Nutricion Parenteral en El Paciente Critico NMC 2017

Vol.
XI - Número 1 - 2017
www.nutricionclinicaenmedicina.com
pp. 26-41 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2017
[ r e v i s i ó n ]
Nutrición parenteral en el paciente
crítico: indicaciones y controversias
Clara Vaquerizo Alonso
Médico adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. España.
>>Resumen
Palabras
clave El paciente crítico se caracteriza por una situación de hipercatabolismo y cam-
bios metabólicos como parte de su respuesta adaptativa para sobrevivir al pro-
nutrición parenteral, ceso agudo. El soporte nutricional es primordial para prevenir la desnutrición
cuidados críticos,
asociada a la enfermedad y la pérdida de masa muscular. Se ha evidenciado
soporte nutricional,
requerimientos que una deuda calórico-proteica acumulada a lo largo de la estancia en la UCI
calóricos, glutamina contribuye al aumento de la morbimortalidad con mayor tasa de infecciones,
días de ventilación mecánica y estancia hospitalaria.
La vía de elección para el soporte nutricional es la nutrición enteral (NE), que debe iniciarse de forma
precoz tras la estabilización hemodinámica siempre que el tracto gastrointestinal sea funcionante. No
obstante, en ocasiones debemos recurrir a la nutrición parenteral (NP), bien porque la NE esté contra-
indicada de forma absoluta, bien porque por diversos grados de disfunción gastrointestinal asociada al
proceso crítico no se puedan cubrir los requerimientos calórico-proteicos del paciente exclusivamente
con NE.
En general se acepta la indicación de nutrición parenteral en el paciente crítico que no tiene perspectivas
de nutrirse en 3-7 días vía oral o enteral. Los pacientes con NP por contraindicaciones relativas para NE
se benefician de dosis bajas de NE (NE “trófica”), siempre que lo toleren.
Existen diversos aspectos controvertidos relativos al uso adecuado de la NP, sobre todo a la luz de estu-
dios recientes que ponen en entredicho la seguridad de la NP, principalmente cuando se administra de
forma precoz y a dosis completas. Algunos de estos estudios han sido criticados por incluir a pacientes
menos graves y con un buen estado nutricional previo, a los que se administra un exceso de sobrecarga
calórica las primeras 24 horas, lo que podría haber contribuido a su peor evolución. Parece, por tanto,
que los efectos deletéreos descritos con NP están más relacionados con la dosis que con la vía de ad-
ministración y, por tanto, es obligatorio monitorizar la cantidad total de aporte calórico-proteico para
evitar sobrealimentar a los pacientes, sobre todo cuando empleamos NE complementada con NP.
La nutrición parenteral complementaria (NPC) consiste en administrar NP suplementando a la NE

cuando esta por sí sola es insuficiente para cubrir el objetivo calórico-proteico y, con el propósito de evi-
tar una deuda calórico-proteica negativa que condicionaría efectos deletéreos asociados a la infranutri-
ción. El momento de inicio de la NPC también es motivo de controversia. Las guías americanas, en base
Correspondencia
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Camino del Molino, nº 2. 28942 Fuenlabrada. Madrid
E-mail: clara.vaquerizo@salud.madrid.org
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a la aproximación de “no dañar”, recomiendan iniciar NPC tras los primeros 7-10 días si el paciente no
ha alcanzado con NE el 60% del objetivo calórico. Las guías europeas y españolas, en una aproximación
más cercana a “tratar”, recomiendan iniciarla al cuarto día si el paciente no tiene cubierto el 60% de sus
requerimientos calóricos totales por vía enteral.
Los ensayos clínicos con suplementación intravenosa de dipéptido de glutamina en la NP han demos-
trado que su administración a la dosis adecuada es segura, pero con resultados inconsistentes respecto
a la mejoría en los parámetros evolutivos. Existe consenso en no recomendar el empleo muy precoz de
glutamina parenteral y enteral a dosis elevadas en pacientes en shock con fallo multiorgánico, pues se
ha evidenciado que aumenta de forma significativa la mortalidad.
Respecto a la fórmula lipídica a emplear en la NP en pacientes críticos, no existe en la actualidad sufi-

ciente evidencia de calidad para establecer alguna recomendación al respecto.
Nutr Clin Med 2017; XI (1): 26-41

DOI: 10.7400/NCM.2017.11.1.5048
>>Abstract
Key words
Critically ill patients are hypermetabolic and suffers metabolic changes as part
parenteral nutrition, of his adaptive response to survive acute illness. Nutritional support is a pri-
intensive care,
mary therapeutic intervention to prevent malnutrition associated with disease
nutritional support,
energy requirements, and loss of lean body mass. An increased cumulative energy and protein deficit
glutamine during the early phase of ICU stay has been associated with increased morbidi-
ty and mortality and a higher rate of infections, days of mechanical ventilation
and hospital stay.
Enteral nutrition (EN) is the preferred route for providing nutritional support and should be initiated
within 24-48 hours of admission to ICU after hemodynamic stabilization, provided the gastrointestinal
tract is functioning. However, in cases where EN is absolutely contraindicated or when EN fails to meet
the required energy and protein intake, parenteral nutrition (PN) should be started.
In critically ill patients PN is indicated when there is no perspective of being fed adequately by the oral
or enteral route within 3-7 days. Patients with relative contraindications to EN who require PN, benefit
from low doses of EN (trophic enteral feeding) whenever tolerated.
There are some controversial issues regarding the proper use of PN, especially after recent studies have
questioned the safety of PN especially when administered in an early stage at full doses. Some of these
studies have been criticized as they include non malnourished patients with less severe diseases, who
received an excess of energy overload in the first 24 hours which could contribute to the worse outcome.
It seems that the deleterious effects described with PN are more related to the dose than to the route of
administration, therefore it is mandatory to closely monitor the total amount of energy intake to avoid
overfeeding, especially when using EN supplemented to PN.
Supplementary parenteral nutrition (SPN) refers to the administration of supplemental PN whenever

EN is insufficient to meet the caloric-protein target in order to avoid the deleterious effects related to
undernutrition. The timing of SPN is also controversial. The American guidelines recommend starting
SPN after 7-10 days if EN is insufficient to meet 60% of caloric target and European and Spanish guide-
lines at day 4.
Recent clinical trials of parenterally administered glutamine supplementation show its safety when
administered at the appropriate dose but with inconsistent data regarding impact on outcomes. There is
strong evidence that the use of both parenteral and enteral glutamine at high doses at a very early stage
dissociated from the provision of enteral (or parenteral) nutrition in patients in shock with multiorgan
failure, significantly increase mortality and therefore should not be recommended.
Nutr Clin Med > 27 <

Nutrición parenteral en el paciente crítico: indicaciones y controversias

Regarding the lipid formula to be used in PN in critically ill patients, there is currently insufficient
strong evidence to make any recommendation.
Nutr Clin Med 2017; XI (1): 26-41

DOI: 10.7400/NCM.2017.11.1.5048
Introducción sus indicaciones, momento de inicio y aporte ca-

lórico proteico óptimo.
El paciente crítico presenta una serie de cambios
metabólicos que forman parte de su respuesta Esta revisión expone el papel de la NP en el pa-
adaptativa para hacer frente a la agresión agu- ciente crítico centrándose en los aspectos contro-
da1. Entre estos cambios destacan una situación vertidos de su utilización a raíz de los últimos
de hipercatabolismo y destrucción muscular2,3, estudios publicados.
reducción de la capacidad absortiva intestinal,
resistencia a la insulina, hiperglucemia y una
cierta resistencia anabólica a la síntesis proteica Indicaciones
sobre todo en la fase inicial4.
En general se acepta la indicación de Nutrición
Esta respuesta hiperdinámica sistémica condi- Parenteral en el paciente crítico que no tiene
ciona el pronóstico del paciente y puede verse perspectivas de nutrirse en 3-7 días vía oral o
atenuada con la administración de un adecua- enteral11,20,21,22. No obstante, en pacientes con
do soporte nutricional. La desnutrición asociada contraindicaciones relativas para NE, puede ser
al proceso agudo se asocia a mayor morbimor- beneficioso cierta dosis de NE, siempre que lo
talidad5 y diversos estudios muestran que una toleren. Es lo que se denomina NE a “dosis trófi-
deuda calórico-proteica acumulada negativa cas” (volumen mínimo de 10-15 ml/hora) desig-
durante la estancia en la Unidad de Cuidados nada no para cubrir la totalidad de los requeri-
Intensivos ( UCI) tiene efectos deletéreos6,7,8. mientos calórico-proteicos sino para mantener la
función y estructura gastrointestinal y por tanto
La vía de elección para el soporte nutricional es beneficiarse de las ventajas descritas anterior-
la Nutrición Enteral (NE)9,10,11,12 siempre que el mente de la NE.
tracto gastrointestinal sea funcionante. Diver-
sos estudios muestran que la NE administrada Además, diferentes Sociedades Científicas re-
de forma precoz (primeras 24-48 horas) tiene comiendan el empleo de Nutrición Parenteral
efectos beneficiosos para el paciente13,14 gracias Complementaria (NPC) en aquellos paciente en
al mantenimiento de la función de barrera intes- los que, por complicaciones asociadas a la NE o
tinal, la reducción del ileo paralítico, del estrés por un tracto gastrointestinal disfuncionante, no
oxidativo y al menor riesgo de traslocación bac- se alcanzan los objetivos calórico-proteicos a pe-
teriana cuando hay presencia de nutrientes en sar de optimizar con diferentes medidas la ruta
tubo digestivo15,16. enteral9,11,23.
A pesar de los beneficios de la NE, en ocasiones La tabla I recoge las indicaciones de NP en el pa-
debemos recurrir a la Nutrición Parenteral (NP), ciente crítico.
bien porque la NE esté contraindicada o porque
sea insuficiente para cubrir los requerimientos
calórico-proteicos en casos de intolerancia gas- Controversias
trointestinal a la NE17,18. Se ha observado que
muchos pacientes críticos no reciben los requeri- Momento de inicio de la Nutrición
mientos calórico-proteicos calculados a pesar de Parenteral
los esfuerzos realizados para optimizar la ruta
enteral. En los últimos años, diversos estudios obser-
vacionales han cuestionado la seguridad de la
Varias publicaciones en los últimos años han administración de NP en la fase precoz de evo-
puesto en entredicho la seguridad de la NP19 y lución del paciente, esto es, en las primeras 48
han generado dudas y controversia respecto a horas del ingreso en UCI24,25.


Tabla I. Indicaciones de Nutrición Parenteral en el paciente crítico
Indicaciones Nutrición Parenteral
• Paciente sin perspectiva de nutrirse en 3-5 días por vía oral o enteral
• Sangrado gastrointestinal activo
• Isquemia mesentérica
• Obstrucción intestinal
• Síndrome compartimental abdominal
• Enfermedad inflamatoria intestinal en fase aguda
• Resecciones masivas de intestino delgado*
• Insuficiencia intestinal*: intestino corto <1,5 metro, fístula alto débito >2 litros, enteritis rádica
• Distensión abdominal severa*
• Diarrea severa*
Indicaciones Nutrición Parenteral Complementaria
• Si al cuarto día de NE no tiene cubierto el 60% de sus requerimientos calóricos totales por vía enteral
*Valorar en estos casos el empleo de NE a dosis tróficas, si el paciente lo tolera, suplementado con NP.
El ensayo clínico, aleatorizado, controlado y gura y no se asocia a un aumento en las compli-

multicéntrico EPANIC19 con 4640 pacientes ob- caciones infecciosas30,31,32. El estudio CALORIES30
jetivó que la NP administrada de forma precoz incluye 2383 pacientes y compara el inicio de NE
(primeras 48 horas) para suplementar una NE in- precoz vs NP precoz en pacientes ingresados de
suficiente disminuía la probabilidad de ser dado forma no programada, con ventilación mecánica
de alta de UCI vivo, prolongaba la duración de y con estancia en UCI prevista mayor de 3 días.
la terapia de reemplazo renal y aumentaba las in- No encuentran diferencias en la mortalidad a los
fecciones, cuando se comparaba con la adminis- 30 días ni en las complicaciones infecciosas en
tración de NP tardía (iniciada tras los primeros 7 ambos grupos. Cabe destacar que los pacientes
días de ingreso en UCI). Los autores especulan del grupo de NP precoz no recibieron sobrecarga
que la mejor evolución en el grupo de NP tardía calórica a diferencia del grupo de NP precoz del
se debe a que tolerar cierto déficit de macronu- estudio EPANIC19.
trientes permitiría una activación más eficiente
de la autofagia y por tanto un mejor aclaramiento En un estudio observacional publicado en 201533,
de los microorganismos y las células dañadas26,27. no se observan diferencias en la mortalidad al
administrar NE precoz en pacientes en ventila-
Sin embargo, el estudio EPANIC19 ha sido am- ción mecánica con shock cuando se compara con
pliamente criticado pues la mayoría de pacientes NP precoz. El estudio tiene la debilidad de que
incluidos están bien nutridos, son menos graves las intervenciones no fueron aleatorizadas, pero
(un alto porcentaje son postoperados de cirugía próximamente se va a publicar el estudio aleato-
cardiaca programada), tienen una estancia en rizado controlado NUTRIREA234, que analizará
UCI corta (menor a 4 días) y el grupo de NP pre- el efecto sobre la mortalidad de la administra-
coz recibe una excesiva sobrecarga de glucosa ción de NE precoz vs NP precoz en pacientes en
parenteral en las primeras 48 horas28. De hecho, ventilación mecánica bajo tratamiento con cate-
este grupo requirió casi el doble de dosis de in- colaminas.
sulina respecto al grupo de NP tardía. Por tanto,
no queda claro tras este estudio si pacientes en En base al estudio EPANIC19, las guías ameri-
riesgo nutricional y con previsión de estancia en canas recientemente publicadas11 recomiendan
UCI más prolongada, se podrían beneficiar de retrasar 7 días el inicio de NP en pacientes con
un soporte nutricional precoz, dado que no nu- contraindicación para nutrición oral y enteral
trir durante la primera semana en estos pacien- y con bajo riesgo nutricional (Nutrition Risk
tes generaría un déficit calórico-proteico con los Screening 2002 <3 o NUTRIC score35 <5) . Pero
efectos deletéreos que ello conlleva6,29. en el paciente que tiene datos de desnutrición
previa o que está en riesgo nutricional (Nutri-
De hecho, estudios posteriores aleatorizados tion Risk Screening 2002 ≥3 o NUTRIC score ≥5),
controlados evidencian que la NP precoz es se- recomiendan, basado en opinión de expertos, no


retrasar el inicio de NP si la NE está contraindi- Aporte calórico
cada de forma absoluta. En estos casos proponen
iniciar precozmente la NP en cuanto sea posible, El gold standard para estimar las necesidades ca-
con un aporte en la primera semana del 80% de lóricas es la calorimetría indirecta pero no siem-
los requerimientos energéticos calculados man- pre está disponible y no ofrece resultados fiables
teniendo un aporte proteico ≥1,2 g/kg/día11. en pacientes en ventilación mecánica con frac-
ción inspirada de oxígeno elevada20. En su defec-
Las guías europeas sin embargo, recomiendan to se pueden emplear fórmulas predictivas pero
iniciar NP en las primeras 24-48 horas en todo pa- la mayoría son inadecuadas en pacientes críticos
ciente crítico que no tiene perspectiva de nutrirse por sobreestimar o infraestinar los requerimien-
en 3 días por vía enteral22. Basan su recomenda- tos calóricos4. Se sabe por estudios realizados
ción en el aumento de morbimortalidad asociado con calorimetría indirecta, que algunos pacien-
a la desnutrición y a la infranutrición en el pacientes están hipometabólicos, contrariamente a la
te crítico. También las guías españolas abogan por creencia de que todos los pacientes críticos pre-
la precocidad en el inicio de NP cuando la NE está sentan un gasto energético elevado.
contraindicada. Recomiendan su inicio en las pri-
meras 24-48 horas cuando el paciente no va a po- Tanto la sobrenutrición como la infranutrición se
der nutrirse por vía oral o enteral en los siguien- han mostrado perjudiciales en el paciente crítico
tes 3 días y una vez connseguida la estabilidad (Tabla II) pero los estudios publicados hasta el
hemodinámica (paciente adecuadamente resuci- momento no nos permiten obtener conclusiones
tado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas respecto al aporte calórico adecuado29,36. Esto es
vasoactivas y lactato estables y/o en descenso)9. debido a que los pacientes incluidos en los dife-
rentes estudios son heterogéneos, no se estratifi-
Por tanto podemos concluir que: caron por factores relevantes como la edad y la
presencia de desnutrición previa y la mayoría no
• Los efectos deletéreos descritos con NP están llegaron a recibir los requerimientos calculados.
más relacionados con la dosis que con la vía
de administración y por tanto es obligatorio Lo que sí parece claro es que la peor evolución
monitorizar la cantidad total de aporte calóri- de los pacientes que reciben NP en los estudios
co-proteico administrado para evitar sobrea- realizados19,37 pudo deberse a que recibieron un
limentar a los pacientes, sobre todo cuando exceso de aporte calórico lo que da lugar a ma-
empleamos NE complementada con NP. yor número de infecciones en probable relación
con hiperglucemia y sobrecarga de glucosa. Por
• En pacientes con buen estado nutricional en
los que se prevea una estancia en UCI menor a
cuatro días y que presumiblemente van a ini-
ciar la ruta oral/enteral en los siguientes 3-4 Tabla II. Consecuencias de la
días, no estaría indicado iniciar NP. sobrenutrición y la infranutrición en el
paciente crítico.
• En los casos en que está contraindicada la NE
y existen datos de desnutrición previa o de Sobrenutrición
riesgo nutricional por previsión de estancia en Aumento de infecciones
UCI más prolongada, está indicado iniciar NP Hiperglucemia
de forma precoz tras la estabilización hemodi- Colestasis y disfunción hepática
námica, monitorizando diariamente la canti- Dificultad en el destete de ventilación mecánica
Hipertrigliceridemia
dad administrada para evitar la sobrealimen- Hipercapnia
tación4. En cuanto el paciente sea capaz de
tolerar cierta cantidad de nutrientes por ruta Infranutrición
enteral, iniciar NE aunque sea a dosis tróficas.
Aumento de infecciones
Dificultad en cicatrización
¿Cuál es el aporte calórico y proteico Pérdida de masa muscular
óptimo? Pérdida de función muscular
Dificultad en el destete de ventilación mecánica
El aporte calórico y proteico óptimo en pacientes Inmunosupresión
Úlceras por presión
críticos aún es materia de debate.


otro lado, durante los primeros 3 días de la fase el momento actual no se pueda recomendar de
aguda del proceso crítico aumenta la liberación rutina el empleo de Nutrición hipocalórica en
de sustratos energéticos endógenos que el or- pacientes críticos no obesos.
ganismo utiliza para cubrir los requerimientos
energéticos. En esta fase, la capacidad para uti- Aporte proteico
lizar los sustratos exógenos es limitada por lo
que si administramos el aporte completo de nu- Pero no sólo la adecuación calórica es importan-
trientes aumentamos el riesgo de sobrealimenta- te, sino también la proteica. Llama la atención
ción38. En una fase más tardía de la enfermedad, que en los recientes estudios de NP publica-
los sustratos administrados exógenamente se dos19,31,32, los pacientes hayan recibido 0,8-1,1 g/
pueden utilizar de forma más eficaz lo que da kg/día de proteinas, muy por debajo del aporte
lugar a una respuesta adaptativa con disminu- proteico recomendado en las guías de práctica
ción de la producción de energía endógena. clínica11,22,23,43 (ver tabla III). El que los autores ha-
yan prestado más atención a la adecuación del
En el estudio TICACOS37, los pacientes fueron aporte calórico y hayan infraestimado la rele-
aleatorizados para recibir NE con el objetivo vancia del aporte proteico puede deberse a que,
calórico guiado por mediciones repetidas de ca- a diferencia del aporte calórico, no disponemos
lorimetría indirecta (grupo estudio) vs gasto ca- de un método que estime o calcule los requeri-
lórico estimado con la fórmula 25 kcal/kg/día mientos proteicos.
(grupo control). Ambos grupos recibían NPC si
no alcanzaban el objetivo calórico. El grupo estu- La tendencia actual es a administrar entre 1,5-1,8
dio recibió, respecto al control, mayor aporte ca- g/kg/día de proteínas dados los resultados de
lórico-proteico y, aunque se observó una tenden- estudios recientes que vinculan un mayor aporte
cia a menor mortalidad, presentó mayor número proteico con una mejor evolución8,44.
de infecciones, de días de ventilación mecánica y
mayor estancia en UCI. En un estudio observacional prospectivo44, se
analizaron 113 pacientes críticos médico-quirúr-
Cabe destacar que en el estudio TICACOS37 el gicos según la cantidad de proteínas que recibie-
grupo cuyo gasto energético se determinó por ron observando mayor supervivencia a mayor
calorimetría indirecta, presentó en los primeros aporte proteico independientemente del aporte
diez días variaciones significativas en sus reque- calórico administrado (supervivencia a los 10
rimientos diarios lo que viene a enfatizar la im- días del 87% en el grupo que recibió 1,5 g/kg/
portancia de calcular diariamente las necesida- día). Weijs et al.8 en otro estudio observacional,
des energéticas y de individualizar los aportes esta vez en 886 pacientes en ventilación mecánica
monitorizando que las dosis sean correctas. encuentra un 50% menos de mortalidad a los 28
días en los pacientes que alcanzaron el objetivo
Respecto a los estudios realizados con Nutrición calórico-proteico (objetivo calórico guiado con
hipocalórica, ésta no muestra ventajas respecto calorimetría indirecta y proteico de 1.2 g/kg/
a la Nutrición normocalórica39,40 e incluso algún día) mientras que los pacientes que sólo alcan-
estudio evidencia que la Nutrición hipocalórica zaron el objetivo calórico no vieron disminuida
en los primeros siete días de evolución, se aso- su mortalidad. En ambos estudios8,44, se permitía
cia a más infecciones nococomiales cuando se el empleo de NP si la NE estaba contraindicada
compara con la Nutrición normocalórica41. Otro y de NPC si con NE no se alcanzaba el objetico
estudio aleatorizado llevado a cabo por Doig et calórico-proteico, lo que pone de relieve que la
al.32, evidenció que la administración de NP pre- NP es segura siempre que monitoricemos ade-
coz en pacientes con contraindicaciones relativas cuadamente a los pacientes e individualicemos
para NE, para así alcanzar el objetivo calórico al el aporte calórico-proteico con ajustes diarios
tercer día, se asoció a menor duración de ventila- que eviten la sobrenutrición y la infranutrición.
ción mecánica cuando se comparó con el grupo
de nutrición standard o infranutrición relativa. A pesar de las limitaciones de estos estudios por
su carácter obervacional, parece adecuado opti-
Todos estos datos, junto a los hallazgos de es- mizar y monitorizar el correcto aporte proteico
tudios observaciones que vinculan un déficit en los pacientes críticos. Loa beneficios ligados
calórico-proteico acumulado durante la estancia a su administración se pueden explicar, no sólo
en UCI con una peor evolución6,7,8,42, hace que en porque limitan el catabolismo proteico sino tam-


Tabla III. Aporte calórico-proteico recomendado en pacientes críticos
Guías Año Recomendaciones respecto al aporte Recomendaciones respecto al aporte
calórico proteico*
Americanas 2016 • Guiado por calorimetría indirecta. • No obeso: 1,2-2 g/kg/día.
(ASPEN11) Fórmulas sólo si calorímetro no • Obeso:
disponible. –– IMC 30-40: ≥2 g/Kg peso ideal/día.
• No obeso: 25-30 kcal/kg/día. –– IMC ≥40: ≥2,5 g/Kg peso ideal/día.
• Obeso:
–– IMC 30-50: 11-14 Kcal/Kg peso
actual/día.
–– IMC >50: 22-25 kcal/Kg peso ideal/
día.
Canadienses23 2015 –– Datos insuficientes para recomendar –– Sin suficiente evidencia para
calorimetria vs fórmulas. recomendar aporte hiperproteico.
–– Considerar dieta hipocalórica en bajo
riesgo nutricional.
–– No recomendado inicio trófico de NE
en Lesión pulmonar aguda.
Españolas 2011** 25-35 kcal/kg/día en ausencia de • No obeso: 1-1,8 g/kg/día (relación
(GTMN de la calorimetría indirecta. KcalNP/gr N2: 80-120).
SEMICYUC43) (en obesos emplear peso ajustado) • Obeso:
–– IMC 30-40: 1,8-2,1 g/Kg peso ideal/
día.
–– IMC ≥40: 2,1-2,5 g/Kg peso ideal/
día.
Europeas NP22 2009 En ausencia de calorimetría indirecta: 1,3-1,5 g/kg/día

(ESPEN) 20–25 kcal/kg y aumentar al objetivo
calórico en siguientes 3-4 días.
Europeas NE10 2006 20–25 kcal/kg/día en la fase aguda. Fórmula enteral hiperproteica
(ESPEN) 25-30 kcal/kg/día en fase estable de la
evolución
Kcal: kilocalorías; kg: indica peso habitual si no se especifica otro peso; g: gramos; N2: nitrógeno; IMC: índice de masa corporal
(kg/m2); NP: Nutrición Parenteral; NE: Nutrición enteral. ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;
GTMN: Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición; SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias. ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. *Todas las Sociedades Científicas
recomiendan incrementar el aporte proteico en pacientes con técnicas continuas de reemplazo renal pudiéndose llegar a 2,5 g/
kg/día en pacientes con técnicas de alto flujo. **Pendiente publicación de actualización en año 2018.
bién por otras funciones como servir de sustrato nor síntesis proteica en aquellos que recibieron
para la síntesis de neurotransmisores, glutatión una nutrición hipocalórica (50% de las necesi-
u otros componentes44. Incluso algunos autores dades estimadas por calorimetría indirecta) sin
sugieren que el administrar en fases iniciales al que se viese alterado el catabolismo proteico lo
menos 1,5 g/kg/día de proteínas independien- que se tradujo en un balance nitrogenado más
temente del aporte calórico, podría contrarrestar negativo45.
la situación de “resistencia anabólica” en esa pri-
mera semana en la que se pierde masa muscular El estudio aleatorizado y controlado TOP-UP46,
de forma rápida e intensa4. pendiente de publicar, pretende evaluar en pa-
cientes en ventilación mecánica y en riesgo nu-
Por otro lado, no debemos olvidar que es necesa- tricional, si la cantidad de energía y proteínas
rio administrar una suficiente cantidad de apor- administradas influye en la mortalidad y cúal es
te energético para que las proteínas cumplan su efecto sobre la función y masa muscular.
su función de forma eficaz. Cuando se estudió
el efecto de diferentes aportes de energía en un Hasta que que se clarifique el aporte calórico-pro-
grupo de pacientes críticos, se observó una me- teico óptimo, las diferentes Sociedades Científi-


cas han establecido sus recomendaciones que se de compensar más adelante. Dvir et al.7, también
pueden consultar en la tabla III. en un estudio observacional en pacientes en
ventilación mecánica en los que estima los re-
Nutrición Parenteral Complementaria (NPC) querimientos energéticos mediante calorimetría
indirecta, objetiva que el mayor déficit calórico
En la práctica clínica habitual es frecuente que se produce en los primeros cuatro días y ello se
los pacientes con NE no alcancen el objetivo ca- relaciona con más complicaciones en las prime-
lórico-proteico diario debido a complicaciones ras 2 semanas de ingreso.
asociadas a la NE o a disfunción, en diferentes
grados, del tracto gastrointestinal18. Otros estudios observacionales24,47,48 y el estudio
EPANIC19 ya comentado, no encuentran benefi-
La NPC se define como la NP que se administra cios en la administración de NPC. Bauer et al.47,
suplementando a la NE cuando con el aporte en- evidencian que la NPC mejora variables bioquí-
teral no se alcanza el objetivo calórico-proteico. micas como la prealbúmina y proteína ligada al
La suma del aporte de NE + NPC cubriría los re- retinol pero no ofrece ventajas en la evolución
querimientos calórico-proteicos totales diarios. clínica. Tampoco el estudio de Kutsogiannis et
al.48, objetiva mejoría clínica con la administra-
Existe en la actualidad controversia respecto ción de NPC precoz (primeras 48 horas) a pesar
al momento de inicio de la NPC. La Sociedad de que se alcanza más fácilmente el objetivo ca-
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral lórico-proteico. Sena et al.24, analizan retrospecti-
(ASPEN), en base a la aproximación de “no da- vamente 567 pacientes con trauma grave y evi-
ñar”, recomienda iniciar NPC tras los primeros dencian que la NPC precoz en aquellos pacientes
7-10 días si el paciente no ha alcanzado con NE capaces de tolerar cierta dosis de NE, aumenta
el 60% del objetivo calórico11. Argumentan que, las infecciones nosocomiales, principalmente
iniciarlas antes de 7 días no ofrece beneficios o bacterianas.
incluso puede ser perjudicial, basándose en los
resultados expuestos anteriormente del estudio También el estudio EPANIC19, ya comentado ob-
EPANIC19. jetiva peor evolución en el grupo de NPC pero
tiene dos limitaciones importantes: los pacientes
Sin embargo la Sociedad Europea de Nutrición del estudio no son representativos del paciente
Clínica y Metabolismo (ESPEN)22 y las guías es- crítico grave y el grupo estudio (NPC precoz)
pañolas de Nutrición en el Paciente Crítico9, en recibe un exceso de aporte energético pudien-
una aproximación más cercana a “tratar”, reco- do esta sobrealimentación explicar la peor evo-
miendan iniciarla al cuarto día si el paciente no lución. Un subestudio del EPANIC analiza 15
tiene cubierto el 60% de sus requerimientos caló- pacientes del grupo de NP precoz en los que
ricos totales por vía enteral. Su posición se basa observa peor calidad del tejido muscular con in-
en los estudios que han relacionado un déficit filtración grasa cuando se compara con un gru-
calórico acumulado con una peor evolución6,7, po de sujetos sanos49 hallazgo que podría tam-
sobre todo cuando ese déficit se produce en la bién explicarse por la sobrecarga calórica.
primera semana y en pacientes previamente
desnutridos o en riesgo nutricional por la pro- Estudios posteriores aleatorizados controlados
pia enfermedad aguda. De ahí la recomendación publicados en 201331,32, no han corroborado los
de iniciar NPC si no se alcanza al cuarto día el resultados de los estudios de Sena et al.24 y del
objetivo calórico, una vez se han implementado EPANIC19. Heidegger et al.31, analiza 305 pacien-
todas las medidas que optimizan el aporte en- tes críticos con previsión de estancia en UCI al
teral. La tabla IV muestra el enfoque europeo y menos 5 días comparando un grupo de pacien-
americano respecto al momento de inicio de NP tes que sólo reciben NE con otro al que se ad-
y de la NPC en el paciente crítico. ministra NPC al cuarto día si no han llegado al
60% del objetivo calórico. Se objetivan menos
Villet et al.6, en un estudio observacional de pa- infecciones nosocomiales entre el día 9 y 28 de
cientes quirúrgicos relacionan el déficit energé- evolución en el grupo de NPC (objetivo prima-
tico con el desarrollo de complicaciones, sobre rio) sin diferencias en la mortalidad y estancia
todo infecciosas, concluyendo que retrasar el hospitalaria (objetivos secundarios). No obstan-
inicio del soporte nutricional expone al paciente te cuando se analiza la tasa de infecciones desde
a un déficit calórico acumulado que no se pue- la aleatorización hasta el día 28 de evolución, no


Tabla IV. Enfoque europeo, español y americano respecto al momento de inicio de Nutrición Parenteral
y Nutrición Parenteral Complementaria en el paciente crítico
Momento de inicio Justificación sobre Momento de inicio de Justificación sobre

de NP cuando hay momento de inicio NPC recomendación en
contraindicación de NP NPC
absoluta para NE
Recomendaciones Primeras 24-48 horas La desnutrición y Al cuarto día si no se El déficit calórico
Europeas22 si no hay perspectiva el déficit calórico ha cubierto el 60% de acumulado se asocia
de nutrirse en 3 días acumulado se asocia los requerimientos a peor evolución
por vía enteral a peor evolución calóricos por vía
enteral
Recomendaciones Primeras 24-48 El déficit calórico Al cuarto día si no se El déficit calórico
Españolas9 horas si no se acumulado aumenta ha cubierto el 60% de acumulado, sobre
puede nutrir vía la morbimortalidad los requerimientos todo en la primera
oral o enteral en los calóricos por vía semana, se asocia a
siguientes 3 días y enteral o si no se peor evolución
una vez conseguida cubren a lo largo de
la estabilidad su estancia durante
hemodinámica* al menos 2 días
consecutivos
Recomendaciones –– Paciente en –– No nutrir Tras los primeros Iniciar antes de 7
Americanas11 riesgo nutricional en pacientes 7-10 días si no se ha días la NPC no ofrece
(NRS 2002 ≥3 o desnutridos o en alcanzado con NE beneficios o incluso
NUTRIC score riesgo nutricional el 60% del objetivo puede ser perjudicial
≥5) o con datos aumenta la calórico
de desnutrición morbimortalidad.
previa: iniciar NP –– En pacientes
precoz en cuanto menos graves sin
sea posible**. riesgo nutricional,
–– Paciente sin riesgo la NP precoz no
nutricional (NRS ofrece beneficios e
<3 o NUTRIC score incluso puede ser
<5): retrasar 7 días perjudicial.
el inicio de NP
*Estabilidad hemodinámica: paciente adecuadamente resucitado, tensión arterial media ≥60 mmHg y drogas vasoactivas
y lactato estables y/o en descenso. **Administrando en la primera semana sólo el 80% de los requerimientos energéticos
calculados y aporte proteico ≥1,2 g/kg/día. NP: Nutrición Parenteral. NE: Nutrición Enteral. NPC: Nutrición Parenteral
Complementaria. NRS 2001: Nutrition Risk Screening 2002.
hay diferencias entre los dos grupos, por lo que aporte energético y en las dosis de macronu-
podemos al menos concluir que la NPC es segu- trientes administradas, distintos tiempos hasta
ra ya que no se objetiva peor evolución en el gru- el inicio de la NPC y diferentes características de
po de NPC. Doig et al.32 estudian 1364 pacientes los pacientes50. El estudio aleatorizado y contro-
en ventilación mecánica y observan que la admi- lado TOP-UP46, mencionado en el apartado an-
nistración de NPC precoz para cumplir el objeti- terior y pendiente de publicación, evaluará tam-
vo calórico en pacientes con contraindicaciones bién la seguridad y eficacia de la NPC cuando se
relativas para NE, se asoció a menor duración de administra para conseguir el objetivo calórico en
ventilación mecánica, cuando se comparó con un grupo de pacientes en ventilación mecánica
un grupo de nutrición estándar o infranutrición en riesgo nutricional.
relativa (objetivo secundario) sin diferencias en
la mortalidad a los 60 días (objetivo primario). A la espera de resultados de nuevos estudios,
podemos concluir que administrar NP cuando
Estos resultados discrepantes y algunos incon- la NE es insuficiente para garantizar el aporte
sistentes que muestran los estudios publicados energético, es seguro y podría mejorar el pro-
recientemente de NPC y anteriormente expues- nóstico, siempre que se administre ajustado dia-
tos, se podrían explicar por la diferencia en el riamente a requerimientos y con una adecuada


monitorización que evite la sobrealimentación. control56. Además observan que los niveles bajos
Una encuesta nutricional realizada en doce Uni- de glutamina al sexto día se asocian a peor pro-
dades de Cuidados Intensivos (UCIs) españolas, nóstico y que la suplementación con glutamina
observa que es práctica habitual en un 67% de a dosis 0,5 g/kg/día no es suficiente para nor-
las UCIs, iniciar NPC precoz cuando la NE es malizar niveles.
insuficiente para cubrir el objetivo calórico cal-
culado51. El estudio escocés que incluyó 502 pacientes crí-
ticos, también criticado por deficiencias metodo-
Glutamina en Nutrición Parenteral lógica, no encuentra beneficios en la mortalidad,
infecciones y estancia hospitalaria con la admi-
Una de los cambios metabólicos que se produ- nistración de glutamina a dosis bajas (10-20 g/
cen en el paciente crítico durante la enfermedad día)57. Como limitaciones cabe destacar que los
aguda es una alteración en los niveles de gluta- autores no informan de la dosis por peso que
mina pudiendo estar elevados o disminuidos y reciben los pacientes y algunos datos del segui-
ambos escenarios se han relacionado con una miento están incompletos.
mayor mortalidad. Los niveles elevados se aso-
cian a fracaso hepático y renal y los valores infra- El metaanálisis llevado a cabo en 2013 por Boll-
normales a un empeoramiento de la respuesta halder L et al.59, que analiza 40 ensayos aleatori-
inmune con aumento de infecciones52. zados y controlados sobre el empleo de glutami-
na parenteral suplementada a la NP en pacientes
Los ensayos clínicos con suplementación intra- no críticos y críticos incluidos los ensayos men-
venosa de dipéptido de glutamina en la NP han cionados anteriormente, muestra una disminu-
demostrado que su administración a la dosis ción en las complicaciones infecciosas y estancia
adecuada es segura pero con resultados incon- hospitalaria sin diferencias en la mortalidad.
sistentes respecto a la mejoría en los parámetros
evolutivos53-58. Por otra parte, el estudio REDOX60 evidencia
que el empleo conjunto de glutamina parente-
Dechelotte P et al. en un ensayo clínico doble cie- ral y enteral a dosis elevadas (0,7-0,8 g/kg/día),
go multicentrico de pacientes médico-quirúrgi- disociado del soporte nutricional administrado
cos objetivan menos infecciones nosocomiales y precozmente en pacientes en shock con fallo
menor necesidad de insulina en el grupo que re- multiorgánico, aumenta de forma significativa
cibió NP suplementada con dipéptido de gluta- la mortalidad. En un análisis posterior del estu-
mina53 . El estudio español54 muestra resultados dio REDOX, los autores observan que el incluir
similares con dosis de 0,5 g/kg/día de dipépti- pacientes que ya de entrada presentan fallo mul-
do de glutamina suplementado a la NP durante tiorgánico incluido fracaso renal, tuvo gran in-
una mediana de 6 días aunque cuando se realiza fluencia en la peor evolución de los pacientes que
el análisis por intención de tratar no hay diferen- reciben glutamina61. También es interesante des-
cias en las complicaciones infecciosas excepto tacar que en un subestudio posterior del REDOX
menor incidencia de infecciones urinarias. donde se miden los niveles de glutamina en 66
pacientes, sólo el 31% tienen niveles disminuidos
El ensayo multicéntrico escandinavo55 analiza y hasta un 15% presenta valores supranormales.
413 pacientes y observa, en el análisis por pro-
tocolo, mejoría en la supervivencia con la admi- En un metaanálisis publicado en 2014 que sólo
nistración de glutamina parenteral disociada de incluye ensayos clínicos realizados en pacientes
la NE y/o NP pero no hay diferencias cuando críticos, se observa que la glutamina parenteral
se analiza por intención de tratar. No obstante disminuye la mortalidad hospitalaria y estancia
tiene como limitación que, debido al lento reclu- hospitalaria sin repercusión en las complicacio-
tamiento de pacientes, el estudió finalizó antes nes infecciosas ni en la mortalidad global62. Este
de llegar al tamaño muestral establecido. En otro metaanálisis no incluyó el estudio REDOX60 pro-
ensayo clínico donde se administra glutamina bablemente por considerar que en éste las dosis
parenteral como farmaconutriente (de forma in- administradas de glutamina fueron más elevadas
dependiente del soporte nutricional) a dosis 0,5 que las empleadas en la práctica clínica habitual.
g/kg/día durante 5 días en pacientes con trau-
ma grave y NE no se objetivan diferencias en El último ensayo clínico publicado con suple-
las complicaciones infecciosas respecto al grupo mentación intravenosa de glutamina en la NP,


> 36 <
Tabla V. Ensayos clínicos randomizados controlados recientes en pacientes críticos con Nutrición Parenteral
Cita y año Población estudiada Grupos (intervención y control) Resultados* Comentarios/limitaciones
EPANIC 4640 pts con NE la –– 2312 pts reciben NPC precoz –– Menor probabilidad de ser dado –– Pacientes poco graves con estancias en
Nutr Clin Med

Casaer MP et mayoría postoperados (primeras 48 h). de alta de UCI vivo en grupo NP UCI cortas.
al.19 de cirugía cardiaca –– 2328 pts reciben NPC tardía: (a precoz. –– Grupo NP precoz sobrealimentado
2011 programada. partir del 7ª día). –– Más infecciones en grupo NP precoz (recibe exceso de sobrecarga de
003_Nutricion Parenteral en el paciente critico.indd 36

–– Sin diferencias en la mortalidad. glucosa).
CALORIES 2383 pts en VM y –– 1188 pts reciben NP precoz. –– Sin diferencias en la mortalidad a los Los pacientes son ingresos no
Harvey SE et estancia prevista en –– 1195 pts reciben NE precoz 30 días programados y más graves a diferencia
al.30 UCI > 3 días. (primeras 48 horas). –– Sin diferencias en las complicaciones del EPANIC por lo que representa más la
2014 infecciosas población de pacientes críticos.
Heidegger CP 305 pts con previsión –– 153 pts reciben NE –– Menos infecciones nosocomiales –– Cuando se analizan la totalidad de
et al.31 de estancia en UCI al suplementada al cuarto día con entre el día 9 y 28 de evolución en el infecciones nosocomiales desde la
2013 menos 5 días. NPC si no se llega al 60% de grupo de NPC. randomización hasta el día 28 no hay
objetivo calórico. –– Sin diferencias en la mortalidad y diferencias entre los 2 grupos.
–– 152 pts reciben sólo NE. estancia hospitalaria. –– Alta incidencia de NAVM en los dos
grupos
–– Al menos demuestra que la NPC no
es perjudicial cuando se emplea para
suplementar una NE insuficiente.
Doig et al.32 1364 pts con –– 681 pts reciben NP precoz –– Sin diferencias en la mortalidad a los –– Al menos demuestra que la NP es
2013 contraindicaciones (primeras 24 horas) 60 días segura si se administra a las dosis
relativas para el –– 682 pts reciben soporte estándar –– Menor duración de VM en el grupo adecuadas.
empleo de NE. El 80% (infranutrición relativa, NE con de NP precoz
con VM. o sin NP)
TICACOS 112 pts con VM y –– 56 pts reciben NE con objetivo –– Tendencia a menor mortalidad Resultados discordantes: más infecciones
Singer P et al.37 estancia prevista en calórico guiado por CI. hospitalaria, aunque no significativa, y días de VM en grupo CI pero tendencia
2011 UCI al menos 3 días. –– 56 pts reciben NE con objetivo en el grupo de CI (que recibe mayor a menor mortalidad.
calórico: 25 kcal/kg/día. (ambos aporte calórico-proteico).
grupos reciben NPC si no se –– Más infecciones, días de VM y
alcanza el objetivo calórico) estancia en UCI en grupo CI.
Petros S et al.41 100 pts críticos con –– 46 pts reciben nutrición –– Más infecciones nosocomiales en el –– Número escaso de pacientes.
previsión de soporte hipocalórica (50% de grupo de Nutrición hipocalórica. –– Se excluyen los mayores de 80 años
2016 nutricional al menos 72 requerimientos). –– Sin diferencias en la mortalidad ni y pacientes con procesos malignos
horas –– 54 pts reciben nutrición en la duración de VM. activos.
normocalórica (100% de –– En el grupo de Nutrición normocalórica
requerimientos) con NE y si era no se alcanza el objetvo calórico por lo
preciso con NPC tienen cierta “hiponutrición”.
27/04/2017 18:49
donde se aleatorizan 150 pacientes quirúrgicos
(cirugías gastrointestinal, cardiaca y vascular) en-
Nutrición Parenteral complementaria. VM: ventilación mecánica. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica. CI: calorimetría indirecta.
–– Dosis elevada de Gln (0,7-0,8 g/kg/d)
–– La Gln y antioxidantes se administran
en las primeras 24 horas en pacientes
mortalidad intraUCI en el grupo que

–– Farmaconutriente (Gln enteral + Gln
cuentra que su administración en forma de alani-
recibió la emulsión rica en aceite de

en shock y FMO, que no es práctica
*El primer resultado mostrado es el objetivo primario y los siguientes los objetivos secundarios del estudio. Pts: pacientes. NE: Nutrición enteral. NP: Nutrición Parenteral NPC:
en primeras 24 horas durante una
parenteral) disociado del soporte

na-glutamina a dosis 0,5 g/kg/día es segura, pero
Comentarios/limitaciones
–– Resultado discordante: mayor

no mejoró los desenlaces clínicos cuando se com-
para con NP sin suplementar con glutamina58.
Podemos entonces concluir que, excepto en dis-

mediana de 7-8 días.
Tabla V. Ensayos clínicos randomizados controlados recientes en pacientes críticos con Nutrición Parenteral (cont.)
función renal y hepática significativa, la suple-
clínica habitual.
mentación intravenosa de dipéptido de glutamina
en la NP es segura siempre que se administre a
nutricional.
pescado.
las dosis adecuadas y podría reducir la tasa de in-
fecciones nosocomiales e incluso mejorar aspectos
metabólicos como la hiperglucemia y la resisten-
cia a la insulina aunque se precisan estudios más
amplios que lo confirmen.
–– Mayor estancia en Uci y hospitalaria
mortalidad a los 28 días entre grupo
–– Menos infecciones nosocomiales en

grupo que recibe aceite de pesado.
–– Mayor mortalidad hospitalaria y a
–– Sin diferencias en complicaciones
–– Mortalidad hospitalaria y a los 6

meses similar en ambos grupos.
En pacientes que requieran exclusivamente NP,

las guías españolas y europeas recomiendan su
–– No hubo difrerencias en la
los 6 meses en grupo Gln.
uso a una dosis de 0,5 g/kg/día43 y 0,3-0,6 g/kg/

Resultados*
día22 respectivamente en forma de dipéptido de

glutamina (generalmente alanina-glutamina) que
Gln: glutamina. FMO: fracaso multiorgánico. APACHE II: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II.
es la forma en que es estable en soluciones de NP.

en grupo Gln.
Gln y control.
Habitualmente se administra como parte de los

infecciosas.
requerimientos totales proteicos del paciente y no

debe superar el 60% del aporte total proteico exó-
geno.
Sin embargo, las guías americanas11 y canadien-

Grupos (intervención y control)
–– 81 pts reciben emulsión lipídica
ses23, no recomiendan en pacientes críticos la su-

–– Grupo placebo + antioxidantes
–– 78 pts: emulsión sin aceite de
plementación de glutamina en la NP argumentan-

médicos en VM con ≥2 –– Grupo Gln + antoxidantes
do que no es seguro tras los resultados del estudio

–– Grupo placebo + placebo
REDOX60.
con aceite de pescado.
–– Grupo Gln + placebo
Diseño factorial 2 x 2
Fórmula lipídica en Nutrición Parenteral
No existe en la actualidad evidencia científica de

pescado.
alta calidad para establecer alguna recomenda-

ción en cuanto a la fórmula lipídica a emplear en
pacientes críticos.
necesidad de NP durante
Los ácidos grasos omega 3 (aceite de pesca-

Población estudiada
con APACHE II >13 y
do) y omega 9 (aceite de oliva) se añaden a las

fracasos orgánicos.
médico-quirúrgicos
al menos cinco días
emulsiones lipídicas existentes para disminuir

1223 pts críticos
el aporte de ácidos grasos omega 6 que tienen

159 pts críticos
efectos proinflamatorios.
De las publicaciones que analizan el efecto de

emulsiones ricas en aceite de pescado, se ha des-
crito en estudios pequeños, cierta mejoría en la
Grau-Carmona
Cita y año
Heyland D et
colestasis hepática y la hipertrigliceridemia en

los pacientes que las recibieron. Dos ensayos
REDOX
ICULIP
aleatorizados más amplios, muestran benefi-

et al.63
2013
2015
cios63,64 pero se requieren nuevos estudios que

al.60
los confirmen.


Grau et al.63, analizan 159 pacientes críticos médi- La tabla V recoge los estudios más significativios
co-quirúrgicos con APACHE II >13 y necesidad recientemente publicados en NP en el paciente
de NP durante al menos cinco días, objetivando crítico y que hacen referencia a las controversias
menor incidencia de infecciones en el grupo que expuestas en el texto de esta revisión.
recibió la emulsión lipídica rica en aceite de pes-
cado respecto al grupo que recibió emulsión sin
aceite de pescado. Sin embargo, aunque la mor- Conclusiones y mensajes clave
talidad hospitalaria y a los 6 meses fue similar
en ambos grupos, la mortalidad intraUCI fue • El paciente crítico por definición es un pacien-
superior en el grupo que recibió la emulsión rica te en riesgo nutricional y debe recibir un ade-
en aceite de pescado, a costa principalmente del cuado soporte nutricional.
subgrupo de pacientes con diagnóstico de pan-
creatitis grave. • El deficit calórico-proteico acumulado duran-
te la estancia en UCI empeora la morbimor-
Hall TC et al.64 observa en un ensayo aleatori- talidad.
zado de 60 pacientes sépticos una reducción en
nuevas disfunciones orgánicas en los pacientes • La NE es de elección siempre que el tracto gas-
que recibieron aceite de pescado parenteral. trointestinal sea funcionante y debe iniciarse
en las primeras 24-48 h una vez estabilizada la
Un reciente metaanálisis que analiza el efecto de situación hemodinámica.
las emulsiones ricas en aceite de pescado en pa-
cientes críticos, concluye que éstas podrían aso- • La NP exclusiva debe reservarse cuando hay
ciarse con una reducción en las complicaciones contraindicación absoluta para NE.
infecciosas y en los días de ventilación mecánica
y estancia hospitalaria65. Dada la heterogeneici- • En pacientes bien nutridos y con bajo riesgo
dad de los pacientes incluidos, son necesarios nutricional no se recomienda iniciar NP precoz.
más estudios para poder hacer una recomenda-
ción al respecto. • Cuando la NE es insuficiente para garantizar
el aporte energético, la administración de NP
En cuanto a las emulsiones lipídicas ricas en es segura, siempre que se administre ajustado
aceite de oliva, tampoco hay suficiente evidencia diariamente a requerimientos y con una ade-
de calidad. En un ensayo de 100 pacientes críti- cuada monitorización que evite la sobrenutri-
cos médico-quirúrgicos con indicación de NP, el ción y la infranutrición.
empleo de aceite de oliva no tuvo repercusión
en los parámetros evolutivos ni de inflamación • En pacientes con NP se debe valorar diaria-
cuando se comparó con una emulsión basada en mente el destete progresivo de la NP según
aceite de soja66. vaya mejorando la funcionalidad del tracto
digestivo.
Edmunds CE et al., en un estudio observacional
prospectivo que analiza el efecto de diferentes • Excepto en disfunción renal y hepática signi-
emulsiones lipídicas empleadas en 451 pacientes ficativa, la suplementación intravenosa de di-
críticos en ventilación mecánica y con NP duran- péptido de glutamina en la NP es segura siem-
te al menos 5 días, objetiva que las emulsions ri- pre que se administre a las dosis adecuadas y
cas en aceite de pescado y oliva mostraron efec- en pacientes adecuadamente resucitados.
tos beneficiosos en cuanto a días de ventilación
mecánica y estancia en UCI cuando se compara- • No existe suficiente evidencia de alta calidad para
ron con emulsiones basadas exclusivamente en establecer alguna recomendación en cuanto a la
aceite de soja67. fórmula lipídica a emplear en pacientes críticos.


Bibliografía
1. Preiser JC, van Zanten AR, Berger MM, et al. Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and
controversies. Critical Care 2015; 19: 35.
2. Lodeserto F, Yende S. Understanding skeletal muscle wasting in critically ill patients. Critical Care 2014; 18: 617.
3. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013; 310: 1591-600.
4. Singer P, Doig GS, Pichard C. The truth about nutrition in the ICU. Intensive Care Med 2014; 40: 252-5.
5. Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill
patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med. 2009; 35: 1728-37.
6. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical
outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.
7. Dvir D, Cohen J, Singer P: Computerized energy balance and complications in critically ill patients: An observational
study. Clin Nutr 2006; 25: 37-44.
8. Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, et al. Optimal protein and energy nutrition decreases mortality in mechanically
ventilated, critically ill patients: a prospective observational cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36: 60-8.
9. Fernández Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martínez García P. Recomendaciones para el soporte nutricional
especializado en el paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y
vías de aporte. Med Intensiva 2011; 35 (Suppl 1): 7-11.
10. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al.; ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;
25: 210-23.
11. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support
Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 159-211.
12. Elke G, van Zanten AR, Lemieux M, et al. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2016; 20: 117.
13. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or
intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised
controlled trials. Intensive Care Med 2009; 35: 2018-27.
14. Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement
of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD004080.
15. Wang G, Wen J, Xu L, et al. Effect of enteral nutrition and ecoimmunonutrition on bacterial translocation and cytokine
production in patients with severe acute pancreatitis. J Surg Res 2013; 183: 592-7.
16. Ralls MW, Miyasaka E, Teitelbaum DH. Intestinal microbial diversity and perioperative complications. JPEN J Parenter
Enteral Nutr 2014; 38: 392-9.
17. Sertaridou E, Papaioannou V, Kolios G, Pneumatikos I. Gut failure in critical care: old school versus new school. Ann
Gastroenterol 2015; 28: 309-22.
18. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology,
definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive
Care Med 2012; 38: 384-94.
19. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med
2011; 365: 506-17.
20. Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med 2009; 361: 1088-97.
21. Indicadores de calidad en el enfermo crítico. Actualización 2011. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias (SEMICYUC). En http: //www.semicyuc.org/sites/default/files/actualizacion_indicadores_
calidad_2011.pdf. (Consultado en noviembre 2016).
22. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr
2009; 28: 387-400.
23. Canadian Clinical Practice Guidelines 2015. http: //www.criticalcarenutrition.com/docs/CPGs 2015/2.0 202015.pdf
(Consultado en mayo de 2016).
24. Sena MJ, Utter GH, Cuschieri J, et al.: Early supplemental parenteral nutrition is associated with increased infectious
complications in critically ill trauma patients. J Am Coll Surg 2008; 207: 459-67.


25. Elke G1, Schädler D, Engel C,et al. Current practice in nutritional support and its association with mortality in septic
patients--results from a national, prospective, multicenter study. Crit Care Med 2008; 36: 1762-7.
26. Derde S, Vanhorebeek I, Güiza F, et al. Early parenteral nutrition evokes a phenotype of autophagy deficiency in liver
and skeletal muscle of critically ill rabbits. Endocrinology 2012; 153: 2267-76.
27. Hermans G, Casaer MP, Clerckx B, et al.. Effect of tolerating macronutrient deficit on the development of intensive-
care unit acquired weakness: a subanalysis of the EPaNIC trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 621-9.
28. Singer P, Pichard C. Reconciling divergent results of the latest parenteral nutrition studies in the ICU. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2013; 16: 187-93.
29. Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the
cake! Crit Care Med 2011; 39: 2619-26.
30. Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. CALORIES Trial Investigators. Trial of the route of early nutritional support
in critically ill adults. N Engl J Med 2014; 371: 1673-84.
31. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in
critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381: 385-93.
32. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative
contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 2130-8.
33. Reignier J, Darmon M, Sonneville R, et al. OutcomeRea Network. Impact of early nutrition and feeding route on
outcomes of mechanically ventilated patients with shock: a post hoc marginal structural model study. Intensive Care
Med 2015; 41: 875-86.
34. Impact of Early Enteral vs. Parenteral Nutrition on Mortality in Patients Requiring Mechanical Ventilation and
Catecholamines (NUTRIREA2). En https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01802099. Consultado Julio 2016.
35. Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition
therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011; 15(6): R268.
36. Singer P, Cohen J. Nutrition in the ICU: proof of the pudding is in the tasting. Intensive Care Medicine 2015; 41: 154-6.
37. Singer P, Anbar R, Cohen J, et al.: The tight calorie control study (TICACOS): A prospective, randomized, controlled
pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 2011; 37: 601-9.
38. Oshima T, Hiesmayr M, Pichard C. Parenteral nutrition in the ICU setting: need for a shift in utilization. Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2016; 19: 144-50.
39. Arabi YM, Aldawood AS, Haddad SH, et al. PermiT Trial Group. Permissive Underfeeding or Standard Enteral
Feeding in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2015; 372: 2398-408.
40. Charles EJ, Petroze RT, Metzger R, et al. Hypocaloric compared with eucaloric nutritional support and its effect on
infection rates in a surgical intensive care unit: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014; 100: 1337-43.
41. Petros S, Horbach M, Seidel F, Weidhase L. Hypocaloric vs Normocaloric Nutrition in Critically Ill Patients: A
Prospective Randomized Pilot Trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40: 242-9.
42. Wei X, Day AG, Ouellette-Kuntz H, Heyland DK. The Association Between Nutritional Adequacy and Long-Term
Outcomes in Critically Ill Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation: A Multicenter Cohort Study. Crit Care
Med 2015; 43: 1569-79.
43. Bonet Saris, A, Márquez Vácaro, J.A, Serón Arbeloa C. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico
especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes
y micronutrientes. Med Intensiva 2011; 35 (Suppl 1): 17-21.
44. Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens Knudsen, et al. A. Provision of protein and energy in relation to measured
requirements in intensive care patients. Clin Nutr 2012; 31: 462-8.
45. Berg A, Rooyackers O, Bellander BM, Wernerman J. Whole body protein kinetics during hypocaloric and normocaloric
feeding in critically ill patients. Crit Care 2013; 17: R158.
46. Trial of Supplemental Parenteral Nutrition in Under and Over Weight Critically Ill Patients (TOP-UP). https://
clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01206166. Consultado en noviembre 2016.
47. Bauer P, Charpentier C, Bouchet C, et al.: Parenteral with enteral nutrition in the critically ill. Intensive Care Med 2000;
26: 893-900.
48. Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patients:
results of an international multicenter observational study. Crit Care Med 2011; 39: 2691-9.


49. Casaer MP, Langouche L, Coudyzer W, et al. Impact of early parenteral nutrition on muscle and adipose tissue
compartments during critical illness. Crit Care Med 2013; 41: 2298-309.
50. Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the Acute Phase of Critical Illness. N Engl J Med. 2014; 370: 1227-36.
51. Vaquerizo C, Mesejo A, Acosta J, et al. Manejo de la nutrición parenteral en las Unidades de Cuidados Intensivos en
España. Nutr Hosp 2013; 28: 1498-1507.
52. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al. Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute
ICU admissions. Int Care Med. 2001; 27: 84-90.
53. Dechelotte P, Hasselman M, Cynober L, et al. L-Alanyl L-glutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition
reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled randomized,
double blind, multicenter study. Crit Care Med 2006; 34: 598-604.
54. Grau T, Bonet A, Miñambres E, et al.; for the Metabolism, Nutrition Working Group, SEMICYUC, Spain. The effect of
l-alanyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infectious morbidity and insulin sensitivity
in critically ill patients. Crit Care Med 2011; 39: 1263-8.
55. Wernerman J, Kirketeig T, Andersson B, et al. Scandinavian glutamine trial: a pragmatic multi-centre randomised
clinical trial of intensive care unit patients. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 812-18.
56. Pérez-Bárcena J, Marsé P, Zabalegui-Pérez A. et al. A randomized trial of intravenous glutamine supplementation in
trauma ICU patients. Intensive Care Med 2014; 40: 539-47.
57. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, et al. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral
nutrition for critically ill patients. BMJ. 2011; 342: d1542.
58. Ziegler TR, May AK, Hebbar G, et al. Efficacy and Safety of Glutamine-supplemented Parenteral Nutrition in Surgical
ICU Patients: An American Multicenter Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2016; 263: 646-55.
59. Bollhalder L, Pfeil AM, Tomonaga Y, et al. A systematic literature review and meta-analysis of randomized clinical
trials of parenteral glutamine supplementation. Clin Nutr. 2013; 32: 213-23.
60. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill
patients. N Engl J Med 2013; 368: 1489-97.
61. Heyland DK, Elke G, Cook D, et al. Glutamine and antioxidants in the critically ill patient: a post hoc analysis of a
large-scale randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 401-9.
62. Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, et al. Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic
review. Crit Care. 2014; 18: R76.
63. Grau-Carmona T, Bonet-Saris A, García-de-Lorenzo A, et al. Influence of n-3 polyunsaturated fatty acids enriched lipid
emulsions on nosocomial infections and clinical outcomes in critically ill patients: ICU lipids study. Crit Care Med 2015;
43: 31-9.
64. Hall TC, Bilku DK, Al-Leswas D, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of parenteral fish oil
on survival outcomes in critically ill patients with sepsis: a pilot study. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 301-12.
65. Manzanares W, Langlois PL, Dhaliwal R, Lemieux M, Heyland DK. Intravenous fish oil lipid emulsions in critically ill
patients: an updated systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015; 19: 167.
66. Umpierrez GE, Spiegelman R, Zhao V, et al. A double-blind, randomized clinical trial comparing soybean oil-based
versus olive oil-based lipid emulsions in adult medical-surgical intensive care unit patients requiring parenteral
nutrition. Crit Care Med 2012; 40: 1792-8.
67. Edmunds CE, Brody RA, Parrott JS, Stankorb SM, Heyland DK. The effects of different IV fat emulsions on clinical
outcomes in critically ill patients. Crit Care Med 2014; 42: 1168-77.


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Vol.

La nutrición parenteral complementaria (NPC) consiste en administrar NP suplementando a la NE

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Respecto a la fórmula lipídica a emplear en la NP en pacientes críticos, no existe en la actualidad sufi-

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Supplementary parenteral nutrition (SPN) refers to the administration of supplemental PN whenever

Nutr Clin Med > 27 <

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Nutr Clin Med 2017; XI (1): 26-41

Introducción sus indicaciones, momento de inicio y aporte ca-

> 28 < Nutr Clin Med

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El ensayo clínico, aleatorizado, controlado y gura y no se asocia a un aumento en las compli-

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Europeas NP22 2009 En ausencia de calorimetría indirecta: 1,3-1,5 g/kg/día

> 32 < Nutr Clin Med

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Momento de inicio Justificación sobre Momento de inicio de Justificación sobre

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en las primeras 24 horas en pacientes

mortalidad intraUCI en el grupo que

recibió la emulsión rica en aceite de

parenteral) disociado del soporte

–– Resultado discordante: mayor

Podemos entonces concluir que, excepto en dis-

función renal y hepática significativa, la suple-

–– Menos infecciones nosocomiales en

–– Sin diferencias en complicaciones

–– Mortalidad hospitalaria y a los 6

En pacientes que requieran exclusivamente NP,

los 6 meses en grupo Gln.

uso a una dosis de 0,5 g/kg/día43 y 0,3-0,6 g/kg/

día22 respectivamente en forma de dipéptido de

es la forma en que es estable en soluciones de NP.

Habitualmente se administra como parte de los

requerimientos totales proteicos del paciente y no

Sin embargo, las guías americanas11 y canadien-

–– 81 pts reciben emulsión lipídica

ses23, no recomiendan en pacientes críticos la su-

–– 78 pts: emulsión sin aceite de

plementación de glutamina en la NP argumentan-

do que no es seguro tras los resultados del estudio

Fórmula lipídica en Nutrición Parenteral

No existe en la actualidad evidencia científica de

alta calidad para establecer alguna recomenda-

Los ácidos grasos omega 3 (aceite de pesca-

con APACHE II >13 y