Ctedra: Obstetricia

BRIAN STEVES
WONG MONCADA
HIV/SIDA
Definicin:

Definimos al SIDA como un sndrome caracterizado
por el desarrollo de infecciones oportunistas serias
(en individuos previamente sanos), neoplasias y
otras manifestaciones clnicas graves resultantes de
una inmunosupresin progresiva inducida por la
presencia del virus de la inmunodeficiencia humana
(HIV).




ETIOLOGA: ESTRUCTURA VIRAL
EPIDEMIOLOGA
Hay 42 millones de personas viviendo con el virus alrededor
del mundo

Aproximadamente el 50% tienen entre 15 y 24 aos de edad,
y ms del 95% de los nuevos casos fueron en pases en
desarrollo.

Anualmente nacen 550.000 nios de madres infectadas
(90% en frica)

La transmisin vertical en Africa y Hait es 25-52%. El
tratamiento Perinatal de HIV a las madres infectadas con
drogas antiretrovirales ha disminuido estas proporciones
drsticamente a menos de 8%.
Nuestro pas ocupa el tercer lugar en Amrica y el onceavo a
nivel mundial en el nmero de casos de SIDA, con 24.119
casos notificados hasta el 15 de septiembre de 2003, siendo la
razn hombre/mujer de 2,6 /1.

Hay mayor nmero de mujeres infectadas en edad de procrear
y por ende mayores posibilidades de generar SIDA Peditrico
(poblacin menor de 12 aos infectada) esa poblacin en
nuestro pas es del 7%, y el 96,6% de ella adquiri la
enfermedad por transmisin vertical

Segn mecanismo de transmisin, la transmisin vertical,
ocupa el 5 lugar con un 7.97%.

MECANISMOS DE TRANSMISIN VERTICAL:
El virus de la inmunodeficiencia puede llegar al feto de tres
maneras:

Va transplacentaria (durante el embarazo)

En el momento del trabajo de parto y parto

En la lactancia



Transmisin vertical durante el embarazo
Sangre materna
sincitiotrofoblasto citotrofoblasto
Ncleo mesenquimatoso - Cl. de Hofbauer
Contienen macrfagos y pueden infectarse
Cl. endoteliales de capilares fetales
Sangre fetal
Transmisin vertical durante el parto
Microtransfusiones provenientes de los lagos placentarios
durante las contracciones uterinas


Exposicin a sangre infectada y secreciones del canal
cervicovaginal



Un nio con una PCR(+) dentro de las 48 hs. de nacimiento, fue
infectado in-tero; y una PCR(-) a las 48 hs, pero (+) a los 7-90 das del
parto, indica una infeccin intraparto
Transmisin vertical durante la lactancia
Ruta ms importante de transmisin en pases en vas de
desarrollo ( 5 al 20%)

Cuanto mayor sea el tiempo de amamantamiento, mayor es el riesgo,
siendo considerable despus de los 3 meses

Riesgos aumentan si adems hay : abcesos en la mama, fisuras
en el pezn, mastitis, y alimentacin mixta

En los pases en vas de desarrollo, donde enfermedades
comunes (diarrea, neumona, desnutricin, etc), poseen una alta tasa
de letalidad, la OMS recomienda que se mantenga la lactancia
materna.




Con la enfermedad materna
A) Etapa evolutiva de la enfermedad
B) Patologa agregada
C) Nivel de CD4
D) Carga viral
E) Conocimiento y controles de la infeccin previos al embarazo.
F) Adherencia a los tratamientos
G) Consumo de drogas durante la gestacin
H) falta de control prenatal

Factores Obsttricos
A) Horas de bolsa rota
B) Horas de trabajo de parto
C) Numero de tactos
D) Procedimientos invasivos (Forceps, Vacuum, Transductores, Punciones)
E) Episiotomas ampliadas, Debridamientos, Incisiones de cuello,
F) Parto prematuro
G) Parto vaginal
H) Cesrea de emergencia


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIN VERTICAL
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR HIV:
SUERO
ELISA
Negativo
Reactivo
Western Blot
Negativo
Indeterminado
Reactivo
Repetir en 7
a 15 das
Infeccin
Por VIH
Repetir en 7
a 15 das
Repetir ELISA
Reactivo
No Reactivo
PAUTAS DE ATENCIN A LA EMBARAZADA INFECTADA

Cuidados prenatales por trimestres
Medicacin antirretroviral

Profilaxis de la transmisin perinatal del HIV
Esquema de TARGA; dependiendo el Escenario

Terminacin del embarazo


CUIDADOS PRENATALES POR TRIMESTRES
1 TRIMESTRE:
exmenes prenatales habituales: analtica bsica, estudio de
coagulacin, serologas para HIV y de otros virus o parsitos (Chagas,
toxoplasmosis, sfilis,),
Si la paciente resulta HIV positivo (confirmado), se deber realizar
adems el recuento de CD4 y carga viral
En este periodo, no se aconseja el uso de antirretrovirales.
En el caso de que la embarazada ya viniera con tratamiento
antirretroviral, lo ms aconsejable es la interrupcin de todas las drogas
a la vez cuando la situacin clnico-infectolgica lo permitan.
2 TRIMESTRE:
repetir los anlisis de carga viral y recuento de CD4, para ver si
existen modificaciones que puedan inducirnos a cambiar el tratamiento
Si la enferma tiene criterios para sufrir una infeccin oportunista, es
preferible que la medicacin preventiva se inicie en este momento.
3 TRIMESTRE :
Se repetirn nuevamente estudios de carga viral y CD4.
Se debe preparar a la madre para el parto, en este momento se debern
tomar las decisiones sobre si ste ser por va vaginal o mediante
cesrea.

MEDICACIN ANTIRRETROVIRAL:
Inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa reversa:
AZT = Ziduvina (RETROVIR )
DD5
DdC = Zalcitabina (HIVID )
D4T = Stavudina (ZERIT )
3TC = Lamiduvina (EPIVIR )
ABACAVIR = (ZIAGEN )

Inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa reversa:
NEVIRAPINA = (VIRAMUNE )
EFAVIRENZ = (SUSTIVA )


Inhibidores de la proteasa:
INDINAVIR = (CRIXIVAN )
RITONAVIR = (NORVIR )
SAQUINAVIR = (INVIRASE , FORTOVASE )
NELFINAVIR = (VIRACEPT )
HIDROXIUREA = (HIDROXIUREA DELTI FARMA )

Inhibidores de fusin:
T20 = Enfuvirtide (FUZEON ) no disponible en nuestro pas. No se
utiliza en el embarazo.


Mecanismo de accin de los antirretrovirales
Inhibidores de
la transcriptasa
inversa
Inhibidores de
proteasas
Inhibidores de
fusin
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
MINISTERIO DE SALUD - PERU
ESCENARIO 1 (VIH - E1)
Gestante infectada por el VIH, diagnosticada
por primera vez durante la atencin prenatal
El esquema de eleccin ser: Zidovudina
(AZT) + Lamivudina (3TC) +
Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)

AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas
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El da del parto la gestante independientemente
del esquema que reciba, se le administrar
Zidovudina (AZT) 300 mg cada 3 horas hasta
culminar el parto
Manejo del parto
RN
El recin nacido, de madre que recibi terapia triple que
incluy Zidovudina (AZT) como parte de su esquema,
recibir AZT a una dosis de 2 mg/kg de peso va oral cada
6 horas por 7 das.

En caso que la madre no hubiese recibido AZT en su
esquema antirretroviral, el nio recibir AZT 2 mg/kg de
peso va oral cada 6 horas hasta las 6 semanas de vida

El inicio del tratamiento profilctico en los recin nacidos
ser dentro de las primeras 8 horas de vida, hasta un
mximo de 24 horas de nacido
ESCENARIO 2 (VIH-E2)
Gestante VIH que estuvo recibiendo
TARGA antes del embarazo

En caso de que el Efavirenz sea parte del
esquema de tratamiento, ste ser reemplazado
inmediatamente por otro antirretroviral como
Nevirapina u otro Inhibidor de proteasa como
Lopinavir/ritonavir
ESCENARIO 3 (VIH-E3)
Gestante diagnosticada con infeccin VIH por
primera vez durante el trabajo del parto.
La gestante diagnosticada recibir:

Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina (3TC)
150 mg va oral + Nevirapina (NVP) 200 mg va oral en
una dosis nica al inicio de la labor de parto.

Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar
con Zidovudina (AZT) 300 mg va oral cada 3 horas y
Lamivudina (3TC) 150mg va oral cada 12 horas hasta el
nacimiento.

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Manejo del recin nacido
expuesto al VIH

El recin nacido recibir Zidovudina (AZT)
2 mg/kg va oral cada 6 horas por 6
semanas y Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va
oral cada 12 horas durante 7 das
ESCENARIO 4 (VIH-E4
Recin nacido hijo de madre infectada por el VIH
que no recibi profilaxis antirretroviral.

El recin nacido recibir Zidovudina (AZT) 2 mg/kg
va oral cada 6 horas durante 6 semanas y
Lamivudina (3TC) 2 mg/kg va oral cada 12 horas
durante 7 das.

LUEGO SEGUIMIENTO MATERNO Y FETAL
TERMINACIN DEL EMBARAZO
Parto vaginal
Cesrea Electiva (Cesrea programada, sin trabajo de parto y con
bolsa ntegra)
Cesrea Emergente (cesrea de urgencia, por una indicacin
obsttrica)
Cesrea Hemosttica (cesrea electiva con artificio de tcnica)

NORMAS DE BIOSEGURIDAD EN LA ATENCIN DEL PARTO
Recomendaciones generales:
Recomendaciones para el parto vaginal:
Perodo de dilatacin:
Periodo expulsivo:
Periodo placentario o alumbramiento:
Puerperio:
Recomendaciones para el parto por cesrea:

Recomendaciones generales:

Las medidas de precaucin que se deban tomar durante la atencin del
parto de una paciente infectada por HIV son:
1. Uso de doble guante.
2. Uso de lentes o mascarilla para evitar la entrada de sangre o
secreciones a los ojos.
3. Manejar con precaucin extrema los objetos punzocortantes.
4. Utilizar material desechable cuando sea posible, en caso contrario,
esterilizar en autoclave el material utilizado.
5. Lavar las superficies potencialmente contaminadas, el quirfano o las
salas de expulsin con hipoclorito de sodio al 10%.
6. Manejo del RN con doble guante, evitando contacto con sangre y
secreciones.
7. Constatar que todo el personal sigan las precauciones universales.
8. La madre y el hijo en el postparto deben manejarse sin ninguna
restriccin, slo el cuidado especial en el manejo del material
contaminado con sangre, como gasas, apsitos, o toallas sanitarias.



Recomendaciones para el parto vaginal:
Perodo de dilatacin:

Permanecer en la habitacin hasta completar los 8 cm de dilatacin.
Higiene perineal con antispticos comunes.
Menor nmero de tactos posibles.

Periodo expulsivo:

El personal seguir lo dicho en recomendaciones generales.
La episiotoma deber limitarse a lo imprescindible
Cuidado al cortar el cordn umbilical.
El recien nacido se entregar al neonatlogo, que seguir las normas de
bioseguridad pautadas.

Periodo placentario o alumbramiento:

En el desprendimiento placentario, impedir la diseminacin de la sangre,
mediante compresas o recoleccin en un recipiente.
Higienizar el perin.
Episiorrafia (de ser necesario), y ltima antisepsia de la regin vulvoperineal.

Puerperio:

1. Inmediato: dejar a la paciente por 2 horas en sala de partos, con la
regin perineal cubierta con apsitos

2. Mediato: la paciente permanecer 48 horas preferentemente en
habitacin aislada, para efectuar un buen control de los loquios. Se
realizar limpieza vulvoperineal con antispticos y precozmente se
inhibir la lactancia.

3. Tardio: la paciente en su domicilio, adoptar las medidas de proteccin
y prevencin que se le indiquen al alta

Recomendaciones para el parto por cesrea:

Rigen las mismas medidas de prevencin que para todas las cirugas
y exmenes invasivos
camisoln
delantal impermeable
botas de goma
gorro y barbijo
proteccin ocular
alta al cuarto da, citndola a la semana para la extraccin de los
puntos de la herida