INFECCION URINARIA

Dra. Mnica Galanti

Nefrloga Infantil
Importancia de las ITU
Causa ms frecuente de infeccin
bacteriana en pediatra
Asociadas a alteraciones anatmicas y/o
funcionales del tracto urinario
20 40% asociadas a RVU
10 - 15% de las ITU evolucionan con
cicatrices renales
Las cicatrices renales pueden evolucionar
hacia IRC e HTA
Importancia de las ITU

La nefropata de reflujo contina
siendo la primera causa de dilisis y
trasplante en nuestro medio

Existe riesgo de recurrencia y dao
renal


Factores de riesgo de
dao renal

A menor edad de la ITU
Retraso inicio de tratamiento
Pielonefritis aguda recurrente
Obstruccin anatmica o neurolgica
RVU severo

RECURRENCIA
Es mayor los primeros 6 meses
posterior al cuadro agudo

30 40% el primer ao

> 60 70% despus de un segundo o
tercer episodio
DEFINICION
Invasin, colonizacin y multiplicacin
bacteriana dentro de la vejiga y vas
urinarias superiores.

Se manifiesta como bacteriuria
significativa asociada generalmente a
una leucocituria elevada.
DEFINICION
ITU baja o cistitis: compromete la va
urinaria hasta vejiga.

ITU alta o pielonefritis aguda: compromiso
bacteriano agudo del parnquima renal.

Bacteriuria asintomtica: proliferacin de
grmenes dentro de la va urinaria, sin
ocasionar sntomas ni inflamacin de sta.

EPIDEMIOLOGIA
ITU en pediatra 4,1 - 7,5%

RN 0,7-1,3 % M:F 3:1
Lactante 0,5-3,0 % M>F
PE 0,4-1,6 % M<F
Escolar 1,2-5,0 % M<F 1:10

ETIOLOGIA
Ambulatorio %
E. Coli 89.2
Proteus 3.2
Klebsiella 2.4
Enterobacter 0.8
Pseudomona 0.4
Serratia 0
Staf. Epiderm. 1.6
Staf. Aureus 0
Hospitalizado %
52.7
12.7
9.3
4.0
6.0
3.3
0.7
0.7


FISIOPATOLOGIA
Grmen
Huesped
Factores ambientales

Infeccin ocurre cuando la virulencia
del microrganismo sobrepasa los
mecanismos de defensa del husped


FACTORES DE VIRULENCIA
DEL GERMEN

a) Adherencia bacteriana
b) Presencia de antgeno K o capsular
c) Presencia de antgeno O
c) Produccin de enzimas
d) Capacidad de utilizar el fierro
ADHERENCIA
Primer evento en el proceso
infeccioso

Favorece la invasin e inflamacin

Provoca dao y destruccin celular
ANTIGENO K
Polisacrido capsular
Favorece la resistencia a la accin de
las clulas fagocticas y al efecto
ltico del complemento
Aumenta la adherencia de la bacteria
al uroepitelio
Perpeta la presencia del
microrganismo en el parnquima renal
ANTIGENO SOMATICO O
Endotoxina tipo lipopolisacrido
Produce fiebre y desprendimiento de
la clula del epitelio vesical, iniciando
el proceso inflamatorio
Disminuye la actividad peristltica
Estimula la actividad de los
granulocitos en el parnquima renal
ENZIMAS
Hemolisina:
Lisa la clula tubular y del GR
Libera hemoglobina asegurando el aporte
de fierro

Colicina: favorece la utilizacin del
fierro
FACTORES DEL HUESPED
Alteraciones anatmicas:
Congnitas: RVU, obstruccin (alteran el flujo
urinario)
Adquiridas
Funcionales (disfuncin vesicoesfinteriana)
Aumento del volumen residual vesical
Vejiga sobredistendida por vaciamiento
infrecuente
Aumento de la presin vesical

FACTORES DEL HUESPED
Mecanismo Inmunolgico del Husped

Receptores especficos en el
uroepitelio para estos microrganismos
Se van desarrollando con la edad
Inmunidad celular: acelera la
eliminacin del microrganismo del
rin






MECANISMO
INMUNOLOGICO DEL
HUESPED

En uretra: se produce el 50% de IgG e Ig
A, que acta como barrera

En la vejiga: Ac anti Ag O
Impide la adherencia bacteriana al uroepitelio

En el rin: Ac anti Ag O, K y P fimbriado


Caractersticas del husped
que favorecen la infeccin
Escasa ingesta de agua
Mal hbito miccional
Constipacin
Disfunciones vesicales
Instrumentalizacin
Dao traumtico y/o quirrgico
Malformaciones


PATOGENIA DE
PIELONEFRITIS AGUDA
Inoculacin bacteriana del parnquima renal

Activacin del complemento

Quimiotaxis-opsonizacin

Fagocitosis ............agregacin granuloctica IV

Liberacin de superxidos

Muerte de clula tubular

Invasin intersticial

CICATRIZ RENAL
Respuesta inmune
muerte
bacteriana
Liberacin de lisozimas
Isquemia focal
DIAGNOSTICO

Sospecha clnica

Exmen de orina completa y urocultivo

Imgenes
Cundo sospechar una ITU?
En un recin nacido: ictericia, hipotermia,
fiebre, vmitos, rechazo alimentario,
diarrea, irritabilidad

En un lactante: fiebre, irritabilidad,
vmitos, inapetencia, mal incremento
pondoestatural, diarrea

En un PE o E: fiebre, vmitos, CEG, disuria,
poliaquiria
DIAGNOSTICO

Sospecha clnica

Exmen de orina completa y urocultivo

Imgenes
TOMA DE MUESTRA
Puncin Vesical

Cateterismo

Recolector

Segundo chorro

Puncin o Sondeo Vesical
Indicaciones absolutas:

Lactante < 3 meses febril, sin foco
aparente

Lactante sptico
Puncin o Sondeo Vesical

Indicaciones relativas:

Fimosis
Diarrea
Dermatitis del paal
Duda diagnstica
Bolsa Recolectora de Orina

Paciente que no controla esfnter
Ausencia de indicaciones de puncin o
sondeo vesical
Indispensable tcnica adecuada
Requiere 2 exmenes alterados para
mejorar especificidad diagnstica
Bolsa Recolectora de Orina

Tcnica:
Aseo prolijo de la zona con agua y
jabn, intentando retraer el prepucio
Cambiar recolector cada 30 minutos y
repetir lavado de la zona mientras el
nio no orine
Envo rpido a laboratorio
FALSOS POSITIVOS
Con bolsa recolectora 85 %
Contaminacin con deposiciones
Contaminacin con secrecin vaginal
Contaminacin en laboratorio
Recolector puesto + de 30 minutos
Falta de refrigeracin
Demora en la siembra
Contaminacin de los desinfectantes
FALSOS NEGATIVOS
ITU alta con obstruccin completa del
sistema excretor del rin afectado
Uso reciente de antibiticos
Bacterias difciles de cultivar
Orina diluida o de baja densidad
Uso de desinfectantes
CINTA REACTIVA
Leucocito esterasa: sensib 89 %
falsos + 29 %
Nitritos: falsos + 2 %
sensib 50 % (requiere tiempo)
Sangre y protenas baja especificidad

ORINA COMPLETA
Sugieren ITU

Presencia de nitritos
+ de 10 leucocitos
+ de 5 eritrocitos
Placas de pus
Cilindros leucocitarios

BACTERIURIA
SIGNIFICATIVA

PV: ms de 1 colonia

Sondeo: sobre 10.000 colonias

Recolector o segundo chorro: sobre
100.000 colonias
BACTERIURIA
SIGNIFICATIVA

Recolector de orina/Orina segundo
chorro
Certeza : ms de 100.000 col/ml

Dudoso : 50.000-100.000 col/ml

Contaminacin : menos de 50.000 col/ml.
DIAGNOSTICO

Sospecha clnica

Exmen de orina completa y urocultivo

Imgenes
DIAGNOSTICO

Imgenes

Cintigrama Renal DMSA: Goal Standard

DIAGNOSTICO de PNA
Criterios de Jodal

T rectal > 39 C
VHS > 35 mm/hr
PCR > 20 mg/dl
Disminucin de la capacidad de
concentracin urinaria
3 o ms criterios sugiere PA aguda
TRATAMIENTO
Hospitalizacin
Hidratacin
Antitrmicos
Antibioticoterapia
Estudio de va urinaria
INDICACIONES DE
HOSPITALIZACION

Lactante menor de 6 meses
Deshidratacin
Vmitos
Intolerancia va oral
Sepsis
Imposibilidad control 48 horas
ANTITERMICOS

Paracetamol

Medidas fsicas

No AINE
Antibiticos menor de 3
meses

Cefotaxima 150 mg/kg/da cada 6-8 hrs EV
o IM.

Ceftriaxone 75 mg/kg/da cada 12-24 hrs
EV o IM.


Duracin : 10- 14 das EV.
Antibiticos
Mayor de 3 meses
Cefalosporina de 1 generacin
Cefazolina 50-100 mg/kg/da cada 8 horas
Cefadroxilo 50 mg/kg/da cada 8-12 horas

Amikacina 15 mg/kg/da en 1 dosis IM
hasta antibiograma

Completar 10 das con cefalosporina
VO segn sensibilidad.



ANTIBIOTICOTERAPIA

ITU baja:
Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da.
- Cefalosporina de 1 generacin
- Trimetropin-sulfametoxazol

Duracin : 7 das VO.


PROFILAXIS
Toda ITU hasta completar estudio.
Cualquier alteracin pesquisada en el
estudio.
RVU en menor de 5 aos.
ITU recurrente - disfuncin vesical.
PROFILAXIS

Nitrofurantona 1-3 mg/kg/da VO.

Cefalosporina de 1 generacin 15
mg/kg/da VO.
BACTERIURIA
ASINTOMATICA
Presencia de grmenes en el
urocultivo
Sin repercusin inflamatoria en el
sedimento urinario
Asintomtica
No se tratan, slo se controlan
ITU POR HONGOS
Poco frecuente
Pacientes inmunodeprimidos o
antibioticoterapia mantenida
Asintomaticas
Aparicin de hifas en el sedimento
urinario
Tratamiento: fluconazol 2 a 3
mg/kg/da
ESTUDIO

Ecografa renal y vesical
Uretrocistografa radiolgica

Cintigrama renal
Cistografa isotpica directa
Ecografa Renal y Vesical
Operador
dependiente

Control de
esfnter: vejiga
llena y
postmiccional


Uretrocistografa
Operador dependiente
Sensibilidad 60%
Aumenta con 2 3
llenes
Irradiacin +++
Muestra anatoma
vesical y de uretra
Permite graduar el
reflujo


Cintigrama renal DMSA

Gold Standard para el diagnstico
Baja irradiacin
Alta sensibilidad y especificidad
Detecta cicatrices renales
Cistografa Isotpica
Alta sensibilidad
para detectar
reflujo
Baja iarradiacin
No evala anatoma
vesical ni de uretra
No permite graduar
reflujo


INDICACION DE
ESTUDIO

Todas las pielonefritis agudas.
Segunda ITU
ITU asociada a otra malformacin.
ITU con masa abdominal.
CONTROL
O.completa y uroc. 48-72 hrs.
Falta resp.48 hrs.revisar antibiograma y
eco.
Una semana despus de finalizado tto.
Fiebre sin causa
Sospecha de infeccin urinaria
Menor de 3 meses Mayor de 3 meses Paciente con control
Lactante sptico sin control de esfnter de esfnter

PV o Sondeo Recolector de orina Segundo chorro
Negativa
Descarta ITU
Positiva Alterada
Repetir muestra con Diagnstico de
tcnica adecuada ITU
Envo a laboratorio
OC + cultivo
CLINICA

RN y lact
++++
PE
+/-

Escolar
+/-

Fiebre ++ + ++
Ictericia ++ - -
Disuria +/- +++ ++++
Dolor - +/- +++
Diarrea +++ + +/-


ECOGRAFIA
FORMA, TAMAO Y POSICION
CARACERISTICAS DEL PARENQUIMA
PRESENCIA DOBLE SISTEMA
DILATACION SIST ELIMINACION
FORMA Y CAPACIDAD
RESIDUO POSTMICCIONAL
PAREDES
DILATACION URETERES PELVICOS
DILATACION URETRA POSTERIOR
URETEROCELE
DESCARTAR ALTERACIONES
ANATOMICAS O
FUNCIONALES

Historia clnica del nio y su familia
Vaciamiento vesical
Vaciamiento intestinal
Examen fsico
Examen neurolgico
ECOGRAFIA
POSTMICCIONAL
NORMAL < 5-10%
CAPACIDAD VESICAL
VOLUMEN:
AP* TR * LO / 2
URETROCISTOGRAFIA
FUNCIONAL
LLENE
MORFOLOGIA Y
CAPACIDAD VESICAL
DESEO INICIAL
DESEO INMINENTE
CUELLO
REFLUJO (A QUE VOL.)
ESCAPE MICCIONAL
VACIAMIENTO
CARACTERISTICAS
MICCION
COMPORTAMIENTO
CUELLO Y ESFINTER
URETRA
APARICION DE
REFLUJO
VOLUMEN RESIDUAL