ODONTOLOGÍA

PREVENTIVA Y
COMUNITARIA
APLICADA
THANH SON OLIVER TRAN E INÉS VIDAL MUÑOZ
QUINTO DE ODONTOLOGIA
TEMA 1
ODONTOLOGÍA COMUNITARIA. PRINCIPIOS Y APLICACIONES

DEFINICIÓN

Es una forma de evitar la aparición de signos y síntomas de la enfermedad.

“La ciencia y el arte de prevenir las enfermedades bucales, promover la salud bucodental y mejorar la
calidad de la vida con los esfuerzos organizados de la comunidad.”

Esta definición plantea tres conceptos importantes

• Es un arte
• Es una ciencia
• Se basa en promocionar o empoderar salud, es decir, hacer los individuos responsables

Por tanto, si la población no acepta y no colabora, estas medidas difícilmente tendrán efectividad.

Aspectos relevantes de la odontología comunitaria como ciencia:

• Conocer la etiología enfermedades orales

• Promoción salud oral: promover hábitos saludables
• Prevención enfermedades orales: evitar factores de riesgo
• Detección y medidas de salud/enfermedad

Aspectos relevantes de la odontología comunitaria como arte:

• Desarrollar estrategias
• Crear políticas

VALORES FUNDAMENTALES DE LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA

• Equidad: que no haya favorecidos ni desfavorecidos

• Empoderamiento
• Efectividad
• Práctica basada en la evidencia: cualquier medida debe estar avalada por la literatura científica
• Justa
• Inclusiva

BASES DE LA PRÁCTICA DE LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA

• Afecta a la salud de las poblaciones

• Práctica orientada en el paciente
• Es consciente del impacto de los estilos de vida y circunstancias que envuelven al individuo
• Para mejorar la salud, hace falta trabajar en el desarrollo de políticas de alto nivel y de diferentes
ámbitos

Queremos empoderar a la gente no sólo para que no esté enferma, sino para que tenga salud.

1
DISCIPLINAS QUE ABARCA LA ODONTOLOGÍA COMUNITARIA

• Epidemiología
• Demografía
• Bioestadística
• Promoción de la salud y mejora de la salud
• Sociología
• Psicología
• Economía de la salud
• Gestión y planificación de los servicios sanitarios
• Odontología basada en la evidencia

SIMILITUDES ENTRE LA PRÁCTICA DE ODONTOLOGÍA INDIVIDUAL Y COMUNITARIA

Los pasos son similares, pero las herramientas son distintas.

Práctica de la odontología clínica Práctica de la odontología comunitaria

Examen Encuesta
Diagnóstico Análisis de la situación
Plan de tratamiento Planificar programas
Consentimiento informado Aprobación del plan y aspectos éticos
Implementación del tratamiento Implantación del programa
Pago de servicios Financiación
Evaluación Evaluación

CRITERIOS PARA CONSIDERAR QUE UNA ENFERMEDAD ES UN PROBLEMA DE

SALUD PÚBLICA

• Prevalencia de la enfermedad o condición

• Impacto de la enfermedad en las condiciones de vida de los individuos (severidad, dolor…)
• Disponibilidad evidente de métodos preventivos y de tratamiento
• Impacto de la enfermedad en la sociedad (costes)

IMPACTO DE LAS ENFERMEDADES ORALES

• Dolor e incomodidad
• Miedo/ansiedad
• Tiempo libre del trabajo/fuera de la escuela para asistir a clínicas
• Productividad reducida del personal
• Impacto en el logro educativo
• Noches de insomnio
• Costes de tratamiento (individuales y como sociedad)
• Limitaciones funcionales
• Crecimiento deficiente en niños
• Impacto en la salud general
• Impacto en estética/autoestima reducida
• Aislamiento social

2
¿PODEMOS CONSIDERAR QUE LAS ENFERMEDADES ORALES SON UN PROBLEMA DE
SALUD?

• Alta prevalencia
• Factores de riesgo comunes con otras patologías
• Se pueden prevenir de forma efectiva y eficiente
• Forman parte de la salud general y sus consecuencias son globales

OSEA QUE SÍ.

3
4
TEMA 2
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA Y MÍNIMAMENTE INVASIVA. ENFOQUE CLÍNICO BASADO EN
EL RIESGO

Ha habido un cambio de paradigma del manejo tradicional de los pacientes con caries: pasamos de curar
las caries a tratarlas y controlar su aparición y extensión.

¿Qué implica?

• No hay tratamiento estándar

• Tratamientos preventivos eficaces y específicos
• Tratamiento que variará según el riesgo de padecer caries
• Actuación según el patrón de alto, moderado o bajo riesgo

RELEVANCIA DE LA PREVENCIÓN Y ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Actualmente es la única estrategia del ejercicio de la odontología que asegura la salud de los individuos
para toda la vida, debido a su enfoque claramente basado en la prevención y promoción de la salud y
concede al paciente un papel principal en la recuperación y mantenimiento de su salud bucodental.

MANTENIMIENTO DE SALUD ORAL PARA TODA LA VIDA

• Avances en biomateriales
• Nuevas técnicas en operatoria dental
• Motivación y empoderamiento del paciente

Las principales enfermedades bucales tienen que ver con los hábitos higienicobucales del paciente. Si no
los enderezamos, fracasaremos. Es muy importante el empoderamiento, dependemos totalmente de su
actitud y hábitos, lo cual pasa por la motivación que tenga éste.

TRABAJO MULTIDISCIPLINAR

La enfermedad depende mucho del paciente: dependemos de que nos podamos apoyar en él para que nos
ayude con esta tarea.

FASES

• Control de la enfermedad/prevención
- Tratamiento médico basado en la prevención: conseguir un buen hábito higiénico y controlar
los factores de riesgo
• Diagnóstico/valoración del riesgo (International Caries Classification and Management System)
• Operatoria mínimamente invasiva
- Tejido dental
- Biomaterial Éxito de la técnica
- Habilidades clínicas
• Visitas de seguimiento y motivación (recall)
- Enfatizar la necesidad de las visitas periódicas, de forma individualizada, para controlar y
mantener nuestra salud
- Es un sistema diseñado para mantener la salud y preservar la estructura dental

5
INTERNATIONAL CARIES CLASSIFICATION AND MANAGEMENT SYSTEM (ICCMS)

La clasificación de los estadios del proceso de caries y la valoración de la actividad, se continúan con una
acción preventiva ajustada al riesgo, el control de las lesiones iniciales no cavitadas de caries y el
tratamiento operatorio conservador de lesiones de dentina profunda y cavitadas.

• Elementos claves
- Clasificación de los estadios de caries (inicial, moderado o severo) y la valoración de la
actividad (activa o detenida)
- Manejo individual para la prevención, control y tratamiento operatorio conservador de
caries
• Elementos necesarios
- Historia y valoración del nivel de riesgo del paciente
- Decisión de manejo: síntesis y diagnóstico

CAMBIO DE ACTITUD Y HABILIDADES DE LOS PROFESIONALES

La remuneración de los odontólogos basada en el número de actos “quirúrgicos” responde a un modelo

tradicional obsoleto.

El profesional que se forma actualmente en una odontología basada en la evidencia y en el control de las
fases incipientes de las enfermedades orales está promoviendo un cambio en el modelo retributivo.

Las administraciones sanitarias son las primeras que han de responder al cambio de paradigma.

6
TEMA 3
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD Y LAS DESIGUALDADES EN SALUD ORAL

DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD: LA CAUSA DE LAS CAUSAS

Las causas sociales y desigualdades entre poblaciones son parte importante de las patologías de la
población. Cierta parte es intuitiva entre las diferencias que existen entre las personas que viven en la calle
y las personas con recursos económicos.

Este gráfico es del documento “Fair Society

Healthy Lives” publicado el 2010 al
departamento de salud británico por Sir
Michale Marmot. Podemos observar la
esperanza de vida en hombres a diferentes
países del mundo.

Es posible que no llame tanto la atención

como los puntos en rojo. Son datos de la
ciudad de Glasgow, en las que se compara la
esperanza de vida del barrio de Lenzie (de
alto nivel adquisitivo) y la del barrio de
Calton (de bajo nivel adquisitivo).

“Tu código postal es más importante para tu salud que tu código genético.” Rafael Cofiño

La esperanza de vida depende más de donde vivimos.

Este gráfico también es del mismo

documento y, en este caso, muestra la
esperanza de vida en el Reino Unido según
el nivel adquisitivo del barrio. Vemos como
en los barrios más pobres la esperanza de
vida está por debajo de los 75 años mientras
que en los barrios más ricos llega hasta los
82 años.

También podemos ver otra línea que marca

la esperanza de vida libre de discapacidad,
es decir, hasta qué edad la gente puede
tener una vida en la cual puede trabajar. En
los barrios más pobres, esta EVLD (del inglés DFLE: Disability Free Life Expectancy) está alrededor de los
52 años, mientras que en los más ricos llega a los 70 años.

La línea verde oscuro gruesa horizontal marca la edad de jubilación (que en los países occidentales se está
viendo aumentada progresivamente con el tiempo). Esto quiere decir que, más allá de las implicaciones
éticas, estas desigualdades también tienen implicaciones económicas porque hay mucha gente que no
podrá llegar a su edad de jubilación con una calidad de vida que le permita seguir trabajando.

Hay mucha literatura de origen británica sobre este tema porque son los pioneros.

7
Esta infografía del departamento de salud de la ciudad de Londres nos dice que, si cogemos el metro en
esta línea imaginaria llamada “Jubilee Line”, en la parada de Westminster, y nos vamos hacia el este, en
cada parada de metro la esperanza de vida en hombres disminuye 1 año, aproximadamente. En mujeres
no es tan exagerado, pero también existen estas diferencias.

Desigualdades en el desarrollo cognitivo infantil en el British Cohort Study (niños de 22 meses-10 años).
Este gráfico representa el coeficiente intelectual de niños británicos a lo largo de su vida, seguidos durante
este estudio longitudinal. Vemos que a medida que pasan los años, aquellos niños con alto CI pero de bajo
nivel socioeconómico bajo no pueden desarrollar su potencial intelectual y disminuyen progresivamente
con el tiempo, y que aquellos niños con bajo CI pero de nivel socioeconómico alto sí pueden.

8
Esperanza de vida por sexo. Barcelona. 2002-2014. Es el informe de la Agencia de Salud Pública de
Barcelona. Vemos que la esperanza de vida ha ido subiendo.

Diferencias en la esperanza de vida respecto al total según nivel de estudios. Barcelona. 2007 y 2013. Si
distinguimos según el nivel de estudios de la población vemos que de media hay una diferencia de 4-8 años
entre personas sin estudios y personas con estudios universitarios. La gente que tiene estudios vive muchos
más años que aquellas que son putos despojos de la sociedad.

Diferencias en la esperanza de vida respecto al total según distritos. Barcelona. 2007-2013. Si lo miramos
por zonas, distritos como Ciutat Vella tienen una menor esperanza de vida respecto a otros de mayor nivel
socioeconómico como Les Corts o Sarrià-Sant Gervasi.

9
ESTUDIOS REALIZADOS EN HUMANOS (M. MARMOT)

• Estudios longitudinales en funcionarios británicos

- Escoge los funcionarios porque es un grupo donde hay diferencias a nivel educativo, social y
económico, pero no hay discrepancias enormes (no hay ni indigentes ni millonarios)
- También los elige porque están muy jerarquizados
• Whitehall I: estudio longitudinal de 17.000 funcionarios ingleses de sexo masculino durante diez
años a partir de 1967
• Whitehall II: estudio longitudinal de 10.000 funcionarios ingleses (hombres y mujeres) iniciado
en 1987

WHITEHALL I
• Tasas de mortalidad más elevadas por todas las causas en los funcionarios que ocupan un nivel
más bajo en el escalón
• El nivel en el escalón laboral demostró un valor predictivo mayor de sufrir una enfermedad
cardíaca que la combinación de factores de riesgo clásicos (tabaquismo + HTA + colesterol alto)
- Un trabajador del nivel más bajo que no fuese fumador ni tuviese hipertensión o
hipercolesterolemia, tenía más riesgo de desarrollar una enfermedad cardíaca que un
funcionario del nivel más alto con todos los factores de riesgo mencionados

WHITEHALL II
• Relación entre el nivel en la jerarquía laboral y la prevalencia de factores psicosociales
relacionados con la salud
- Factores psicosociales como falta de control, ansiedad, aislamiento social…
- A mayor escalón laboral, mayor es la red de amistades y cuanto mayor sea ésta, mayor es el
factor protector de la salud
• A medida que baja el nivel en la jerarquía aumentan los niveles de glicemia, triglicéridos y de
obesidad abdominal y desciende el HDL (síndrome metabólico)

ESTUDIOS EN ANIMALES (R. SAPOLSKY)

Una vez sabemos todo esto, lo siguiente es preguntarnos ¿por qué? ¿Por qué la gente enferma más cuando
es más pobre o cuando más abajo está a nivel jerárquico?

• Permitieron separar los efectos del comportamiento de los elementos psicosociales

• Estudios con poblaciones de babuinos en libertad en el Serengeti
- Se escogieron estos animales porque viven en una zona con comida abundante y pocos
depredadores, además de que son animales muy sociales con estructuras muy jerarquizadas
• Los niveles de HDL en sangre de estas poblaciones siguen el mismo gradiente jerárquico que el
de los funcionarios de Whitehall
- Los babuinos ni fuman ni toman alcohol, lo cual nos deja entrever que el nivel socioeconómico
afecta a la esperanza de vida

Estudios posteriores con animales de captividad obtienen resultados muy similares.

¿CUÁLES SON LOS MECANISMOS QUE PRODUCEN LAS DESIGUALDADES EN SALUD?

• Factores psicosociales
• Diferencias en el estilo de vida

10
FACTORES PSICOSOCIALES: EL MECANISMO DE LUCHA O HUIDA
• Desde el punto de vista fisiológico, es un mecanismo igual en todos los mamíferos
• Una información sensorial desencadena un conjunto de señales hormonales y nerviosas que
preparan el cuerpo para una emergencia
• Cuando este mecanismo se pone en marcha muy a menudo o durante periodos muy largos el
sistema cardiovascular y el sistema inmunitario pueden sufrir alteraciones

Funcionamiento del mecanismo de lucha o huida

• En un primer momento se pone en marcha el sistema nervioso simpático: se acelera el ritmo

cardíaco, se produce una broncodilatación y se inhiben funciones como el crecimiento y la
digestión
• Más lentamente, se pone en marcha el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal: se secreta ACTH,
que estimula la secreción de glucocorticoides, especialmente cortisol

Sobre el “falso mito del infarto del ejecutivo”, existen diferentes estudios que demuestran que los altos
mandos con cargos de responsabilidad sufren un estrés ligado a una alta recompensa y están
acostumbrados a superar retos diarios que repercuten en recompensas laborales, sociales, económicas,
etc. por lo que este tipo de estrés se considera beneficioso para la salud.

Sin embargo, también está demostrado que personas que ocupan trabajos más bajos y un mayor nivel de
exigencia, sin que tengan ningún poder de decisión sobre lo que hacen (trabajador en cadena de montaje,
p.ej.) tienen un mayor nivel de estrés y sin recompensas, el cual tiene efectos perjudiciales sobre la salud.

DIFERENCIAS EN EL ESTILO DE VIDA

La mayoría de factores de riesgo común también siguen un gradiente social:

• Sedentarismo
• Alimentación poco saludable
• Obesidad
• Tabaquismo

A medida que vamos bajando en la escala social, estos factores son más prevalentes. Sólo se escaparía el
consumo de alcohol: hay distintos factores, pero parece ser que la cantidad absoluta de consumo no está
tan relacionada con el nivel socioeconómico.

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE SALUD

Son las condiciones en la que la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece.

Son los responsables de las desigualdades en salud.

Los determinantes sociales de salud son:

• Experiencias de los primeros años

• Educación
• Situación económica
• Situación laboral
• Vivienda
• Medio ambiente
• Sistema sanitario

11
Gráfica de determinantes que sustituye a la de Marc Lalonde.

• En el centro tenemos factores que no podemos modificar: edad, sexo y factores constitucionales
• También dependemos de nuestros estilos de vida como individuos
- Clásicamente se han entendido los estilos de vida como decisiones libres e individuales
- Este nuevo modelo infiere que, por ejemplo, el hecho de que tu fumes no es una decisión
libre, sino que viene determinada por muchos factores (amistades, publicidad, entorno…)
• Una persona no decide un día empezar a fumar porque sí; estamos condicionados por las redes
sociales y comunitarias
- Hay estudios que demuestran que una red social potente es equivalente, a efectos de la salud
del individuo, a conseguir dejar de fumar. Del mismo modo, también puede tener una
influencia negativa sobre nosotros (empezar a consumir cocaína o algo así, saes)
• Existen otros aspectos por encima como:
- Agricultura y producción de alimentos
- Educación
- Ambiente laboral
- Condiciones de vida y de trabajo
- Desempleo
- Agua y saneamiento
- Servicios de atención de salud
- Vivienda
• Pero todo esto está condicionado por la política a gran escala: condiciones socioeconómicas,
culturales y ambientales

EL GRADIENTE SOCIAL DE SALUD

• La desigualdad no es únicamente un
problema de ricos y pobres
• Existe un gradiente social de salud
que afecta a toda la Sociedad
• Para reducir este gradiente se deben
adoptar medidas universales, pero
con una escala y una intensidad
proporcionales a la situación más o
menos desfavorecida de cada grupo
• Esto se conoce con el nombre de
universalismo proporcional

12
Si no hacemos nada, la línea estaría cada vez más inclinada porque en salud hay una ley de demanda
inversa: por ejemplo, si hablamos de salud bucodental y hacemos un programa de sellado de fisuras para
niños de alto riesgo de caries, veremos como muchos niños que tienen muchas caries no vienen porque no
sienten la necesidad de este tratamiento porque para ellos no es una prioridad; en cambio, sí vendrán a
hacerse el tratamiento muchos niños que no lo necesitan porque no son niños de alto riesgo. Entonces si
no hacemos nada, proporcionalmente este gradiente sería cada vez más grande.

Con el universalismo proporcional, lo que intentamos es que la inclinación sea menor: evidentemente no
se podrá conseguir una línea recta, pero se debe intentar reducir estas desigualdades.

LAS DESIGUALDADES EN SALUD ORAL

Índice CAO(D) a los 12 años por países. Organización Mundial de la Salud. 2005

13
Relación entre deprivación del barrio, esperanza de vida y porcentaje de niños de 5 años con experiencia
de dolor dental en Londres. The Oral Health Atlas. FDI.

Se puede observar como en los sectores más pobres, donde la esperanza de vida es menor, el porcentaje
de niños de 5 años que han experimentado dolor dental es mayor que en aquellas zonas más ricas.

La prevalencia de caries en niños de 5 años con menor nivel socioeconómico está alrededor del 40%, que
contrasta con el 20% de aquellos con mayor nivel socioeconómico.

14
Independientemente el modelo sanitario del país, la población con profesionales que tienen estudios
universitarios tiene menos edentulismo que las personas que hacen profesiones manuales.

La autopercepción oral es peor en personas sin estudios respecto aquellas que sí disponen de ellos.

HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE DEMUESTRA QUE A MENOR NIVEL SOCIOECONÓMICO…

• Mayor prevalencia de caries

• Mayor número de lesiones sin tratar
• Mayor prevalencia de enfermedad periodontal
• Más dientes ausentes
• Mayor incidencia y peor pronóstico de cáncer oral
• Más tabaquismo
• Menos visitas al odontólogo
• Menos acceso de flúor
• Menor acceso a la tecnología odontológica

15
FACTORES PSICOSOCIALES Y DE COMPORTAMIENTO EN LAS DESIGUALDADES EN SALUD
ORAL

La evidencia obtenida en grandes estudios a nivel nacional ha demostrado que los factores de
comportamiento tienen un papel limitado en las desigualdades en salud.

Incluso cuando se mejoran los estilos de vida de los individuos de bajo NSE, las desigualdades persisten.

Los estudios demuestran el importantísimo papel de las relaciones sociales (cohesión social, redes sociales
y soporte social).

DESIGUALDADES EN SALUD Y PATOLOGÍA ORAL

Las enfermedades comparten factores etiológicos con las principales enfermedades no transmisibles de
nuestra sociedad (“factores de riesgo común”).

Los tratamientos odontológicos utilizan tecnología y materiales de coste elevado y requieren personal con
un alto nivel de formación.

Las consecuencias negativas de las enfermedades orales contribuyen a aumentar las desigualdades
sociales: al ser pobres, tiene complicaciones orales que aportan una calidad de vida más pobre aún.

EL ABORDAJE DE LAS DESIGUALDADES EN SALUD ORAL

Objetivos de las intervenciones de salud pública oral

• Mejorar la salud oral de la población

• Reducir las desigualdades en salud oral

Ya hemos hablado antes de la ley de la demanda inversa: quien más necesita el servicio, menos lo pide.

¿Cómo puede contribuir el sistema sanitario a la equidad en salud?

• Amortiguando el efecto de los otros determinantes de salud

• Evitando la aparición de desigualdades en la asistencia sanitaria
• Actuando como impulsor de los esfuerzos multisectoriales para la equidad

¿Qué modelos de sistemas sanitarios favorecen la equidad?

• Los modelos de cobertura universal

• Los modelos basados en la atención primaria

16
PROPUESTAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA PARA AVANZAR EN LA EQUIDAD EN SALUD ORAL

• Incluir sistemáticamente las variables sociales en la historia clínica e incorporarlas en la

identificación del riesgo individual
• Generar y difundir conocimiento sobre NSE e indicadores de salud oral
• Potenciación de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad actuando sobre los
factores de riesgo comunes
• Fomentar las alianzas de trabajo con otros sectores (educación, servicios sociales, salud pública,
etc.)
• Fortalecer conocimientos y habilidades individuales y colectivas para ejercer control sobre los
determinantes sociales
• Atención integral de la persona dedicando tiempo y esfuerzo de manera proporcional a sus
necesidades
• Considerar el impacto de nuestra práctica diaria sobre las desigualdades en salud

17
18
TEMA 4
DEMOGRAFÍA PROFESIONAL

ANÁLISIS DE LA DEMANDA

Los datos de la población se obtienen de los llamados censos poblacionales: son un tipo de encuestas que
se hacen cada 10 años a todo el estado.

El año 2020 en España se registran 47.394.000 habitantes. Si vemos cómo evoluciona esta población a lo
largo del tiempo, vemos que hay un crecimiento sostenido y progresivo del número de habitantes, pero es
especialmente notable entre el 2001 y 2011 (se produce un incremento del 14%).

Este incremento de la población no es uniforme en todos los territorios del estado. Hay ciertas
comunidades que muestran un aumento de la población superior a esta media del 14%. Estos territorios
corresponden a las comunidades del Mediterráneo y Madrid. Por el contrario, otras comunidades tienen
incrementos negativos, inferiores a la media nacional, y se corresponden a las zonas del Atlántico.

Parece ser que hay unos flujos migratorios internos dentro del estado a zonas económicamente más ricas,
particularmente en la comunidad de Madrid.

A Cataluña, la situación es similar a lo descrito anteriormente.

¿Cuáles son las causas de este incremento de la población?

En primer lugar, todas aquellas que conllevan un aumento de la natalidad. Se mide con dos índice: la tasa
de natalidad (número de nacimientos por 100.000 habitantes cada año) y la tasa de fecundidad (fracción
que resulta de dividir el nombre de nacimientos en un año por el número de mujeres en edad fértil. Este
número es arbitrario y corresponde al número de mujeres entre 15 y 49 años).

La tasa de natalidad disminuye bruscamente entre los años 70-80-90 y parece que se mantiene estable,
con una ligera tendencia a la disminución. Si se compara con las tasas de natalidad de otros países de
nuestro entorno salimos perdiendo; tienen tasas más altas.

19
La tasa de fecundidad es mucho más fiable que la tasa de natalidad. Observamos también que hay una
disminución notable en los mismos años y que a partir de entonces queda estable, pero en el año 2020 se
encuentra a 1,18. Para que una población crezca, el índice de fecundidad debe ser superior a 2. Si es
inferior, al final la población envejece.

Por otro lado, si nacen niños pero se nacen personas, también afectará el número de habitantes; tenemos
que estudiar pues la mortalidad mediante la tasa de mortalidad (número de defunciones por cada 100.000
habitantes cada año). El año 2020 fue de 10,40. Parece ser que en estas últimas décadas la tasa se
mantiene más o menos estable.

Hombres Mujeres Total

3.717.804 3.802.030 7.519.843
49,44% 50,58%
Como en todo el mundo, siempre hay un poquito más de mujeres que de hombres.

España Cataluña
Nacionalidad española 41.563.443 6.391.398
Extranjeros 5.252.473 1.128.445
Un 13,47% de la población del Estado Español y un 17,13% de la población catalán es nacida fuera de
España. El 19,23% de la población catalana es nacida fuera de Cataluña, a la resta de Comunidades
Autónomas.

Si observamos la distribución por edades de la población española y catalana, gráficamente lo expresamos

con la pirámide de población (conjunto de histogramas horizontales cada uno de los cuales representa un
grupo de edad, en azul los hombres y en rojo las mujeres).

Esta pirámide de población de España de 2011 corresponde a una población envejecida en proceso de
envejecimiento. Se observa un predominio de aquellas personas en edad adulta nacidas en las décadas
60-70-80.

20
La pirámide de población de Cataluña en 2013 no es distinta; es más o menos igual.

En cuanto al nivel socioeconómico, tenemos que recordar que los determinantes sociales y económicos
son los factores de riesgo más importantes en prácticamente todas las enfermedades.

% CAOD >0 % C >0

5-6 años 3,7 3,5
12 años 45 25,5
15 años 54,8 27,5
35-44 años 91,8 56,5
65-74 años 94,2 43,5
¿Cuál es la patología oral que presenta esta población y que requiere estas necesidades de tratamiento?

El índice CAO es la fracción que resulta de dividir el número de dientes cariados, ausentes por caries y
obturados por el nombre de individuos de la población. Un CAO superior a 0 nos indica la experiencia de
caries de la población; son individuos que pueden tener caries activas, pero también piezas obturadas, de
modo que nos informa del acumulado de caries durante toda la vida de estos individuos.

Se puede observar un aumento con la edad: las personas más grandes tienen una experiencia de caries
más alta (bruh). Si miramos los individuos que tienen sólo la parte de caries, vemos también lo mismo.

CAOD IR
12 años 1,12 52,7
15 años 1,72 60,5
35-44 años 6,75 65
65-74 años 14,66 12,3

21
El índice de restauración (fracción de dividir el número de piezas obturadas por el número de piezas
careadas, ausentes y obturadas) aumenta también con la edad, excepto en el último grupo de edad, que
pueden haberlas perdido ya.

15 años 35-44 años

1993 81,7 99,2
2000 59,1 96,4
2005 60,7 98,1
2010 54,8 91,8
Si observamos cómo evoluciona el índice CAOD >0 en las distintas encuestas de salud oral, se ve que hay
una disminución. La experiencia de caries disminuye en los dos grupos etarios; cada vez hay menos
individuos que no tienen ninguna caries activa, ausencia ni obturación.

15 años 35-44 años

1993 62 80,7
2000 33,9 45,8
2005 33,9 50,6
2010 27,5 56,5
Si observamos la evolución de la caries activa, vemos que en el grupo de 15 años disminuye gradualmente
a lo largo del tiempo y en el grupo etario adulto, al revés; probablemente porque hay un componente de
inmigración que hace que estas caries activas aumenten.

Evolución histórica del índice CAOD

15 años 35-44 años 65-74 años

1993 3,82 10,87 21,16
2000 2,2 8,4 18,1
2005 2,18 9,61 16,79
2010 1,72 6,75 14,66
Prevalencia de caries

Se observa un efecto del nivel social a todos los grupos etarios: la prevalencia de caries es más grande en
los individuos con nivel socioeconómico bajo.

Prevalencia de enfermedad periodontal

22
Para analizar la enfermedad periodontal en la población se utiliza en índice periodontal CPITN: clasifica
los dientes por sextantes y por 5 códigos que van del 0 al 4.

• 0: sin afectaciones
• 1: sangrado al sondaje suave
• 2: presencia de cálculo u obturaciones desbordantes
• 3: bolsas periodontales de 3-6 mm
• 4: bolsas periodontales de más de 6 mm

Aquí podemos ver la comparativa de los últimos años. Hay un aumento de los individuos con un código 0
y 1; cada vez hay un porcentaje mayor de individuos periodontalmente sanos. Al mismo tiempo, vemos
que hay un aumento de pacientes en el código 2. Finalmente, hay una disminución de pacientes con un
código 3-4. En el grupo adulto hay un aumento de enfermedad periodontal reversible pero una disminución
de enfermedad periodontal avanzada e irreversible.

Esta gráfica ilustra el crecimiento del número absoluto de dentistas a España desde el año 1952. Hasta los
años 80, se mantiene año tras año bajo los 5.000 dentistas. A partir de entonces, se produce un incremento
considerable, en parte por un aumento de la inmigración. Hoy día, año 2020, hay 39.764 dentistas en todo
el estado. Este incremento no está en consonancia con el aumento de la población.

En cuanto a la distribución por sexo, es una profesión que se feminiza. Hoy en día, ya hay más dentistas
que dentistos. Este cambio se produce más o menos en el 2012. El año 1994 eran el 30%, el año 2020 son
el 58%. Cataluña está por encima de esta media.

23
En cuanto a la distribución por edad, el 60% de los dentistas tienen 45 años o menos. Los valores extremos
se sitúan en Navarra donde sólo el 45% de los dentistas tienen menos de 45 años y en Murcia donde el
68% de los dentistas tienen menos de 45 años. Cataluña está por encima de la media del 60%.

En 2020, la tasa de dentistas por cada 100.000 habitantes se sitúa en 80. En Madrid es altísima.

La ratio población-dentista es de 1.192. Los valores extremos se sitúan en Madrid donde tienen 700
habitantes por dentista y en Castilla (NO INÉS, NO ESPECIFICA QUÉ CASTILLA. YA SÉ QUE EXISTEN 2.
INCULTA TÚ) donde tienen 2.000. Este ratio ha ido disminuyendo con el tiempo.

En Cataluña predominan las mujeres. En los distintos territorios provinciales ocurre lo mismo.

En la distribución por edad tampoco cambia respecto a España.

En cuanto al número de clínicas dentales, los datos no son muy fiables porque no se lleva un control muy
estricto. Sin embargo, parece ser que hay más clínicas dentales. Parece ser que estos consultorios se
concentran a Barcelona y en la gran área metropolitana. Municipios con menos de 2.500 habitantes sin
clínica prácticamente no hay y municipios que hayan disminuido el número de clínicas tampoco.

24
TEMA 5
PRINCIPIOS BÁSICOS Y COMPONENTES DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

Etapas de un programa sanitario aplicado a la odontología. Determinación de objetivos de salud

bucodental y evaluación de las necesidades de salud oral.

PRINCIPIOS BÁSICOS Y COMPONENTES DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

Planificación

• Estructuración de una serie de acciones que se llevarán a cabo para conseguir unos objetivos
determinados
• Decidir qué hacer, cómo hacerlo y cómo se evaluará lo que se hace antes de pasar a la acción

Planificación sanitaria

“Proceso en el que se definen objetivos de salud (a nivel internacional, nacional o local) y se especifican
las decisiones, planos y acciones que se llevaran a cabo para alcanzar estos objetivos.” OMS

CARACTERÍSTICAS DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

• Prospectiva: dirigido hacia el futuro

• Evaluable: relación de causalidad entre acciones propuestas y resultados no alcanzados
• Basada en acción: su último objetivo es el cambio
• Dinámica: capaz de adaptarse a situaciones y factores no previstos previamente

NIVELES O FASES DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

• Normativa (políticas de salud)

- Grandes hitos a medio/largo plazo
- Valores e ideología
- La OMS determina unos objetivos que cada país adaptará a sus medios y características
- Exemple: Health in all policies (HiAP)
• Estrategia (planes de salud)
- Necesidades y problemas
- Orientaciones y prioridades
- Exemple: Pla de Salut de Catalunya (se publica cada 5 años)
• Operativa (programas de salud)
- Organización
- Desarrollo de actuaciones
- Amed (alimentación mediterránea): se otorga un distintivo a los restaurantes para mostrar
que ofrecen un buen menú

PLAN DE SALUD DE CATALUÑA

• Marco de referencia de las actuaciones públicas en el ámbito de la salud
• Recoge las grandes líneas de actuación en materia sanitaria (a nivel de concreción variable)
• Incluye:

25
 - Datos sobre la situación de salud de la población (esperanza de vida, principales
enfermedades y sus factores determinantes)
- Determinación de prioridades de salud pública al territorio
- Objetivos generales
- Actividades y programas a desarrollar

ETAPAS DE LA PLANIFICACIÓN SANITARIA

1. Identificación de problemas y necesidades de salud

2. Priorización de problemas y necesidades
3. Determinación de objetivos
4. Determinación de actividades y provisión de recursos
5. Ejecución y organización del trabajo
6. Evaluación

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES DE SALUD

• Estructura demográfica de la población: si es joven o envejecida (no tienen los mismos problemas)
• Situación de salud
• Factores de determinantes del nivel de salud

NECESIDADES DE SALUD
• Necesidad normativa: determinada por el experto (vacuna a una edad concreta, p. ej.)
• Necesidad sentida: percibida por la persona (persona que tiene dolor de muelas, p. ej. No implica
que sea necesidad expresada)
• Necesidad expresada o demanda de tratamiento: parte de la demanda que se transforma en
acción y requiere tratamiento (en este caso, el paciente acude a consulta)
• Necesidad comparada: la que expresa o mide niveles de salud entre grupos o comunidades
similares (si en un barrio se está haciendo una acción contra la diabetes y al lado, no, p. ej.)

Un plan de Salud Pública debe recoger todas estas necesidades.

MÉTODOS PARA OBTENER INFORMACIÓN SOBRE NECESIDADES DE SALUD

• Método por indicadores
- Es el método más frecuentemente utilizado y el más fácil de utilizar
- No genera información nueva
- Analiza la información existente, la interpreta y la utiliza para deducir necesidades
- Tipos de indicadores: mortalidad, morbilidad, discapacidad, disponibilidad y uso de servicios
sanitarios, socioeconómicos, etc.
- El problema es que dependen de cómo se ha hecho el registro y, por tanto, es un método muy
fácil de realizar y que da mucha información, pero tiene limitaciones
• Métodos por encuesta
- Obtiene nuevos datos para producir nuevas estadísticas sobre el tema estudiado
- Método adaptable a las diferentes necesidades
- Se puede combinar con el método por indicadores (recomendado porque tiene limitaciones)
y los métodos de consenso
- Consiste en coger una muestra de la población y analizar su salud bucodental
- Los encuestadores están calibrados entre ellos y siguen un protocolo igual para todos, por
tanto, los resultados que se obtienen son fiables y comparables

26
 - Función básica de una encuesta exploratoria
o Idea de conjunto sobre estado de salud y necesidades tratamiento para:
▪ Vigilar la evolución de las tasas de una enfermedad
▪ Vigilar las tendencias de una enfermedad (si aumenta o disminuye)
▪ Vigilar aspectos de la efectividad de los servicios de asistencia bucodental
o Es muy recomendable repetirlos cada 5 años
- Con los indicadores no lo podemos saber porque quizás un dentista en Mollet hace un
indicador cuando la caries está muy avanzada y un dentista en Granollers lo hace cuando la
caries es muy inicial
- Las encuestas se hacen en base al manual de la OMS (Oral Health Surveys. Basic Methods)
que nos dice como y qué se tiene que evaluar. Si no se puede seguir, se debe explicar por qué
- Tipos de encuestas exploratorias
o Encuesta piloto
▪ 1 o 2 edades indicadoras (habitualmente 12 años y una más)
▪ Proporciona una cantidad mínima de datos necesarios para iniciar la
planificación
o Encuesta exploratoria nacional
▪ Mínimo 3 edades indicadoras
▪ Muestra mínima de 1.200-1.500 individuos
▪ Método recomendado para encuestas de salud bucodental destinadas a
planificación, vigilancia y evaluación de los servicios de asistencia odontológica
• Métodos de consenso (análisis mediante métodos de consenso)
- Métodos basados en la idea que un consenso entre expertos en el problema estudiado
puede dar información relevante para un correcto análisis de la situación. Si llegan a un
acuerdo todos, se presupone que tienen razón y se hará aquello que digan o crean
- Se usa cuando queremos conocer las necesidades de la población
- Métodos de consenso
o Técnica Delphi
▪ Consenso de un grupo de expertos mediante correo, e-mail o una app
▪ El anonimato es un elemento clave de la técnica
▪ No se les reúne porque siempre acaba habiendo uno que hace de líder que
determinará lo que se piensa; por tanto, se les envía un formulario que tienen
que rellenar con lo que ellos piensen y se escogen las opiniones que más
coinciden. Después se les envía otro formulario hasta llegar a un consenso
o Técnica de grupo nominal
▪ Reunión presencial de un grupo de expertos
▪ Moderador que intenta neutralizar los posibles liderazgos
▪ Votación anónima

PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES

Establecimiento de prioridades

• A partir de unos determinados criterios, se escogen aquellas intervenciones que maximicen los
beneficios en salud
• En el establecimiento de prioridades intervienen factores clínicos, económicos y de demanda
social
• Diferentes herramientas para la priorización en planificación sanitaria

27
CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS SEGÚN IMPORTANCIA Y SENSIBILIDAD A LA
INTERVENCIÓN (DONABEDIAN)
Valora cómo de importante es el problema y cómo de sensible es la intervención.

La caries se podría considerar de una importancia alta, porque afecta a mucha población, y es muy sensible
a las intervenciones que se hacen para prevenirla (prioridad nº1).

El Alzheimer sería un ejemplo de importancia alta, porque afecta a mucha gente, pero las intervenciones
que se hacen no ayudan mucho, por lo que no tiene mucha sensibilidad.

Importancia del problema Sensibilidad de la intervención Decisión

Alta Alta Prioridad 1ª por la intervención
Alta Baja Prioridad 1ª por la intervención
Baja Alta Prioridad 2ª por la intervención
Baja Baja Prioridad 2ª por la intervención

MÉTODO HANLON
• Se usa más a la hora de determinar prioridades
• Se basa en una fórmula que da una puntuación: (M+S) x E x F
- Magnitud del problema (M): núm. de personas afectadas por el problema, en relación con
la población total (puntos 0-10)
- Severidad del problema (S): relacionada con la mortalidad, morbilidad, incapacidad o el
riesgo por el paciente (puntos 0-10)
- Eficacia de la solución (E): en función de la factibilidad o la dificultad de la solución (la
solución funciona o no) (puntos 0,5-1,5)
- Factibilidad de la intervención (F): factores que influyen en la factibilidad: pertenencia
económica, aceptabilidad, disponibilidad de recursos y legalidad (puntos 0 o 1 por cada uno
de ellos) (vacunas que tenían unas condiciones de conservación que no eran factibles en el
momento, p. ej. Si la factibilidad no es viable, directamente saldrá todo 0)

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS

• La utilización de objetivos en salud tiene su origen al mundo empresarial

• Peter Drucker, a los años 50, introduce el concepto de “dirección por objetivos” y sitúa los
objetivos al epicentro de la gestión empresarial
• Al año 1980 en los EEUU se publica el primer documento a nivel mundial que incorpora objetivos
en salud para el año 1990

NIVEL DE OBJETIVOS
• Objetivo general o finalidad última del programa (reducir la incidencia y mortalidad del cáncer
de pulmón)
• Objetivos intermedios: reflejan los principales factores de riesgo de la enfermedad, las
diferentes medidas preventivas o los grupos poblacionales a quien se dirige el programa
(actuaciones contra el tabaquismo)
• Objetivos específicos u operacionales: determinan el tipo y la cantidad de actividades a
desarrollar (los médicos de familia dan consejos antitabaco a los pacientes)

28
CARACTERÍSTICAS QUE DEBEN CUMPLIR LOS OBJETIVOS (SMART)
• Específicos
• Medibles
• Realizables
• Realísticos
• Limitados en el tiempo

CONSIDERACIONES A TENER EN CUEN TA AL DEFINIR LOS OBJETIVOS DE SALUD ORAL

PARA ESPAÑA
• La evolución epidemiológica de la salud oral en España está bien documentada (encuestas
nacionales, encuestas autonómicas, encuestas locales)
• Mejora continuada de todos los indicadores, con tendencia a la estabilización de las últimas
décadas
• Incremento rápido y constante del nombre de dentistas en las últimas décadas

DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y PROVISIÓN DE RECURSOS

• Actividades
- Promoción de la salud
- Detección precoz
- Seguimiento y tratamiento
- Rehabilitación
- Participación comunitaria
- Formación continuada
• Recursos
- Humanos
- Materiales
- Financieros

EVALUACIÓN

IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN
• Determina si se ha realizado y en qué grado aquello que se ha previsto
• Permite hacer ajustes y correcciones del programa en curso (la planificación es dinámica)

EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE SALUD PÚBLICA

• Eficacia: evalúa los efectos en los individuos que se han beneficiado de la intervención
• Efectividad: evalúa los efectos en el conjunto de la población objeto
• Eficiencia: expresa la relación entre los resultados sanitarios obtenidos y los costes de los
recursos aportados

Imaginemos que en el CAP hacemos un programa de sellado de fisuras en niños en riesgo de caries y
después de 2 años observamos una disminución del 80% del riesgo de caries (es muy eficaz porque se ha
reducido el problema), pero resulta que la población era de 2.000 y sólo han venido 200 (no es efectivo
porque si miramos la reducción del problema contando todos los niños iniciales del programa, los 200 que
han venido son un % muy pequeño en comparación). En este caso, el programa es eficaz, pero no es
efectivo porque no conseguimos que venga toda la población.

29
30
TEMA 6
CONTROL DE LA INFECCIÓN CRUZADA

RUTAS DE TRANSMISIÓN

• Contacto directo con sangre o fluidos orales contaminados

• Contacto indirecto con objetos contaminados (instrumentos, superficies, equipos dentales, etc.)
• Salpicaduras de sangre, saliva o secreciones nasales o respiratorias directamente a piel o
mucosas
• Transmisión aérea a través de microgotas que se generan cuando hablamos, tosemos o en el
mismo acto quirúrgico y que contienen sangre o secreciones contaminadas

CADENA DE INFECCIÓN

Para que una infección se produzca deben concurrir una serie de condiciones cada una de las cuales se
llama válvula o escalón.

Tiene que haber:

• Un huésped susceptible: que no sea inmune, sea vacunado o la haya pasado ya

• Un microorganismo con virulencia suficiente: es la base de todos los procesos de esterilización,
desinfección, lavado de mano, etc. que lo que buscan es reducir la carga bacteriana o vírica y
hacer más improbable o difícil la transmisión
• Una puerta de entrada eficaz: se tiene que poner en contacto con el huésped. Cada
microorganismo tiene sus métodos de entrada

TRANSMISIÓN CRUZADA

La infección puede ser:

• De pacientes a profesionales
• De profesionales a pacientes
• Entre pacientes
• Entre profesionales

HEPATITIS VÍRICAS

Se clasifican con las primeras letras del abecedario, conforme se fueron descubriendo.

De interés odontológico son la B y la C (e incluso la D).

• VHA
- Virus RNA
- Vía de transmisión orofecal: por contaminación de agua y alimentos por residuos fecales
- Clínica ligera: principalmente ictericia
- Curso benigno: resuelve espontáneamente, no deja secuelas
• VHB
- Virus DNA
- Vía de transmisión parenteral

31
 - Clínica similar al anterior
- Resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos
o El 1% de estos pacientes evolucionan a la muerte (hepatitis fulminante: destrucción
total del tejido hepático. El paciente entra en insuficiencia hepática y muere)
o Un 10% se cronifica (el organismo cura la enfermedad, pero el virus persiste en la
sangre, sin dar manifestaciones clínicas la mayoría de las veces, pero puede transmitir
la enfermedad durante toda su vida a otros individuos). Pueden ser portadores sanos o
desarrollar otras enfermedades hepáticas: cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular…
• VHC
- Virus RNA
- Vía de transmisión parenteral
- Curso benigno: puede resolver espontáneamente
- Cronifica con mucho más facilidad que la hepatitis B: aproximadamente el 60% de los casos
• VHD
- Extremadamente grave: alta mortalidad
- Sólo aparece en individuos que previamente tienen el VHB en sangre

El resto de hepatitis no tienen relevancia en la odontoestomatología.

VIRUS DE LA HEPATITIS B

El virus tiene un núcleo donde hay el material genético acompañado de ciertas proteínas. Está envuelto
de una cápside de naturaleza lipoproteica conocida como proteína S (proteína de superficie, antígeno de
superficie, HBsAg o antígeno Australia). Esta proteína presente en el núcleo y la cápside determinan un
sistema de antígenos que son susceptibles de ser detectados en una analítica y que dan mucha
información sobre la inmunidad y el estado del individuo.

Cuando una persona susceptible (es decir, sin estar vacunada ni haber desarrollado una inmunidad
natural) entra en contacto con este virus, éste entra dentro del torrente sanguíneo y es transportado al
hígado. Una vez llega al hígado, se introduce dentro del hepatocito y utiliza los mecanismos celulares para
replicarse. Cuando estas copias están en números suficientes, el hepatocito muere (revienta la
membrana) y todos estos virus pueden infectar a los hepatocitos adyacentes o pueden pasar a sangre e
infectar otros individuos. A la vez que se expulsan al exterior estas partículas víricas, también salen los
restos de material celular (enzimas hepáticas). Por eso, en las analíticas muestran una elevación de las
transaminasas (indica que hay una infección en el hígado por algún tipo de germen o sustancia que
produce la destrucción de las células hepáticas)

Aumento de transaminasas = destrucción células hepáticas

Después de un período de incubación variable aparecen, o no, los síntomas. Hay casos en los que son
subclínicos y no hay ninguna manifestación de la enfermedad. En el caso de que sí haya, éstos son
diversos, pero el más frecuente y característico es la ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas
debido a la bilirrubina que se expulsa al exterior de la célula cuando muere).

Si la destrucción del tejido hepático es muy importante se produce la hepatitis fulminante: destrucción
importante del tejido hepático que deriva en insuficiencia hepática y muerte.

En la gran mayoría de casos, el organismo consigue controlar esta infección de forma espontánea en
ausencia de tratamientos, elimina el virus del organismo y cura sin que queden secuelas, excepto en un
número de casos que se cronifica. En niños o adolescentes la cronificación es del 60-80% mientras que en
adultos es del 30% (en geriatría es del 10%).

32
La presencia del antígeno S que se corresponde a la proteína de superficie de la cápside del virus se
relaciona con infección. Cuando hay presencia de esta proteína en analítica significa que el organismo
contiene virus y el virus se está replicando. Cuando se produce esta infección, aumentan mucho los niveles
séricos de antígeno S hasta que llega a un momento de pico; luego baja conforme el organismo va
batallando la enfermedad.

Aumento de antígeno S (HBsAg) = infección por VHB

Al mismo tiempo que se produce el descenso (porque se cura) aparecen los primeros anticuerpos anti-S
(HBsAb o anti-HBs). La aparición de éstos se relaciona con la curación. Conforme van disminuyendo los
antígenos, los anticuerpos van aumentado. Estos anticuerpos son los que también están presentes en los
individuos que se han vacunado. La vacuna del VHB no es nada más que proteína S modificada.

Aumento de anticuerpos anti-S = curación de VHB

La hepatitis B tiene muchos patrones de transmisión: ETS, vía parenteral, casos de trasfusión, etc. Los
dentistas somos un grupo de riesgo de sufrir esta enfermedad. De hecho, se observaba que los indicadores
de infección presente o pasada del virus de la VHB eran significativamente más altos en el personal
sanitario que en la población general.

¿Como se hace la prevención de la hepatitis B? Con técnicas de barrera: guantes, mascarillas o pantallas
faciales, gafas… además de la desinfección y esterilización. Asimismo, una forma de prevenir única de esta
enfermedad es la vacunación.

Hoy día la prevalencia es baja.

TRANSMISIÓN CRUZADA DEL PACIENTE AL PROFESIONAL

• La prevalencia de infección en dentistas es (o era) superior a la de la población general.
Especialmente cuando esta prevalencia era más alta y la vacunación no estaba extendida
• Hay casos documentados de seroconversiones en profesionales que han sufrido una inoculación
accidental

TRANSMISIÓN CRUZADA DEL PROFESIONA L AL PACIENTE

• Hay casos documentados de transmisión de dentistas a pacientes, generalmente en ausencia de
medidas elementales de barrera y en presencia de lesiones cutáneas a la mano del profesional

HEPATITIS C

Fisiopatológicamente se comporta muy parecido al VHB. Entra en sangre, va a las células hepáticas, se
replica y sale. Pero tiene ciertas características que lo diferencian: es muy pequeño, presenta gran
variabilidad genética (un individuo que haya sufrido la enfermedad es bastante probable que no sea
inmune y que pueda ser infectado de nuevo), se cronifica con mucha más frecuencia/probabilidad (el 60-
80% de los casos cronifican con secuelas).

En cuanto a la clínica, da más casos subclínicos.

TRANSMISIÓN DEL PACIENTE AL PROFESIONAL

• El personal sanitario es un grupo de riesgo. La incidencia de seroconversión después de un
pinchazo accidental es del 5-10%. La prevalencia de la enfermedad es baja

33
TRANSMISIÓN DEL PROFESIONAL AL PACIENTE
• Hay poquísimos casos documentados de hepatitis C adquirida en centros sanitarios.

PUNTOS IMPORTANTES
• Alta variabilidad genética: es difícil de controlar desde un punto de vista inmunológico
• Se cronifica con facilidad (80%) y puede ser transmitida más fácilmente
• Mortalidad no menospreciable: algunos casos evolucionan a cirrosis hepática o a carcinoma
hepatocelular

El problema es que las consecuencias son graves.

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
• Prevalencia alta
- Hemofílicos
- Usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP)
• Prevalencia moderada
- Trasfusiones
- Hemodiálisis
• Prevalencia baja
- Transmisión sexual
- Personal sanitario

SIDA

La prevalencia es baja a día de hoy: desde un 0,3%. Aparece en 6 casos por cada 100-000 habitantes/año.

El HIV se transmite por vía parenteral. La fuente principal de infección es la sangre de los individuos
infectados. El virus también se encuentra en la saliva, aunque no es frecuente y, por tanto, la transmisión
vía secreciones nasorespiratorias, pese ser posible, no se considera relevante. Hay más transmisión del
VIH en UDVP y en relaciones sexuales homo o heterosexuales. El mecanismo de transmisión principal de
interés en el ámbito odontológico es percutáneo, por pinchazos o cortes con material infectado y,
secundariamente, por contacto de mucosas (conjuntiva) y piel.

La magnitud del riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana al personal sanitario en
general y al personal dental en concreto puede ser examinada de diferentes formas:

• En estudios de seroprevalencia: consiste en ver si el personal sanitario tiene más ac contra el

virus que la población general
• En estudios de seroconversiones documentadas o probables en personal sanitario después de
una exposición laboral
• En estudios prospectivos de personal sanitario que ha sufrido una exposición laboral

Hay pocas diferencias en los porcentajes de seropositividad si comparamos el personal sanitario con la
población general. La mayoría de seropositivos presentan otros factores de riesgo reconocidos como ser
UDVP (2,6%), relaciones homosexuales (56,6%) y heterosexuales de riesgo (32,3%), etc. y en el grupo de
aquellos que no presentan ninguno de estos factores de riesgo no hay una proporción significativa de
trabajadores de la salud.

Las seroconversiones documentadas en trabajadores sanitarios se clasifican en confirmadas y probables.

34
 • Las seroconversiones confirmadas son las que cumplen los siguientes criterios:
- Ha habido una exposición laboral a un paciente con infección reconocida por VIH
- En los primeros días después de la exposición el trabajador sanitario presenta un test al VIH
negativo
- Posteriormente el test es positivo
- No hay otros factores de riesgo

De estos casos confirmados, la mayoría son enfermeras o técnicos de laboratorio. No hay ningún
caso confirmado en dentistas o personal dental.

• Las seroconversiones probables son aquellos casos que no cumplen las condiciones anteriores
pero se sospecha que el virus se ha adquirido en el lugar de trabajo
- Entre estos casos hay un dentista de Nueva York sin otros factores de riesgo que
probablemente se infectó al lugar de trabajo

Los estudios prospectivos analizan qué porcentaje de seroconversiones después de una exposición
ocupacional en un trabajador sanitario. 0,23% o 2,3 casos por cada 1.000 exposiciones.

El riesgo de infectarse es muy bajo, pero no significa que no se tengan que implementar técnicas de barrera
(recordamos que no hay vacuna).

Solo hay descrito un caso de un dentista que transmitió la enfermedad a sus pacientes y no está del todo
claro. No se ha demostrado la transmisión del VIH a través de procedimientos médicos, quirúrgicos o
dentales.

OTRAS INFECCIONES

• Tuberculosis
• Virus VHZ
• Virus EB
• CMV
• Coronavirus

35
36
TEMA 7
ANÁLISIS DE DIFERENTES SISTEMAS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA E IMPACTO EN LA
SALUD ORAL DE LA POBLACIÓN

SISTEMA DE SALUD

Conjunto de actividades que tiene como objetivo principal promover, restaurar y mantener la salud.

Los estados quieren asegurar el mismo acceso para todos los ciudadanos independientemente de su nivel
de renta porque la sanidad es un derecho.

Durante el s. XX se hablaba dentro de los sistemas de salud de igualdad (a la hora de acceder al médico,
al ir a una vacunación, etc.), pero a finales del s. XX y durante el s. XXI se habla de equidad:

• La igualdad da la misma ayuda o servicio a todas las personas

• La equidad tiene en cuenta peculiaridades de distintos grupos para darles unas oportunidades
distintas. No es diferente a la igualdad, es un paso más

La equidad da un paso más allá: no elimina el principio básico de igualdad pues se basa en un trato
igualitario, pero tiene en cuenta las peculiaridades de diferentes grupos de personas.

OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE SALUD

• Mejorar el estado de salud de los individuos, las familias y las comunidades

• Defender la población ante aquello que amenaza su salud
• Proteger a las personas de las consecuencias económicas de las enfermedades
• Proporcionar un acceso equitativo a una atención centrada en las personas
• Permitir la participación de la población en las decisiones

37
AGENTES DE UN SISTEMA DE SALUD

3 tipos de agentes:

• La población que recibe o es potencialmente receptora de los servicios de salud

• Los proveedores que realizan el servicio médico
• Las aseguradoras que son intermediarias y reciben los pagos de los individuos y ofrecen los
servicios de los proveedores

LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN SANITARIA

Existen los llamados modelos teóricos y cada país adopta un modelo de esto o partes de los distintos.

CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN UN SISTEMA DE SALUD

• Financiamiento (origen de los fondos)

- Sistemas sanitarios públicos
o Impuestos (SNS – Servicio Nacional de Salud)
o Cotizaciones obligatorias a la Seguridad Social (SSS – modelo Bismark)
- Sistemas sanitarios privados
o Pólizas (seguros privados)
o Pago directo
• Cobertura
- Toda la población
- Población afiliada
• Elegibilidad de la población
• Tipo y grado de participación del paciente en el coste (sistemas de pago)
- Mediante impuestos
- Mediante cuotas de afiliación
- Copago
- Pago 100% por parte del paciente
• Método de remuneración de los profesionales
- Por servicio o acto médico
o Incentiva la sobreutilización del sistema para maximizar los ingresos (más actos médicos)
o No fomenta la prevención
o Tiende a favorecer la calidad
- Por salario
o Sueldo fijo
o Los profesionales minimizan los costes en términos de esfuerzo personal (si no hay
complemento de productividad DPO)
o Incentiva el aumento de plantilla para reducir la carga asistencial
o No favorece la calidad asistencial
- Por capitación: el dentista o el médico cobra por los pacientes que tiene
o Se paga por persona afiliada
o Incentiva la prevención
o El proveedor quiere reducir costes y servicios prestados y por el contrario aumentar el
número de afiliados
o Perjudica en la cantidad y calidad de los servicios prestados

38
MODELOS

MODELO BEVERIDGE
El 1940, el ministro de Trabajo del gobierno inglés solicita asesoramiento mediante un informe
especializado en materia de Seguridad Social. El resultado es el Informe Beveridge: “Report to the
Parliament on Social Insurance and Allied Services”, 1942 (informe al parlamento sobre seguridad social
y las prestaciones que de ella se derivan).

Todo ciudadano en edad laboral tiene que pagar una serie de tasas sociales semanales con el objetivo
de poder establecer una serie de prestaciones en caso de enfermedad, pérdida de trabajo, jubilación y
otros.

Este sistema pretende asegurar un nivel de vida mínimo por debajo del cual nadie tendría que vivir.

El Estado asume los costes por enfermedad y pensiones de jubilación, permite a la industria nacional
beneficiarse de un aumento de la productividad y, por tanto, de la competitividad: la protección de la
persona ha de ser desde el nacimiento hasta la muerte.

Años más tarde se anuncia “El Estado del Bienestar en Inglaterra” poniéndose en práctica muchas de sus
ideas. Muere a Oxford el 1963.

• Financiamiento: a través de los impuestos. Presupuestos del Estado

• Acceso universal: médicos asalariados o remunerados por capitación
• Control por parte del gobierno, pequeño sector privado
• Gestión: gran implicación del Estado
• Ciertos copagos por parte del usuario

Fortalezas Debilidades
Fácil administración del sistema Sensibilidad hacia las interferencias políticas
Universalidad (mayor cohesión social) Competencia económica con la financiación de
Efectividad en la atención sanitaria al reducir otros servicios públicos
barreras en la accesibilidad

SISTEMA ESTATAL

• Costes: cobertura por el Estado

• Cobertura: gratuita e incluye toda la población
• Profesionales: trabajan en centros públicos, con una localización según la planificación estatal
• Remuneración: por salario
• Programas asistenciales específicos para grupos comunitarios y niños

MODELO BISMARCKIANO

En Alemania el 1883, el canciller Otto von Bismarck introdujo el modelo de Seguro Obligatorio. Nació
como una propuesta del gobierno para hacerse cargo de los fondos de enfermedad de los sindicatos y
un seguro de enfermedad que compensase las incapacidades y cubriese los gastos de la atención médica
de los obreros. Así se inició la determinación automática de la responsabilidad del patrón sobre los
riesgos laborales de sus trabajadores. El sistema sólo cubría los trabajadores asalariados.

39
 • Costes: financiados por cuotas obligatorias pagadas por los empresarios y trabajadores o a través
de los impuestos generales
- Los recursos financieros van a parar a los fondos que son entidades no gubernamentales
reguladas por ley y que gestionan estos recursos
- Asistencia suministrada por personal remunerado parcial o totalmente por el estado para
cumplir con unos objetivos de salud, pero sin ser funcionariado público
• Financiamiento público y provisión privada
• Cobertura: en algunos países toda la población, en otros sólo la población acogida a la seguridad
social
• Profesionales: normalmente a consultas privadas
• Remuneración: habitualmente por acto médico o copago (sistemas de reembolso o copago por
parte de los usuarios)
• Elección del dentista: normalmente existe una amplia libertad por parte del paciente

Fortalezas Debilidades
Es independiente de otros ingresos No tiene el carácter universal del SNS
gubernamentales Más compleja la gestión
Permite elección de asegurador o proveedor
sanitario (competitividad ± satisfacción del
usuario)

SISTEMA PRIVADO

• Costes: asumidos por el paciente totalmente (directamente o mediante seguros)

• Cobertura y elegibilidad: determinadas por la demanda individual de trato y la disponibilidad
económica del sujeto
• Profesionales: normalmente en consultas privadas
• Remuneración: normalmente por acto médico
• Elección del dentista: libre por parte del paciente
• Financiación privada y provisión privada

Fortalezas Debilidades
Capacidad de elección del proveedor muy Selección adversa: los que más grado de
elevada y voluntaria necesidad tienen pueden quedar excluidos del
servicio

MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN LA UNIÓN EUROPEA

• Modelo nórdico
• Modelo bismarckiano
• Modelo británico
• Modelo del sud de Europa
• Modelo híbrido
• Modelo de Europa del Este

40
MODELO NÓRDICO

• Significativa implicación gubernamental

• Servicio Dental Público muy potente
• Personal normalmente asalariado
• Cobertura universal y gratuita por población infantil
• Datos de salud oral recogidos periódicamente por el Gobierno
• Personal multidisciplinario: odontólogos, personal de enfermería dental, higienistas, protésicos
• Países: Dinamarca, Finlandia, Suecia y Noruega

MODELO BISMARCKIANO

• Pequeña o nula implicación del gobierno

• Obligatoriedad de seguridad social (empresarios y trabajadores)
• Asistencia privada (normalmente tarifada) y posterior reembolso de las compañías aseguradoras
(públicas o privadas)
• Prácticamente no existe servicio dental público
• Datos de salud oral generalmente recogidos por las compañías aseguradoras
• No personal multidisciplinario (excepto en Alemania)
• Países: Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo

MODELO BRITÁNICO (MODELO BEVERIDGE)

• Elevada implicación del gobierno en el sistema

• General Dental Service (GDS) y Community Dental Service (CDS)
- GDS
o Dentistas privados
o Retribución por atención de la población infantil: capitación + acto médico
o Retribución por atención a población adulta: capitación (revisiones y actos básicos)
- CDS
o Dentistas asalariados en centros públicos
o Dirigidos a población con bajos recursos
• Servicios proporcionados mayoritariamente por dentistas privados con contratos…

Personas con asistencia gratuita en el momento de iniciar tratamiento:

• Menores de 18 años
• Menores de 19 años estudiando a tiempo completo
• Mujeres embarazadas
• Madres con niño menor a 12 meses
• Personas ingresadas a hospital del NHS y tratadas por dentistas del hospital
• Pacientes ambulatorios de un hospital dental, pero quizás tienen que pagar para la realización
de puentes o prótesis

Tampoco tienen que pagar:

• Persona o pareja que recibe “income support”, “income based jobseeker’s allowance” o “pension
credit warantee credit”
• Personas con derecho a certificado válido de exención de impuesto de NHS, o si su nombre está
en un certificado
• Persona con derecho a ayuda completa bajo el plan de NHS de ingresos bajos

41
MODELO DEL SUD DE EUROPA

• Prácticamente ninguna implicación del gobierno, excepto determinados grupos

• Sistema esencialmente privado
• Financiación a cargo del propio paciente sin ningún reembolso
• Datos de salud oral son recogidos por organizaciones dentales
• Personal clínico auxiliar e higienistas bajo la supervisión del odontólogo
• Países: Chipre, Grecia, Italia, Portugal, España y Malta

MODELO HÍBRIDO

• Modelo mixto entre bismarckiano (población adulta) y británico (población infantil)

• Datos de salud oral son recogidos periódicamente a escala nacional y gubernamental
• Amplia utilización de personal higienista y auxiliar bajo la supervisión del odontólogo
• Países: Holanda e Irlanda

MODELO DE EUROPA DEL ESTE

• Modelo en transición
• Viene de una tradición de sistema público absoluto
• La mayor parte de los tratamientos han dejado de ser públicos y ahora se hacen en clínicas
privadas
• Países: República Checa, Estonia, Hungría, Lituania, Letonia, Polonia, Eslovaquia y Eslovenia

IMPACTO DEL MODELO DE ASISTENCIA ODONTOLÓGICA EN LA SALUD ORAL DE LA

POBLACIÓN

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN LA UE

• El grado y el tipo de implicación del Gobierno en los servicios orales varia considerablemente
entre los diferentes modelos
• En los países nórdicos, los servicios dentales públicos aun tienen una política de fuertes ayudas
de los Gobiernos
• En el modelo del Sud de Europa se aprecia un progreso a los servicios dentales públicos para la
atención de la población infantil
• Los países del modelo bismarckiano están sufriendo problemas financieros para mantener las
prestaciones

RESULTADOS EN SALUD ORAL Y MODELOS DE ATENCIÓN ODONTOLÓGICA EN LA UE

• A partir de los parámetros utilizados habitualmente es difícil tener una visión clara de cómo
influyen los modelos en los resultados en salud oral
• Todos los modelos tienen debilidades y fortalezas
• Los modelos se han desarrollado con una base histórica y cultural. No se pueden implantar
modelos indiscriminadamente
• En los resultados en salud influyen múltiples variables más allá del modelo de atención

42
TEMA 8
PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS ODONTOLÓGICOS EN ESPAÑA

GASTO SANITARIO

Desde el 2010 hasta el 2014, el gasto sanitario público ha ido disminuyendo ligeramente de 75% a 70%).

FINACIACIÓN

El gasto total representa 95.722 millones de euros. La mayor cantidad de dinero la aportan las
administraciones regionales: prácticamente la totalidad viene dada por las autonomías.

El gasto total del sistema sanitario español supuso el año 2014, 95.722 millones de euros (66.826 millones
financiados por el sector público y 28.895 por el privado). Este gasto sanitario representa un 9,2% del PIB
(6,4% público y 2,8% privado). El gasto por cápita es de 2.058 euros por habitante.

El gasto en servicios de asistencia curativa y de rehabilitación llega a 55.393 millones de euros,

absorbiendo más de la mitad del gasto sanitario total.

Atendiendo al tipo de proveedor de atención sanitaria, el gasto de los hospitales, que asciende a 39.930
millones de euros, supone el porcentaje mayor del gasto sanitario total.

Las administraciones regionales, con una participación del 91,6%, son los agentes que soportarán una
mayor carga en el financiamiento sanitario público. En relación con el gasto privado son los hogares los
que aportaron mayor contribución al financiamiento, con una participación del 80,7%.

El gasto total de las Comunidades Autónomas en 2014 ha aumentado un 0,7%.

43
Las únicas CCAA que dependen directamente del Estado son Ceuta y Melilla (MDLRs mantenidos).

CCAA Transferencias CS AP
Cataluña 1981 ND
Andalucía 1984 1999
País Vasco 1987 1998
Comunidad Valenciana 1987 1998
Galicia 1991 2000
Navarra 1991 1998
Canarias 1994 1994
Resto 2002 1991
Supongo que interesa saber cuándo a Cataluña le transfirieron los servicios del Insalud (fue la primera).

44
El modelo sanitario general es de cobertura universal y totalmente subsidiado. No se ha extendido a lo
servicios odontológicos. Tradicionalmente la mayor parte de la asistencia odontológica se ha hecho en
la red privada.

Hasta los años 80, la odontología pública sólo ofrecía exodoncias y tratamiento odontológico de los
procesos agudos.

A partir de los años 80, la odontología se empieza a integrar tímidamente al servicio público español.
Coincidiendo con la Reforma de la Atención Primaria de Salud.

Se incorporan medidas preventivas dirigidas principalmente a la población escolar y mujeres

embarazadas.

PRESTACIONES DE SALUD BUCODENTAL DEL SISTEMA NACI ONAL

Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción
de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención de la salud bucodental.

La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en estomatología.

FUNCIONES DEL ODONTÓLOGO EN ATENCIÓN PRIMARIA

• Asistencia a la población general

• Identificación de la población de riesgo
• Actividades dirigidas a los grupos de alto riesgo

ASISTENCIA A LA POBLACIÓN GENERAL

• Exodoncia de dientes temporales

• Exodoncia de dientes definitivos
• Tratamiento médico de toda la patología, tanto de partes blandas como de la propiamente dental
que así lo requiere
• Tratamiento atraumático de caries (remineralización con flúor)
• Derivación de casos (maxilofacial, p. ej. )

IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DE RIESGO

• Niños en edad escolar (caries, enfermedad periodontal y maloclusiones)

• Gestantes (caries y enfermedad periodontal)
• Personas más grandes de 50 años con hábito enólico y tabáquico, boca séptica y/o exposición
solar intensa (cáncer bucal)
• Otros (diabetes, SIDA, irradiados…)

ACTIVIDADES DIRIGIDAS A LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO

• Sellado de fisuras
• Aplicación profesional de flúor
• Consejo dietético e instrucciones de higiene oral
• Profilaxis periodontal
• Controles periódicos

45
OBJETIVOS DE SALUD BUCODENTAL EN CATALUÑA

Indicador 1983 1991 1997 2006 Objetivo 2010

Escolares libres de caries a los 6 años 39% 54% 70,2% 63,3% ≥80%
Escolares libres de caries a los 12 años 14% 38% 53,4% 54,2% ≥60%
Índice CAOD a la edad de 12 años 2,98% 1,6% 0,9% 0,73% <1%
Índice de restauración (12 años) 12% 35% 44,6% 52,5% >65%

EVOLUCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL EN CATALUÑA

LA REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA: PMSBD

• Asistencia a la población general

• Identificación de la población de alto riesgo
• Actividades dirigidas a los grupos de riesgo

ASISTENCIA A LA POBLACIÓN GENERAL

La asistencia a la población general incluye las exodoncias, los tratamientos médicos y quirúrgicos, la
educación sanitaria y la concienciación de la necesidad de establecer hábitos de higiene oral.

El consejo terapéutico es otro servicio que se tiene que ofrecer (comentario sobre las posibles
soluciones a cada una de las patologías, así como sus ventajas y desventajas).

46
Cuando el tratamiento idóneo sea la extracción dental, ésta se realizará en el centro de atención primaria
(CAP) o se derivará a un servicio de cirugía maxilofacial.

El cribado de la patología de mucosas en relación al riesgo o sospecha de cáncer oral es otra de las tareas
de asistencia a la población general.

IDENTIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN DE ALTO RIESGO

A fin de optimizar los recursos, destinados a la prevención de las enfermedades bucodentales, de los que
se disponen, se deben establecer grupos de alto riesgo (GAR) para cada una de las patologías
bucodentales: caries dental, enfermedad periodontal, maloclusión y cáncer bucal.

Los grupos establecidos por estas afectaciones son:

• Niños en edad escolar (caries, enfermedad periodontal y maloclusiones)

• Gestantes (caries y enfermedad periodontal)
• Hombres más grandes de 50 años con hábito enólico y tabáquico, boca séptica o portador de
prótesis removible mal ajustada y/o exposición solar intensa (cáncer bucal)
• Otros (diabéticos, SIDA, irradiados...)

ESCOLARES (REVISIONES ESCOLARES)

• El PMSBD establece revisar a los escolares de 1º, 3º y 5º de primaria, así como 1º y 3º de la ESO
• Las revisiones se realizarán preferiblemente en la escuela (ventajas/desventajas)
• El objetivo de la revisión es doble: primero se informa a los padres sobre el estado de salud
bucodental de sus hijos y en segundo lugar se realiza el cribado para determinar los grupos de
alto riesgo (GAR)
• Facilitar el soporte técnico y la cooperación necesaria a los maestros de las escuelas del ámbito
de la ABS para incluir contenidos de educación en salud bucodental en el marco del programa de
educación sanitaria en la escuela
• Garantizar el desarrollo del programa de enjuagues de flúor en la escuela, mediante la
coordinación del EAP con las escuelas del ámbito del Área Básica de Salud

ACTIVIDADES DIRIGIDAS A LOS GRUPOS DE ALTO RIESGO

• Escolares
- Alto riesgo de caries (cod+CAOD>2)
- Fluoración en cubetas cada 6 meses
- Sellado de fisuras
- IHO + consejo dietético
Incidencia después de 2 años ≥1 → mantener el programa
Incidencia después de 2 años <1 → salida del programa
• Gestantes
- Primer trimestre: primera visita, educación sanitaria y aprendizaje de higiene oral. Aplicación
de flúor mediante cubeta si es necesario
- Segundo semestre: refuerzo dietético y de higiene oral. Recomendación de la realización de
tratamiento en caso necesario. Profilaxis periodontal
- Tercer trimestre: educación sanitaria (información sobre la erupción dentaria del neonato,
necesidad de revisión anual y cepillado del niño), control y fluoración en cubeta, según riesgo
de caries

47
 • Hombres más grandes de 50 años con hábito enólico y tabáquico, boca séptica o portador de
prótesis removible mal ajustada y/o exposición solar intensa (cáncer bucal)
- Exploración oral cada año (información)
- Promoción de la distribución del tríptico “El cáncer de boca se puede prevenir”
- Biopsia de las lesiones sospechosas y remitir al laboratorio para obtener el informe
anatomopatológico o derivar a especialista (maxilofacial, dermatólogo o ORL)
• Otros
- Controles periódicos
- Instrucciones de higiene oral
- Información sobre los riesgos específicos de patología oral de su condición
- Medidas de prevención suplementarias

AMPLICACIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD BUCODENTAL PARA LA

POBLACIÓN INFANTIL

LA SALUD DENTAL DE NIÑOS Y JÓVENES EN ESPAÑA

• Diferencias importantes en la información que se tenía sobre las patologías orales en las
diferentes comunidades autónomas
• Diferencias importantes en el estado de salud dental de los jóvenes (CAOD a los 12 años) entre
las comunidades autónomas
• Diferencias importantes en el tratamiento dental (índice de restauración a los 12 años) entre las
comunidades autónomas
• La salud dental en la población joven ha mejorado mucho en las últimas 2 décadas en todas las
comunidades autónomas

EVOLUCIÓN DE LAS PRESTACIONES EN SALUD BUCODENTAL PARA POBLACIÓN INFANTIL

EN ESPAÑA

• Años 80: aparición de los primeros programas de salud bucodental para población escolar en
algunas comunidades autónomas (enjuagues fluorados, sellados, actividades de educación,
aplicaciones de gel de flúor)
• Años 90: creación del Plan de Atención Dental Infantil (PADI) en Euskadi (1990) y Navarra (1991)
• Desde entonces, se produce una situación de desigualdad en la oferta de prestaciones en salud
bucodental infantil entre las diferentes comunidades autónomas
• Año 2008: Plan de Salud Bucodental Infantil del Ministerio de Sanidad (Real Decreto 111/2008)
• Por primera vez se ofertaban tratamientos restauradores a la población infantil a cargo de la
sanidad pública
• Más adelante, otras comunidades autónomas crearon sus propios programas
• Esto conllevó grandes diferencias y un problema de inequidad entre los distintos territorios
• Convenio entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas
- Signado el año 2008
- Objetivo de dar cobertura a la población de niños y niñas de entre 7 y 15 años
- Durante el 2008 da cobertura a los niños nacidos durante los años 2000 y 2001
- Previsión de incorporar anualmente una cohorte de edad, de tal modo que el año 2016 se
llegue a la total implementación del programa

PRESTACIONES INCLUIDAS EN LA NUEVA CARTILLA DE SERVICIOS

Revisión anual (a partir de los 7 años) en la que se abordarían medidas preventivas y asistenciales que
incluirán las siguientes actuaciones y tratamientos:

48
 • Instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de
adiestramiento en higiene bucodental
• Aplicación de flúor tópico, según las necesidades individuales de cada niño
• Sellado de fisuras en dientes permanentes
• Obturaciones en dientes permanentes
• Tratamientos pulpares de los dientes permanentes
• Exodoncia de dientes temporales
• Tartrectomías
• Tratamiento de incisivos y caninos permanentes en caso de enfermedades, malformaciones o
traumatismos, excepto en situaciones con terceros obligados al pago

PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PROGRAMA

• Tratamiento reparador de la dentición temporal

• Ortodoncia
• Tratamientos estéticos
• Implantes dentarios
• Tratamiento por traumatismos cuando exista un tercero obligado a responder del tratamiento

VALORACIÓN DE LAS NUEVAS PRESTACIONES 2 AÑOS DESPUÉS DE LA PUBLICACIÓN DEL

DECRETO

• Aplicación del programa cuantitativamente simbólica y organizativamente inexistente

• Gran confusión en el nivel de información respecto a las nuevas prestaciones (población y
profesionales)

49
MODELOS RETRIBUTIVOS DE LAS PRESTACIONES PÚBLICAS EN ESPAÑA

• Población adulta
- Dentistas asalariados del sistema público
• Población infantil
- Modelo PADI
- Modelo público
- Modelo mixto

MODELO PADI

• A este modelo tanto los odontólogos privados como los públicos hacen los mismos tratamientos.
El peso de los odontólogos privados es mucho más grande y supone el 90-95% de los odontólogos
participantes (provisión mixta)
• Al sector privado la retribución es mediante sistema capitativo
• Se retribuye por acto médico algún tratamiento especial
• Libre elección de profesional dentro de un amplio cuadro

MODELO PÚBLICO

• Tratamientos realizados a centros de salud por dentistas asalariados

• Es necesaria una red importante de dentistas asalariados
• Normalmente no es posible la libre elección del profesional

MODELO MIXTO

• La mayor parte de los tratamientos son realizados a centros de salud por dentistas asalariados
• Se derivan de una red privada de terminados tratamientos de más complejidad:
- Endodoncias
- Apicoformaciones
- Traumatismos
- Malformaciones
- Tratamientos protésicos restauradores
• Los tratamientos que se hacen a la red privada se remuneran por acto médico a tarifa concertada
• Los tratamientos protésicos restauradores incluidos son las coronas a dientes restaurados y los
muñones colados
• A Castilla La Mancha también están incluidos los mantenedores de espacio
• Castilla La Mancha: ortodoncia en niños entre 6-15 años que presentan:
- Discapacidades físicas o psíquicas que afecten en extensión, gravedad o dificultad de su
patología oral
- Maloclusión severa después de ser intervenidos de fisura palatina, labio leporino u otra
malformación esquelética facial

50
TEMA 9
LA SALUD GENERAL Y LA SALUD ORAL: UNA ESTRATEGIA CONJUNTA

Los sistemas y servicios de salud tienen que promover la salud general y la salud oral favoreciendo la
introducción de al menos tres nuevos paradigmas en odontología:

• Lo primero es el trabajo interdisciplinario y la cooperación entre sectores como educación,

trabajo, deporte y recreo, comercio, agricultura, alimentación y cultura, compartiendo esfuerzos,
estrategias y recursos para la cura, la promoción, la educación y la atención en salud

Profesionales que pueden formar parte de un equipo multidisciplinario que pueden facilitar
la salud odontológica.

• Un segundo paradigma es la conformación y participación de los odontólogos en los equipos

básicos de salud, donde se formen equipos con otros profesionales y aporten su conocimiento y
esfuerzo para promover la salud oral y general para la población
• El tercer paradigma consiste en cambiar los modelos de atención pasando de un modelo
curativo-individual (cuestionado hoy día ya que no responde las necesidades de la población) por
un modelo integrador centrado en la promoción de la salud, ayudándose de intervenciones
comunitarias, en la atención primaria adopción de estilos de vida saludables para la reducción
tanto de la exposición como del riesgo

Funciones del complejo craneofacial:

• Hablar
• Sonreír
• Tocar
• Oler
• Saborear
• Masticar
• Tragar
• Etc.

Protección contra infecciones microbianas y amenazas ambientales.

51
Las enfermedades orales restringen las actividades laborales (escuela y trabajo) y en el entorno cercano
esto provoca millones de horas de escuela y trabajo que se pierden cada año en todo el mundo. Además,
el impacto psicosocial de estas entidades con frecuencia disminuye significativamente la calidad de vida.

Existe una fuerte correlación entre enfermedades orales y enfermedades crónicas no transmisibles, es
principalmente el resultado, entre otras causas, de factores de riesgo comunes.

Muchas enfermedades generales también tienen manifestaciones orales que aumentan el riesgo de
enfermedad oral que, a la vez, es un factor de riesgo para una serie de condiciones de salud general.

Muchas enfermedades generales presentan manifestaciones prematuras a nivel de los tejidos orales,
como las mucosas orales, que pueden ayudar a un diagnóstico precoz de estas entidades.

Las enfermedades y lesiones crónicas son actualmente los principales problemas de salud en casi todas
las partes del mundo. Los patrones que siguen cambian rápidamente y están estrechamente relacionados
con estilos de vida cambiantes, que incluyen una dieta rica en azúcares, uso generalizado de tabaco y un
mayor consumo de alcohol.

Las enfermedades orales son cualificadas como importantes problemas de salud pública debido a su alta
prevalencia e incidencia en todas las regiones del mundo, ya que como en la mayoría de las enfermedades
crónicas no transmisibles, la mayor carga recae en las poblaciones desfavorecidas y socialmente
marginadas.

52
El tratamiento tradicional de las enfermedades bucodentales es extremadamente costoso en la mayoría
de países industrializados y no es factible en la mayoría de los países de bajos y medios ingresos.

La estrategia mundial de la OMS para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles y

el enfoque de los factores de riesgo comunes es la nueva estrategia para gestionar la prevención y el
control de las enfermedades bucodentales.

Las enfermedades orales son unas enfermedades crónicas que requieren prevención, detección,
detección prematura, tratamiento y reevaluación.

Gran parte de la población no acude al dentista por:

• Poco acceso en algunas zonas del país por mala distribución de los profesionales
• Pocos profesionales de la odontología distribuidos por la zona
• Poca cobertura de la cartera de servicios
• Los niños en las escuelas y por programas de salud interactúan desde el nacimiento con
enfermeras y pediatras
• Los padres llevan los niños al pediatra y enfermería pediátrica
• Uso masivo de redes sociales
• Visitas periódicamente al médico y enfermera del Equipo de Atención Primaria
• Farmacias
• Asistentes sociales
• Educadores (guarderías, escuelas, casales, centros cívicos y tercera edad)

53
Aunque la mayoría de la población se relaciona con diferentes profesionales de la salud, pocas visitas se
hacen al dentista (urgencia y tratamiento conservador).

El Equipo de Atención Primaria, por tanto, debe estar enfocado y centrado en la cura integral del paciente,
facilitando la coordinación de todo el equipo alrededor del paciente. En este equipo, la salud oral debe
tener un papel importante.

Como ejemplo de esta tendencia tenemos:

• La fundación Dental Quest desde hace años ha facilitado proyectos regionales para crear una
mejor integración médico-dental, ya que tiene proyectos en 50 estados de los EEUU
• Dental Quest, se ha relacionado con “Smile for life” que es el programa que gestiona el
currículum nacional de salud oral interprofesional diseñado por todas las profesiones sanitarias
para aprender conceptos básicos de salud oral
• El gobierno de los EEUU, 2014, publicó el libro blanco sobre “integración de la salud oral y la
atención primaria en la práctica”
• Este documento se centra en el papel de la atención primaria en la administración de la salud
oral en sus servicios
• Posteriormente, Qualis hizo su libro blanco de salud titulado: “Salud oral: un componente
esencial de la atención primaria”

Un cambio educacional incluyendo la educación de la salud oral ayudaría a las siguientes generaciones de
médicos, enfermeros, psicólogos, asistentes sociales y una mejora también en la práctica clínica para
poder tener mejores resultados.

Innovaciones

• Incorporación de formación en salud oral para alumnos de pregrado de medicina

• Formación básica unificada para pregrados de odontología y medicina

Protocolos de Riesgo en Salud Oral para Médicos Pediatras (Pediatrics 2008;122:1387-1394)

54
Modelos de mejora

• Datos del Medical Expenditure Panel Survey: 89% de los neonatos y niños de un año visitan al
pediatra mientras que sólo 1,5% visitan el odontólogo (250:1)
• Barrera: percepción de los pediatras sobre el uso de recursos humanos vs. modelo tradicional en
la provisión de servicios

Propuestas en enfermería

• Desarrollo y prueba de estrategias de innovación para mejorar los servicios de salud oral
• Estrategias de salud oral integral en escenarios de cuidado agudo y para personas de tercera
edad
• Iniciativas interdisciplinarias en población rural vulnerable y en personas discapacitadas

Sin embargo, estos cambios requerirán del interés de muchas organizaciones que hasta ahora han tenido
poco interés en la salud oral.

Es importante un cambio social por el que la sociedad tiene que estar preparada y educada para
comprender el importante papel de la conexión oral-sistémica.

Conceptos como “la boca como parte del cuerpo” y “bienestar como alguna cosa más que la ausencia de
la enfermedad” es importante adoptarlas para seguir adelante.

Este cambio es factible con un correcto liderazgo sanitario y político, gran esfuerzo de todos los
estamentos implicados, y refuerzo financiero.

55
56
TEMA 10
MANEJO DEL PACIENTE BASADO EN EL RIESGO

RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES. CONCEPTO E IMPORTANCIA

Riesgo de caries: probabilidad que presenta un individuo en un momento determinado – el riesgo de

caries no es estable a lo largo de nuestra vida: hay personas que durante su infancia son de alto riesgo,
pero luego evolucionan a personas de bajo riesgo, p. ej. – de desarrollar nuevas lesiones de caries, o de
sufrir una progresión de las lesiones actuales. Por tanto, se tienen que ir reevaluando.

Factor de riesgo de caries: cualquier característica o circunstancia detectable en un individuo que

sabemos que está asociada a un aumento en la probabilidad de sufrir o desarrollar lesiones de caries.

EQUILIBRIO DE LA CARIES

Diagrama clásico del equilibrio de la caries.

EVOLUCIÓN DEL ÍNDICE CAO(D) A LOS 12 AÑOS EN ESPAÑA

Desde los años 80 el índice CAO(D) en la población

Evolución del índice CAO(D) a los 12
infantil ha disminuido considerablemente: hemos
años en España
pasado de 4,2 (dientes definitivos afectados por
6 caries como media de los niños en España) a 1,1.
4,2
4
2,3 ¿Quiere decir que la mayoría de niños españoles
2 1,1 1,3 1,1 tienen un diente con historia de caries? No.
Probablemente, hay un gran porcentaje de niños
0
que no tienen ninguna caries, pero encontraremos
1984 1994 2000 2005 2010 un pequeño porcentaje que tiene muchas caries.

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN ESPAÑOLA AFECTADA POR CARIES (2007-2010)

Podemos ver como a los 12 años un 55% de los niños

% de la población española afectada
no tiene ningún tipo de lesión de caries.
por caries a los 3, 4, 6, 12 y 15 años
60 54,8 En este contexto de distribución asimétrica de la
46 enfermedad, es importante identificar aquellos
36,7
40 individuos que presentan un riesgo alto de caries.
26,2
17,4 A los primeros años del s. XXI se hablaba del concepto
20
80-20: aproximadamente un 20% de los individuos
0
acumulan el 80% de las lesiones de caries. No es
exactamente así y hay sociedades donde no se cumple,
3 años 4 años 6 años 12 años 15 años pero sí que se podría hablar de un 80-40.

57
IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE RIESGO DE CARIES

• Modificación del patrón epidemiológico de la enfermedad en las últimas décadas

- Disminución de la prevalencia
- Pequeño porcentaje de la población acumulando un gran nombre de lesiones
• La actual distribución asimétrica de la caries entre la población obliga a combinar estrategias
poblacionales con estrategias de alto riesgo
- Si hacemos sellado de fisuras a todos los niños no tiene sentido porque hay muchos niños que
nunca han tenido lesión de caries y que su balanza está más orientada a la no caries. Lo que
nos interesa es combinar algunas estrategias poblacionales (recomendaremos a toda la
población que se cepille dos veces al día con pasta de dientes fluorada) con estrategias
focalizadas en individuos de alto riesgo
• El primer paso para una estrategia de alto riesgo es la identificación del riesgo individual de caries

ESTRATEGIAS POBLACIONES VS. ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO

Con las estrategias poblacionales, toda la población se beneficia y toda la curva de la enfermedad se
desplaza a la izquierda. En cambio, cuando utilizamos una estrategia de alto riesgo lo que hacemos es que
la gente que está peor se vaya a la izquierda.

Una mínima estrategia poblacional tiene sentido cuando un 40-50% de la población no tiene patología,
pero necesitamos algo extra para toda esta población que acumula toda la patología.

EVALUACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES

¿CUÁNDO REALIZAR LA EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES DE LOS NUESTROS PACIENTES?

• A la primera visita
- Primer año de vida
• A cada visita de revisión
- Intervalo determinado por:
o Edad del paciente: los niños los veremos más a menudo porque con el recambio se
favorece la formación de caries
o Riesgo asignado a la visita anterior

Hoy en día usamos una evaluación del riesgo intuitiva que no es suficiente: deberíamos usar una
evaluación más protocolizada porque si la identificación es fundamental, es importante que sea acurada.

58
ELEMENTOS PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO INDIVIDUAL DE CARIES

Anamnesis Exploración clínica Pruebas salivales

Bajo nivel socioeconómico Experiencia de caries y lesiones Tests salivales
activas
Baja exposición a fluoruros
Infecciones de origen pulpar
Alta frecuencia/cantidad de
consumo de alimentos y Baja salivación
bebidas con azúcares Placa visible
Higiene oral inadecuada Aparatología u otras
Enfermedades/medicaciones condiciones que favorezcan el
que disminuyen el flujo salival acúmulo de placa
En niños: alta experiencia de Raíces expuestas
caries en padres o cuidadores
…
…
• La valoración del riesgo individual de caries es una cuestión compleja:
- Interacción entre los diferentes factores de riesgo
- Dificultad para ponderar los diferentes factores
o ¿Quién tiene más riesgo de caries, un paciente que come mucho azúcar y entre comidas
pero se cepilla los dientes, o un paciente que no toma azúcares pero no está expuesto a
azúcares porque no se cepilla? Es difícil dar un valor a cada factor
• Muchos odontólogos realizan una valoración no protocolizada del riesgo de caries de sus
pacientes, basada en su experiencia y juicio clínico
• La importancia de la identificación del riesgo de caries para un correcto manejo de la enfermedad
nos obliga a evaluar este riesgo de forma protocolizada y teniendo en cuenta la evidencia
científica disponible

GUÍAS CLÍNICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN FUNCIÓN DEL RIESGO DE

CARIES

• Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes herramientas para la identificación
del riesgo de caries y el manejo de la enfermedad en función del riesgo
• Algunas de estas herramientas han demostrado una capacidad predictiva estadísticamente
significativa de futuras caries (Cariogram, CAMBRA)
- Algunas de ellas tienen mucha evidencia que han avalado que funcionan a la hora de
identificar el riesgo de caries de los individuos. Cariogram y CAMBRA, sobre todo
• Todas estas herramientas clasifican los individuos en diferentes categorías de riesgo:
- Bajo-moderado/intermedio-alto (Cariogram, Caries Risk Semaphore, ADA, ICCMS)
- Bajo-moderado-alto-extremo (CAMBRA): introduce una cuarta categoría

El riesgo de caries del paciente determinará:

• El intervalo entre las revisiones

• La frecuencia de las exploraciones radiológicas para detectar caries
• Las recomendaciones al paciente sobre:
- Exposición a fluoruros de autoaplicación
- Dieta
- Utilización de antimicrobianos
- …

59
 • Las actuaciones profesionales:
- Aplicación profesional de flúor
- Sellantes
- Restauraciones
- …

Cariogram se diseñó el 1997 en la Universidad de Malmö. El problema es que no se ha actualizado.

Se introducen unos parámetros, se obtiene un riesgo individual del paciente y a partir de esto se puede
imprimir una hoja con unas recomendaciones (que están desfasadas).

Sí que es verdad que hay estudios que han demostrado que tiene un gran valor predictivo; funciona a la
hora de identificar el riesgo de caries del paciente, sobre todo si se rellenan los parámetros salivales.

Continúa siendo útil a la hora de identificar el riesgo individual, porque usa las mismas categorías, y a la
hora de explicarle al paciente, para que lo pueda ver de forma más visual y le podamos hacer entender
cuál es el principal factor de riesgo de aparición de caries.

Sin embargo, no resulta útil para hacer un manejo completo de la enfermedad. Por eso hablaremos de las
dos guías clínicas principales: CAMBRA y ICCMS.

CARIES MANAGEMENT BY RISK ASSESSMENT (CAMBRA)

• Impulsado por la CDA Foundation

• Diseñado a partir de una conferencia de consenso a California el año 2002
• Los protocolos se publicaron el año 2007
• Validado en diferentes estudios durante la última década
• Actualización al año 2019 incorporando toda la evidencia obtenida los últimos años

60
Formulario para pacientes de 6 años o más.

Evalúa indicadores de la enfermedad, factores biológicos o ambientales de riesgo y factores protectores.

61
Formulario para pacientes menores de 6 años.

62
CATEGORÍAS DE RIESGO INDIVIDUAL SEGÚN CAMBRA
• Riesgo bajo
- Se deben dar estas dos condiciones conjuntamente:
o Ausencia de indicadores de enfermedad
o Ausencia de factores de riesgo o muy pocos factores de riesgo y predominio de los
factores protectores
• Riesgo moderado
- Resulta claro que el paciente no presenta un riesgo alto o extremo, pero no resulta claro que
presente un riesgo bajo
• Riesgo alto
- Cuando se dan una o más de las siguientes condiciones:
o Presencia de uno o más indicadores de enfermedad
o Predominio claro de los factores de riesgo por encima de los factores protectores
• Riesgo extremo
- Paciente que presenta alto riesgo de hipersalivación

MANEJO DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL RIESGO SEGÚN CAMBRA (>6 AÑOS)
• Riesgo bajo
- Continuar haciendo lo que hace hasta ahora, con un cepillado un mínimo de dos veces al día
con dentífrico fluorado de 1.000-1.500 ppm de F-
- Nueva revisión en 12 meses
• Riesgo moderado (dos alternativas)
- Alternativa 1: cepillado con dentífrico fluorado de 1.000-1.450 ppm de F- un mínimo de dos
veces al día + colutorio diario de NaF al 0,05% + consejo de reducción de consumo de
azúcares entre las comidas
- Alternativa 2: cepillado con dentífrico de alta concentración de flúor (5.000 ppm) un mínimo
de dos veces al día + consejo de reducción de consumo de azúcares entre las comidas
- Nueva revisión en 6 meses
• Riesgo alto (combinar estos cuatro elementos)
- Aplicación profesional de barniz de flúor cada 4-6 meses
- Cepillado con dentífrico de alta concentración de flúor (5.000 ppm) un mínimo de dos veces
al día
- Consejo de reducción de consumo de azúcares entre las comidas
- Una semana al mes, enjuague diario con colutorio de clorhexidina al 0,12% con al menos
una hora de diferencia del cepillado (preferiblemente antes de ir a dormir)
- Nueva revisión en 4-6 meses
• Riesgo extremo (la misma pauta que en pacientes de alto riesgo, añadiendo también)
- Enjuague algunas veces al día con una solución de 2 cucharaditas de bicarbonato sódico en
150 mL de agua
- Si no se consigue mejorar, considerar el uso diario de cubetas de flúor con gel de 5.000 ppm
- Nueva revisión en 3-4 meses

63
MANEJO DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL RIESGO SEGÚN CAMBRA ( <6 AÑOS)

• Riesgo bajo
- Periodicidad de examen oral: 6-12 meses
- Dentífrico con flúor
- No consejo dietético
- No sellado de fisuras
• Riesgo moderado
- Periodicidad de examen oral: 6 meses
- Dentífrico con flúor + barniz de flúor cada 6 meses
- Consejo dietético
- Sellado de fisuras en defectos de esmalte y fosas y fisuras de riesgo
• Riesgo alto
- Periodicidad de examen oral: 3 meses
- Dentífrico con flúor + barniz de flúor cada 3 meses
- Consejo dietético
- Sellado de fisuras en defectos de esmalte y fosas y fisuras de riesgo
• Riesgo extremo
- Periodicidad de examen oral: cada mes
- Dentífrico con flúor + barniz de flúor cada 1-3 meses
- Consejo dietético
- Sellado de fisuras en todas las fosas y fisuras

INTERNATIONAL CARIES CLASSIFICATION AND MANAGEMENT SYSTEM (ICCMS)

• Desarrollada a partir del International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)
• Publicada el año 2014
• Integra los conocimientos actuales sobre patogénesis, prevención y control de la enfermedad de
caries

64
 • Sus metas son:
- Prevenir la aparición de nuevas lesiones
- Prevenir que las lesiones existentes progresen
- Preservar la estructura dental:
o Con manejo no operatorio en las etapas iniciales
o Con manejo operatorio conservador en los casos más severos

Esta guía clínica tiene cuatro ejes:

• Historia clínica: identificaremos los factores de riesgo individual

• Exploración intraoral: clasificaremos las lesiones de caries
• Manejo de la enfermedad: determinaremos qué medidas preventivas tomaremos y cómo hemos
de tratar las caries presentes en boca
• Toma de decisiones: tomaremos decisiones (por si no te había quedado claro)

ELEMENTOS DEL ICCMS

• Historia: valoración del riesgo de caries a nivel del paciente
• Clasificación: clasificación de caries y valoración de la actividad de las lesiones con evaluación del
riesgo intraoral de caries
• Toma de decisiones: síntesis de la información para establecer el diagnóstico
• Manejo: prevención de caries, control y manejo operatorio con preservación dental
personalizados

65
La presencia de un factor de riesgo de color rojo siempre clasificará al paciente como de alto riesgo.

La valoración de los factores de riesgo de caries a nivel del paciente se realizará mediante la anamnesis.

La presencia de un factor de riesgo de color rojo siempre clasificará al paciente como de alto riesgo.

La valoración de los factores de riesgo de caries a nivel intraoral se realizará mediante la inspección visual
y la exploración radiográfica (cuando esté disponible).

ESTADO DE RIESGO DEL PACIENTE SEGÚN ICCMS

• Riesgo bajo
- Se deben dar estas dos condiciones conjuntamente:
o Ausencia de cualquier factor de riesgo alto de caries (color rojo)
o Los otros factores de riesgo se encuentran dentro del rango de “seguros” (consumo de
azúcares, higiene oral, exposición a fluoruros…)
• Riesgo moderado
- Estado en el que no consideramos que el individuo se encuentre en riesgo bajo o riesgo alto
de desarrollar nuevas lesiones de caries o de progresión de la lesión
• Riesgo alto
- Cuando se dan una o más de las siguientes condiciones:
o Presencia de cualquier factor de riesgo alto de caries (color rojo)
o Experiencia de caries muy alta en los cuidadores (en los niños)
o La combinación de los factores de riesgo no en rojo sugiere una combinación que
probablemente lleve a un riesgo alto

66
67
MATRIZ DE PROBABILIDAD Y RIESGO DE CARIES DE ICCMS

MANEJO DEL PACIENTE SEGÚN RIESGO EN ICCMS

68
MANEJO INDIVIDUAL DE LESIONES EN DIENTES PERMANENTES

69
70
TEMA 11
ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

Odontología mínimamente invasiva no significa tallar muy poco cuando se hace una carilla o hacer lo que
se llama una “apertura ninja” al realizar una endodoncia.

El problema es que “la odontología ha considerado por décadas a la caries dental como una enfermedad
infecciosa que requiere la erradicación de todas las bacterias causales para tratarse.”

Si invadimos una lesión inactiva en esmalte y restauramos la pieza dentaria es lo mismo que le hiciéramos
esto al paciente (figura 1) y luego le damos la solución (figura 2) y encima se lo la cobramos.

Tenemos que evitar lo que unos llaman el espiral de la muerte del elemento dental: cuando comenzamos
a utilizar la fresa, partimos de esa lesión de caries que se hace más grande, que posteriormente se hace
una incrustación, que después se hace una endodoncia, que más tarde se hace una funda y al final
extraemos el diente y ponemos un implante.

MANEJO HISTÓRICO DE LA CARIES DENTAL

Muchos dentistas tienen una enorme confianza en la pieza de mano, no sólo para “tratar” a los pacientes
mediante preparaciones cavitarias y colocación de restauraciones, sino incluso para diagnosticar las
lesiones de caries dental.

Preparación cavitaria según Greene V. Black (1836-1925)

“Cuando se ha preparado una cavidad en la forma adecuada, difícilmente quedarán rastros de caries...”

“…será mejor exponer la pulpa que dejar dentina blanda en la base.” (vaya petao de la cabeza)

ODONTOLOGÍA DE MÍNIMA INTERVENCIÓN (OMI)

La Odontología de Mínima Intervención consiste en:

1. Diagnóstico temprano, valoración del riesgo de caries dental con instrumentos validados
2. Remineralización de lesiones de esmalte y dentina
3. Prevención de caries dental (primaria y secundaria)
4. Intervenciones operatorias mínimamente invasivas
5. Reparar/pulir en lugar de reemplazar restauraciones

71
CARIES DENTAL

El concepto actual de caries dental es el siguiente:

“Es una enfermedad dinámica, mediada por biofilm, modulada por la dieta, de naturaleza multifactorial,
no transmisible resultado de la pérdida mineral de la estructura dental. Es determinada por factores
biológicos, conductuales, psicosociales y ambientales.”

La caries pasa de una fase reversible, en la que se puede realizar un tratamiento causal o no restaurador,
a una fase irreversible, donde se tendrá que hacer un tratamiento sintomático y restaurador.

“No todas las lesiones de caries requieren tratamientos mediante procedimientos operatorios.”

Siempre que vemos una lesión de caries tenemos que pensar que la podemos remineralizar.

No hay que usar turbina para todo, hay que saber diagnosticar.

UN CICLO CONSTANTE

• Revisar la salud y conductas de acuerdo con el riesgo individual

• Reconocimiento de los factores contribuyentes de la enfermedad
• Reorientación de los estilos de vida contribuyentes a la enfermedad
• Remineralizar las lesiones visibles, no viables, cavitadas y no cavitadas
• Restaurar/reparar donde no se encuentra otra solución posible

¿Cómo logramos esto?

Mediante índices de higiene oral y de placa, investigando en su dieta, etc.

La saliva saludable aporta saturación de calcio y fosfato al esmalte. Nos ayudará a la remineralización.

También disponemos de agentes remineralizantes y biomiméticos.

72
REMINERALIZANTES
Dentro de los agentes remineralizantes tenemos:

• Flúor
• Flúor diamino de plata

Proceso de remineralización

• El fluoruro no evita la enfermedad, ya que ésta depende del biofilm y de la dieta

• Ayuda a controlar las fluctuaciones de pH y controla las señales de la enfermedad
• El efecto terapéutico es local y no sistémico, no microbiológico
• La formación de lesiones subsuperficiales permite la remineralización y revertir o detener la
lesión

INVISALIGN®
• El uso de Invisalign® produce un descenso de saliva, lo que a su vez ayuda a la desmineralización
• En pacientes portadores de Invisalign® se recomienda usar pastas con flúor o Recaldent

TIPOS DE INTERVENCI ONES EN ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

• No invasivo
- Control de la dieta
- Control de biofilm
- Remineralización
• Micro-invasivo
- Selladores
- Infiltración resinosa
• Mínimamente invasiva
- Remoción selectiva
- TRA
- Tratamiento expectante

Intervenciones mixtas

• Ultra conservadores (no restauradora, técnica Hall, FDP*)

En un mismo diente podemos ver

diferentes tipos de lesiones y hay
que saber qué tipo de tratamiento
se tiene que hacer para cada caso.

73
CONSENSO INTERNACIONAL

Schwendicke F et al. Manejo de lesiones de caries: consenso y recomendaciones para la remoción de

tejido careado

¿Cuánta dentina excavar? ¿Cuál es el método más eficaz?

Lo más importante es la magnificación, para conseguir un buen diagnóstico.

Ferraz C et al. Effectiveness of Different Mechanical Methods on Dentin Caries Removal: Micro-CT and
Digital Image Evaluation

• Piedra diamantada
- No utilizar nunca para remover caries en dentina
- Mayor posibilidad de calor friccional y daño pulpar
• Fresa esférica lisa
- A menor tamaño del instrumento, mayor poder de penetración
- Mayor tamaño de la fresa, menor cantidad de giros
• Cucharillas o excavadores
- Menor posibilidad de molestia y ansiedad durante el tratamiento
- Menor sensibilidad postoperatoria
- Trabajar siempre desde la periferia el centro/fondo

SmartBurs/I®

• Están construidos con polímero reforzado con perlas de vidrio de grado médico
• Tiene capacidad de corte autolimitada
• Ayuda a remover la dentina blanda y no cortará tejidos más duros y saludables (esmalte, dentina
sana) o amalgama o resina
• Las hojas de polímero SmartBurs/I® están diseñadas para deformarse cuando encuentran una
dentina más dura y sana, permitiendo así la remoción de la dentina blanda sin dañar las zonas
sanas o de la dentina firme

¿Cuántos MPa nos va a dar la adhesión en cada tejido dentario?

• Esmalte → 30 MPa
• Entre dentina y esmalte → 50 MPa
• Casi a nivel de la pulpa → 30 MPa
• Complejo dentino-pulpar → 15 MPa

Esto hay que saberlo para elegir el material correcto.

74
EL PRINCIPIO DEL SELLADO PERIFÉRICO

Brix 3000®

• Material enzimático a base de papaína

• Ayuda a la remoción selectiva de caries
• Se deja 3-4 minutos y posteriormente se retira la crema que deja en el tejido, removiendo todo
el tejido con lesión de caries
• Con este sistema no utilizamos fresa, sólo con usar este material es suficiente
• Posteriormente lo rehabilitamos con el material de elección (el profe dice ionómero modificado)
- Se podría hacer con composite, pero como es un paciente de alto riesgo puso ionómero
- No obstante, empiezan a haber composites en el mercado que liberan flúor

EXPOSICIÓN PULPAR

Si hay una exposición pulpar, ¿qué material sería el más indicado?

Riesgo de lesiones profundas en el 40% en dientes permanentes y 55% en dentición decidua.

No existe buen pronóstico para los recubrimientos directos en lesiones de caries.

Las tasas de éxito suelen ser mayores en permanentes jóvenes con ápice abierto.

BIOMINERALIZACIÓN
La biomineralización es el proceso mediante el cual se construyen tejidos conectivos mineralizados
especializados (hueso, cartílago, esmalte, dentina y cemento) mediante el depósito de una fase mineral o
inorgánica en la matriz extracelular orgánica.

Deposición de cristales de hidroxiapatita de calcio de la matriz extracelular durante el proceso de

amelogénesis (esmalte), dentinogénesis (dentina), cementogénesis (cemento) y odontogénesis (hueso
alveolar) mediada por ameloblastos, odontoblastos, cementoblastos y osteoblastos, respectivamente.
Está genética mediada por un grupo de proteínas de mineralización de la matriz extracelular reconocidas
como SCPP (fosfoproteína secretora de unión al calcio)

Biomateriales bioactivos

• Biodentine
- Primera técnica: colocarlo sólo en la zona a remineralizar durante 10 minutos y poner el
composite encima. No necesita gravado porque el material está fresco
- Segunda técnica: dejarlo durante 15 días para que haga efecto. Cuando volvemos a ver el
paciente, se baja 1-2 mm (no debe quedar Biodentine en las paredes) y sí necesita gravado
(máximo 10 segundos) y adhesivo para poner el composite encima
• TheraCal LC
- Material a base de calcio
- Fotocurable → tratamiento más rápido

ADHESIVOS UNIVERSALES
Hay que utilizar adhesivos universales porque contienen el monómero funcional MDP-10 (fosfato
dihidrógeno metacrililoxidecil-10) y permite unirse a todos los materiales bioactivos, ya que se une al
calcio. Por ejemplo, si se coloca Biodentine y no se utiliza adhesivo universal, no se unirá.

75
¿POR QUÉ RESTAURAMOS?

• Control del biofilm

• Proteger el complejo dentinopulpar por medio de sellado de la restauración
• Restaurar forma, función y estética

Finalidad

• Preservar la estructura dental con potencial de remineralización (dentina reparativa)

• Obtener un sellado óptimo
• Mantener vitalidad y salud pulpar
• Maximizar el éxito de la restauración

PRINCIPIOS GUÍAS PARA REMOCIÓN SELECTIVA

• Preservación de la estructura remineralizable

• Sellado adecuado del material restaurador
• Mantener la salud pulpar (dentina residual)
• Evaluación clínica radiográfica
• Sustracción radiográfica

MATERIALES PARA LA ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

IONÓMERO DE VIDRIO
• Adhesión química
• Biocompatible
• Antibacteriano
• Estabilidad dimensional
• Liberación de fluoruro → efecto cisterna

RESINA COMPUESTA
• Adhesión micromecánica
• Resistencia a la fractura
• Alta resistencia de pulido
• Estética

Ribeiro CC et al. A clinical, radiographic, and scanning electron microscopic evaluation of adhesive
restorations on carious dentin in primary teeth

• El tejido careado residual debajo de las restauraciones no provocó alteraciones pulpares

clínicamente detectables
• Las observaciones radiográficas revelaron que el 45,8% de las lesiones careadas selladas
sufrieron un incremento de la radiopacidad, mientras que el 29,2% permanecieron estables

Tipos de composite

• Convencional (2 mm)
- Mayor tiempo
- Defectos de superficie
- Mayor control

76
 • Bulk-fill (4 mm)
- Aunque dispongamos de una buena luz, no fotopolimeriza del todo
- Hay estudios que recomiendan un grosor máximo de 3 mm
• Resina dual (7 m)
- Menor tiempo
- Sin defectos de superficie
- Poco control

El profe recomienda poner siempre una película de adhesivo flow con carga sobre la base después de haber
fotocurado el adhesivo porque va a ayudar a reforzar el adhesivo ya que elimina oxígeno y asegura una
buena polimerización del composite.

Giomeros

• Único composite del mercado que libera flúor

• Tecnología para remineralización y prevención de lesiones de caries
• Tecnología S-PRG (Surface Pre-Reacted Glass-ionomer)

CONCLUSIONES

• El clínico debe preservar la dentina con potencial de remineralización

• Logrando un adecuado sellado periférico con el material restaurador
• Evitar la disposición pulpar mediante abordajes selectivos
• En cavidades superficiales → dentina firme
• En cavidades profundas → dentina blanda
• Monitoreo de salud pulpar + integridad de la restauración

77
78
TEMA 12
ESTRATEGIAS DE MOTIVACIÓN Y ADHESIÓN DE LOS PACIENTES A LOS PROGRAMAS DE
PREVENCIÓN

PERSPECTIVA HISTÓRICA

TRADICIONALMENTE

Prescripción médica → autoridad

+
Refuerzo de los hábitos saludables → psicología del comportamiento
+
Problema multifactorial → reconocimiento de factores varios donde dirigir esfuerzos para
cambiar a hábitos saludables

ACTUALMENTE

Estrategias centradas en el paciente:

Adhesión vs. cumplimiento

• Adhesión: discusión, negociación y aceptación (connotaciones)

• Cumplimiento: autoridad, obediencia (connotaciones)

FACTORES QUE DETERMINAN LA COOPERACIÓN Y MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

PARA SEGUIR Y MANTENER LOS CONSEJOS Y ACTITUDES SALUDABLES

• Características del paciente

- Edad
- Género
- Rendimiento académico
- Estado socioeconómico
- Autoestima
- Habilidades cognitivas y estado de ánimo
• Relación paciente-profesional y paciente-familiares
- Una relación positiva entre el paciente y el profesional responsable de su tratamiento/salud
es clave para promover y conseguir la adhesión del paciente
- Del mismo modo, en niños y adolescentes, cuanto mejor es la relación padres-hijos mejor es
la adhesión del paciente
• Otros factores predictivos
- Tipo de actuación terapéutica o preventiva
- Características de la enfermedad
- Percepción del paciente que requiere tratamiento y prevención
- Ausencia de dolor y disconfort de las medidas a adoptar
- Comprensión de las instrucciones/indicaciones recibidas
- Grado de soporte del entorno social (sobre todo familiar)

79
VALORACIÓN DE PROTOCOLOS DE ADHESIÓN

PREGUNTAS PARA VALORAR LA AUTOPERCEPCIÓN DE COMPORTAMIENTOS

• Adherentes: lo da por hecho. Sobreestima el nivel de adhesión

- ¿Se cepilla los dientes dos veces al día?
- ¿Se ha podido cepillar los dientes esta mañana?
- ¿Intenta restringir el picar entre comidas a una vez al día?
• No adherentes: intenta que el paciente manifieste la no-adherencia. Suele ser más preciada
- ¿Tiene dificultades para cepillarse los dientes dos veces al día?
- ¿No se ha podido cepillar los dientes esta mañana?
- ¿Tiene dificultades para picar entre comidas sólo una vez al día?
• Neutros: son sugerencias
- ¿Puede describir sus hábitos de cepillado de los dientes?
- ¿Cuándo fue la última vez que se cepilló los dientes?
- ¿Cuál es su hábito de picar habitualmente durante el día?

EVALUACIÓN DE PROTOCOLOS DE ADHESIÓN

UTILIZACIÓN DE ÍNDICES COMO MEDIDA

• IP
• IHO
• IG
• IB

MONITORIZACIÓN DE LA ADHESIÓN

Es importante la explicación clara de los resultados de las pruebas de valoración antes de discutir con el
paciente las estrategias y programas de prevención a seguir.

La participación del paciente, así como una decisión compartida de las medidas a seguir, es muy
importante. Los roles de cada uno deben ser equilibrados para tener una responsabilidad compartida.

El profesional guía al paciente, enseña las opciones y ayuda a adaptarlas para que el paciente las pueda
realizar él solo.

El problema es el mantenimiento en el tiempo de los nuevos hábitos adquiridos y proporcionar

herramientas al paciente para poder asegurarse de que lo está realizando correctamente.

Adicionalmente, es importante visitar al paciente periódicamente para monitorizar la evolución y

mantenimiento de las actuaciones realizadas y que nos demuestre cada vez sus habilidades para corregir
los errores y motivar en mejorar.

Avances tecnológicos

• Dispensadores de tratamientos farmacológicos orales

• Programas de ordenador para mejorar el seguimiento de protocolos médicos
• Cepillo eléctrico
• Cámaras intraorales
• Otros aparatos eléctricos intraorales: tratamiento de la apnea del sueño
• Hacer seguimiento on-line del seguimiento del paciente

80
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHESIÓN

• Programas de asesoramiento centrados en el paciente para mejorar la adhesión a largo plazo

• Modelos basados en estadios para alcanzar cambios de comportamiento
• Entrevista motivacional

PROGRAMAS DE ASESORAMIENTO CENTRADOS EN EL PACIENTE PARA MEJORAR LA

ADHESIÓN A LARGO PLAZO

• Valoración
- Determinar los hábitos preventivos actuales del paciente
- Valorar el impacto que cree el paciente que le reportan estos hábitos. ¿Tiene interés en
adquirir de nuevos?
- Preguntar al paciente el grado de conocimiento que tiene sobre los beneficios o
inconvenientes que le reportan los hábitos preventivos en su percepción de su salud oral
- Detectar sus ambivalencias y proponer diferentes opciones para enfrentarse a los cambios
que le proponemos
• Educar
- Proporcionar y discutir la información que damos, para asegurarnos que es la adecuada a la
necesidad percibida del paciente
- Limitar la cantidad de información que proporcionamos en cada sesión
- Asegurarse que el paciente cree en los resultados
- Crear empatía
- Adaptar el lenguaje adecuado al estatus sociocultural del paciente
- Educar en habilidades
- Simplificar los mensajes
- Dar por escrito o material audiovisual
- Avisar de los inconvenientes o efectos secundarios que pueden aparecer durante el
tratamiento, ya sea preventivo o no
- Preguntar para estar seguro del nivel de comprensión
• Establecer un plan de acción y expectativas
- Fijar objetivos realistas
- Pactar de forma limitada los objetivos por sesión
- Discutir con el paciente cómo y cuándo implementarlos
- A veces hace falta crear nuevos hábitos para poder adquirir los nuevos
• Motivar y refuerzo
- Establecer el grado de recompensa en su salud cuando se alcancen los objetivos fijados
previamente
- Verbalizar y recompensar el reconocimiento de sus esfuerzos
- Buscar el apoyo social o familiar
- Focalizar siempre en el resultado inmediato más cercano que se puede conseguir en un plan
de prevención o mantenimiento de salud oral
- Implementar medidas de valoración de los avances alcanzados con él mismo e indagar cómo
se han ido produciendo los cambios según su opinión
• Monitorizar
- Seguimientos periódicos
- Animar a que se monitorice él mismo
- Aumentar la vigilancia si cambian las circunstancias del paciente

81
MODELOS BASADOS EN ESTADIOS O ETAPAS PARA ALCANZAR CAMBIOS DE
COMPORTAMIENTO

• Precontemplación
• Contemplación
• Preparación
• Acción
• Mantenimiento
• (recidiva)

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• Entorno
• Empatía
• Colaboración y autonomía
• Resolución de ambivalencias
• Decisiones del paciente
• Autopercepciones

CONCLUSIONES

• La adhesión a un programa de prevención y mantenimiento de hábitos saludables depende de

diferentes factores personales y ambientales
• Estos factores son únicos e individuales
• No existe una herramienta universal para controlarlos
• El dentista debe dedicar tiempo y esfuerzo para reconocer y limitar la actuación de estos
factores. Puede ayudarse, eso sí, de protocolos de valoración y estrategias de motivación y
adhesión que posteriormente se tienen que individualizar

82
TEMA 13
EL CONCEPTO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD. LA ODONTOLOGÍA Y SU INTEGRACIÓN
EN LA APS

EL CONCEPTO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Aparece por primera vez en el Informe Dawson.

“Salud para los ciudadanos el cual es un bien de suprema importancia.”

Refiere que hace falta una reorganización del sistema de salud y diferenciación de un nivel asistencial
específico: los centros primarios de salud.

Dicho informe hasta el 1978 no se llevó a cabo. En una conferencia celebrada en Alma-Ata se decidió que
para 2000 todos los países deberían tener salud porque suponía que la población estaría más segura y en
mejores condiciones. Obviamente no se ha cumplido. Era un proyecto interesante pero muy ambicioso.

Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (Alma-Ata, 1978)

↓
Salud para todos
↓
Concepto de atención primaria de salud

Para conseguir este objetivo, esto debía pasar por el concepto de Atención Primaria de Salud, que sería el
eje principal. Cambia totalmente el concepto y enfoque de la salud; pasa de ser un concepto paternalista
en el que el paciente iba al médico y éste decidía sin preguntar lo que se tenía que hacer. El paciente
simplemente se dedicaba a comer, trabajar, vivir y cuando tenía una enfermedad intentar solventarla de
la mejor manera posible.

A partir de aquí la idea cambia: se intenta que el paciente forme parte de su salud y sea responsable de
ella. Por eso, se tienen que mover políticas y estructuras sanitarias, y compromiso y responsabilidad por
parte del ciudadano y de toda la población.

“Todo el mundo necesita disfrutar del nivel más alto posible de salud y tiene derecho.”

Esto significa que entre los diferentes países existirán diferentes niveles de salud.

La APS es atención sanitaria esencial, basada en la práctica, en la evidencia científica y en la metodología

y la tecnología socialmente aceptables, accesible universalmente a los individuos y las familias en la
comunidad a través de su completa participación, y a un coste que la comunidad y el país lo puedan
soportar.

Esta definición se adaptará a cada país en función de sus aportaciones.

Los países en vías de desarrollo son los que han mejorado más su salud.

CARTA DE OTTAWA (1986)

Presenta el enfoque, estrategias y propuestas fundamentales que los participantes consideren

indispensables para avanzar en el progreso y promoción de la salud.

83
 • Principios
- La promoción de la salud consiste en proporcionar los medios necesarios para mejorar la
salud y así poder controlarla
- La salud es un recurso para la vida, no es el objetivo de la vida
- Se trata de un concepto positivo que refuerza los recursos sociales y personales
- La salud se crea y se destruye en todos los sectores sociales, no sólo en los servicios de salud
- La promoción de la salud se centra en buscar la equidad
• Estrategias
- Actuar de mediador
- Capacitar a las personas
- Abogar por la salud
• Campos de acción
- Elaborar políticas públicas saludables
- Crear ambientes favorables para la salud
- Reforzar la acción social en salud
- Desarrollar aptitudes personales para la salud
- Reorientar los servicios sanitarios hacia la promoción de la salud

La Atención Primaria de la Salud es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y
continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador
de casos y regulador de flujos.

Objetivo final de la APS → Mejor salud para todos

Un sistema sanitario eficaz y eficiente se basa de manera obligatoria en una Atención Primaria de Salud
fuerte, y que tenga recursos y capacidad resolutiva.

!!! ELEMENTOS CLAVE DE LA APS PARA CONSEGUIR MEJ OR SALUD PARA TODOS
(OMS)

• Reducir la exclusión y las desigualdades en salud (reformas de cobertura universal)

• Organizar los servicios de salud alrededor de las necesidades y expectativas de la población
(reformas de prestación de servicios)
• Integrar la salud en todos los sectores (reformas de políticas públicas)
• Buscar modelos colaborativos de diálogo sobre políticas (reformas de liderazgo)
• Incrementar la participación de las partes interesadas

4 OBJETIVOS PARA CONSEGUIR UNA MEJOR ATENCIÓN DE LA SALUD CON BASE DE

LA AP

• Cobertura universal
• Servicios centrados en las personas
• Políticas públicas saludables
• Liderazgo

84
COBERTURA UNIVERSAL

Desarrollo de los sistemas de financiamiento sanitario.

Principios sobre lo que se debería de regir el acceso universal a la cobertura sanitaria:

• Accesibilidad
• Centralidad del paciente y equidad
• Calidad
• Asociación y colaboración
• Sostenibilidad y valor
• Rendición de cuentas y transparencia

Esquema del modelo antiguo (izquierda): la atención primaria se encontraba en la base de todo y, a
medida que se complicaba el proceso, se iba derivando.

Esquema del modelo actual (derecha): la atención primaria se encuentra en el centro de todo. Si hace falta,
pide colaboración a los diferentes servicios. El médico de cabecera es el coordinador.

85
DIFERENTES MODELOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

MODELO REGLADO

• Reino Unido, Holanda y Dinamarca

• Desarrollo profesional y condiciones económicas muy altas
• Asociado con un concepto de Atención Primaria de Salud muy fuerte

MODELO LIBERAL

• Alemania, Francia, Bélgica o Austria

• Libre elección de médico o especialista
• Pago de honorarios por acto médico por el paciente y posterior reembolso

MODELO DE CENTROS DE SALUD

• Habitual en países con sistema nacional de salud donde la provisión de servicios se realiza por
profesionales del sector público
• Suecia, España, Finlandia, Eslovenia, Portugal, Cuba o Brasil
• La Atención Primaria se presta mediante equipos ubicados al centro de salud, habitualmente de
titularidad pública y con una población asignada a cada médico, que en muchos casos ejerce de
puerta de entrada al resto del sistema
• Los equipos se componen por médicos de familia, pediatras, enfermeras y otros profesionales
de soporte clínico o administrativo

Modelo de Fortalezas Debilidades

Atención
Primaria
Autonomía de gestión por profesionales Incentiva asumir grandes cupos de
Coordinación efectiva entre diferentes pacientes
Reglado niveles asistenciales Pagos con complementos ligados
al cumplimiento de objetivos
Alto desarrollo académico de Atención
Primaria
Alta capacidad de decisión del paciente, Falta de universalidad de la
como libre elección del médico y hospital Atención Primaria
Acceso limitado a pruebas Pago al punto de atención
complementarias desde la Atención Elevado grado de burocratización
Liberal Primaria
Consultas individuales sin trabajo
en equipo
Poca coordinación entre niveles
asistenciales
Equipos multidisciplinares con elevada Escasa autonomía de gestión
resolución
Rigidez del modelo laboral
Buena accesibilidad funcionario y su sistema
Centro de salud
retributivo
Longitudinalidad
Pobre desarrollo académico de la
Universalidad de la Atención Primaria
Atención Primaria

86
ASPECTOS QUE DIFERENCIAN LA ATENCIÓN SANITARIA CONVENCIONAL DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA CENTRADA EN LA PERSONA (OMS)

Focalización en la enfermedad Focalización en las Focalización en las necesidades

y la curación enfermedades prioritarias de salud
Relación circunscrita al Relación circunscrita a la Relación personal duradera
momento de la consulta ejecución de los programas
Atención curativa episódica Intervenciones de lucha contra Atención integral, continua y
las enfermedades definidas por centrada en la persona
los programas
Responsabilidad limitada a la Responsabilidad sobre los Responsabilidad sobre la salud
prestación de asesoramiento objetivos de lucha contra las de todos los integrantes de la
eficaz y seguro al paciente en el enfermedades entre la comunidad a lo largo del ciclo
momento de la consulta población destinataria vital; responsabilidad de
afrontar los determinantes de
la mala salud
Los usuarios son consumidores Los grupos de población son los Las personas son asociados en
de la atención que compran destinatarios de las la gestión de su salud y la de su
intervenciones de lucha comunidad

Mayor presencia de la atención primaria → Mejores resultados de salud

MECANISMOS QUE EXPLICAN LOS BENEFICIOS DE LA APS PARA LA SALUD

• La APS incrementa el acceso a los servicios de salud a los grupos de población con menos recursos
• La contribución de la APS a la calidad de atención clínica
• El impacto de la APS en la prevención
• El impacto de la APS en el tratamiento precoz de problemas de salud
• La contribución de las características de la APS en dar una atención más adecuada
• El papel de la APS en reducir la atención especializada innecesaria o inadecuada

87
88
TEMA 14
EL SISTEMA SANITARIO CATALÁN

HISTORIA DE LA APS EN ESPAÑA

• 1909: Instituto Nacional de Previsión (INP)

- Primera institución oficial encargada de la Seguridad Social y de la asistencia sanitaria en
España
• 1942: Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE)
- Dirigido a proteger los trabajadores económicamente débiles
- Entre otros, se encontraba la asistencia en caso de enfermedad y maternidad
• 1977: Ministerio de Sanidad y Seguridad Social
- Decreto 1558/77, de 4 de julio
• 1978: Constitución Española
- Reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud
• 1986: Ley General de Sanidad
- Establece la universalidad del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria
- Opta por un modelo de Sistema Nacional de Salud financiado mediante impuestos
- Determina las competencias de las Comunidades Autónomas en materia de Salud

REFORMA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

• Real Decreto 137/1984 sobre estructuras básicas de salud

• Decreto 84/1985 de medidas para la reforma de la atención primaria en Cataluña
• 1981-2001: descentralización territorial
- Traspaso de competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las
CCAA. Había comunidades que lo tenían bien implementado mientras otras que no
- Existe un problema de facturación; si atendemos a un paciente de Miguelturra, enviaremos
la factura al servicio sanitario de Castilla-La Mancha. Y también al revés
- También pasa que la cartilla de servicios básicos es la misma, pero luego hay toda una cartilla
de servicios que puede ser ligeramente distinta en cada comunidad
• 1989
- Ampliación de la previsión constitucional en materia a la protección de la salud de los
ciudadanos. Hasta entonces, la atención al paciente se centraba en la curación. A partir de
aquí, la atención primaria solicita que se de más peso a la prevención y promoción de la salud

APS EN CATALUÑA

• Estatuto de Cataluña, 1979

- Se alcanza las competencia de sanidad de forma genérica sin entrar en detalles
• Actual Estatuto de Cataluña, 2006
- Enumera de forma detallada las funciones de la Generalitat en materia sanitaria
o Artículo 162.1: establece que corresponde a la Generalidad en materia de sanidad y
salud pública la competencia exclusiva sobre su organización, funcionamiento interno,
evaluación, inspección y control de los centros, servicios y establecimientos sanitarios
• Ley 12/1983: creación del Instituto Catalán de la Salud (ICS)
- Entidad gestora de los servicios y prestaciones sanitarios propios de la Generalidad y de los
transferidos por la SS. Gestiona la sanidad del 75% de los catalanes

89
 • Ley 15/1990 de ordenación sanitaria de Cataluña
- Raíz de la Ley General de Sanidad del 1986, para crear la estructura de la mencionada
ordenación sanitaria en esta comunidad
• 1991 – Servicio Catalán de la Salud (CatSalut)
- Ente público asegurador de la cobertura sanitaria universal en Cataluña, fruto de la Ley de
Ordenación Sanitaria de Cataluña (LOSC)
- Está adscrito al Departamento de Salud de la Generalidad e integrado al SNS
- Manda las directrices, dice lo que tenemos que hacer y lo que tenemos que conseguir. Y a
partir de aquí, el CatSalut contrata las diferentes entidades, entre ellas el ICS
- No todo lo que contrata el CatSalut es público: podemos encontrar que hacen exodoncias de
cordales en hospitales de gestión privada
• Decreto 378/2000, Sistema Sanitario Integral de Utilización Pública de Cataluña (SISCAT)
- Integrar las redes asistenciales en un solo sistema

Arriba de todo tenemos el

Departamento de Salud,
que lo engloba todo.

Por un lado, tenemos el

Servicio Catalán de Salud
que gestiona todas las
regiones sanitarias con
todas sus diferentes ramas:
Atención Hospitalaria,
Servicios Complementarios,
Atención Primaria, etc.

Luego está la Agencia de

Salud Pública de Cataluña
(ASPCAT) y la Agencia de
Información, Evaluación y
Calidad en Salud (AIAQS).

LA ATENCIÓN PRIMARIA COMPRENDE

Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud

• La asistencia primaria a demanda, programada y urgente, tanto a la consulta como al domicilio

del enfermo
• La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos
• Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familia y atención
comunitaria
• Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud
• La rehabilitación básica
• Las atenciones y los servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los
adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos
• La atención paliativa a enfermos terminales
• La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada
• La atención a la salud bucodental

90
El Área Básica de Salud (ABS) es la unidad territorial elemental donde se presta la asistencia primaria de
acceso directo de la población. No son los profesionales, sino el territorio donde trabajan.

Es lo que decía antes, que el ICS se ocupa del 75%.

Pongámoslo así: el CatSalut es el que se va de compras. Dice “quiero exodoncias de cordales, operaciones
de cataratas y litotricias” y se va a comprar, y a ver cuál de estos proveedores se lo ofrece mejor. Entonces,
cada uno hace su propuesta y el CatSalut elige al mejor postor. Cuando el CatSalut los contrata, le da
dinero a cambio de cumplir una serie de objetivos: debe tener unos ítems de salud de la población x tipo,
la farmacología no puede pasar de x facturación y debe dar x servicios. A final de año, si se ha cumplido el
contrato, se hablará de renovar.

91
La EBA es una entidad formada por personal sanitario. Más del 50% de la dirección de esa EBA está
formada por médicos, enfermeros y personal sanitario general. La ventaja de las EBAs es que pueden
decidir qué personal contratan, qué fármacos contratan y qué servicios pueden dar. Además, dentro de su
edificio de atención primaria pueden dar otros servicios que no sean estrictamente de asistencia pública.

Por eso, a veces nos encontraremos CAPs donde el odontólogo por la mañana hace la cobertura pública y
por la tarde hace como una clínica normal. En los proveedores mayoritarios de Atención Primaria no va a
pasar porque es totalmente público, a diferencia de los otros proveedores.

¿Qué diferencia a los otros proveedores de Atención Primaria de las EBA? Normalmente están gestionados
por hospitales de gestión privada, por ayuntamientos o por consorcios sanitarios; no hay un equipo de
profesionales sanitarios, sino que hay un ente por encima de ellos que los contrata y les monta las
instalaciones y hace de mediador.

INSTITUTO CATALÁN DE LA SALUD (ICS)

• 41.000 profesionales
• 6 millones de personas de todo el territorio
• 283 Equipos de Atención Primaria (EAP)
• Participa en el Consorcio de Atención Primaria de Salud del Eixample (CAPSE), juntamente con el
Hospital Clínico de Barcelona, que tiene tres EAP, y en el Consorcio Castelldefels Agentes de Salud
(CASAP), juntamente con el Ayuntamiento de Castelldefels, que tiene uno
• Gestiona 8 hospitales
• Objetivo: mejorar la salud y la calidad de vida de las personas, de las más banales hasta las que
requieren un abordaje más complejo
• Lleva a cabo una intensa tarea investigadora y de docencia
• Las regiones sanitarias han ido cambiando porque inicialmente se repartieron equitativamente a
nivel del territorio, pero luego se dieron cuenta que en Barcelona hay mucha más gente que en
Lérida (NO JODAS) así que se ha distribuido de forma demográfica

92
 TEMA 15
LA INTEGRACIÓN DE LA ODONTOLOGÍA A LA ATENCIÓN PRIMARIA

• El modelo sanitario general de cobertura universal y totalmente subsidiado no se ha extendido

a los servicios odontológicos
• Tradicionalmente, la mayor parte de la asistencia odontológica se ha hecho a la red privada
• Hasta los años 80 la odontología pública sólo ofrecía exodoncias y tratamiento odontológico de
los procesos agudos
• A partir de los años 80, la odontología se empieza a integrar tímidamente al servicio público
español

LA ODONTOLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARI A

1982 – Comité de Expertos para la Higiene Dental y Control y Prevención de la Caries

Caries dental → problema de salud más prevalente en la población escolar catalana

Antecedentes epidemiológicos,
1982 – Departamento de
años 70
Sanidad y Seguridad Social de la
Generalidad de Cataluña
Políticas asistenciales → resultados
pobres en términos de salud
Estrategias preventivas → reducciones de Programa de prevención en
la prevalencia de caries en edad escolar relación con la caries

• 1985: integración del odontólogo en la AP

• 1990: programa marco de salud bucodental en las áreas básicas de salud
- Revisiones a escolares por el odontólogo de la Atención Primaria
- Cooperación odontólogo-docentes en actividades de promoción de la salud
- Actividades preventivas asistenciales en escolares de alto riesgo

Comunitaria + Asistencial = Éxito mejora salud bucodental en escuelas

• 1991: caries = problema de salud prioritario

- Alta prevalencia
- Coste elevado del tratamiento
- Medidas preventivas eficaces
• Objetivos de salud para el año 2000 en relación con la salud bucodental. Para el año 2000:
- Es preciso que al menos el 50% de los escolares de 12 años estén libres de caries
- Es preciso que al menos el 75% de los escolares de 6 años estén libres de caries
- Es preciso que el índice CAOD en los escolares de 12 años sea inferior a 2

93
REAL DECRETO 1030/06

Actividades recogidas en el Real Decreto 1030/06 que establece la cartilla de servicios comunes del SNS

• Para población general

- Tratamiento médico de patologías agudas
- Tratamiento quirúrgico (sólo exodoncias e intervenciones de cirugía oral menor)
- Educación sanitaria y adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental
- Consejo terapéutico y tratamiento farmacológico que requiera
- Revisión oral para detección precoz de lesiones premalignas
- Biopsia de lesiones mucosas
• Para población escolar
- Revisión bucal para detectar niños de alto riesgo
- Para niños con alto riesgo de caries y enfermedades periodontales:
o Sellado de fisuras
o Aplicación periódica de geles o barnices de flúor
o Profilaxis periodontal
o Obturación en dientes permanentes
o Educación sanitaria: higiene bucodental y hábitos dietéticos
• Para mujeres gestantes
- Revisión, diagnóstico y tratamiento preventivo, asesoramiento y educación. Aplicación de
flúor según necesidades individuales

PRESTACIONES EXCLUIDAS A LA ATENCIÓN BUCODENTAL VIGENTE

• Tratamiento reparador de la dentición temporal

• Tratamiento ortodóncico
• Exodoncias de piezas sanas
• Tratamiento con finalidad exclusivamente estética
• Implantes dentarios
• Realización de pruebas complementarias para fines diferentes a las prestaciones contempladas
como financiables para el SNS

PRESTACIONES A LA POBLACIÓN INFANTIL EN CATALUÑA

Criterios clínicos de derivación de la APS al Servicio de Odontopediatría del HSJD

• Cualquier problema odontológico en población <18 años con patología de base grave
• Urgencias odontológicas en población <15 años
• Tratamiento de ortodoncia en niños sanos con deformación maxilofacial de etiología congénita
en población <18 años

94
EN CATALUÑA, LA INTEGRACIÓN DE LA ODONTOLOGÍA EN LA RED DE AP
SIGNIFICABA

• La elección de una política de distribución equitativa de recursos

• La participación comunitaria
• La priorización de las actividades preventivas
• La utilización de una tecnología adecuada
• Una visión multidisciplinaria de los problemas de salud

LEY 12/2020 A LA ATENCIÓN PÚBLICA DE LA SALUD BUCODENTAL

Sesgo de clase social respecto a la salud bucodental

• Encuesta Salud Oral en España, 2015

- 8,9-17% de caries activa en dentición permanente en niños de 12 años
- 8,1-20,6% de necesidad de obturaciones en dentición temporal en niños de 6 años
- 31,5-50% de caries activa en adultos
• Encuesta Salud Cataluña, 2018
- 59% de la población adulta no utilizaba servicio de odontología en ≥1 año
• Encuesta Salud Barcelona, 2016-2017
- 52% de la población más favorecida había ido a servicio de odontología
- 28% de la población más desfavorecida había ido a servicio de odontología
• Encuesta Nacional de Salud de España, 2017
- 12% de la población de Cataluña no puede acceder a asistencia bucodental por motivos
económicos
o 22% clase social con menos recursos
o 27% personas en el paro
o 24% incapacidad laboral

Según la OMS las desigualdades en materia de salud son:

• Injustas en las sociedades actuales

• Evitables con:
- Políticas activas
- Programas específicos de:
o Prevención
o Promoción
o Atención con relación a la salud bucodental

Destinatarios del Programa de Atención Dental de Cataluña

• Personas de hasta 14 años

• Personas en situación de vulnerabilidad o en riesgo de exclusión social
- Titulares o beneficiarios de la renda garantizada de ciudadanía
- Infantes y adolescentes tutelados por el órgano competente en materia de atención de la
infancia y la adolescencia
- Infantes y adolescentes en centros educativos o terapéuticos dependientes del
departamento competente en materia de ejecución penal y justicia juvenil
- Personas con renda familiar anual bruta ≤1,3 veces el indicador de la renta de suficiencia de
Cataluña
- Personas con vulnerabilidad social acreditada con informe de Trabajador Social

95
 • Personas con condiciones de salud que conllevan riesgo para su salud bucodental
• Resto de población → aplicación progresiva

Servicios incluidos en el Programa de Atención Dental de Cataluña

• Inclusión de los servicios previstos en la cartilla de servicios comunes del SNS vigente
• Revisiones periódicas para prevenir y diagnosticar las enfermedades dentales y promover la
salud dental y seguimiento de casos que el profesional lo aconseje
• Tratamiento de procesos odontológicos agudos
• Tartrectomías
• Tratamientos conservadores y pulpares de los dientes afectados para la caries o la enfermedad
periodontal
• Procedimientos preventivos, diagnóstico y terapéuticos pertinentes en el marco a las
enfermedades de la dentición temporal con repercusión severa en la permanente

96