Leishmaniasis en el

Perú
SALOMÓN DURAND VELAZCO
HAI
I. OBJETIVOS

Objetivo general:

Establecer una guía práctica para el diagnóstico y

atención curativa de la Leishmaniosis en el país, en el
marco del Modelo de Atención Integral de Salud y de
las estrategias de prevención y control de esta
enfermedad.
¿Dónde se transmite leishmaniasis en el Perú?
¿Cómo se transmite?
Gráfico:
12
DISTRIBUCION DE LAS PRINCIPALES ESPECIES DE LUTZOMYIAS
PERU - 1998

S
Lu. antunesi
Lu. auraensis
Lu. micropyga
Lu. verrucarum Lu. serrana
Lu. peruensis Lu. dendrophyla
Lu. pescei Lu. shannoni
Lu. noguchi
Lu. cayennensis
Lu. tejadai
Lu. fischeri
Lu. blancasi
Lu. ayacuchensis

Area selvática
Valles Occidentales e Interandinos (Yunga)
Area Suroccidental (sin registro de vectores)

Fuente: INS - Llanos 1973, 1981; Pérez, E.

1995:
Cáceres A. 1993, 1996.
¿Cuáles son las definiciones de caso?
Definiciones de caso
Caso probable de leishmaniasis cutánea (LC)
Todo paciente procedente o residente de áreas endémicas o una nueva área de transmisión
de leishmaniasis, que presenta al siguiente criterio:

Una o más ulceras cutáneas, superficiales de bordes bien definidos, elevados, indurados y de
base eritematosa o nódulos o pápulas o máculas pruriginosas con tiempo de aparición igual o
mayor a 2 semanas de la exposición.

Caso confirmado de leishmaniasis cutánea

Todo caso probable de leishmaniasis cutánea, con resultado positivo a uno o más de los
siguientes métodos:

Parasitológicos:
• Frotis
• Cultivo
Serológico:
• IFI, título > a 1/40
Caso descartado de leishmaniasis cutánea
Todo caso probable de leishmaniasis cutánea con resultado negativo a los siguientes métodos:
IFI e IDRM o con resultado positivo a otras patologías.
Definiciones de caso

Caso probable de leishmaniasis mucosa (LM)

Todo paciente procedente de un área endémica, con antecedente de exposición y
con una o más lesiones granulomatosas elevadas en el tabique, laringe, faringe o
tráquea con o sin antecedentes de infección de leishmaniasis cutánea la cual
aparece a los meses o años después de haber cicatrizado la lesión.

Caso confirmado de leishmaniasis mucosa

Todo caso probable de leishmaniasis mucosa, con resultado positivo a:

IDRM más
Inmunofluoresencia (IFI) con título mayor 1/80
Nota.- La IDMR solo se utilizará en caso de una primoinfección

Caso descartado de leishmaniasis mucosa

Todo caso probable de leishmaniasis mucosa con resultado negativo a: IDRM e IFI o
resultado positivo a otras patologías.
¿Cuántas especies hay en el Perú?
Distribución
geográfica de las
especies de
leishmaniasis en
el Peru
¿Cuál es la clínica de la leishmaniasis?
Clasificación
clínica
 Leishmaniasis cutanea

• período de incubación dos semanas a varios meses y en algunos casos hasta años.
• Se inicia con mácula eritematosa, poco pruriginoso, y luego de algunos días se produce una infiltración
subcutánea local ocasionando una lesión papulosa de menos de 5 mm de diámetro.
• Suele observarse linfadenitis leve a moderada en la zona afectada.
• luego de una semana, la lesión se ulcera espontáneamente y produce exudado seroso que al secarse en
días formará una costra cubriendo toda la lesión. Sin embargo, por debajo de la costra la lesión se extiende
en tamaño y profundidad, cuando se retira dicha costra se observa una lesión redondeada, con fondo
granulomatoso, eritematoso y con exudado seroso no purulento, no sangrante; sus bordes son definidos
levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada que recuerda la imagen de un cráter; la
zona perilesional no presenta signos inflamatorios salvo que se complique con una infección bacteriana
sobre agregada, Pueden aparecer lesiones satélites que al unirse a la inicial, originan una úlcera grande.
• La localización de la úlcera es frecuente en las partes expuestas del cuerpo, extremidades y cara,
• A los pocos meses las lesiones empiezan autolimitarse, tienden a la curación espontánea, en un periodo de
seis meses a tres años.
• Una pequeña proporción de casos presentan recidivas en la misma lesión después de algunos años de
silencio asintomático. Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesión.
• Se ha descrito diversas características de las lesiones no ulceradas de leishmaniosis, como la papulosa,
impetiginoide, verrucosa, nodular, vegetante, mixtas y cutáneo difusa. Esta última, se asocia a trastornos de
la inmunidad
Leishmaniasis cutánea localizada

Causada por parásitos del sub-genero Viannia y Leishmania.

• Características clínicas básicas:
– Lesión ulcerativa de bordes bien definidos
– Fondo granulomatoso grueso
– Más de 4 semanas de evolución
– No dolorosa
• Otro tipo de manifestaciones:
– Lesiones nodulares, infiltrativas, verrucosas, esporotricoideas,
plaqueiformes, gomosas.
• Dolor: sobreinfección? Linfangitis asociada? Tratamientos
tradicionales previos?
Leishmaniasis cutánea difusa

Causada por L.(L.) amazonensis, L.(L.) mexicana y L.(L.)

aethiopica.
• Características clínicas: – Numerosas lesiones (decenas,
centenas) NO ULCERATIVAS de aspecto nodular/tumoral y
eventualmente compromiso mucoso. – Muy friables al tacto, en
zonas de roce puede ulcerarse y sobreinfectarse con facilidad. –
Por lo general el paciente no tiene comorbilidades de fondo.
– Curso crónico, con historia de múltiples tratamientos con/sin
respuesta terapéutica y que recidivan continuamente.
Leishmaniasis cutánea diseminada
Causada por L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis y L.(L.) mexicana.
• Características clínicas:
– Gran cantidad de lesiones (pueden ser decenas),
frecuentemente no ulcerativas.
– Aspecto nodular, plaqueiforme, acneiforme y eventualmente
compromiso mucoso.
– El paciente puede tener inmunosupresión de fondo (VIH,
cortico-terapia crónica, TBC, neoplasias).
– Curso crónico, con historia de múltiples tratamientos con/sin
respuesta terapéutica y que recidivan continuamente.
Leishmaniasis Mucocutanea
• Las manifestaciones mucocutánea se presentan meses o años después haber cursado con la forma cutánea, sin embargo
en algunos pacientes aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel

• En más de un tercio de los casos, las lesiones mucosas se manifiestan sin antecedente de lesión cutánea.. Sin embargo,
un alto riesgo de desarrollo de la LMC está asociado a la falta, incompleta o inadecuado tratamiento.

• Las lesiones mucosas se inician en las vías aéreas superiores, a nivel del cartílago del tabique nasal, progresa hacia el
piso de la nariz. Inicialmente los pacientes con compromiso nasal presentan secreción nasal mucoserosa, leve ardor y
dolor, prurito y respiración forzada y sonora. La mucosa nasal suele encontrarse eritematosa con ligero edema y luego de
algunas semanas se ulcera la mucosa, compromete el cartílago y finalmente lo perfora. Si hay infección sobreagregada, la
secreción es muco purulenta. La superficie de la piel se torna eritematoso con edema e infiltración produciendo aumento
del volumen de la punta de la nariz y el ala, que puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande junto a la
caída del extremo distal de la nariz por lesión del cartílago subyacente se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'.

• Luego de meses o años las lesiones progresan de la nariz hacia el labio superior, paladar y úvula. En estas partes también
se pueden observar formaciones proliferativas. Cuando empieza afectar la faringe, epiglotis y laringe se producen
trastornos de la voz. El compromiso gingival e interdentario es leve, raramente produce la caída dentaria. Las lesiones de la
hipofaringe, laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides, que dan
lesiones hipertrofiantes que producen disfonía, afonía y asfixia. La epiglotis también puede estar comprometida y las
cuerdas vocales infiltradas. Sin tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte.

• en los primeros años no afecta el estado general del paciente, cuando las lesiones mucosas están muy avanzadas, la
respiración, la alimentación y el estado general del enfermo se altera, encontrando al paciente afectado física, psicológica y
laboralmente.
Leishmaniasis mucosa
Causada por L.(V.) braziliensis, L.(V.) guyanensis, L.(V.) panamensis y
L.(V.) peruviana.
• Características clínicas:
– Compromiso progresivo y anatómico desde septocornetes / paladar
blando / faringe / laringe. Lengua, gingivas, paladar duro y pared
interna de mejillas no suelen comprometerse.
– Compromiso de labios y gingivas puede ocurrir en compromiso
mucoso por vecindad.
– Mucosa de aspecto granulomatoso e irregular,
blanquecino-amarillento, dehiscente.
– Usualmente no doloroso (excepto en compromiso oral/laríngeo).
– Antecedente de LCL en más del 90% de los casos, el resto el
antecedente no se puede precisar.
Complicaciones
• Las localizaciones nasales de la leishmaniasis puede comprometer órganos
vecinos
• las lesiones ulcerosas a menudo son puertas de entrada de bacterias atacando
los tejidos blandos, cartílagos, periostios y huesos de la nariz, provocando
periostitis y osteitis, sobre todo de los huesos etmoidales.
• Las lesiones vegetativas, impiden la respiración normal e invadiendo la
rinofaringe, predisponen a las infecciones broncopulmonares, muchas veces
mortales, especialmente en enfermos ya caquécticos a consecuencia de la
misma enfermedad.
• ;
¿Cómo se diagnostican los casos?
Pruebas Inmunológicas

◦ Leishmanina
◦ ELISA, IFI

Demonstración Parasitológica

◦ Examen directo:
Frotis
◦ Cultivo
◦ PCR
◦ Histopatología
Leishmanina: Intradermoreacción de Montenegro

◦ Mide respuesta celular (mismo principio PPD)

◦ Exposición al parasito
◦ Respuesta de por vida
◦ Tamaño variable

• Sensibilidad: 78.2% (95% CI = 70.6-85.8%)

• Especificidad: 77.4% (95% CI = 62.7-92.1%)

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50

Ventajas

◦ Buena correlación clínica (especialmente en LC

crónica/LM)
◦ Mayor valor es descartar Leishmaniasis.
◦ Diagnóstico de infección, no de enfermedad.

Desventajas
◦ Respuesta de por vida.
◦ Periodo de ventana: 4 - 6 semanas.
◦ Pobre estandarización en la producción y lectura
Preparación

◦ Extracción de proteínas de cultivos en

masa
– lisis por ultrasonido.
◦ Concentración: 30 μg/mL

Inyección
◦ 0.1 mL intradermica con jeringa 1cc

Lectura
◦ Luego de 48 – 72 hrs
◦ Positivo: > 5 mm
Examen Directo

: FROTIS Observación directa de amastigotes a partir de

muestras de la lesión
 Tinción Giemsa.
 Raspados de la lesión (bordes) o a partir de secreción
linfática.
 Improntas de biopsia (CL and ML)
 Especificidad 100%, sensibilidad 74%

Am J Trop Med Hyg. 2010 Aug;83(2):345-50

Ventajas

◦ Rápido, fácil y barato

◦ Útil en condiciones de campo

Desventajas

◦ Doloroso.
◦ Sensibilidad fácilmente afectada por factores externos.
◦ Toma de muestra requiere experiencia.
◦ Lectura de láminas requiere personal altamente
entrenados
¿Cómo se tratan los casos?
CONSULTA MÉDICA

Esta actividad es responsabilidad del personal médico y busca efectuar el

diagnóstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro clínico y las complicaciones,
indicar el esquema terapéutico apropiado, vigilar la evolución del caso, calificar la
falta de respuesta al tratamiento y determinar la condición de egreso del paciente.

b. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Al inicio del tratamiento se realizará una atención del personal de enfermería para
planificar con el paciente el cumplimiento del esquema terapéutico, facilitar la
localización de otros casos y brindar educación sanitaria. Pueden programarse
otras atenciones al observarse abandono o irregularidad del tratamiento,
previniendo la deserción del paciente a éste.

c. EVALUACION SOCIAL

Antes de iniciar el tratamiento se realizará una evaluación social a cargo del

profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a fin de establecer el riesgo
ocupacional, social y estado laboral del paciente, y planificar conjuntamente con él
las acciones de atención, protección y promoción de la salud requeridos.

d. ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento será administrado en los servicios de salud y está bajo la

responsabilidad del personal médico, enfermera o el personal de salud que cumpla
estas funciones en los diferentes niveles de atención.
VISITA DE SEGUIMIENTO

Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento, censar a los colaterales,
localizar casos nuevos, identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la
transmisión de la enfermedad y planificar con la familia las medidas preventivas para evitar la
extensión de la enfermedad en la familia y en la comunidad local. Esta actividad es
responsabilidad del personal de enfermería. Se realizará dentro de la primera semana de
tratamiento y cuando no acuda a recibir la aplicación de su medicina.

f. CONTROL DE COLATERALES

Los colaterales serán censados y examinados para descartar Leishmaniosis en cada uno de ellos.

A todo colateral se le realiza evaluación clínica exhaustiva en búsqueda de lesiones actuales o

cicatrices sospechosas de lesión cutánea de la Leishmaniosis Mucocutánea, y se proporciona
información sobre medidas de prevención y control de la enfermedad.
A. MEDIDAS GENERALES

Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesión se aplicarán medidas

general que permitan coadyuvar en la mejoría y eviten complicaciones. Entre
estas tenemos:

o En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y antiséptico yodóforos o

clorhexidina mientras exista secreción serosa o purulenta.
o Drenaje si hubieran lesiones con abscesos.
o En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles, en tópico
hospitalario y por personal médico, tomando precauciones por los riesgos de
aspiración.
o Si se sospecha o documenta sobre infección bacteriana, administrar
antimicrobianos para gérmenes comunes gram positivos.
o En las formas mucocutánea asociadas a enfermedades crónicas subyacentes
como Tuberculosis, VIH, Diabetes Mellitus, cardiopatías, entre otras, se deberá
realizar una adecuada y razonable compensación a fin de obtener repuesta
terapéutica eficaz; asimismo se deberá intensificar las precauciones y vigilancia del
RAM al administrar los antileishmaniásicos.
STIBIGLUCONATO DE SODIO
(PENTOSTAN)
Tratamiento de la leishmanisis
cutanea
• Antimoniales pentavalentes:
• · Antimoniato de N-metil-glucamina (glucantime)
• · Estibogluconato de sodio
• Dosis: 20 mg SbV/ Kg de peso/ día
•.
• La dosis máxima de antimoniales pentavalentes no
debe exceder de tres ampollas (1275 miligramos) por
día.
• El uso de la vía intramuscular puede causar mucho
dolor en el paciente por lo que es preferible usarla
sólo cuando hay dificultad de utilizar la vía
endovenosa.
Tratamiento de la leismaniasis
mucocutanea
• Antimoniato de N-metil-glucamina
• ¨ Estibogluconato de sodio
• Los pacientes no deben recibir mas de dos cursos de
tratamiento de primera línea, debido a que la respuesta a
una tercera serie será pobre y se incrementará el riesgo
de toxicidad.
• Lesión Cutánea Primaria
• ¨ Dosis: 20 mg SbV/ Kg de peso/ día.
• ¨ Tiempo: 30 días por vía intramuscular o endovenosa.
Aplicada diariamente en una sola dosis. La dosis máxima
de antimoniales pentavalentes no debe exceder de tres
ampollas (1275 miligramos) por día.
• ¨ En los casos donde se evidencia falta de respuesta a
dos cursos de tratamiento con antimonial pentavalente,
se debe iniciar anfotericina B.
Grado de severidad y eficacia del tratamiento con antimoniales

Severidad % curación IC

Severa 4 ó mas 7.1 % 0 – 34.6%

membranas
incluida laringe
y cuerdas
vocales
Moderada Nasal y 40.9 % 20.5% - 63.8 %
cavidad oral
(faringe, uvula,
epiglotis

leve Limitada a 83.3 % 60.9% - 91.2 %

mucosa nasal
con o sin
perforación
septal
Reacciones adversas al tratamiento
Evento adverso Stibogluconato de sodio Stb + alopurinol
N= 40 N=41

Cefalea 85 78
Artralgia 72.5 78
Mialgia 60 75.6
Escalofrio 47.5 36.6
Fiebre 42.5 36.6
Dolor abdominal 32.5 34.1
Anorexia 30 22
Diarrea 10 14.6
Parestesia 10 9.8
Vomitos 7.5 7.3
Epixtasis 7.5 4.9
Herpes Zoster 5 2.4
Sangrado Encias 5 0
 Anfotericin B

• Polvo esteril 50 mlgs

• Administración endovenosa o dias
alternos
• 2 –4 horas 55 gotas por minuto
• Cuidadoso exámen clinico y de
laboratorio
 Anfotericin B
indicaciones
• Falla a los antimoniales
pentavalentes
• Pacientes alérgicos
• Formas severas de leishmaniasis
Anfotericin B
• Se inicia con 0,5 mg/Kg/día aumentando
gradualmente hasta 1 mg/Kg/dia en días
alternados, sin sobrepasar la dosis total de 50
mg en cada aplicación. Se debe de
administrar hasta la cura clínica, lo que debe
ocurrir cuando llegue a las siguientes dosis
• totales:
• · En la forma cutánea: 1 a 1,5 g
• · En las formas mucosas y cutáneo mucosas:
2,5 a 3 g.
 Anfotericin B
• Creatinina Elevada hasta 2
• Hipokalemia o hipomagnesemia
leve
• Hipokalemia o hipomagnesemia
severa
• Anemia
• Bilirrubina, FA, Transaminasa + 5
veces su valor normal
• Criterio médico tratante
Miltefosina

• un antiparasitario oral inicialmente creado para el tratamiento de

las formas viscerales de la enfermedad en el “viejo mundo”. Las
ventajas de esta droga sobre los antimoniales incluyen menor
toxicidad y efectos adversos, administración por vía oral, y alta
efectividad en estos ensayos clínicos, que aún son preliminares.
Actualmente, incluso algunos expertos la consideran una
potencial alternativa para el tratamiento de primera línea de
leishmaniosis, mucosa y cutánea. Existen, sin embargo,
evidencias de que la sensibilidad a este fármaco depende de la
especie involucrada, así algunas especies podrían ser
intrínsecamente resistentes
Miltefosina
Se calculará la dosis en base al peso del
paciente, correspondiéndole 2.5 mg de
miltefosina por cada kg de peso.
Se tiene disponibles cápsulas de 10 y 50 mg
de miltefosina. La droga se administrará de
la siguiente manera :
• 9–14 kg ------------- 3 Cap. 10 mg
• 15–29 kg ------------- 1 Cap. 50 mg
• 30–45 kg ------------- 2 Cap. 50 mg
• 46–84 kg ------------- 3 Cap. 50 mg
Criterios de internamiento u hospitalización

a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

En el primer nivel de atención se interna pacientes con Leishmaniosis Cutánea o Cutáneo

Mucosa no grave, clínicamente estables, únicamente en los Centros de Salud que cuentan
con camas y personal médico por 24 horas, por alguno de los siguientes criterios:

- Presencia de algún tipo de reacción adversa medicamentosa que ameriten observación

permanente.
- Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad geográfica, entorno
familiar adverso al cumplimiento u otro.
- Otros a criterio médico.
 SEGUIMIENTO

A. LEISHMANIOSIS CUTÁNEA

La evaluación clínica se realiza al 10º, 20º, 60º Y 90º día del inicio del tratamiento, a fin de
verificar la evolución de las lesiones y la respuesta al tratamiento. Para la evaluación por
laboratorio con fines de seguimiento se realizará un frotis en el 10º día de iniciado el
tratamiento.

Estas evaluaciones pueden ser más frecuente, si la condición clínica del paciente lo amerita.

A. LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEA

Se realizará evaluaciones clínicas los días 10º, 30º, 60º, 90º y a los 12 meses después de
iniciado el tratamiento. La evaluación por laboratorio se realizara a través de exámenes de
frotis de borde interno lesional al 10º, 30º días y cada mes mientras las características de la
lesión lo permita.

A. LEISHMANIOSIS MUCOCUTÁNEO GRAVE

Se realizará evaluaciones clínicas los días 10º, 30º, 60º, 90º y a los 12 meses después de
iniciado el tratamiento. La evaluación por laboratorio se realizara a través de exámenes de
frotis de borde interno lesional al 10º, 30º días y cada mes mientras las características de la
lesión lo permita.
¿Preguntas?