Tema 13: Antidepresivos

Curso 2024/2025
Toxicología clínica

Rafael Pérez Costa

Grado en Medicina
 Antidepresivos. Introducción
Últimos años, aumento importante en la prescripción de este tipo de
fármacos. Son la segunda causa de intoxicaciones detrás de las
benzodiacepinas.
Es común el paciente con tentativa de suicidio que ha ingerido los
fármacos que tiene a su disposición por prescripción facultativa.
Algunos casos son graves y requieren ingreso en UCI. (Tricíclicos)
Recordatorio de tipos de antidepresivos:
• Tricíclicos (AT o ADT)
• Inhibidores Monoaminooxidasa (IMAO)
• Inhibidores selectivos de receptación de serotonina y/o
noradrenalina (ISRS; ISRN)
 Antidepresivos tricíclicos
• Fueron fármacos de primera línea entre los finales de los 50s y hasta los 80s.
Después, los Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) los
han substituído.
• Siguen utilizándose en depresión, migraña, tratamiento del dolor e insomnio
• Sigue siendo un problema clínico importante porque las intoxicaciones por
Tricíclicos (ADT) son potencialmente mortales
• Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la recaptación de
serotonina y norepinefrina
• Tras sobredosis:
• Bloqueo de los canales rápidos de sodio cardiacos
• Antagonismo de los receptores muscarinos de acetilcolina
• Antagonismo de los receptores alfa1
• Antagonismo de los receptores histamínicos H1
• Antagonismo de los receptores GABA 1 en SNC
Antidepresivos tricíclicos. ADT
Propiedades farmacológicas

Efectos secundarios
Bloqueo de diferentes
receptores:
• Colinérgicos muscarínicos,
• Histamina H1,
• Adrenérgicos alfa-1 (α1)

• Recaptación de
serotonina (5-HT) y
noradrenalina (NA).
 Antidepresivos tricíclicos.
Toxicocinética
La dosis tóxica que induce manifestaciones clínicas y
electrocardiográficas es de 10-20 mg/Kg, mientras que la dosis
potencialmente letal es a partir de 25 mg/Kg, variando en función
del tipo de fármaco.
A dosis tóxicas se absorben con lentitud por el efecto anticolinérgico.
Circulan muy unidos a las proteínas plasmáticas, fijándose
posteriormente en los tejidos de forma muy amplia por su gran
liposolubilidad. Se metaboliza en el hígado por desmetilación,
hidroxilación o glucuronidación. Tienen circulación enterohepática.
Eliminación renal y biliar. Semivida 15 horas.
Los AT bloquean también los canales de sodio cardíacos, lo que
puede causar arritmias y parada cardíaca por sobredosis.
 Antidepresivos tricíclicos.
Manifestaciones Clínicas
1. Toxicidad SNC
1. Sedación y disminución del nivel de conciencia, coma. (anti H1 y GABA-A)
2. Delirio (anticolinérgico)
3. Convulsiones (GABA-A)
2. Toxicidad cardiovascular
1. Taquicardia sinusal (anticolinérgico)
2. Hipotensión (alfa1-adrenérgico)
3. Alteraciones de la conducción cardiaca
4. Prolongación QT
5. TV y FV (4% de las intoxicaciones)
3. Toxicidad anticolinérgica:
hipertermia, rubor, midriasis, delirio, íleo y retención urinaria
 Antidepresivos tricíclicos.
Diagnóstico
1. Datos clínicos : coma o delirio, asociada a arritmias cardiacas y síntomas
anticolinérgicos sin depresión respiratoria
2. ECG : lo más frecuente es la prolongación del QRS > 100mseg. Todo
paciente con sospecha de intoxicación por ADT deben de estar
monitorizados
3. Laboratorio: bioquímica y gasometría . Acidosis metabólica
4. Niveles de fármacos. Se pueden pedir niveles sanguíneos y tet
cualitativos en orina pero suelen dar errores. Aunque niveles por encima
de 1000 mg/ml en sangre se asocian a gravedad
 Antidepresivos tricíclicos.
ECG
• PROLONGACIÓN DEL QRS > 100 mseg (toxicidad cardiaca)
• Pacientes que presentan menos duración, es raro que tengan convulsiones o
arritmias. Tiene un valor predictivo para la aparición de arritmias y es indiocación
de tratamiento con bicarbonato
• CAMBIOS ECG QUE SUGIEREN SOBREDOSIS
• Morfología anormal del QRS . S profunda en I y aVL
• Onda R en aVR >3 mm y relación R/S en aVR > 0,7
• OTROS HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
Antidepresivos tricíclicos.
Manifestaciones Clínicas
 Antidepresivos tricíclicos.
Tratamiento
Evaluar constantes vitales, ECG y PA, continuamente en casos graves.
Mantener en observación hasta 12 horas después de la desaparición de los
síntomas.
Medidas de soporte general. La no mejora en la conducción cardíaca
justifica la colocación de un electrocatéter y la persistencia de hipoperfusión
tisular, el uso asociado de NA en perfusión.
Las arritmias ventriculares se tratarán con lidocaína (1ª elección).
El síndrome (anti) colinérgico grave se tratará con fisostigmina o eserina.
Procainamida, quinidina, disopiramida y digoxina, están contraindicadas.
Reducir absorción de fármaco con carbón activado y/o lavado gástrico.
(casos graves dosis repetidas interrumpiendo la absorción y ciruclacion
enterohepática).
Medidas renales ineficaces. No se dispone de antídoto específico.
ISRS e IRSN. Introducción
Potente y selectiva inhibición de
la recaptación de serotonina
(ISRS) con efecto
antidepresivo.
Recientemente han aparecido
los inhibidores duales de la
recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN).
Menores efectos adversos que
los ADT.
 ISRS e ISRN
• Se introdujeron a partir de 1980 para el tratamiento de la depresión y
tienen menos efectos secundarios
• Normalmente las intoxicaciones son leves y el tratamiento sintomátic,
salvo intoxicaciones masivas
• Las intoxicaciones graves dan toxicidad por serotonina, convulsiones,
depresión del SNC y anomalías cardiacas
• Citalopram y escitalopram que son estructuralmente diferentes a los
demás, son los que más toxicidad pueden provocar
 ISRS e ISRN. Farmacocinética
Los ISRS se absorben bien por vía oral. Semivida eliminación 15-24 horas,
siendo la fluoxetina la de acción más prolongada (hasta 96 horas), dato a
tener en cuenta en pacientes de edad avanzada o con insuficiencia
hepática.
Alta unión a proteínas plasmáticas (50-95%) y volumen de distribución
elevado.
Pico plasmático es de 2-8 horas. Se metabolizan en el hígado a
metabolitos inactivos a excepción de fluoxetina, sertralina y
citalopram que tienen metabolitos con actividad biológica.
Se eliminan por vía renal (fluoxetina y fluvoxamina) y por heces
(citalopram y sertralina).
Los ISRN, se metabolizan en el hígado y se excretan por la vía renal.
Semivida de eliminación 8-17 horas.
 ISRS e IRSN. Manifestaciones clínicas

• Convulsiones o depresión del SNC. Muy raro. Fluoxetina y paroxetina

• Cardiotoxicidad. Prolongación del QT que predispone a las torsadas.
Más frecuente en caso de citalopram y escitalopram
• Hiponatremia por SIADH. Especialmente por paroxetína
• Toxicidad por serotonina
• Alteraciones del estado mental
• Hiperactividad autonómica
• Alteraciones neuromusculares
• Sìndrome serotoninérgico
• Velafaxina y otros IRSN (inhibe receptación de 5-HT, NA y DA)
• disminución del estado de conciencia, nauseas, vómitos, diarrea, crisis convulsivas,
taquicardia, hipertensión arterial y rabdomiólisis (desintegración músculo estriado)
severa
 Síndrome serotoninérgico
• Cuadro grave por elevación de la serotonina
• Taquicardia, escalofríos, hipertermia, agitación, mioclonias,
hiperreflexia, rigidez muscular, diaforesis, diarrea y alucinaciones.
• Es más frecuente cuando se utilizan junto a otros fármacos que también
incrementan las concentraciones sinápticas de 5-HT. (IMAO, litio,
levodopa, meperidina, dextrometrofano)
 ISRS e IRSN. Tratamiento
Los intoxicados pueden precisar medidas de soporte general para
restablecer las alteraciones hemodinámicas y respiratorias. Se realizará
siempre un ECG.
En las primeras horas se administrará carbón activado por vía oral o SNG
menos de 2 horas, nivel de conciencia adecuado. Una sola dosis
No se ha demostrado la eficacia de diuresis forzada ni depuración
extrarrenal.
No se dispone de antídoto especifico.
Para el tratamiento del síndrome serotóninergico se utiliza
ciproheptadina.
 IMAO. Introducción
Inhibidores de la monoamino oxidasa.
Fueron los primeros antidepresivos
clínicos eficaces. Además son
eficaces para el tratamiento de
ansiedad, pánico y fobia social.
Los IMAO se unen irreversiblemente a
la MAO inutilizándola.
Existen 2 subtipos de MAO A y B.
MAO A metaboliza neurotransmisores
asociados a la depresión, 5-HT y
NA; y MAO B se cree que
metaboliza sustratos aminérgicos
en toxinas que pueden causar daño
neuronal.
 IMAO. Introducción
En los últimos años se han desarrollado IMAO A o B selectivos, y también
se han desarrollado IMAO reversibles.
Los IMAO originales, una vez retirados, podían seguir causando molestias,
al ingerir aminas (tiramina [queso, embutidos]) en la dieta, tipo aumento
peligroso de la presión sanguínea.

Recientemente se están volviendo a utilizar, sobretodo en aquellos

pacientes que responden mal a los ADT o ISRS, lo que está conduciendo
a un incremento de las prescripciones terapéuticas y del numero de
intoxicados.
 IMAO. Farmacocinética
Rápida y completa absorción en el tracto gastrointestinal. Son
metabolizados en el hígado por acetilación y oxidación.
Los metabolitos inactivos son eliminados por la orina.
Su semivida de eliminación en caso de sobredosis es de 3,5 horas.
Se considera grave la ingesta superior a 2mg/kg y potencialmente
mortal la superior a 4mg/kg, aunque el mejor índice de gravedad son
las manifestaciones clínicas.
Como son inhibidores de la desaminación de las aminas biógenas,
aumentan las concentraciones cerebrales de noradrenalina,
serotonina y dopamina.
 IMAO. Manifestaciones clínicas
El inicio de los síntomas puede retrasarse hasta 12-18 horas tras la
ingesta. Pueden debutar con ansiedad, enrojecimiento facial, temblores,
sudoración, palpitaciones, dolor precordial, taquicardia y taquipnea. En
casos graves se detecta hipertensión y en los muy graves un estado
de shock, con bradicardia y asistolia.
Puede aparecer crisis hipertensiva con asociación con
simpaticomimeticos, ADT, metildopa o guanetidina.
Neurológicamente muy variable, somnolencia, vértigos, inquietud,
irritabilidad, cefalea, … El coma salvo dosis muy altas o asociación a
otros psicofármacos o etanol es improbable.
No son hepatotóxicos ni tienen nefrotoxicidad primaria.
 IMAO. Analísis toxicológico
El diagnostico se basará en la historia clínica, la sintomatología del
paciente y la exploración física. Los métodos rápidos de análisis
toxicológico no suelen detectar la presencia de IMAO.
La determinación de los niveles plasmáticos, accesibles sólo en
laboratorios especializados, carece de interés práctico en toxicologia
clínica ya que el tratamiento depende exclusivamente de las
manifestaciones clínicas del paciente.
 IMAO. Tratamiento
Se aplican medidas sintomáticas en función de la clínica. En caso de
excitabilidad del SNC o convulsiones, se administrara diacepam.
En hipotensión arterial administrar líquidos, expansores de plasma y poner
al paciente en Trendelemburg. Si no hay respuesta, administración con
cautela del NA y DA.

En caso de hipertermia, medidas externas y paracetamol.

Tras la ingesta reciente de una dosis tóxica, debe administrarse carbón
activado por vía oral. Si hay alteración de conciencia, lavado gástrico y
carbón activado.
No hay antídoto especifico. Depuración forzada y/o artificial no son
eficaces.
 Rafael Pérez costa
raperez@ucam.edu

UCAM Universidad Católica de Murcia

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