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    Infarto Intestinal Mesentérico

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    INFARTO INTESTINAL MESENTÉRICO

    ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA

    Las arterias digestivas comprenden el tronco celíaco y las mesentéricas superior e


    inferior. Su flujo, denominado esplácnico, representa aproximadamente el 20 a 30 %
    del volumen minuto y puede aumentar, según el alimento ingerido, hasta el 60 %.

    Con el aumento de la población de la llamada tercera edad, que tiene factores de


    riesgo cardiovasculares asociados, aparecen con mayor frecuencia los trastornos de la
    vascularización mesentérica, los cuales conducen a la isquemia intestinal.

    La isquemia intestinal es una afección de difícil diagnóstico y es causada por


    fenómenos tromboembólicos e isquemia no oclusiva que conducirá al infarto del
    intestino delgado. Se considera una enfermedad sistémica con elevadas morbilidad y
    mortalidad, de manera que constituye uno de los grandes retos de la medicina de
    urgencia.

    Concepto
    La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo de
    la región mesentérica resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del
    órgano.
    Afección en la que tiene lugar un flujo sanguíneo deficiente hacia el intestino.

    Este trastorno puede ocurrir como resultado del estrechamiento de los vasos
    sanguíneos a causa de una aterosclerosis o por la presencia de trombos
    intravasculares (coágulo sanguíneo).

    Epidemiología
    Afecta a uno de cada 100.000 habitantes. Uno de cada 1000 ingresos hospitalarios es
    por esta causa. Dentro de las afecciones abdominales agudas su frecuencia es inferior
    al 1 %. La isquemia arterial aguda afecta preferentemente a individuos entre los 60 y
    70 años.

    Fisiopatología

    La isquemia mesentérica conduce a importantes cambios morfológicos que se inician


    en la mucosa, la cual pasa a ser hemorrágica. Luego aparece edema submucoso y
    finalmente necrosis submucosa y transmural. Por otra parte, la lesión isquémica
    aumenta la permeabilidad vascular, de la filtración capilar y la aparición de edema, a la
    vez que favorece la llegada de neutrófilos, cuya respuesta inflamatoria ejerce un efecto
    lesivo local sobre la mucosa, así como también a nivel sistémico sobre el pulmón e
    hígado.

    La isquemia causa efectos generales debido a la pérdida de plasma a través de la


    pared intestinal, con la consiguiente hipovolemia y choque séptico, atribuible a la
    filtración de microorganismos a través de la pared necrosada.

    Puede clasificarse como isquemia mesentérica aguda o crónica.

    Isquemia Mesentérica Aguda.

    Es consecuencia de la oclusión de la arteria mesentérica superior (AMS) por trombosis


    o embolia. En su forma más grave, se afecta todo el intestino delgado y el colon
    derecho, desde la cuarta porción del duodeno hasta el colon transverso.

    Etiopatogenia. El origen de la isquemia intestinal puede ser arterial o venoso.


    - Isquemia arterial aguda. La isquemia afecta el territorio de la arteria mesentérica
    superior o de la arteria mesentérica inferior. Las causas pueden ser oclusivas
    (embolia, trombosis) y no oclusivas. Los émbolos pueden originarse por fibrilación
    auricular, estenosis mitral, infarto de miocardio, aneurisma ventricular, endocarditis
    bacteriana, maniobras de cardioversión, desprendimiento de placas ateromatosas
    por cateterismo cardíaco y otras causas diversas. La trombosis arterial aguda
    asienta sobre placas ateromatosas ubicadas en el nacimiento de la arteria. En el
    50 a 70 % de los casos existen antecedentes clínicos que sugieren la naturaleza
    ateromatosa de base de la obstrucción. La isquemia no oclusiva puede ser una
    manifestación terminal de procesos graves (shock, insuficiencia cardíaca, sepsis,
    quemaduras, hemorragias graves). También puede aparecer como complicación
    de un tratamiento con digitálicos u otras drogas o puede presentarse sin causa
    aparente.
    - Isquemia venosa aguda. Se produce por trombosis venosa mesentérica
    secundaria a estados de hipercoagulabilidad, inflamaciones agudas, hipertensión
    portal y traumatismo. Las causas de hipercoagulabilidad incluyen la ingesta de
    anticonceptivos, policitemia vera, trombocitosis, neoplasias y deficiencia de
    antitrombina IV. Las inflamaciones que ocasionalmente trombosan a la vena
    mesentérica son la apendicitis aguda, las peritonitis por perforación visceral y la
    pancreatitis aguda. El traumatismo quirúrgico, en especial la esplenectomía, y más
    aún cuando existe hiperesplenismo, puede ser causa de trombosis venosas
    extensas.

    Manifestaciones clínicas
    El comienzo del cuadro suele ser brusco. Ello depende de factores, tales como: la
    causa de la isquemia (embolia, trombosis, forma no oclusiva), la presencia de
    circulación colateral y la extensión del sector vascular afectado.

    En la forma clínica de comienzo brusco (embolia, trombosis aguda) se pueden


    distinguir tres períodos evolutivos.
    -Durante el período inicial existen síntomas y signos que pueden llevar al diagnóstico,
    lo cual tiene gran importancia ya que sólo un tratamiento temprano puede modificar la
    historia natural de esta patología. El dolor abdominal es inicialmente intenso, de tipo
    cólico y mal localizado. A medida que pasan las horas se hace constante y se localiza
    preferentemente en la zona periumbilical o en una fosa ilíaca. El abdomen es
    depresible y sin reacción peritoneal, lo cual contrasta con el intenso dolor y otras
    evidencias clínicas (taquipnea y taquicardia) de que el paciente cursa una enfermedad
    grave. También puede existir hiperperistaltismo intestinal y diarrea con enterorragia o
    sin ella. Este período inicial dura 6 a 8 horas desde la instalación de la isquemia.

    -El segundo período se extiende durante 4 a 6 horas y se caracteriza por una


    disminución del dolor asociada con agravación de los signos generales (taquipnea,
    taquicardia). También en este período comienza a manifestarse distensión abdominal.

    -El tercer período es el de necrosis intestinal perforada con peritonitis y shock. Existe
    distensión abdominal franca por íleo, temperatura elevada y taquicardia intensa. La
    pared abdominal está defendida y es de consistencia pastosa debido al agolpamiento
    de asas edematizadas. La enterorragia es frecuente.

    La trombosis venosa suele ser de instalación subaguda. Los signos y síntomas


    abdominales pueden preceder en semanas o meses a la necrosis intestinal. El dolor
    es el signo más frecuente, seguido por vómitos, diarrea, fiebre y distensión abdominal.

    Estudios diagnósticos
    Laboratorio. El dato de mayor valor para el diagnóstico temprano es la presencia casi
    constante de leucocitosis con neutrofilia superior a 15.000/mm3. Presencia de acidosis
    metabólica (hasta en el 50 % de los casos) y elevación de la fosfatasa alcalina.
    Presencia de amilasemia, lo cual puede orientar equivocadamente hacia el diagnóstico
    de pancreatitis aguda.
    Angiografía. Es un método imprescindible para el diagnóstico temprano y tratamiento
    de la isquemia intestinal aguda. Permite evaluar el lecho arterial distal a la obstrucción.
    Si se deja el catéter in situ, se puede tratar el vasoespasmo mediante drogas
    vasodilatadoras como la papaverina, y también se puede evaluar el resultado
    postoperatorio de la revascularización.
    Estudios por imágenes. La radiografía simple del abdomen muestra la presencia de
    gas intestinal acumulado en las asas necróticas. La tomografía computada puede
    hacer el diagnóstico en más del 90 % de los casos por su capacidad para reconocer el
    trombo, la presencia de circulación venosa colateral y el engrosamiento de las paredes
    intestinales. La ecografía doppler también puede identificar trombos en el interior de la
    vena porta, aunque el gas intestinal impide una correcta definición de la vena
    mesentérica.

    Tratamiento médico

    Medidas generales: reanimación y monitorización del enfermo, estabilización


    hemodinámica, optimizar la función cardíaca, evitar fármacos vasopresores y reponer
    electrólitos, reposo digestivo, descompresión intestinal y administración de antibióticos
    por vía intravenosa.

    Medidas específicas: cateterismo arterial percutáneo para infundir papaverina intra-


    arterial. Administración de un agente trombolítico: uroquinasa en bolo y perfusión intra-
    arterial. Anticoagulación con heparina en bolo y perfusión continua. Anticoagulación
    con cumarínicos al menos durante 6 meses.

    Tratamiento quirúrgico
    El tratamiento es habitualmente quirúrgico. Su propósito es re permeabilizar la luz del
    vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. El enfermo debe ser operado con el objeto
    de resecar los segmentos intestinales necróticos.

    1- Embolia arterial: embolectomía y resección del tejido necrótico. Se abre la arteria


    por encima del nacimiento de la cólica media y se realiza la embolectomía mediante
    un catéter de Fogarty.
    2- Trombosis arterial: trombectomía asociada a reimplantación de la arteria ocluida
    (bypass aortomesentérico o injerto de vena safena) y exéresis del tejido necrótico.
    Trombectomía y revascularización arterial.
    3- Isquemia arterial no oclusiva: corrección del factor precipitante, administración
    intraarterial de fármacos vasodilatadores hasta 24 horas después de haber obtenido
    un angiograma normal.

    4- Trombosis venosa mesentérica: anticoagulación sistémica si no hay peritonitis, de lo


    contrario laparotomía.
    5- Resección intestinal y anastomosis.
    Si existe riesgo quirúrgico elevado y no peritonitis se realizará perfusión de agentes
    trombolíticos y angioplastia percutánea.

    Otras medidas terapéuticas incluyen la reposición de líquidos y electrolitos, la


    antibióticoterapia y el tratamiento del vasoespasmo distal mediante papaverina intra-
    arterial.

    Cuando no existe evidencia clínica de necrosis intestinal, el tratamiento indicado en la


    isquemia venosa aguda es la anticoagulación con heparina.

    Cualquiera que sea el tratamiento quirúrgico realizado, es necesario efectuar


    tratamiento anticoagulante postoperatorio.
    Cuidados Enfermeros
    Están centrados en los cuidados pre y postoperatorios de un paciente con diagnóstico
    de abdomen agudo.

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