artículos originales breves0

NT-proBNP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

NT-proBNP in chronic obstructive pulmonary disease patients

M. Sánchez-Marteles1, A. Cecilio-Irazola1, D. Vañó-Sanchis2, R. Nuviala-Mateo3,

S. Serrano-Martínez4, J.I. Pérez-Calvo1

RESUMEN ABSTRACT
Introducción. El péptido natriurético cerebral (BNP) es Background. Brain natriuretic peptide (BNP) is produ-
un péptido de producción fundamentalmente ventricu- ced and released mainly from ventricles. It has several
lar, con múltiples acciones fisiológicas, cuyo principal physiological actions. BNP has been shown to be useful
uso clínico es el diagnóstico y estratificación pronósti- for diagnosis and prognosis in heart failure. The aim
ca de la insuficiencia cardiaca. El presente trabajo tiene of this study is to analyse NT-proBNP levels in chronic
por objeto analizar las concentraciones de NT-proBNP obstructive pulmonary disease (COPD) patients and to
en una población con enfermedad pulmonar obstruc- distinguish factors which could modify these levels.
tiva crónica (EPOC) y su correlación con algunos pa-
rámetros que las modifican en condiciones normales. Patients and methods. A descriptive and prospective
study was made. COPD patients admitted due to acute
Material y métodos. Estudio descriptivo, prospectivo, en exacerbation of this disease at the Hospital Universita-
el que se incluyeron de forma consecutiva pacientes con rio Lozano Blesa (Zaragoza, Spain) were included from
EPOC ingresados en el servicio de Medicina Interna del November 1st 2004 to May 1st 2007. We included 99 pa-
H.C.U. “Lozano Blesa” de Zaragoza, del 1 de noviembre de tients; they had not suffered heart failure and they did
2004 al 1 de mayo de 2007, por una reagudización de su en- not present any exclusion criteria. Blood samples were
fermedad, sin insuficiencia cardiaca y sin criterios de ex- taken to determine NT-proBNP concentrations.
clusión. Se incluyeron 99 pacientes, a los que se les extrajo
sangre en las primeras 72 horas para analizar NT-proBNP. Results. Mean age was 74 years and 79% of patients
Resultados. La edad media fue de 74 años, el 79% fueron were men. Medium value of NT-proBNP was 1289 pg/
hombres. El valor medio del NT-proBNP fue de 1.289 pg/ ml. Mean body mass index (BMI) was 27.19. There were
ml. El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 27,19. significant differences between NT-proBNP in patients
Se encontraron diferencias estadísticamente significati- with or without atrial fibrillation and depending on
vas en las concentraciones de NT-proBNP en relación their age, but there were no differences between men
con la presencia o ausencia de fibrilación auricular y and women nor between patients with or without renal
la edad, pero no hubo modificaciones con relación al insufficiency.
sexo, IMC o la presencia de insuficiencia renal. Conclusion. COPD patients present high serum levels
Conclusiones. Los pacientes con EPOC presentan con- of NT-proBNP during acute exacerbations and these
centraciones elevadas de NT-proBNP durante las reagudi- are modified with age and atrial fibrillation. NT-proBNP
zaciones, que se modifican en función de la edad y de la could be a prognostic factor identifying COPD patients
coexistencia o no de fibrilación auricular. Ello podría tener at special risk, or with a worsening clinical evolution.
un valor pronóstico, constituyendo una herramienta de
selección de los pacientes de riesgo o con peor evolución Key words. Chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). BNP. Heart failure.
Palabras clave. Enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC). Insuficiencia cardiaca. BNP.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (2): 235-241

1. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Correspondencia

Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Dra. Marta Sánchez-Marteles
2. Servicio de Medicina Interna. Hospital General Servicio de Medicina Interna
Virgen de la Luz. Cuenca. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
3. Servicio de Bioquímica. Hospital Clínico Uni- Avda. San Juan Bosco, 15
versitario Lozano Blesa. Zaragoza. 50010 Zaragoza
4. Servicio de Bioquímica. Hospital General Vir- Tfno: 976765700 (ext 2604)
gen de la Luz. Cuenca. E-mail: marta.sanchez15@yahoo.es
Recepción: 2 de diciembre de 2008
Aceptación provisional: 17 de febrero de 2009
Aceptación definitiva: 8 de abril de 2009

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M. Sánchez-Marteles y otros

INTRODUCCIÓN las modifican, en una población de pacien-

tes con EPOC durante los episodios de des-
La enfermedad obstructiva crónica compensación, de cara a conocer futuras
(EPOC) es una entidad nosológica frecuen- utilidades de este biomarcador en este tipo
te en la práctica clínica diaria, es tratable y de pacientes.
tiene una importante repercusión sistémi-
ca, así como una no despreciable asocia-
ción a otras patologías1,2. Su prevalencia en MATERIAL Y MÉTODOS
España se cifra en un 9,1% en edades com-
Se trata de un estudio observacional,
prendidas entre los 40 y los 70 años. A nivel
prospectivo, sin intervención farmacoló-
mundial es la cuarta causa de mortalidad y
gica, realizado en el servicio de Medicina
su pronóstico está ligado a múltiples facto-
Interna del Hospital Clínico Universitario
res, entre ellos la comorbilidad asociada1.
“Lozano Blesa” de Zaragoza y el Laborato-
El péptido natriurético cerebral (BNP) rio de Análisis Clínicos del Hospital “Virgen
es un péptido de producción fundamental- de la Luz” de Cuenca.
mente ventricular. Aunque el principal pro-
Se incluyeron de forma consecutiva a
ductor es el ventrículo izquierdo, también
todos los pacientes de entre 45 y 85 años,
se ha descrito la síntesis y liberación del
con EPOC y/o bronquitis crónica ingre-
péptido a nivel del ventrículo derecho3. Su
sados en el servicio de Medicina Interna,
síntesis se ve estimulada ante fenómenos
entre el 1 de noviembre de 2004 y el 1 de
de estrés a dicho nivel, como la sobrecarga
mayo de 2007 por una reagudización de su
o la distensión4.
enfermedad respiratoria.
Las acciones fisiológicas son diversas
Se consideraron criterios de exclusión
y su principal utilización, hasta la fecha,
la presencia de insuficiencia cardiaca co-
ha sido el diagnóstico y estratificación
nocida (IC), hipertiroidismo, síndrome
pronóstica de la insuficiencia cardiaca.
de Cushing, tromboembolismo pulmonar
También se ha demostrado su utilidad,
(TEP), insuficiencia renal con una creati-
especialmente pronóstica, en otras patolo-
nina sérica superior a 2 mg/dl, cardiopatía
gías como el tromboembolismo pulmonar isquémica, valvulopatía mitral y aórtica y
(TEP), la hipertensión pulmonar, el cor pul- neoplasias.
monale crónico, la cardiopatía isquémica o
las valvulopatías4,5,6. Se consideraron casos prevalentes
a todos aquellos pacientes previamente
La variabilidad del BNP tanto intra diagnosticados de EPOC, de acuerdo los
como interindividual es importante, ha- criterios internacionales establecidos por
biéndose descrito como factores que modi- la Global Initiative for Chronic Obstructive
fican sus niveles: la fibrilación auricular, el Lung Disease (GOLD)9, así como por la So-
sexo, la edad, el índice de masa corporal y ciedad Española de Neumología y Cirugía
la insuficiencia renal5. Torácica (SEPAR) junto a la asociación La-
La hipoxemia presente en pacientes tinoamericana del Tórax (ALAT)1, mientras
EPOC, con frecuencia, implica una vaso- que se consideraron casos incidentes los
constricción arterial pulmonar que impli- diagnosticados por primera vez. A efectos
ca, a su vez, un estrés para el ventrículo del presente estudio se incluyeron los dos
derecho, con el desarrollo a largo plazo en tipos de pacientes y consideraron todos en
algunos pacientes de insuficiencia cardia- su conjunto.
ca derecha7,8. Sin embargo, son pocos los Todos los casos fueron revisados de
estudios que analizan las concentraciones manera ciega e independiente por dos mé-
de BNP o su fracción aminoterminal en pa- dicos internistas expertos para asegurar
cientes con EPOC. que cumplían criterios de inclusión y no
El objetivo de este trabajo es conocer cumplían criterios clínicos de Framingham
las concentraciones de NTproBNP y la in- ni criterios radiológicos o ecocardiográfi-
fluencia de los factores que habitualmente cos de insuficiencia cardiaca.

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 NT-proBNP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El protocolo seguía las líneas funda- En el análisis estadístico se realizó un

mentales de la Declaración Internacional estudio inicialmente descriptivo de las va-
de Helsinki y fue revisado y aprobado por riables. A continuación se estudió su com-
el Comité Ético de la Comunidad Autóno- portamiento mediante el test de Kolmogo-
ma de Aragón (CEICA), asignándosele el rov-Smirnov, y de acuerdo a los resultados
código PI-04/16. Todos los pacientes die- obtenidos, las comparaciones posteriores
ron su consentimiento por escrito previo se realizaron mediante los test U de Mann-
informe. Whitney y Chi cuadrado. Para ello se utilizó
A todos los pacientes se les realizó una el software SPSS 13.0.
historia clínica y recogida de datos antro- Las variables cualitativas están expre-
pométricos y peristáticos en el momento sadas en porcentajes (%), mientras los va-
de su inclusión en el estudio. lores cuantitativos serán expresados me-
diante la media ± la desviación típica (DT)
La extracción de sangre para la deter-
o mediana y amplitud intercuartil.
minación del NTproBNP se realizó en las
primeras 72 horas del ingreso, en ayunas y
decúbito supino. Las muestras se recogie- RESULTADOS
ron en tubos EDTA tripotásico, se centrifu- La edad media de los pacientes fue de
garon, procesaron y almacenaron a -80 ºC 74 años (DT: 8 años) y el 79,8% eran hom-
hasta su análisis. bres. Más del 75% de los pacientes tenían
El análisis de todas las muestras se rea- una edad por encima de los 65 años.
lizó en el Laboratorio de Análisis Clínicos El 12,1% tenían niveles séricos de crea-
del Hospital “Virgen de la Luz” de Cuenca, tinina superiores a 1,2 mg/dl. El IMC medio
utilizando el método Elecsys 2010 (Roche, fue de 27,19 (DT: 4,83), representando los
Inc., Manheim, Germany), con la técnica pacientes con sobrepeso u obesidad el
de inmunoensayo de electroluminiscencia 69,7% de la totalidad de los estudiados. La
(ECLIA) en analizador Hitachi E170 (Ro- distribución de la población por edades e
che). IMC se puede apreciar en las figuras 1 y 2.

Figura 1. Distribución de los pacientes de la muestra según tramos de edad.

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M. Sánchez-Marteles y otros

Figura 2. Distribución de los pacientes de la muestra según las categorías de Índice de Masa Cor-
poral (IMC) establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El valor medio global del NT-proBNP Los pacientes con fibrilación auricular
fue de 1.289 pg/ml (DT: 1.875 pg/ml), en los presentaron concentraciones de NT-pro-
hombres fue de 1.323,95 pg/ml (DT: 1.974 BNP mayores que aquellos otros en ritmo
pg/ml) y en mujeres de 1.154 pg/ml (DT: sinusal, siendo las diferencias estadística-
1.455 pg/ml). mente significativas (p<0,001, para a=0,05
e intervalo de confianza del 95%).

Tabla 1. Valores de NT-proBNP en función de los distintos factores analizados.

Valor medio NT-proBNP (pg/ml) Significación

Mediana (pg/ml)
IC 95%; DT estadística (p)
Sexo
Hombre 1.323,95 (869,73-1.778,1); DT: 1.974 585,3 0,62
Mujer 1.154,7 (453,18-1.856,21); DT: 1.455,5 574,9
Edad
(mayor o menor de 65 años) 260,9
0,002 *
> 65 años 1.470,5 (1.018,3-1.922,8); DT: 2.005,9 688,8
< 65 años 411,2 (158,1-664,4); DT: 418,9
Edad (por décadas)
45-55 años 319,0 (0-729,7); DT: 258,1 239,2
56-65 años 427,7 (98,0-757,3); DT: 460,8 264,0 0,02*
66-75 años 1.580,3 (537,0-2.623,7); DT: 2.637,3 621,8
76-85 años 1.377,6 (941,6-1.813,6); DT: 1.581,8 728,6
Fibrilación auricular
No 1.068,5 (685,2-1.451,8); DT: 1.688,8 521,6 p<0,001 *
Sí 2.698,2 (1.300,1-4.096,2); DT: 2.421,3 2.454,0
IMC
Delgadez 1.952,4 (0-5.101,1); DT: 1.978,7 1.544,5
Normal 1.382,98 (-1.196-5.101,1); DT: 1.978,8 575,4 0,671
Sobrepeso 1.476,6 (807,3-2145,9); DT: 1.856,4 662,5
Obesidad 798,08 (470,8-1125); DT: 774,9 563,3
Función renal
< 1,2 mg/dl 1.297,6 (869,6-1.725,6); DT: 1.947,7 584,0 0,725
>1,2 mg/dl 1.235,9 (386,9-2.084,8); DT: 1.336,8 684,9
* p estadísticamente significativa para a= 5% Utilizados los Tests U Mann-Whitney y Chi cuadrado
IC: Intervalo de Confianza; DT: Desviación típica

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 NT-proBNP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

También se observó un aumento pro- cias arteriales pulmonares por la vasocons-

gresivo de las concentraciones del péptido tricción que inducen. Por lo tanto es plausi-
en función de la edad. El valor medio de ble pensar que en el momento de la reagu-
NT-proBNP fue de 319,0 pg/ml entre los 45 dización se puede producir un incremento
y los 55 años, de 427 pg/ml entre los 56 y de las concentraciones de PN. Este hecho
los 65 años, de 1.580 pg/ml entre los 66 y resulta muy sugestivo a la luz de nuestros
los 75 años y de 1.377,6 pg/ml entre los 76 resultados, ya que la concentración media
y los 85 años. Las diferencias fueron signi- de NT-proBNP es de 1.289 pg/ml, superior al
ficativas, tanto categorizando por décadas punto de corte de exclusión más universal-
como agrupando a los pacientes por enci- mente admitido en pacientes con IC, que se
ma o debajo de los 65 años. cifra, de forma general, en 300 pg/ml11,12.
Aunque se observaron concentracio- Como ya se ha comentado, el NT-proB-
nes medias más bajas de NT-proBNP en NP presenta variaciones en función de dis-
las mujeres respecto a los hombres, las tintas características y/o patologías del pa-
diferencias en nuestro estudio no fueron ciente. Este hecho queda también reflejado
significativas (p=0,62). Tampoco se encon- en los resultados del presente estudio en
traron diferencias en función del IMC, ni de el que existe una correlación significativa
la función renal hasta un límite de 2 mg/dl y positiva entre la edad y la presencia de
(tomando un punto de corte de creatinina fibrilación auricular y las concentraciones
sérica de 1,2 mg/dl (Tabla 1). de NT-proBNP. En cuanto al IMC no existen
diferencias significativas entre los distin-
tos grupos, probablemente por el tamaño
DISCUSIÓN
muestral, si bien existe una gradación apre-
Como reflejan los informes emitidos ciable entre los valores extremos (delgadez
por la Sociedad Española de Medicina In- vs. obesidad).
terna (SEMI), los pacientes atendidos en El valor medio de la concentración de
los servicios de medicina interna se carac- NT-proBNP en nuestro estudio, está por en-
terizan, entre otras cosas por una edad me- cima de los valores del punto de corte uti-
dia avanzada e importante pluripatología10. lizado para el diagnóstico de exclusión de
Como se ha descrito en el apartado “Ma- la insuficiencia cardiaca, aun incluyendo
terial y Métodos”, los criterios de exclusión una estratificación por edad5,11. Son varias
de nuestro estudio fueron exigentes con el las posibles explicaciones que pueden jus-
fin de eliminar en la medida de lo posible, tificar un incremento de la concentración
sesgos o factores de confusión. Ello impli- de NT-proBNP en los pacientes EPOC rea-
có, que a pesar de que la EPOC, supone una gudizados. Por un lado, la sobrecarga que
de las causas más frecuentes de ingreso en genera la hipoxemia sobre el VD, a través
estos servicios, un importante porcentaje de la vasoconstricción pulmonar, puede
de pacientes fueron excluidos, lo que limitó actuar como un estímulo para la liberación
el tamaño muestral del estudio, pero asegu- de BNP/NT-proBNP.
ró la fiabilidad de sus resultados.
Es también posible que las concentra-
Las concentraciones de péptidos na- ciones elevadas de NT-proBNP de nuestra
triuréticos (PN) han demostrado su uti- cohorte de pacientes fueran consecuencia
lidad clínica en diferentes contextos en de la existencia de pacientes con disfun-
los que se produce un estrés mecánico o ción ventricular izquierda subclínica13 que
hemodinámico de la pared del ventrículo hubieran sido mal seleccionados. Creemos
izquierdo (VI). Aunque menos conocido, que esto puede descartarse razonablemen-
también se sabe que el ventrículo derecho te por cuanto los pacientes incluidos no
(VD) contribuye a la secreción de PN3,4. presentaban signos físicos, ni radiológicos
Las reagudizaciones del paciente con de congestión pulmonar o sistémica y fue-
EPOC son frecuentes y cursan con hipoxe- ron revisados detenidamente por médicos
mia, la cual a su vez incrementa las resisten- con experiencia y de modo independiente.

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M. Sánchez-Marteles y otros

De hecho, se ha demostrado la utilidad de En conclusión, las concentraciones de

los criterios de Framingham para el diag- NT-proBNP se encuentran elevadas en pa-
nóstico de insuficiencia cardiaca, incluso cientes con EPOC reagudizada, especial-
frente al ecocardiograma14. Estos criterios mente en los que tienen FA. Sus valores,
tienen una alta sensibilidad en el diagnós- por encima del punto de corte de exclusión
tico de insuficiencia cardiaca, con el consi- de insuficiencia cardiaca, sugieren que
guiente riesgo de diagnóstico de falsos po- pueden deberse a grados variables de dis-
sitivos. La consecuencia sobre nuestro es- función VD secundaria a la vasoconstric-
tudio, en este caso, es que probablemente ción hipóxica del lecho pulmonar.
se excluyeron pacientes que habrían sido
válidos para el mismo.
Por tanto, aunque puede aducirse que Agradecimientos
algunos pacientes pudieran, en efecto, te- Las determinaciones de NT-proBNP del
ner una disfunción VI, esto no afectaría a presente estudio se financiaron mediante
un grupo suficiente como para condicionar una beca de Roche Diagnostics España.
los resultados de la muestra.
Una última explicación es que las con-
centraciones de NT-proBNP sean debidas BIBLIOGRAFÍA
a un mayor o menor grado de sobrecarga 1. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tra-
o disfunción del VD, especialmente, como tamiento de la Enfermedad Pulmonar Obs-
se ha dicho, en un momento de estrés ven- tructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2007. Accesi-
ble en www.separ.es
tricular secundario a la vasoconstricción
hipóxica del lecho pulmonar. La concentra- 2. Wissam MC, Thomashow BM, Minai OA, Criner
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ción de BNP/NTproBNP ha demostrado su
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valor pronóstico en la insuficiencia cardia- Soc 2008; 5: 549-555.
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centraciones séricas o plasmáticas en deter- Olesen UH, Hesse B, Kjaer A. Independent
minaciones seriadas se han asociado a un effects of both right and left ventricular
menor número de reingresos y una menor function on plasma brain natriuretic peptide.
mortalidad12,15,16, lo que permite detectar Eur J Heart Fail 2007; 9: 892-896.
pacientes que requieren de un seguimiento 4. De Denus S, Pharand C, Williamson DR. Brain na-
más estricto o un tratamiento más agresivo. triuretic peptide in the management of heart
Por otro lado, la hipoxia, el desarrollo de in- failure. Chest 2004; 125: 652-668.
suficiencia cardiaca y de hipertensión pul- 5. Almenar-Bonet L, Martínez-Dolz L. Péptidos
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Type Natriuretic Peptides: A diagnostic
BNP, es plausible que sean representativas breakthrough for clinicians. Rev Cardiovasc
de la sobrecarga de presión del VD secun- Med 2003; Spring 4: 72-80.
dario a la hipoxia y, por lo tanto, que tengan 7. Stolz D, Breidthardt T, Christ-Crain M, Bingis-
también un valor pronóstico en estos pa- ser R, Miedinger D, Leuppi J et al. Use of B-type
cientes. De ser esto cierto, dispondríamos natriuretic peptide in the risk stratification
de una herramienta más para seleccionar of acute exacerbations of COPD. Chest 2008;
aquellos pacientes con más riesgo de com- 133: 1088-1094.
plicaciones o de peor evolución. 8. Burke MA, Cotts WG. Interpretation of B-type
natriuretic peptide in cardiac disease and
Para poder dar respuesta a estas y otras
other comorbid conditions. Heart Fail Rev
hipótesis relacionadas que se plantean a 2007; 12: 23-36.
raíz del presente estudio, son necesarios 9. GOLD executive comitee. Global initiative
trabajos prospectivos durante periodos de for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
tiempo más prolongados que están actual- Accesible en www.goldcopd.com. Visitada
mente en marcha. en Diciembre de 2008.

240 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Nº 2, mayo-agosto

 NT-proBNP en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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