18) Isquemia Mesenterica

ISQUEMIA MESENTERICA
Dr. H. Zepeda G.
Fisiologa de la circulacin intestinal E l territorio esplcnico es perfundido por 3 vasos: Tronco celaco TC Arteria mesentrica superior AMS Arteria mesentrica inferior AMI
Las 3 nacen de la cara anterior de la aorta , a la altura de vertebras T12, L 1 y L 2., respectivamente. Existen conecciones anatmicas normales entre los 3 troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral ante la eventual oclusin de uno de ellos.
Las vas colaterales ms importantes entre TC y AMS son las arcadas pancreaticoduodenales. Entre la AMS yAMI, son la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen comunicaciones a travs del plexo hemorroidal. De los 3 vasos el ms importante es la AMS, responsable de la irrigacin del intestino delgado a partir del ngulo de Treitz y del colon hasta el ngulo esplnico.
La lesin isqumica aparece cuando el flujo sanguneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede ser aguda o crnica, y puede ser de origen arterial o venoso.
Isquemia aguda.Ms frecuente es la arterial que la venosa. En las primeras horas de isquemia lo que primero se altera es la mucosa, luego aparecen ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia posibilidad de perforacin, seguida de peritonitis y sepsis.
La isquemia mesentrica aguda, surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior; pudiendo por lo tanto afectar el intestino delgado, y /o el colon derecho, en un porcentaje de alrededor del 30 %, siendo su evolucin dramtica cuando el diagnstico es tardo, con mortalidad de ms del 70%.
La mayora de los mbolos se origina en la aurcula o ventrculo izquierdo o en una lesin valvular. Las arritmias son el factor desencadenante ms comn. La magnitud del dao isqumico depende del calibre del vaso comprometido. Cuando el mbolo se aloja en el nacimiento de la arteria mesentrica superior el dao es intenso. Trombosis de arteria mesentrica superior.- Representa el 15 % de los casos de infarto mesentrico y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada ateroesclerosis. Con cierta frecuencia los pacientes refieren episodios dolorosos abdominales, calificados como angina mesentrica. Las vasculitis, las enfermedades trombognicas, los aneurismas de aorta abdominal, constituyen tambin factores de riesgo.
Isquemia intestinal no oclusiva.

20 -30 % de casos de isquemia aguda, existe ausencia de obstruccin arterial o venosa, pero con un flujo insuficiente de sangre para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguneo mesentrico, lo que se asocia a vasoconstriccin refleja. Habitualmente en pacientes con una vasculopata de base, shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal, ciruga cardaca o abdominal mayor o administracin de frmacos vasoconstrictores.
La afectacin vascular intestinal suele ser segmentaria y puede afectar solo la mucosa. El diagnstico es difcil, y el tratamiento la mayora de los casos es mdico.
Trombosis venosa mesentrica.15 30 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Solo la aguda se comporta como un infarto mesentrico agudo, las formas subagudas, cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser indoloras y solo se descubren accidentalmente en el curso de una hemorragia digestiva. La etiologa de estas trombosis puede ser primaria, si corresponde a trastornos de coagulacin o secundarias cuando obedecen a otros mecanismos como procesos inflamatorios intraabdominales, pileflebitis, o a hipertensin portal que tambin es un factor de riesgo de trombosis.
Clnica de la isquemia mesentrica aguda.

Las manifestaciones clnicas son caractersticas y son ms dramticas mientras ms proximal sea la obstruccin.Los exmenes de Laboratorio no muestran alteraciones especficas, pero por lo general se asocia a marcada leucocitosis, en relacin directa a la superficie de intestino isqumico. Es llamativo un marcado deterioro metablico, los gases en sangre muestran una acidosis progresiva que es proporcional a la extensin de la isquemia y a su duracin.
Sntomas y Signos frecuentes .

Dolor abdominal agudo, intenso, que no guarda relacin con el examen. 95 % . Vmito 75 82 % Diarrea 57 -70 % Cardiopata. Antecedentes en 70-96 % Signos peritoneales 17 % Sangramiento digestivo 5- 8 % Leucocitosis > 15.000 6090 % Acidosis metablica 54 - 60 % Valds.F. Isq. Mes. Ag. Rev. Ch..Cir 1989; 42: 98-112.
El diagnstico debe ser corroborado con una angiografa, que permite diferenciar con certeza la causa de la isquemia intestinal . La embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los primeros cms de la AMS. Por lo contrario la trombosis ocluye los vasos en el mismo ostium., casi borrando su imagen a nivel de la aorta.
La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y de sus ramas. En la isquemia por trombosis venosa, no hay contraste en la fase venosa de la angiografa , adems hay engrosamiento de la pared intestinal.
. Con TAC, se puede apreciar en mejor forma y con ms claridad la vena mesentrica ocupada por trombos.
TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA MESENTERICA. Sospechada la IMA, se debe iniciar el tratamiento mdico tan pronto como sea posible, mientras se avanza en la evaluacin diagnstica, para determinar el tratamiento definitivo. Lo bsico del tratamiento mdico es lo siguiente: a) Detencin del fenmeno tromboemblico, iniciando la anticoagulacin con heparina por va endovenosa, con 5.000 UI. Continuar con heparina con infusin por bomba si fuera necesario. b) Manejo de los trastornos del ritmo cardaco y su repercusin hemodinmica. c) Hidratacin adecuada. d) Inicio de tratamiento antibitico de amplio espectro, que cubra GRAM (-) y anaerobios. Una vez completado el estudio diagnstico y el paciente debe ser tratado o trasladado a un Centro que cuente con los medios adecuados para el tratamiento de esta urgencia , que habitualmente es de resorte quirrgico.
El tratamiento quirrgico consiste en la revascularizacin del territorio isqumico del intestino, y debe ser efectuada lo ms precozmente posible. Si la causa es emblica, debe realizarse una embolectoma, mediante la utilizacin de cateteres de Fogarty. Si el cuadro isqumico, se ha producido secundario a una trombosis, es necesario revascularizar con un puente aorto-mesentrico, ya que es casi de regla la existencia de una placa de ateroma, que obstruye el vaso. Mientras ms proximal es la obstruccin en relacin al ostium y en relacin al tiempo de isquemia transcurrido; es ms probable encontrar zonas de necrosis intestinal que requieran ser resecadas Los porcentajes de morbimortalidad, dependen de la extensin de los segmentos resecados y del tiempo de evolucin de la isquemia, La mortalidad puede alcanzar a cifras cercanas al 100 % .
Isquemia mesentrica crnica.

Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre manifiesta desproporcin entre la demanda de O2 en el intestino y el flujo proporcionado por el sistema vascular.
Los pacientes con IMC, desarrollan el cuadro clnico denominado angina mesentrica, que se caracteriza por dolor abdominal precoz tras la ingesta de alimentos, que aumenta de modo gradual hasta desaparecer en el plazo de 2-3 horas. El diagnstico no es fcil , ya que hay otros cuadros abdominales que pueden evolucionar con cuadro similar; como la lcera gstrica, pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Este diagnstico debe sustentarse por : clnica compatible, demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos y exclusin de otras patologas. Tratamiento.El ms adecuado es la ciruga de revascularizacin. Esta incluye by pass o la reimplantacin de la AMS en la aorta, incluso puede realzarse endarterectoma mesentrica transarterial.

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