Ficha Clnica

Clase V Dr. Zapata La Ficha Clnica: Es un documento reservado Tiene contenido secreto, si se pierde queda expuesto el mdico a demandas. Registra la historia clnica del paciente, todo lo que al paciente le sucede, debe quedar registrado en un documento. Documento con validez mdico legal, que consiste en que por ejemplo, en un paciente con enfermedad terminal, y ha sido tratado por otra enfermedad en el periodo prefallecimiento, el mdico tiene que tener y hacer la extensin del certificado de defuncin, siempre y cuando se tenga el documento que diga de que se muri, que sirve como respaldo para el mdico.

Todo acto clnico debe estar registrado en la ficha clnica. Se deben registrar por ejemplo: Anamnesis, la historia clnica Examen Fsico Solicitud de Exmenes Resultados Exmenes Evolucin Clnica o Progreso del Paciente Atencin de matronas, ya que la ficha clnica debe registrar todos los actos clnicos del enfermo, y el enfermo si es mujer puede haber tenido atenciones con la matrona. Licencias Mdicas o Reposo Mdico Medidas Generales Interconsultas Tratamientos Protocolos Quirrgicos: operaciones, en qu consiste, tiempo de duracin, equipo que particip en la intervencin. Acciones o intervenciones de enfermeras, es una ficha clnica, no mdica, no es del mdico ni para el mdico. Es una ficha con antecedentes del paciente para equipo de salud. Por lo tanto, ocasionalmente algn paciente cardipata, por ejemplo, que tiene que ir a algn tratamiento quirrgico como un recambio valvular y que tiene patologa bucodentaria, especficamente caries, caries mltiples, entonces el paciente debe ser sometido a un tratamiento odontolgico para sacar todas las piezas dentarias en mal estado que no resisten tratamiento operatorio, entonces el odontlogo que realiza

exodoncia, tambin se debe incluir en la ficha, se deben incluir las indicaciones de la intervencin, especificando las piezas extradas, con anestesia general o local, en pabelln, se debe dejar el registro tambin. Derivaciones Otros eventos: Eventos que suceden en las hospitalizaciones: cadas o incluso muertes, hay protocolos en los hospitales que tienen que ver con la prevencin de las cadas, ya que stas implican SIEMPRE complicaciones, por lo menos, de tipo legal porque si un paciente tiene de indicacin mdica: reposo absoluto y el paciente se cae, los familiares cuestionarn la cada, ya que se debiese cumplir el reposo absoluto, sera imposible la cada si se cumpliese la indicacin, por lo tanto algo pas, fue al bao y no se cumpli el reposo absoluto, en estos casos el hospital siempre va a perder el juicio. Tambin el paciente puede ingresar con una cosa, neumona, despus ste se levant, se cay, y hay fractura de crneo, s existen casos en Chile de muertes en hospital. Por lo que existen actualmente protocolos de enfermera en los que se califica a los enfermos segn grado de dependencia, esto es importante, porque en el caso de pacientes que ingresan con un grado de alta dependencia necesitan cuidados especiales, como una dependencia fsica, que no se pueda levantar porque tenga el pie amputado, o mucho tiempo hospitalizado le provoque una debilidad muscular extrema, que no se pueda levantar, estos casos requieren medidas especiales, lavados en cama, alimentacin asistida. La muerte del paciente en forma intrahospitalaria, esto puede suceder de da y un montn tambin de noche, el paciente cuando fallece, muere un da y una hora determinada, el mdico que atiende a ese paciente, o el mdico de turno en el hospital es llamados para certificar la fecha y hora de defuncin. Todos pueden decir que el paciente muri, pero el nico que puede certificar la muerte es el mdico. El paciente cuando muere lo hace un da y a una hora determinada. El mdico que esta de turno es llamado para certificar la fecha y hora de defuncin. El mdico es el nico que certifica la defuncin. En ese momento el mdico realiza el examen fsico y se cerciora de la muerte del paciente. El Asistente social tambin tiene intervencin con los enfermos, hay pacientes abandonados que viven en la calle y para realizar el egreso de estos pacientes hay que recurrir a asistentes sociales para que puedan ubicarle una habitacin al paciente (hogar de ancianos, hogar de Cristo, etc). Estas funciones deben quedar registradas en la ficha como tambin las funciones de la nutricionista. Las evoluciones clnicas deben ser registradas en forma diaria. El examen fsico deber ser registrado, ya que ser un parmetro para los otros exmenes fsicos que se les har al paciente

La evolucin que ha tenido el paciente, ya sea con tratamiento o sin tratamiento farmacolgico u otra cosa, como fue la respuesta al tratamiento, si se dejaron indicaciones, muchas veces se indica indistintamente plan y tratamiento, sin embargo, son diferentes:

Tratamiento es lo que uno deja indicado (frmaco, dosis, va): Ej, Omeprazol 3mg en la maana. Plan Es lo que se pretende hacer con un paciente en un determinado tiempo (interconsultas, exmenes y procedimientos). Ej: Ingresa paciente con Artritis reumatoide (AR) el plan es enviarlo a interconsulta con reumatlogo para reevaluacin de exmenes.

Utilidad de la ficha clnica: Sirve al enfermo para que el mdico que interacte con este va a tener certeza y un punto de referencia de diagnsticos y tratamientos anteriores, los que pueden ser continuarse, complementarse, cambiarse, o eliminarse. Sirve para estudios de investigacin. Docencia Anlisis de fichas de hospitales comparando con fichas de alumnos. Diagnsticos, exmenes antiguos, etc. Utilidad judicial Especialmente cuando se producen crisis de credibilidad entre familiares y enfermos v/s el tratamiento aplicado en un centro de salud al paciente.

Entonces, actualmente, es comn que los pacientes recurran a la justicia, de hecho hay abogados que se dedican especficamente a los temas o juicios mdicos y han debido especializarse debido a la existencia de trminos mdicos que son un poco diferentes a los existentes en otras reas. Adems el colegio mdico trabaja con abogados y tienen seguros, por si el mdico se ve involucrado en temas de mala praxis y se debe indemnizar a los pacientes. Para esta entidad es muy importante la ficha clnica, la comisin mdica, preventiva e invalidez (COMPIN), que debe beneficiar a los pacientes. (COMENTARIO DR.: pero al parecer protege ms el dinero del estado) CASO 1. Un paciente chofer de colectivo, diabtico, hipertenso al parecer sin tratamiento y el paciente tuvo un accidente cerebrovascular emblico, el cogulo subi y tap una arteria a nivel del encfalo y qued con afasia. A l se le destruy y qued disfuncional del parte del encfalo, la cual, la ms importante fue la motora, pero adems el centro del lenguaje, por lo tanto desaparecieron en l por un perodo muy prolongado el lenguaje, y sin saber como sera su evolucin. Entonces al paciente se le hablaba, pero no entenda pues haba perdido el cdigo. Si l quera hablar poda articular la palabra, pero no deca ninguna palabra conocida porque no tena el concepto de como se usan y unen las letras. Qued adems con un problema motor en su parte derecha del cuerpo, el brazo que en un principio no lo poda mover nada, y con el tiempo logr moverlo un poco, y la extremidad inferior qued con una plejia, no poda realizar ningn movimiento.

Se hicieron los trmites de pensin de invalidez y la COMPIN determin que le daban la invalidez completa solo por un ao; asumiendo que el paciente despus del ao iba a recuperarse completamente y poda retomar su actividad laborar con normalidad. Si bien el paciente a los 10 meses caminaba y hablaba, pero haban muchas cosas de su lenguaje que no existan llegando a una etapa muy curiosa de la afasia: afasia nominativa en la cual el paciente no poda nombrar algunas palabras pero saba cual era la utilidad o el concepto. Por ejemplo: se le preguntaba que era esto? Y no poda contestar reloj pues en su lxico no exista, pero si saba y asociaba que era para ver la hora. O una lmpara, donde no era capaz de decir la palabra pero si deca la luz. Entonces una persona que conduce locomocin colectiva, un vehculo en la calle, no puede estar sujeto a que eventualmente se le olvide que significa PARE y pase de largo, o se le olvide que el semforo en rojo signifique PARE y pase; por lo tanto, si bien ese paciente logr recuperar ciertas facultades, no caminaba normal tampoco, su extremidad superior no la usaba normalmente por lo tanto al necesitar hacer movimiento bruscos al volante o pasar cambios rpidamente no iba a responder. En base a todo esto, entonces era obvio que el paciente no poda retomar su actividad laboral con normalidad. CASO 2. Chofer de locomocin colectiva en Antofagasta, con un hbito de fumador. Al conducir, pierde la visin total en 1 ojo, y el otro queda con visn parcial (como si fuera un televisor antiguo). Luego del ingreso a urgencias, se observo que su presin arterial, era muy alta, la cual fue estabilizada y con eso pudo recuperar parcialmente la visin de un ojo; pero al ser derivado al oftalmlogo, se enteran que su otro ojo tiene dao irreversible de retina. Al llegar el dictamen de la COMPIN, ste deca que las prdidas del paciente no eran importantes como para ser discapacitado y poda volver a sus funciones. En la COMPIN, para determinar los casos, se piden las fichas clnicas de los pacientes, se analizan y as llegan a un dictamen. Pregunta: A quin se le pide permiso, porque supuestamente son privadas? Respuesta: Hay comit de tica en el hospital. Si se considera que no se pasa llevar ningn principio se permite. Pregunta: No importa el paciente. Respuesta: Es que cuando haces trabajos por ejemplo no usas el nombre del paciente: se analizaron 25 fichas clnicas entonces la identidad desaparece. El objetivo es mostrar porcentaje de cosas. Cuando se requiere sacar foto se necesita la autorizacin del paciente.

Hay formato de la ficha en papel y electrnico. Se supone que en el pas dentro de los prximos 5 aos los sistemas pblicos debiesen estar con datos electrnicos. Se evita tener miles de fichas en estanteras, que queden bien archivados, lo clsico es que digan: se perdi la ficha. El problema del formato electrnico es que si se corta la luz o se cae el sistema, se atrasa todo. El formato papel, tiene problemas de especificacin, los ratones se coma la fichas, en inundaciones se mojaban las fichas, se corra la tinta, se ponen amarillas, se llenan de hongos. Pero la gracia es que cuando se trabaja en papel se ve la cara del enfermo, siempre se le est mirando. Pero en electrnico, uno tiende a mirar ms al teclado o a la pantalla que al paciente. Se produce un pequeo quiebre en la relacin mdico paciente. Las fichas por el momento pertenecen al servicio de salud pblica, no se puede llevar para la casa. Hay un proyecto para que exista una ficha que sea propiedad del paciente. Toda ficha debe tenerla identificacin completa del paciente Ninguna historia clnica puede ser entregada al paciente o familiar para su traslado. 1. Paciente hospitalizado, paciente del servicio de medicina y uds necesitan hacer una interconsulta al gineclogo, el paciente no puede ingresar al gineclogo con la ficha. 2. Paciente ambulatorio y va a ser derivado de otro servicio, se manda la interconsulta. En ningn caso se puede le entrega la ficha al paciente. Esto no es contradictorio con el derecho del paciente a un resumen de la informacin contenida en este documento. Las historias clnicas debern considerarse documentos reservados y secretos.

Existen varias directrices legales que regulan el procedimiento y manejo de la informacin contenida en las fichas clnicas. Cdigo Penal, en su artculo 247 fija las sanciones para quien no cumple con estas normas: "Incurre en la pena de reclusin menor y multa, el que, ejerciendo alguna de las profesiones que requieran ttulo, revelen secretos que por razn de ellos se les hubiesen confiado". Si un profesional de la salud revela este tipo de informacin puede ser objeto de demandas. Por ejemplo en la farndula, cuando un famoso se hospitaliza por la razn que sea, y alguna persona accede a esa informacin y la publica en el diario, entonces est sujeto a querella. Artculo N246: El empleado pblico que revelare los secretos de que tenga conocimiento por razn de su oficio o entregare indebidamente papeles o copia de papeles que tenga a su cargo y no deban ser publicados, incurrir en las penas de suspensin del empleo en sus grados mnimo a medio o multa de seis a veinte unidades tributarias mensuales, o bien en ambas conjuntamente. Si de la revelacin o entrega resultare grave dao para la causa pblica, las penas sern reclusin mayor en cualquiera de sus grados y multa de veintiuna a treinta unidades tributarias mensuales. Las penas sealadas en los incisos anteriores se aplicarn, segn corresponda, al empleado pblico que indebidamente anticipare en cualquier forma el conocimiento de documentos, actos o papeles

Esto se refiere a empleados pblicos, no a los estudiantes universitarios, sino a las personas que trabajan y tienen acceso permanente a este tipo de informacin. Personal como el mdico, paramdico, enfermera, no pueden estar divulgando lo que ven; el paciente entonces confa al mdico sus secretos y se tiene la obligacin de no divulgarlos, lo cual es muy importante en la relacin mdico-paciente. No hay que escandalizarse por lo que cuente el paciente, simplemente tomar lo importante para el accionar mdico; no se debe enjuiciar ni emitir juicios de valores por la vida personal del paciente. Si se quiere comentar algo entre colegas, se debe omitir el nombre de la persona. Todo esto tiene que ver con la tica en la relacin mdico-paciente, si se rompen estos cdigos se cae en problemas judiciales. En los ltimos aos se ha judicializado de una manera increble, al punto de que existen bufetes de abogados especializados en casos mdicos. El Decreto supremo n161 del Ministerio del Salud que fija el reglamento de hospitales y clnicas privadas, artculo n22 seala: Toda informacin bioestadstica o clnica que afecte a personas internadas o atendidas en el establecimiento, tendr carcter de reservado y estar sujeto a las disposiciones relativas al secreto profesional. Slo se podr entregar a los tribunales de justicia u otras entidades legalmente autorizadas para requerirlos. Dato: En la poca del General Pinochet exista la Vicara de la solidaridad, organizacin dependiente de la iglesia, que brindaba asistencia clnica a vctimas de los enfrentamientos con los encargados de seguridad en la poca, muchos eran heridos de balaceras. Los que conformaban el equipo clnico generalmente eran mdicos cirujanos o traumatlogos. Se atendan pacientes y se guardaba informacin en fichas, hasta que se les exigi que las entregaran, a lo cual se opusieron terminantemente, por un principio tico de la iglesia. Al cura se le confiesa algo y no pueden decir nada, al igual que el mdico. Entonces la vicara de la solidaridad en esa poca de opuso. Y cuando se supo que el allanamiento de la vicara era inminente, sacaron todas las fichas, las cuales nunca fueron encontradas. El mdico debe atender a todos sin prejuicios, dejando de lado su opinin. PREGUNTA: Qu pasa en caso de violacin? RESPUESTA: SI se ve que una persona ha sido violada y queda clara la evidencia, por el examen del gineclogo (que tiene un examen de tipo forense), el doctor tiene que dar cuenta a la fiscala que recibi un paciente con tales caractersticas y que el examen es concordante. Todo lo que implique la sospecha de un delito. PREGUNTA: Y en caso de enfermedades infectocontagiosas como el VIH, por ejemplo, para prevenir al paramdico? RESPUESTA: No, eso ocurra antes.

En Medicina, todo paciente es potencialmente un foco infeccioso. Por tanto, los cuidados universales indican que toda persona es potencialmente VIH + Slo aquellas acciones que sean consideradas delitos deben ser denunciadas por el mdico (violacin, violencia, herida de bala, etc.) En cuanto a la ficha clnica, antiguamente era numerada. En su interior debe ir el nombre del paciente, la fecha de nacimiento, la edad, el domicilio, el nombre de los padres del paciente, etc. A veces son los mismas entonces al preguntar cul es el nombre de la mam, el pap ah pueden diferenciar. Entonces se pide nombre completo, edad, domicilio, nombre de los padres, telfono de contacto y el sexo. La ficha debe contener la anamnesis prxima (breve y precisa) y la remota (antecedentes mrbidos ms importantes, alergias a algunos medicamentos, cirugas), luego examen fsico, de ah se desprende el diagnstico y el tratamiento que haya que usar (no siempre el accionar del mdico implica hacer algo, muchas veces tiene que hacer nada, el mdico puede tener que observar al paciente, calmar al paciente); exmenes complementarios si es necesario, pedir los que se requieran, si va a ser sometido a un procedimiento por ejemplo el paciente debe someterse a una cistoscopia, ecotomografa abdominal, la evolucin clnica, resultado de exmenes nuevos, protocolos quirrgicos esencialmente en pacientes que estn en atencin cerrada y finalmente la epicrisis. La epicrisis es un documento que se hace cuando un paciente egresa del hospital, hay dos palabras que se usan que tienen un error; una por ejemplo es un paciente que es hospitalizado e ingresa por apendicitis, el paciente se opera queda bien y despus le dan el alta, y otro dice yo no le doy el alta, lo egreso, que es un acto administrativo. Y los egresos pueden ser personas vivas o muertas. A un fallecido solo se le hace un egreso. El SOME da una hoja en donde se indica la condicin del egreso. Puede egresar: Vivo o Fallecido Diagnstico de Ingreso y Egreso: pueden servir para realizar estadsticas, incluso polticas de salud pblica.

Egreso: corresponde a la salida, es administrativo. Un diabtico puede egresar, pero no salir con alta mdica, ya que esto indicara que no necesita ningn control, tratamiento, ni exmenes; al igual que un hipertenso o epilptico. Alta: el paciente no necesita ms control, se mejor.

EPICRISIS Resumen de la hospitalizacin reciente del paciente, al momento del alta o egreso mdico. Debe ser realizada por un mdico. Y corresponde a no ms de una hoja. Debe ir una copia en la ficha clnica y otra al paciente. Esta ltima tiene importancia ya que el paciente puede asistir a otro mdico y este debe saber todo lo relacionado al paciente referente a hospitalizaciones, tratamientos, intervenciones, etc. pues el paciente a veces no conoce nada, no se sabe el tiempo que estuvo hospitalizado, no se sabe ningn diagnostico, ni si tuvo o no secuelas. En la epicrisis, se consideran los siguientes detalles: Fecha de ingreso y egreso. Diagnostico de ingreso y de egreso (pueden variar debido a diferentes diagnsticos hechos durante la hospitalizacin). Por ejemplo, un paciente entra con diagnostico de ingreso con fractura de cadera, y luego se le puede detectar dislipidemia, hipertensin, diabetes, etc. / siendo su diagnostico de egreso estos ltimos y el de ingreso la fractura. Evolucin clnica y tratamientos, esta debe ser breve (por ejemplo 5 lneas para 2 semanas) Motivo de alta, si es que existiera. Indicaciones al alta o al egreso (como reposo relativo, o reposo absoluto, actividad libre, dieta ligera 3 das ms, etc.). Fecha de prximos controles, cuantos mas y en que fecha, de no haber se marca como no tiene, este control no es necesariamente realizado por el mismo medico, inclusive se puede realizar en otro lugar, y se pueden solicitar exmenes complementarios. Nombre y firma del mdico para darle validez al documento.