendaje sobre la sonda en aquellos casos en que exista riesgo de tirar de ella y se utilizar entonces una venda pequea. Nunca debe colocarse una venda debajo del soporte externo.
Fig. 24
CUIDADOS DEL SOPORTE EXTERNO
b) Cuidados del soporte externo

Procurar que el soporte externo quede colocado de modo que se apoye sobre la piel sin ejercer presin. ste se fijar mediante unas abrazaderas.
25
CUIDADOS
c) Fijacin de la PEG al paciente

FIJACIN DE LA PEG
Fig. 25
Fijar la parte exterior de la PEG sobre la pared abdominal con cinta hipoalergnica, aprovechando la flexin natural de la sonda que sobresale del estmago; con ello se evitarn los acodamientos y se reducir al mnimo la presin ejercida en la zona de incisin, consiguindose as el mximo confort para el paciente (Figura 25).
d) Cuidados de la sonda PEG

Limpiar diariamente de forma minuciosa la parte EXTERNA de la sonda PEG y el soporte externo, as como el conector adaptador de sonda, con agua tibia y jabn suave. Aclararlos bien. La parte INTERNA del conector-adaptador debe limpiarse peridicamente con agua y bastoncillos de algodn. Diariamente debe girarse ligeramente la sonda para evitar que quede adherida a la piel (Figura 26). Antes de cada ingesta, debe comprobarse que la sonda est bien colocada. Esto puede realizarse observando la graduacin en centmetros de la sonda. Despus de cada nutricin o tras la administracin de medicamentos, infundir 50 cc de agua para evitar cualquier obstruccin (Figura 27). Cambiar diariamente la cinta adhesiva de sujecin de la PEG. Cerrar el tapn cuando no se usa. Girar de vez en cuando el soporte externo para que se airee la piel. No pellizcar ni pinchar la sonda. Cambiar la sonda aproximadamente cada 6-12 meses. Si se oscurece o se deteriora, avisar al mdico de referencia. Nota: Durante la primera semana, cuando el paciente se duche, deber protegerse la zona para evitar infecciones. Ser conveniente lavar la zona de incisin con una esponja hmeda y jabn.
LIMPIEZA DE LA SONDA
Fig. 27
GIRO DE LA SONDA
Fig. 26
30-50 ml de agua
26
Cuidados de los kits de sustitucin:
Fig. 28
CONTROL DEL AIRE O AGUA DEL BALN COMPAT

1
Deben seguirse los mismos cuidados que con las PEG (vase la pgina 24) con alguna precaucin adicional:
Kit de sonda con baln

Si el mdico de referencia lo recomienda, debe revisarse peridicamente que el baln est inflado correctamente. Para ello, controlar el agua o la presin de aire del baln aspirando con una jeringa (Figura 28) y comprobar que el volumen aspirado es el correcto. Volver a inflarlo. En caso de que se desinfle el baln y se desplace hacia el exterior, o exista prdida de contenido gstrico por el estoma (como consecuencia de que el trayecto se haya agrandado), debe avisarse al mdico de referencia para que lo sustituya por otro.
5-15 cc
Kit de bajo perfil o botn

Limpiar diariamente con agua (30-50 ml) la vlvula antirreflujo (Figura 29). Si el tapn no se enrosca con suavidad, lubricarlo ligeramente Cerrar el tapn despus de cada nutricin o despus de la administracin de medicamentos.
Fig. 29
CUIDADOS DEL BOTN
Cuidados locales de las sondas quirrgicas y radiolgicas:
a) Cuidados del estoma

Durante los primeros 15 das, a diario. A partir de la tercera semana, de 1 a 2 veces por semana. Si existiesen irritaciones, deberan realizarse los cuidados con ms frecuencia.
30-50 ml de agua
Material necesario:
Gasas estriles. Bastoncillos de algodn. Agua tibia. Solucin antisptica. Esparadrapo hipoalergnico.
27
CUIDADOS
Fig. 30
Realizacin:
Lavarse las manos y limpiar todas las superficies de trabajo con agua caliente y jabn. Retirar cuidadosamente el apsito viejo, sujetando bien la sonda. Comprobar que alrededor del estoma no existe irritacin cutnea, inflamacin o secrecin. Lavar la piel con agua caliente y jabn suave de forma circular, empezando por el punto ms prximo al orificio. Si la sonda est fijada con un disco a la piel, utilizar una gasa o bastoncillo de algodn para limpiar debajo del disco. Aclararla y secarla. Los primeros das despus de la colocacin de la sonda puede ser aconsejable pintar la piel con algn antisptico. Comprobar la correcta situacin de la sonda midiendo el segmento exterior. Si se observa que la sonda se ha desplazado ligeramente de su lugar original, debe valorarse si se puede colocar correctamente sin riesgos y mejorar la fijacin (puede ser necesario inflar ms el baln). Si el desplazamiento es importante o se presentan dificultades, es mejor remitir al paciente a su centro de referencia. Cortar las gasas desde un lado hasta el centro (Figura 30). Disponerlas alrededor de la sonda (Figura 31). Fijarlas con esparadrapo hipoalergnico. Fijar la sonda a la piel del abdomen con esparadrapo hipoalergnico aprovechando la flexin natural de la sonda que sobresale, para evitar acodaduras (Figura 32).
Fig. 31
b) Cuidados de la sonda
Limpiar diariamente de forma minuciosa la parte externa de la sonda con agua tibia y jabn suave. Aclararla bien.
Fig. 32
Infundir 50 cc de agua con jeringa despus de cada administracin de alimento, o cada 4-6 horas si la alimentacin es continua, y tambin despus de la administracin de medicamentos. Cerrar los tapones cuando no se utilizan. Si la sonda se deteriora, acudir al centro de referencia para proceder a su sustitucin. Nota: Si la zona de incisin no presenta irritaciones, el paciente se podr duchar al cabo de 1 semana. Se recomienda la ducha en lugar del bao por el riesgo de infeccin que ste puede suponer.
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COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

Aunque la nutricin enteral es un mtodo muy seguro y eficaz para asegurar una alimentacin equilibrada, pueden surgir complicaciones en algunos pacientes. Estos problemas potenciales pueden minimizarse asegurando una seleccin de la frmula adecuada, junto con una correcta administracin, y realizando los cuidados recomendados.
Complicaciones de la nutricin enteral

1 RELACIONADAS CON LA SONDA: Lesiones nasales Lesiones esofgicas Colocacin intrabronquial Obstruccin accidental 2 COMPLICACIONES INFECCIOSAS: Otitis media Neumona aspirativa Contaminacin de la dieta 3 COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES: Diarrea Nauseas y vmitos Distensin abdominal Dolor abdominal Estreimiento 4 COMPLICACIONES METABLICAS: Hipo o hiperglucemia Hipo o hiperkaliemia Hiponatremia Hipofosfatemia Alteraciones hepticas Deshidratacin
Las complicaciones ms habituales son las relacionadas con la sonda y las gastrointestinales.
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA SONDA

Dividiremos este captulo en funcin del tipo de sonda al que nos refiramos: a) Sonda nasogstrica y nasointestinal. b) PEG. c) Sondas quirrgicas.
a) COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LAS SONDAS NASOENTRICAS

Los problemas de ulceraciones nasofarngeas y erosiones de la mucosa digestiva ocasionados por las sondas de caucho de gran calibre se han minimizado gracias a la utilizacin de sondas finas de poliuretano o de silicona, ya que ofrecen una perfecta tolerancia.
29
COMPLICACIONES
Comentaremos las complicaciones que actualmente se presentan con mayor frecuencia:
1- DISCONFORT NASOFARNGEO:
Posible causa Sondas inadecuadas Falta de salivacin Respiracin por la boca Accin requerida Utilizar sondas adecuadas. Mascar chicles o caramelos sin azcar. Realizar gargarismos. Tomar pastillas analgsicas.
2- EROSIONES NASALES:
Posible causa Sondas inadecuadas Falta de movilizacin de la sonda Accin requerida Utilizar sondas adecuadas. Movilizar peridicamente la sonda. Hacer una cura tpica de la erosin. Cambiar la sonda de la fosa nasal si la erosin es importante.
3- ABSCESO DEL SEPTUM NASAL:

Posible causa Presin de la sonda sobre el tabique Accin requerida Movilizar peridicamente la sonda. Si el paciente presenta fiebre y dolor, retirar la sonda y realizar un tratamiento local. Plantear la posibilidad de instaurar una PEG.
4- MOVILIZACIN O EXTRACCIN DE LA SONDA

Posible causa Nuseas y vmitos Accin requerida Recolocar o reemplazar la sonda. Considerar la posibilidad de prescribir antiemticos, o de colocar la sonda a nivel intestinal. Utilizar sondas con lastre. Fijar bien la sonda a la nariz. Utilizar sondas lastradas.
Pacientes desorientados o agitados
5- OBSTRUCCIN DE LA SONDA:
Posible causa Limpieza inadecuada y/o administracin de frmacos Accin requerida Cumplir estrictamente los cuidados de limpieza pasando 50 cc de agua despus de cada administracin de alimento o cada 4-6 horas en caso de alimentacin continua. Realizar los mismos pasos despus de cada administracin de frmacos. Intentar desobstruir la sonda irrigndola con agua caliente con una jeringa de 50 ml. Reemplazarla si no se consigue.
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b) COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PEG 1 OBTURACIN DE LA SONDA:

No es una complicacin habitual, ya que el calibre de la sonda es amplio. Para prevenir la obturacin de la sonda, pasar siempre unos 50 cc de agua despus de cada nutricin o cuando se administra medicacin. Si a pesar de ello se obtura, irrigarla con agua tibia o aspirarla con una jeringa de 60 cc (Figura 33). PRECAUCIN: Aspirar cuidadosamente para evitar una presin excesiva en el catter. Si la obturacin persiste a pesar de realizar todas las acciones anteriores, llamar al mdico de referencia.
Fig. 33
2 INFECCIONES ALREDEDOR DEL ESTOMA

Puede observarse una granulacin del tejido alrededor del estoma, acompaada o no de una ligera prdida de sangre. Esto puede ocurrir debido a un excesivo movimiento de la sonda. Por tanto, procurar fijar sta a la piel. La infeccin puede presentarse como reaccin a un cuerpo extrao, como es la PEG, o por una falta de higiene. Por ello la zona del estoma debe limpiarse diariamente (con agua y jabn o con una solucin antisptica) y dejarse secar.
Fig. 34
3 PRDIDAS DE CONTENIDO GSTRICO

A TRAVS DEL ESTOMA Pueden ser debidas a que la PEG se haya desplazado hacia el interior del estmago o bien porque el estoma se haya ensanchado (Figura 34). Si realizamos una pequea traccin sobre la sonda, permitiremos que se junten las paredes gstrica y abdominal (Figura 35). Reajustar el soporte externo para evitar que se vuelva a mover y limpiar la zona cuidadosamente. ATENCIN: no presionar excesivamente el soporte externo a la piel para evitar una necrosis de los tejidos. Tambin pueden ocurrir prdidas del contenido gstrico despus de llevar implantada la PEG durante largo tiempo. En este caso, avisar al mdico de referencia para que considere la posibilidad de cambiar la sonda por otra o por un kit de sustitucin.
Fig. 35
4 EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA

NO ALARMARSE, pero avisar al mdico de referencia INMEDIATAMENTE. Es importante sustituir dicha PEG por un kit de sustitucin o por otra PEG rpidamente, ya que en 24-48 horas se cierra el estoma, aunque la repermeabilidad sea posible durante unos pocos das. SLO en los pacientes con alto riesgo de extraccin de la sonda puede colocarse un vendaje alrededor del abdomen para cubrirla.
31
COMPLICACIONES
c) COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LAS SONDAS QUIRRGICAS

1. PRDIDAS DE CONTENIDO GSTRICO O INTESTINAL ALREDEDOR DEL ESTOMA
Posible causa Desplazamiento de la sonda y/o baln desinflado Accin requerida Remitir al paciente al centro de referencia.
2. IRRITACIN DE LA PIEL ALREDEDOR DEL ESTOMA

Posible causa Falta de higiene Accin requerida Cumplir estrictamente las recomendaciones indicadas en el apartado de cuidados del estoma y aplicar mercurocromo sobre la zona irritada. Remitir al paciente al centro de referencia. Fijar bien la sonda siguiendo las recomendaciones indicadas.
Prdida de contenido gstrico o intestinal Excesivo movimiento de la sonda
3. EXTRACCIN ACCIDENTAL DE LA SONDA

Posible causa Traccin involuntaria Accin requerida Remitir al paciente al centro de referencia para reemplazarla.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes son DIARREA, NUSEAS, VMITOS, DOLOR ABDOMINAL y ESTREIMIENTO, y surgen habitualmente durante la primera semana de la terapia enteral. En este perodo el tracto gastrointestinal debe adaptarse a la frmula lquida, y es muy importante ser riguroso con las normas de aplicacin. Los trastornos gastrointestinales pueden producirse tambin a causa de la propia enfermedad o cuando se modifica la medicacin. A continuacin se detallan las causas ms frecuentes de aparicin de complicaciones gastrointestinales, as como la actuacin requerida.
NUSEAS, VMITOS Y DISTENSIN ABDOMINAL Las nuseas y los vmitos son desagradables, angustiosos y potencialmente peligrosos para el paciente, ya que la aspiracin de stos puede causar neumona por aspiracin. Los vmitos prolongados pueden conducir a alteraciones metablicas debidas a la prdida de agua y electrlitos. Tambin conllevan prdidas de peso y de medicamentos administrados por va oral.
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Recuerde:
Si el paciente presenta nuseas o vmitos, detenga la alimentacin: Identifique la causa del problema gastrointestinal y tome las medidas adecuadas para solucionarlo. No olvide que la velocidad de infusin y el volumen total de la frmula han sido prescritos con el fin de cubrir las necesidades calricas y nutritivas del paciente. Detener la alimentacin, reducir la concentracin del preparado o disminuir el flujo implican una ingesta Nutricional inadecuada. En consecuencia, no prolongue ninguna medida que interrumpa el plan de alimentacin.
Posible causa Posicin Incorrecta del Paciente Accin requerida Coloque al paciente en la posicin correcta. Si el paciente est encamado: Eleve la cabecera de la cama de 30 a 45 durante la administracin del preparado. Mantenga incorporada la cabecera de la cama durante unos 20-30 minutos despus de una alimentacin intermitente o por bolo. Pasado este tiempo, mantenga al paciente incorporado unos 30 durante 1 hora para evitar el reflujo. Mantenga la cabecera de la cama permanentemente incorporada si el paciente recibe alimentacin continua. Para el paciente ambulatorio: Siente al paciente durante la administracin de la frmula.
Posicin Incorrecta de la Sonda
Compruebe que la posicin de la sonda sea correcta. Sonda nasogstrica: Auscultacin del aire. - Coloque un estetoscopio sobre el estmago; sitelo justo por debajo del xifoides e insufle de 10 a 20 cc de aire por la sonda. Si la sonda est colocada correctamente, oir un ruido parecido a un gorgoteo.
NOTA: Esta tcnica no es completamente fiable, ya que si la sonda est situada en los bronquios, la faringe o el esfago puede producir un sonido similar al emitido cuando est implantada en el estmago.
Aspiracin del contenido gstrico. - Conecte una jeringa de 50 ml a la sonda y aspire suavemente. Si el lquido aspirado tiene la apariencia de jugo gstrico, la sonda estar bien colocada. No olvide reinyectar el contenido gstrico. Examen por rayos X (para sondas radioopacas). - En caso de que exista alguna duda sobre la colocacin de la sonda o se trate de una sonda nasointestinal, es preciso trasladar al enfermo al centro de referencia para realizarle un control radiolgico.
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COMPLICACIONES
Posible causa Flujo Demasiado Rpido
Accin requerida Ajuste la velocidad de infusin de acuerdo con la tolerancia del paciente. Alimentacin intermitente: Alargue el tiempo de administracin de cada toma de 20 a 30 minutos como mnimo. Reduzca el volumen de la frmula a la cantidad que el paciente haba tolerado anteriormente e incremntelo poco a poco hasta conseguir la cantidad deseada. Considere la posibilidad de utilizar una bomba de infusin. - Debe tenerse en cuenta esta posibilidad cuando los problemas gastrointestinales del paciente persisten, o si el paciente tiene una enfermedad gastrointestinal concomitante. La alimentacin continua con bomba proporciona una velocidad de flujo segura y constante. Alimentacin continua: Reduzca la velocidad de infusin al nivel tolerado anteriormente e incremntelo 25 ml/h cada 24 horas, hasta llegar al flujo deseado. Consideraciones generales: Controle la velocidad del flujo cuidadosamente cuando se administre una frmula hiperosmolar, ya que un flujo demasiado rpido podra provocar diarrea osmtica y la consiguiente deshidratacin. No intente recuperar una comida que no se haya realizado incrementando la velocidad de infusin o doblando el volumen de la frmula.
Excesivo Contenido Gstrico
Determine sus causas y tome las medidas pertinentes para solucionar el problema. Compruebe los residuos antes de cada alimentacin intermitente, y cada 4-6 horas en la alimentacin continua, o de acuerdo con el protocolo de cada hospital. No es necesario comprobar el contenido gstrico en pacientes que llevan la sonda implantada en el intestino delgado (duodeno o yeyuno). Si antes de una alimentacin intermitente el volumen de residuos gstricos excede los 125-150 ml, esperar 1 hora, volver a verificarlo, y as sucesivamente. Si la alimentacin es continua, interrumpir la alimentacin de 1 a 2 horas cuando el contenido gstrico sea superior a 125-150 ml. Considere la posibilidad de administrar al paciente metoclopramida para estimular la motilidad gastrointestinal. Si no est contraindicado, convenza al paciente para que ande un poco, ya que la actividad fsica estimula la motilidad gstrica. RECUERDE: Los residuos gstricos excesivos suelen ser provocados por la administracin de dietas hipotnicas o hipertnicas, por algunos medicamentos o por ciertos estados patolgicos (por ejemplo, diabetes o malnutricin). Considere la posibilidad de administrar una frmula isotnica y medicamentos con efectos secundarios menos severos.
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Posible causa Sonda Inadecuada
Accin requerida Utilice la sonda ms adecuada a las necesidades de sus pacientes: Utilice, siempre que sea posible, sondas flexibles y de pequeo calibre (8 a 14 FR). Las sondas gruesas y rgidas, al introducirse, inducen con mayor facilidad al vmito que las finas y flexibles; tambin tienen mayor probabilidad de interferir en el funcionamiento del esfnter esofgico. De todos modos, puede producirse reflujo incluso con las sondas ms finas. Recuerde que las sondas finas deben irrigarse minuciosa y regularmente, ya que pueden obturarse con facilidad tras la administracin de medicamentos y alimentos.
Frmula incorrecta
Se recomienda el cambio de frmula: Consulte al mdico de referencia. Algunos factores, como, por ejemplo, la presencia de lactosa, un contenido en grasas excesivo, una alta osmolaridad, una elevada densidad calrica, o una fuente proteica a base de protenas completas, pueden afectar a la digestin de la frmula y, consiguientemente, provocar la aparicin de efectos secundarios de tipo gastrointestinal. Tranquilice al paciente. Explique al paciente las ventajas de la nutricin enteral e intente que confe en ella. Describa cada paso del procedimiento. Deje que el paciente le haga preguntas y ofrzcale apoyo emocional. Cree una atmsfera relajada. Mantenga al paciente en una posicin cmoda durante la alimentacin. Ver la televisin, leer o escuchar msica pueden proporcionarle una distraccin agradable.
Ansiedad
Olor Ofensivo de la Frmula o del Medicamento
Considere la conveniencia de cambiar de frmula o de medicacin si se sospecha que el paciente se afecta por el olor ofensivo. Llene el contenedor lejos del paciente y mantngalo cerrado. Si comprueba que las nuseas y los vmitos estn relacionados con el mal olor de la medicacin, consulte al farmacutico.
Efecto Secundario de la Medicacin
Consulte al farmacutico o al mdico para determinar la naturaleza y la severidad de un posible efecto secundario de la medicacin; debe valorarse si sta se puede cambiar o reajustarla. Compruebe la existencia de leo. Realice una exploracin abdominal y verifique la presencia o ausencia de ruidos intestinales, as como la magnitud de la distensin abdominal. Avise al hospital de referencia si cree que existe leo.
leo
35
COMPLICACIONES
DIARREA
La diarrea, entendida como deposiciones lquidas que se producen ms de 3 veces al da, o bien como la presencia de un volumen de agua en las heces superior a 1.500 ml por da, provoca un malestar en el paciente y reduce la absorcin de los nutrientes. Esto ltimo puede conducir a un estado de malnutricin cuyas consecuencias son debilidad, prdida de peso y mayor riesgo de contraer infecciones. Recuerde: La aparicin de diarrea es ms probable en la primera semana de nutricin enteral, en perodo de enfermedad o cuando se cambia de medicacin. Las deposiciones de un paciente alimentado por sonda son ms bien pastosas. Esto no debe interpretarse como diarrea a menos que se vuelvan lquidas y ocurran ms de 3 veces al da. Una vez comprobado que se trata de diarrea, detenga la nutricin, identifique su causa y tome las medidas pertinentes. Si no est contraindicado, cambie la dieta por una que contenga fibra, preferentemente de tipo soluble.
Posible causa Flujo Demasiado Rpido Contaminacin Bacteriana de la Frmula Accin requerida Ver pgina 34. Respete rigurosamente las normas de higiene durante la preparacin, la administracin y la conservacin de la frmula: Lvese las manos antes de la manipulacin. Lave bien con agua y jabn los utensilios y los materiales utilizados, o hirvalos, si es necesario. Evite las manipulaciones del preparado y del equipo que no sean estrictamente necesarias. La permanencia prolongada de una frmula abierta, a temperatura ambiente, favorece el crecimiento bacteriano. Si no se usa toda la frmula, tpela inmediatamente y gurdela en el frigorfico un mximo de 24 horas. Medicamentos Revise la medicacin y, si es preciso, consulte al mdico de referencia. La terapia farmacolgica, especialmente los antibiticos, puede causar diarrea. Consulte la posibilidad de retirar o de cambiar de antibitico y trate la diarrea sistemticamente. Si la diarrea se debe a un sobrecrecimiento bacteriano por antibioterapia prolongada, administre un frmaco regenerador de la flora intestinal (Lactobacillus acidophilus). Considere la posibilidad de administrar agentes antidiarreicos, por ejemplo, difenoxilato o atropina, y/o una dieta con fibra diettica. Frmula Hiperosmolar Consulte al mdico de referencia sobre la posibilidad de sustituir la frmula por una isotnica o de menor osmolalidad. Si es preciso, diluya la frmula hipertnica a la mitad y observe su tolerancia. Incremente paulatinamente el volumen administrado hasta alcanzar la cantidad recomendada; entonces, aumente la concentracin hasta la inicial.
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ESTREIMIENTO
El estreimiento es otra complicacin comn de la nutricin por sonda. Los pacientes ancianos y encamados son los ms propensos a padecer estreimiento, circunstancia que se ve agravada por la inmovilidad. Las heces de consistencia muy dura son difciles de evacuar y pueden provocar numerosos trastornos en el recto, tales como hemorroides y rectorragias. Tambin pueden causar impactacin, que suele desembocar en incontinencia. Recuerde: Dado que el estreimiento conlleva complicaciones ulteriores, debe tratarse tan pronto como aparece.
Posible causa Aporte de Fluidos Insuficiente
Accin requerida Controle con atencin la entrada y la salida de lquidos y administre un aporte adicional de agua. Para asegurar un aporte de lquidos adecuado, incremente la cantidad de agua utilizada para lavar la sonda despus de cada toma de alimento.
Dieta de Bajo Residuo
Revise la composicin de la dieta. Consulte al mdico sobre la posibilidad de cambiar la frmula actual por otra que contenga fibra diettica, preferentemente de tipo insoluble.
Efectos Secundarios de la Medicacin
Revise atentamente la medicacin que recibe el paciente y consulte al mdico de referencia sobre la posibilidad de sustituir o de reducir la administracin de los medicamentos que puedan causar estreimiento, y trate su sintomatologa. Controle la frecuencia y la consistencia de las deposiciones. Administre medicamentos que aumenten el volumen fecal, laxantes o enemas.
Hbitos Intestinales Inadecuados
Inactividad
Verifique el nivel de actividad fsica del enfermo.
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COMPLICACIONES
Si no est contraindicado, anmelo a andar un poco.
OTRAS COMPLICACIONES
DESHIDRATACIN
La deshidratacin se define como un dficit real o relativo de agua en el cuerpo, y puede aparecer por distintos motivos. Los pacientes que no pueden comunicar que estn sedientos, los ancianos y los que estn dbiles son especialmente vulnerables a esta complicacin. Recuerde: Los pacientes de edad avanzada requieren una especial atencin en la adecuacin de su ingesta de lquidos. Tambin los pacientes con diarrea, vmitos, fiebre o prdidas anormales de lquidos corren el riesgo de presentar cuadros de deshidratacin. Asegrese de suministrar suficiente cantidad de agua entre cada alimentacin intermitente o bien cada 4-8 horas en caso de alimentacin continua.
Accin requerida Controle cuidadosamente la entrada y la salida de lquidos en los pacientes con dificultades de comunicar que tienen sed. Vigile tambin los signos fsicos tales como: lengua pegajosa o seca, piel y mucosas secas, orina escasa y signo del pliegue. Reemplace cualquier prdida anormal de lquidos y administre la cantidad de agua necesaria.
ASPIRACIN
La aspiracin es una complicacin de escasa incidencia pero muy peligrosa, ya que puede causar neumona, edema pulmonar y asfixia, complicaciones que pueden amenazar la vida del paciente. Los enfermos encamados, sedados o con un nivel de conciencia disminuido son los ms propensos a sufrir aspiracin. Recuerde: La aspiracin es una complicacin peligrosa y lo ms importante es la prevencin. Si cree que se ha producido aspiracin, detenga la nutricin, avise urgentemente al mdico responsable del paciente y proceda al traslado inmediato del enfermo al centro de referencia. Los pacientes con nuseas o vmitos son ms susceptibles de presentar aspiracin. El diagnstico vendr dado por la presencia de: Esputo espumoso no purulento. Taquicardia y taquipnea. Dificultad respiratoria. Estertores y ronquera.
Posible causa Posicin Incorrecta del Paciente Posicin Incorrecta de la Sonda Excesivo Contenido Gstrico Sonda Inadecuada 38 Accin requerida Descrita en la pgina 33. Descrita en la pgina 33. Descrita en la pgina 34. Descrita en la pgina 35.
CRITERIOS DE SELECCIN Y DE CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL

Actualmente existe una gran variedad de frmulas enterales que se adaptan a las necesidades de los pacientes en prcticamente todas las situaciones clnicas. Resulta difcil clasificar todas estas frmulas, y existen muchos criterios distintos que pueden dividirse en: CRITERIOS MAYORES y CRITERIOS MENORES. CRITERIOS MAYORES: Aporte completo o no de nutrientes (dieta completa/suplemento/mdulo). Tipo y cantidad de protenas. Densidad calrica. Osmolalidad. Va de administracin (oral/sonda). CRITERIOS MENORES: Alimentos naturales homogeneizados o dieta a base de nutrientes aislados. Bajo residuo o aporte de fibra. Tipo y cantidad de grasas. Ausencia o presencia de lactosa. Fuente de carbohidratos. Forma lquida, polvo o semislida. Presentacin.
CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LOS CRITERIOS MAYORES:

1) Aporte completo o no de nutrientes: En este sentido podemos dividir las frmulas en Dietas completas, Suplementos y Mdulos. Dieta completa: se suministra como nico apoyo diettico (en sustitucin total de las comidas habituales). Debe aportar TODOS los nutrientes esenciales y otros no esenciales, para conseguir un adecuado mantenimiento del estado nutricional. Las dietas completas pueden administrarse por sonda o por va oral, y contienen: protenas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales, oligoelementos, agua y fibra (opcional). PROTENAS: La fuente ms habitual es la protena entera o completa en forma de casena como nico ingrediente, o a veces mezclada con soja o lactoalbmina. Se trata de protenas de alto valor biolgico, ya que contienen una gran cantidad de aminocidos esenciales. En ocasiones la protena se aporta como hidrolizado o como aminocidos libres.
Aporte completo o no de nutrientes Dieta completa Suplemento Mdulo
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FRMULAS
LPIDOS: Suelen ser de origen vegetal (soja, girasol, maz o coco) ya que contienen cidos grasos esenciales, aunque a veces existe una cierta proporcin de origen animal (grasa lctea). Muchas frmulas incorporan cidos grasos de cadena media (MCT) que son de fcil digestin y absorcin. Estos lpidos se obtienen por destilacin fraccionada del aceite de coco y contienen de 6 a 12 tomos de carbono, bsicamente C8 y C10. Estn especialmente recomendados en pacientes con malabsorcin de grasas. Generalmente el aporte de colesterol en las dietas de nutricin enteral es nulo o muy bajo. CARBOHIDRATOS: Los carbohidratos ms abundantes en las frmulas son los oligo/polisacridos (maltodextrinas), procedentes de la hidrlisis del almidn. Son ms solubles que ste, se absorben mejor que la glucosa y controlan mejor la osmolalidad de la frmula; pueden representar la nica fuente de glcidos, aunque muchas dietas incorporan una cierta cantidad de sacarosa para mejorar el sabor. Las frmulas especficas para diabticos contienen almidn de tapioca modificado como carbohidrato mayoritario y una cierta proporcin de fructosa para conseguir un sabor agradable. LACTOSA: Es el azcar de la leche. La mayora de las frmulas estn exentas de lactosa, ya que existen gran nmero de pacientes con afectacin de la lactasa, enzima responsable de la hidrlisis de la lactosa en glucosa y galactasa. MINERALES, VITAMINAS y OLIGOELEMENTOS: Las frmulas completas suelen cubrir las necesidades diarias en micronutrientes (RDA) en 1.500 o 2.000 ml. Algunas dietas contienen carnitina. Se trata de un micronutriente que interviene en la oxidacin de las grasas y se recomienda para nutricin enteral durante un largo perodo de tiempo. FIBRA: La fibra diettica puede ser de tipo soluble o insoluble. Actualmente la mayora de las frmulas con fibra contienen varios tipos de fibras: solubles, insolubles y con efecto bifidgeno, con el fin de intentar reproducir un patrn de fibras ms fisiolgico, similar al de las dietas habituales. La procedencia de estas fibras puede ser el polisacrido de soja, la fibra de avena o de trigo, la fibra de acacia, y contienen en general FOS (fructooligosacridos) o almidones resistentes. La fibra soluble se recomienda especialmente en los pacientes diabticos, ya que mejora la tolerancia a la glucosa, y para el tratamiento de la diarrea y la estimulacin del trofismo intestinal. La cantidad de fibra recomendada al da es de 25-30 g (70% insoluble, 30% soluble). AGUA: La mayora de las frmulas contienen alrededor de un 80% de agua, aunque en las frmulas energticas la proporcin es menor.
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Suplemento: dieta enteral formada por uno o ms nutrientes que se presenta en envases monodosis. Puede ser completo o incompleto y se utiliza como complemento de la dieta oral. Se suministra a pacientes cuya alimentacin convencional no es suficiente para mantener un estado nutricional adecuado, lo cual puede ocurrir como consecuencia de anorexia, dificultades de masticacin, convalecencia, geriatra, procesos oncolgicos, etc. Los suplementos ms utilizados suelen ser los proteicos o los energticos. Pueden presentarse en forma lquida o semislida (tipo natillas o pudin), o bien en polvo. Los suplementos proteicos aportan una elevada cantidad de protenas junto con carbohidratos, vitaminas, minerales y bajos niveles de grasas. Los suplementos energticos contienen un elevado aporte calrico en un volumen reducido. Son ricos en carbohidratos y lpidos, pero tambin contienen protenas, vitaminas y minerales aunque en menores proporciones que los suplementos proteicos. Mdulos: nutrientes aislados que pueden combinarse entre s formando una dieta modular. Por ejemplo, la casena pura, la maltodextrina, los aceites vegetales, los MCT, los mdulos de vitaminas o de minerales, etc. Son de escasa utilizacin. 2) Tipo y cantidad de aporte nitrogenado: En las frmulas de nutricin enteral, la fuente de protenas puede presentar distinto grado de hidrlisis o digestin: Protenas completas Protenas predigeridas, hidrolizados o pptidos Aminocidos libres La mayora de las frmulas enterales son polimricas, es decir, sus protenas se hallan en forma completa (casena, soja o lactoalbmina, o una mezcla de stas). Los pptidos y los aminocidos libres slo se administran en ciertas patologas muy concretas (pancreatitis agudas, ciertos casos de enfermedad de Crohn, diarreas persistentes, sndrome de intestino corto). Las dietas a base de pptidos se denominan dietas oligomricas o peptdicas, y las formadas por aminocidos libres, dietas elementales. En funcin de la cantidad de protenas que incorporan, las frmulas pueden clasificarse en: Dietas normoproteicas: las protenas aportan entre el 12 y el 16% de las caloras totales. En ciertas patologas, los requerimientos proteicos se hallan aumentados y se administran frmulas ms densas en este nutriente.
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FRMULAS
Dietas HN o de alto contenido en nitrgeno: las protenas representan entre el 16 y el 20% de las caloras totales. Dietas hiperproteicas: las protenas aportan el 20% o ms de la energa total. Algunas definiciones frecuentes en nutricin enteral: a) Una dieta equilibrada desde el punto de vista de la distribucin calrica es aquella que presenta la siguiente distribucin calrica: Protenas Lpidos = 12-16% del total calrico = 30-35% del total calrico
Carbohidratos = 50-55% del total calrico b) Una dieta enteral estndar es una frmula equilibrada y normocalrica (1 Cal/ml). c) Una dieta enteral hipercalrica o energtica es una frmula completa con una densidad calrica igual o superior a 1,5 Cal/ml. d) Una dieta enteral hiperproteica es una frmula completa cuyo aporte proteico representa ms del 20% del total calrico. 3) Densidad o concentracin calrica: Indica el nmero de caloras suministradas en un volumen determinado (ml) de solucin enteral. La unidad ms utilizada es Cal/ml. Una frmula normocalrica tiene una concentracin calrica de 1 Cal/ml. Las frmulas energticas o hipercalricas presentan densidades calricas entre 1,5 y 2 Cal/ml. Cuanto mayor es la concentracin calrica, mayor es la osmolalidad de la frmula, por lo cual empeora su tolerancia. 4) Osmolalidad: Es una forma de expresar la concentracin de solutos permanentes en una disolucin. Es el nmero de partculas osmticamente activas (mOsm) por kg de H2O. 5) Osmolaridad: Es el nmero de partculas osmticamente activas por litro de disolucin. La osmolalidad srica es de aproximadamente 300 mOsm/kg H2O. Una solucin isotnica es aquella cuya osmolalidad se sita alrededor de 300 mOsm/kg H2O. Tanto la osmolaridad como la osmolalidad dependen del tamao de las partculas disueltas. Estos dos parmetros aumentan cuando en la frmula existen muchas molculas pequeas: mono y disacridos, aminocidos, pptidos, electrlitos y, en menor medida, MCT.
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Es muy importante que las dietas sean isotnicas o, al menos, que presenten una osmolalidad baja de 300-400 mOsm/kg H20, ya que la mayor osmolalidad implica menor tolerancia y riesgo de complicaciones gastrointestinales. Si se aplican frmulas hipertnicas, se recomienda empezar con una velocidad de infusin lenta. A menudo se confunden los trminos osmolaridad y osmolalidad, que normalmente tienen valores distintos. Para determinar la isotona de una frmula es ms exacto fijarse en la osmolalidad.
CLASIFICACIN EN FUNCIN DE LOS CRITERIOS MENORES:

1) Alimentos naturales homogeneizados o dieta a base de nutrientes aislados: En el mercado espaol slo existe una dieta enteral a base de alimentos naturales: ISOSOURCE MIX, de gran aplicacin en pacientes domiciliarios que reciben nutricin enteral durante un largo perodo de tiempo, ya que es la ms natural y fisiolgica. Todas las dems frmulas se componen de nutrientes aislados (casena, maltodextrina, aceites vegetales, vitaminas, minerales y oligoelementos). 2) Bajo residuo o aporte de fibra: La fibra diettica debera formar parte de la nutricin de los pacientes siempre que no est contraindicada. Regula el trnsito intestinal y posee propiedades trficas sobre el intestino. Es difcil entender que la fibra diettica regule el trnsito, es decir, mejore el estreimiento y la diarrea. La mejora del estreimiento proviene del aumento del bolo fecal por captacin de agua, con el consiguiente estmulo del peristaltismo. El efecto sobre la diarrea proviene de la digestin de la fibra en el colon, el cual produce cidos grasos de cadena corta que estimulan la absorcin de agua y de sodio. La fibra soluble, como el hidrolizado de guar, est especficamente indicada en pacientes diabticos, ya que enlentece la absorcin de glucosa y disminuye la glucemia postprandial, y para el tratamiento de la diarrea y la estimulacin del trofismo intestinal. Si no existe contraindicacin, siempre deberan administrarse dietas con fibra para la nutricin enteral a medio y largo plazo.
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FRMULAS
3) Tipo y cantidad de grasas: La mayora de las frmulas enterales aportan entre un 2535% de las caloras totales en forma de grasas. Existen frmulas con un contenido lipdico superior (40-50%), pero suelen utilizarse en patologas o situaciones muy especficas. Las grasas proceden normalmente de aceites vegetales ricos en cidos grasos poliinsaturados y en cido linoleico (cido graso esencial). Algunas dietas ya incorporan cido -linolnico, que es el otro cido graso esencial, a travs de aceite de soja o de lino. Ciertas dietas contienen triglicridos de cadena media (MCT), que son de gran utilidad e importancia en pacientes con malabsorcin de grasas. La proporcin de MCT no debe superar el 40% del total graso. Los MCT presentan una digestin y una absorcin ms fcil que los cidos grasos de cadena larga (LCT). 4) Ausencia o presencia de lactosa: Prcticamente todas las frmulas enterales estn exentas de lactosa, ya que este azcar puede ocasionar diarreas por intolerancia primaria o secundaria (derivada de la propia patologa). 5) Presentacin: Las frmulas suelen presentarse en frasco de cristal, aunque algunas se hallan en botella de plstico o en una lata. Para la alimentacin por sonda suele administrarse con sabor neutro, o con sabor a vainilla u otros, que pueden hacer menos desagradables las regurgitaciones que el propio sabor neutro.
Las frmulas ms utilizadas en los pacientes con nutricin enteral a domicilio suelen ser las polimricas, es decir, las que estn hechas a base de protenas completas. Siempre que se pueda se administrarn dietas con fibra. Si sta est contraindicada, la frmula ms utilizada es la estndar de bajo residuo, seguida de la hiperproteica y de la energtica. En pacientes diabticos se recomienda administrar una dieta especfica para esta patologa. Asimismo, los nios disponen de frmulas enterales peditricas especficamente diseadas en funcin de sus necesidades. Los dems grupos de dietas especficas suelen tener un uso mucho ms amplio en el hospital que en el paciente con nutricin enteral a domicilio.
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RESUMEN DE LA CLASIFICACIN DE LAS DIETAS COMPLETAS

las protenas se hallan en su forma intacta. A. Normoproteicas (protenas =12-16% del total calrico) o HN (alto contenido en nitrgeno; protenas = 1620% del total calrico). Hipocalricas (concentracin calrica (c.c.) < 1 Cal/ml). Con o sin fibra. Normocalricas (c.c. = 1 Cal/ml). Con o sin fibra. Hipercalricas (c.c. 1,5 Cal/ml). Con o sin fibra. B. Hiperproteicas (protenas > 20% del total calrico). Normocalricas (c.c. = 1 Cal/ml). Con o sin fibra. Hipercalricas (c.c. 1,5 Cal/ml). Con o sin fibra. . DIETAS OLIGOMRICAS: las protenas estn hidrolizadas, en forma de pptidos. A. Normoproteica. B. Hiperproteica.
1. DIETAS POLIMRICAS:
la protena se aporta en forma de aminocidos libres. . DIETAS MODULARES: estn formadas por diferentes nutrientes en mdulos separados, que pueden combinarse para preparar dietas "a medida".
3. DIETAS ELEMENTALES: 4
5.

DIETAS ESPECIALES:
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FRMULAS
especfica para diarrea. especfica para pacientes peditricos. especfica para pacientes diabticos. pulmonar especfica. renal especfica. heptica especfica. especfica para caquexia. inmunoestimuladora (estrs metablico, perioperatorio o SIDA).
PRODUCTOS NOVARTIS MEDICAL NUTRITION

DIETAS COMPLETAS PARA USO ORAL O POR SONDA
Dietas estndar
ISOSOURCE STANDARD
Dieta completa, equilibrada y normocalrica.
ISOSOURCE FIBRA
Dieta con fibra, completa y equilibrada.
ISOSOURCE MIX
Dieta completa a base de alimentos naturales.
ISOSOURCE PROTEIN
Dieta completa hiperproteica.
ISOSOURCE PROTEIN FIBRA

Dieta completa hiperproteica con mezcla de fibras.
ISOSOURCE ENERGY
Dieta completa, equilibrada, de alta densidad calrica (1,6 Kcal/ml).
ISOSOURCE JUNIOR
Dieta completa y equilibrada, especfica para nios.
ISOSOURCE JUNIOR FIBRA

Dieta completa y equilibrada con mezcla de fibras, especfica para nios.
Dietas especficas
NOVASOURCE DIABET
Dieta completa y equilibrada para pacientes diabticos.
NOVASOURCE DIABET PLUS

Dieta completa hiperproteica para pacientes diabticos o hiperglicmicos.
NOVASOURCE GI CONTROL
Dieta completa y equilibrada enriquecida en fibra soluble Benefiber.
IMPACT
Dieta completa hiperproteica para pacientes con alto grado de estrs metablico.
IMPACT ORAL
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Dieta oral completa hiperproteica para pacientes con alto grado de estrs metablico.

SUPLEMENTOS (completos o incompletos)
Complemento proteico, vitamnico y mineral Se compone de 5 variedades, que se ajustan a distintas necesidades:
MERITENE COMPLET
Dieta completa de alto aporte proteico, vitamnico y mineral.
MERITENE POLVO
Fcil de preparar en casa con agua o leche, entera o desnatada.
MERITENE FIBRA
Incorpora 4,3 g de fibra soluble (inulina) por sobre.
MERITENE SOPA
Preparacin instantnea en agua. Ideal para tomar caliente. Sabor salado.
MERITENE JUNIOR
Ajustado a las necesidades de nios a partir de 3 aos. Disolucin en leche o agua. Tambin en barritas.
Suplementos completos
RESOURCE DIABET
Dieta oral completa e hiperproteica para pacientes diabticos.
RESOURCE ENERGY
Dieta completa energtica.
RESOURCE 2.0
Dieta completa energtica (2 Cal/ml) proteica.
RESOURCE HIPERPROTEICO
Dieta completa hiperproteica.
RESOURCE CREMA
Dieta completa hiperproteica en forma de natillas.
RESOURCE SUPPORT
Dieta completa energtica e hiperproteica enriquecida con nutrientes especficos destinada a controlar la prdida de peso inducida por el tumor.
RESOURCE JUNIOR
Dieta completa energtica para nios y adolescentes.
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Administracin de la Nutricin Enteral
Novartis Medical Nutrition dispone de bombas de nutricin y sistemas de administracin para la nutricin enteral, as como de una amplia gama de sondas nasogstricas, sondas para gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) y de kits de sustitucin, sondas nasoyeyunales y de yeyunostomas quirrgicas.
1 Lneas de administracin universales COMPAT
Se adaptan a cualquier envase de nutricin del mercado. Formadas por cabezal compatible, cmara de goteo, regulador de paso tipo roller y colgador para frascos de cristal: Lnea universal COMPAT para gravedad. Lnea universal COMPAT Mobile: nica lnea de administracin del mercado diseada para uso por gravedad o por bomba COMPAT Mobile. Sin tramo de silicona. Lnea universal COMPAT Standard: lnea de administracin para uso de la bomba COMPAT Standard.
2 Bombas peristlticas de nutricin enteral COMPAT

Bomba COMPAT Standard y Bomba COMPAT Mobile.
3 Bolsa de nutricin enteral COMPAT
Combiset Bolsa de fcil llenado (boca ancha situada en la parte superior) y de gran capacidad (hasta 2.000 ml). Combiset Standard Pump: bolsa de administracin para uso con la bomba COMPAT Standard. Combiset Mobile: nica bolsa de administracin diseada para uso por gravedad o por bomba COMPAT Mobile.
Sistemas de administracin Lneas de administracin universales. Bolsa de nutricin enteral. Bombas de administracin.
4 Sondas nasogstricas:
COMPAT Soft Y y COMPAT Soft M peditrico Sondas nasogstricas Soft Y con conexin universal en Y para la administracin de nutricin enteral y conexin a todo tipo de jeringas. Sondas nasogstricas Soft M peditrico con y sin fiador y conector luer-lock. COMPAT Soft Y: con fiador, sin lastre y conector universal en Y: COMPAT Soft Y 12 Fr, COMPAT Soft Y 10 Fr y COMPAT Soft Y 8 Fr. COMPAT Soft M peditricas: con conector luer-lock: con fiador y sin lastre: COMPAT Soft M 7 Fr; sin fiador y sin lastre: COMPAT Soft M 5 Fr.
Sondas Nasogstricas Compat Soft Y y Compat Soft M peditrico
Sondas de Gastrostoma Compat PEG
5 Sondas para gastrostoma endoscpica percutnea (PEG):

COMPAT PEG COMPAT PEG 15 FR. COMPAT NUPORT PEG 22 FR. COMPAT J-Line 9 FR (nutricin yeyunal a travs de PEG).
6 Sondas o kits de sustitucin: COMPAT 7 Sonda nasoyeyunal: COMPAT
Gastrotube Sonda con baln COMPAT Gastrotube 22 FR. Sonda con baln COMPAT Gastrotube 15 FR.
Sondas Nasoyeyunales Compat Stay-Put
Sondas de Gastrostoma Compat Gastrotube
Stay-Put 9/18 FR Sonda nasoyeyunal de doble luz para la nutricin yeyunal y aspiracin gstrica.
8 Sonda de yeyunostoma quirrgica:

COMPAT Jejunalcath 7 FR Sonda de yeunostoma quirrgica para la nutricin yeyunal. 48
Sondas de Yeyunostoma quirrgica. Compat Jejunalcath Sondas de Gastrostoma Compat J-Line (PEG)
VOCABULARIO TIL EN NUTRICIN ENTERAL

Alimentacin continua: administracin de una frmula enteral, por gravedad o por bomba de infusin, durante 16-24 horas. Alimentacin intermitente: aquella que se administra durante 20-60 minutos por gravedad, de 4 a 6 veces al da, y que generalmente no excede los 400-500 ml por toma. Alimentacin por bolus: aquella que se administra durante algunos minutos con la ayuda de una jeringa, de 4 a 6 veces al da, y que generalmente no excede los 400-500 ml por toma. Carga renal de solutos: indica la cantidad de sustancias que debe ser excretada por el rin, es decir, el trabajo renal que deriva del uso de una frmula determinada. Se calcula: g de protenas x 4 + mEq de Na+ + mEq de K+ + mEq Cl-. Se expresa en miliosmoles por da o por litro. Concentracin calrica: indica el nmero de caloras suministradas en un volumen determinado (ml) de solucin nutricional. Su unidad ms comn es Cal/ml. Una frmula normocalrica tiene una c.c. de 1 Cal/ml. Dieta equilibrada: aquella cuyo contenido proteico se sita entre el 12-15% del total calrico, y que presentan un contenido en grasas del 30-35%, y un 50-55% de carbohidratos. Dieta hiperproteica: dieta en la cual las protenas aportan el 20%, o ms, de las caloras totales. Dieta normoproteica: dieta en la cual las protenas aportan de un 12 a un 15% de las caloras totales. Dieta estndar: frmula enteral normoproteica (protenas = 12-16% total calrico), normocalrica (concentracin calrica 1 Cal/ml), isotnica (osmolalidad 300 mmol/kg H20) y de bajo residuo. Electrolitos: minerales, cargados positiva o negativamente, que mantienen el equilibrio elctrico e hdrico del organismo. Los seis electrlitos ms importantes son: sodio, potasio, cloruro, calcio, fosfato y magnesio. Enterostoma: implantacin quirrgica de una sonda a travs del trax o pared abdominal hasta el tracto gastrointestinal; la nutricin enteral puede implantarse, por este mtodo, en la faringe, el esfago, el estmago o el yeyuno. Fibra: parte de los vegetales que no es digerible por el intestino humano. La fibra es parcial o totalmente degradada por las bacterias del intestino grueso (colon), que la convierten en gases y agua. Las frmulas que contienen fibra mejoran el estreimiento y tambin estn indicadas en pacientes diabticos. Hipertnica: dcese de toda disolucin con una osmolalidad superior a la de la sangre (300 mOsm/kg H2O). En trminos prcticos se considera que una frmula es hipertnica cuando su osmolalidad es > 400 mOsm/ kg H2O. Isotnica: dcese de toda disolucin con una osmolalidad similar a la sangre (300 mOsm/kg H2O). Lactosa: es el azcar de la leche. Es un disacrido formado por una molcula de glucosa y otra de galactosa. La mayora de frmulas enterales estn exentas de lactosa. MCT: triglicridos de cadena media (6-12 tomos de carbono). Su incorporacin en frmulas enterales facilita la digestin y la absorcin de las grasas, ya que poseen un metabolismo ms rpido que los triglicridos de cadena larga (LCT). Nutricin enteral: administracin de nutrientes lquidos, por va oral o por sonda, al tracto gastrointestinal. Nutricin parenteral: administracin de nutrientes por va intravenosa; se utiliza para alimentar a pacientes cuyo tracto gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado. Osmolalidad: es una forma de expresar la concentracin de solutos permanente en una disolucin. Es el nmero de partculas osmticamente activas (mOsm)/kg de H2O. La osmolalidad srica es de aproximadamente 300 mOsm/kg H2O. Una solucin isotnica es aquella cuya osmolalidad se sita alrededor de 300 mOsm/kg H2O. Osmolaridad: es otra forma de expresar la concentracin de solutos. Es el nmero de partculas osmticamente activas (mOsm)/litro de disolucin. Para determinar la isotona de una frmula es ms exacto fijarse en la osmolalidad que en la osmolaridad. PEG: Gastrostoma Endoscpica Percutnea. Va de acceso muy cmoda para la administracin de nutricin enteral a largo plazo. Se trata de una sonda de silicona fijada al estmago y que tiene su salida a travs de la pared de ste. Residuos gstricos: fluidos que permanecen en el estmago despus del vaciado gstrico; nos indican la velocidad del vaciado gstrico.
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900 12 25 67
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MANUAL DE NUTRICIN ENTERAL A DOMICILIO

QU SE ENTIENDE POR NUTRICIN ENTERAL

OBJETIVOS DE LA NUTRICIN ENTERAL

PACIENTES CON REQUERIMIENTOS ESPECIALES DE ENERGA Y/O DE NUTRIENTES:

DIVERSAS SITUACIONES CLNICAS CUANDO CURSAN CON DESNUTRICIN SEVERA:

VAS DE ACCESO MS FRECUENTES EN NUTRICIN ENTERAL

A travs de la nariz hasta el duodeno: NASODUODENAL

A travs de la nariz hasta el yeyuno: NASOYEYUNAL

VAS DE ACCESO MS FRECUENTES EN NUTRICIN ENTERAL

SONDA PEG IMPLANTADA

VAS DE ACCESO MS FRECUENTES EN NUTRICIN ENTERAL

SONDA PEJ IMPLANTADA

MATERIAL NECESARIO PARA LA APLICACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

3 Sonda para nutricin enteral:

Entrada de agua y/o medicacin

Orificios de salida de alimentos

Abrazadera Soporte externo

Sonda de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG):

Orificio de salida de alimentos

SONDA PEG IMPLANTADA

KIT DE SONDA CON BALN

Kits de sustitucin de las PEG:

Entrada para insuflacin del baln

Orificio de salida de alimentos

Tapn con valvula antirreflujo

TCNICAS DE COLOCACIN DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS

POSICIN DEL PACIENTE

MEDIDA DEL SEGMENTO MNIMO QUE SE HA DE INTRODUCIR

a+b=segmento mnimo que se ha de introducir

Esparadrapo o sutura cutnea

Fig. 11 Gasa, esparadrapo o sutura cutnea

4 Comprobacin de una correcta

ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

COLOCACIN DE LA LNEA DE ADMINISTRACIN UNIVERSAL DE NOVARTIS

Adaptador universal de la lnea

ADMINISTRACIN CON BOMBA COMPAT DE SANDOZ NUTRITION

COLOCACIN DEL PACIENTE

CONSEJOS PARA UNA CORRECTA ADMINISTRACIN DE LA FRMULA

COMPROBACIN DEL RESIDUO GSTRICO

CONSERVACIN DE UNA FRMULA ABIERTA

PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE LA FRMULA

PAUTAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS A TRAVS DE LA SONDA

NO MEZCLAR LA MEDICACIN CON EL PRODUCTO

1 LA MEDICACIN NO DEBE MEZCLARSE CON LA FRMULA NUTRITIVA COLOCACIN Y ADMINISTRACIN

ADMINISTRAR PREFERENTEMENTE FORMAS LQUIDAS

2 ADMINISTRAR PREFERENTEMENTE FORMAS LQUIDAS

PREPARACIN DE LAS FORMAS SLIDAS QUE PERMITEN TRITURACIN

3 PREPARACIN DE LAS FORMAS SLIDAS

4 SISTEMA DE ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN

CUIDADOS LOCALES Y GENERALES DE LAS SONDAS NASOGSTRICAS, NASOENTRICAS, ENDOSCPICAS Y QUIRRGICAS

Cuidados de las sondas nasogstricas y nasoentricas:

Objetivo: Asegurar la correcta colocacin de la sonda y evitar escoriaciones en la nariz y en la piel.

a) Cuidados de la fijacin de la sonda:

FIJACIN A LA MEJILLA Y A LA NARIZ

CUIDADOS DE LA NARIZ Y LA BOCA

E TANT IDRA MA H CRE

d) Cuidados de la nariz y de la boca:

Cuidados y mantenimiento de las PEG:

Cundo se deben realizar dichos cuidados?