PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA

MARA ALEJANDRA IBARRA CARRILLO 9 ME

La placenta es impermeable a TSH, parcialmente permeable a T3 y T4 y permeable a yodo y TRH. El buen funcionamiento del eje tiroideo es indispensable para el desarrollo del sistema nervioso fetal. La glndula fetal produce las hormonas tiroideas a partir de la 12 semana, pero la tiroxina materna sigue ocupando el 30% de la tiroxina en suero fetal de trmino.

CAMBIOS FISIOLGICOS

Los cambios endocrinos y la demanda metablica en el embarazo, provocan las siguientes alteraciones:

Leve disminucin de las hormonas tiroideas libres

Aumento en el nivel de TSH

Primer trimestre: Por estimulacin transitoria de hCG los niveles de hormonas libres aumentan y la TSH disminuye. La TRH es indetectable en suero materno, el feto la produce a partir de las 12 sem

HORMONAS TIROIDEAS

La elevacin de hCG, aumenta la produccin de las hormonas al doble, con un pico mximo a las 12 sdg (proteccin del metabolismo tiroideo).

Disminucin de hormonas libres:

Aumento en el nivel de TGB (globulina transportadora de tiroxina) por el aumento de estrgenos, aumento de hormonas totales. Aumento del paso y degradacin en la placenta.

Aumento en la filtracin glomerular de yodo (yoduria 150-249g/L)

La tiroglobulina aumenta junto con el volumen tiroideo.

TSH

Inicialmente hay un pequeo ascenso debido a la disminucin transitoria de T4 libre por accin de TGB. Hay un descenso marcado al final del primer trimestre

Asciende progresivamente durante la segunda mitad del embarazo.

La tirotrofina corinica humana, aumenta la secrecin de hormonas tiroideas y contribuye a la incorporacin de fosfato inorgnico a la tiroides.

TAMIZAJE

No existe consenso Se aconseja la medicin de TSH srica en mujeres embarazadas con factores de riesgo como:

AHF de enfermedad tiroidea

Disfuncin tiroidea conocida Antecedentes de irradiacin de cabeza o cuello Signos y sntomas sugestivos

DM tipo 1 o antecedentes de enfermedad autoinmune, anticuerpos antitiroideos positivos

Antecedente de prdidas fetales tempranas o parto pretrmino Anemia o hiponatremia inexplicadas, aumento de colesterol

HIPERTIROIDISMO

CLASIFICACIN

Primario: TSH disminuido y T4L por encima del limite superior Secundario: TSH normal o alta y T4L elevada Hipertiroidismo subclnico: Concentracin baja de tirotropina srica en concomitancia con valores de tiroxina dentro de los lmites de referencia normales. Tirotoxicosis gestacional transitoria: por la concentracin de hCG que estimula los receptores de TSH y la produccin de hormonas tiroideas, asociada con hipermesis gravdica.

Complica uno de cada 1000 a 2000 embarazos en EUA. Etiologa: enfermedad de Graves, enfermedad trofoblstica gestacional

Cuadro clnico: Taquicardia, pulso aumentado durante el sueo, tiromegalia, exoftalmos y falta de aumento de peso a pesar de ingesta adecuada de alimentos.
Dx: concentracin de TSH disminuida con elevacin de T4 libre. Tx: Tionamidas como PTU 300 a 450 mg/dia, evitar tiroidectoma subtotal y yodo radioactivo

EFECTOS FETALES Y NEONATALES

Parto pretrmino, rn pequeo para edad gestacional y malformaciones. Eutiroideo

Tirotoxicosis bociosa causada por transferencia placentaria de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides, hidropesa no inmunitaria y muerte fetal.
Hipotiroidismo bocioso por exposicin a tionamidas Hipotiroidismo no bocioso por paso transplacentario de anticuerpos maternos antagonistas de los receptores de tirotropina.

COMPLICACIONES EN LA MADRE

Crisis tiroidea, bocio y hepato-esplenomegalia. Hipertensin pulmonar Insuficiencia cardiaca Preclamsia Anemia Infeccin

Tx: PTU 1000 mg VO, se continua 200 mg cada 6 hrs. Yoduro de sodio 500 a 1000 mg cada 8 hrs IV. Dexametasona 2mg cada 6 hrs IV. Betabloqueador.

HIPOTIROIDISMO

CLASIFICACIN

Primario: TSH elevado y T4L por debajo del lmite inferior Secundario: TSH normal o baja y T4L por debajo del limite inferior Subclnico: TSH mayor al limite de referencia y T4L normal Hipotiroxinemia materna aislada: Concentraciones bajas de T4 libre srica, pero TSH en limites normales. Dificultades del neurodesarrollo a las 3 semanas, a los 10 meses y a los 2 aos de edad.

Complica 2 a 3 embarazos por cada 1000 Etiologa: Deficiencia de yodo, tiroiditis de Hashimoto, tratamiento de hipertiroidismo (ablacin qx o con yodo radioactivo)

Cuadro clnico: fatiga, estreimiento, intolerancia al frio, calambres musculares y aumento de peso, edema, piel seca, prdida de cabello y prolongacin de la fase re relajacin de los reflejos osteotendinosos profundos. Dx: Concentracin alta de tirotropina srica y baja de tiroxina.
Tx: Levotiroxina 1 a 2 g/kg/dia, ajustar cada 4 a 6 semanas hasta llegar a valores de TSH entre 0.5-2.5 mUI/L

EFECTOS FETALES Y NEONATALES

Parto prematuro, bajo peso al nacer Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta Aborto Aumento de la mortalidad perinatal Disminucion del coeficiente intelectual y alteraciones del desarrollo psicomotor

COMPLICACIONES DE LA MADRE

Preclamsia Hemorragia posparto Disfuncin cardiaca Anemia Depresin

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia Williams 23 edicin Cambios fisiolgicos de la funcin tiroidea en el embarazo: bases para la interpretacin de pruebas tiroideas. Crdoba Ramrez, Garca Botina, Builes Barrera Iatreia vol. 26, num. 2, abril-junio 2013, pp 185-196 Colombia Diagnostico y tratamiento de los trastornos tiroideos durante el embarazo: un enfoque para el cuidado integral del binomio madre-hijo. Crdoba Ramrez, Garca Botina, Builes Barrera Iatreia vol. 26, num. 2, abril-junio 2013, pp 172-184 Colombia

CASO CLINICO

Femenino de 38 aos de edad APNP: Tabaquismo crnico 3/da APP: Hipoacusia bilateral

AGO: G2 P1 C0 A0 Embarazo de 23.4 sdg, acude a control prenatal en su clnica familiar.

MC: Acude a control ecogrfico, al realizar el examen se constata marcado compromiso clnico por lo que se deriva al servicio de urgencias. PA: Refiere cuadro de 1 ao de evolucin caracterizado por disnea progresiva que en las ltimas semanas llega a ser de reposo; disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades y prdida de peso no cuantificada. En lo ltimos das se agrega cefalea, holocrnea y tinnitus.

EF:

Paciente soporosa, afebril, taquicrdica e hipertensa (163/92mmHg). Cabeza a pies: exoftalmos, mucosas hmedas y plidas, yugulares injurgitadas, tiroides difusamente aumentada de tamao, pulmones con murmullo normal y estertores basales bilaterales aislados. Corazn: ritmo regular, taquicrdico sin soplos audibles. Edema +++ comprometiendo hasta nivel umbilical, reflejos osteotendinosos aumentados en forma simtrica.

Al examen abdominal se aprecia gran hepatomegalia sensible, ruidos hidroareos normales, tero de tono normal y acorde con edad gestacional, FCF 140 lpm.

LABORATORIOS:

Funcin tiroidea: TSH 0.06 UI/ml (0.49-4.67 UI/ml) T4 libre 5.60 ng/dl(0.71-1.85 ng/dl) Plaquetas 109,000 Pruebas de coagulacin: TP 25% (hasta 16) TTP 33.7 (hasta 25) Pruebas hepticas Fosfatasa alcalina 253 (hasta 160) Bilirrubina total 1.56 (hasta 1.6 mg/dl) Bilirrubina directa 0.81 (<0.3) SGOT 31 (<40) SGPT 21

Funcin renal, electrolitos plasmticos y sedimento urinario en lmites normales Proteinuria negativa

ECOGRAFIA: Oligohidramnios severo, feto en presentacin ceflica, peso estimado de 657g. Destaca acortamiento cervical (4.9mm) e imagen ecognica supracervical 24X20X29 mm que parece ser un coagulo. Se ingresa a la paciente con diagnsticos de: sndrome hipertensivo inducido por embarazo, hipertiroidismo descompensado y amenaza de parto prematuro. En la unidad de alto riesgo obsttrico, se estabiliza con volumen y terapia antihipertensiva, se indica propiltiouracilo 100mg cada 8 hrs, soporte ventilatorio con oxigeno por mascarilla, control de signos vitales y evaluacin de la diuresis.

A los dos das de su internamiento ocurre parto prematuro: Parto en ceflico con recin nacido de sexo masculino, 755g de peso, talla 22cm y permetro ceflico de 23 cm, se traslada a sala de neonatologa. La paciente presenta evolucin favorable y es dada de alta al 4 da posparto con indicaciones de propanolol 20mg cada 8 hrs, propiltiouracilo 100 mg cada 8 hrs.

COMPARACIN DE LOS NIVELES SRICOS DE T3, T4 Y TSH EN PRECLAMSIA Y EMBARAZO NORMAL

RESUMEN:

ANTECEDENTES: Los cambios fisiolgicos de la glndula tiroides han sido sugeridos como una de las causas fisiopatolgicas de preclamsia. OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue la comparacion de los niveles sricos de T3, T4 y TSH en preclamsia y el embarazo normal.

MATERIALES Y MTODOS: En este estudio, se evaluaron 40 mujeres con embarazo normal y 40 casos de preclamsia durante el tercer trimestre de gestacin. Se compararon sus niveles sricos de T3 y T4 libres y TSH. Los datos fueron analizados por el software SPSS con el uso de t-student, chi cuadrada.
RESULTADOS: La edad no fue estadsticamente diferente entre los dos grupos (p=0.297). No se observo una diferencia significativa entre los trminos de paridad entre los dos grupos (p=0.206). Los embarazos normales no fueron significativamente diferentes a los casos de preclamsia en los niveles de T3L (1.38pg/ml vs 1.41pg/ml p=0.803), T4L (0.95pg/ml vs 0.96pg/ml p=0.834) y niveles de TSH (3.51UI/ml vs 3.10UI/ml p=0.386). CONCLUSIN: Los hallazgos del presente estudio no apoyan la hiptesis de que los cambios en los niveles de T3, T4 y TSH puedan ser una posible etiologa de preclamsia.

EL USO DE TSH PARA DETERMINAR LA ENFERMEDAD TIROIDEA. CUL ES SU IMPACTO EN LA PRACTICA DE LA MEDICINA DEL EMBARAZO?

RESUMEN: Durante las ltimas cuatro dcadas ha habido avances considerables en la eficacia y precisin de las pruebas de funcin tiroidea. El desarrollo de los ensayos de tercera generacin para la medicin de la TSH plasmtica y su relacin directa con la T4 libre, establecen la TSH como el estndar de oro para la evaluacin de la funcin tiroidea. Mientras es ampliamente aceptado que la TSH fuera del rango normal es consistente con disfuncin tiroidea, se debe considerar una vasta multitud de factores adicionales antes de hacer un diagnstico exacto. Esto es especialmente importante durante el embarazo, cuando la tiroides esta bajo demandas especiales relacionadas con el embarazo requiriendo cambios fisiolgicos maternos significativos. Este artculo examina los niveles de TSH sricos en el embarazo y algunos factores que generan confusin.

TAMIZAJE DE LA DISFUNCIN TIROIDEA MATERNA EN EL EMBARAZO: UNA RESEA DE LAS EVIDENCIAS CLINICAS Y GUIAS ACTUALES

RESUMEN: Los estudios observacionales han demostrado que la disfuncin tiroidea materna y la autoinmunidad tiroidea en el embarazo pueden estar asociadas con consecuencias obsttricas y fetales adversas. El tratamiento del hiper e hipotiroidismo claramente mejora dichas consecuencias. Hasta la fecha hay evidencia limitada sobre que el tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico, hipotiroxinemia aislada o autoinmunidad tiroidea, sea beneficioso. Por lo tanto hay un debate continuo sobre la necesidad de un tamizaje universal para la disfuncin tiroidea en el embarazo. Las guas actualizadas difieren, algunas recomiendan un enfoque agresivo para encontrar casos, mientras otras solo recomiendan los exmenes en mujeres sintomticas o con historia personal de enfermedad tiroidea u otras condiciones mdicas asociadas.

GRACIAS!!!