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    Hipertensión Inducida Por El Embarazo

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    رومز يوهان
    Este documento trata sobre la hipertensión inducida por el embarazo. Define la preeclampsia y describe su etiología, fisiopatología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, clasificación, y manejo. Explica que la preeclampsia se debe a una placentación anormal que causa vasoespasmo, permeabilidad capilar alterada y trombosis, lo que puede provocar hipertensión, edema, proteinuria y otras complicaciones. Describe el manejo conservador y agresivo del embarazo

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    Hipertensión Inducida Por El Embarazo

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    Este documento trata sobre la hipertensión inducida por el embarazo. Define la preeclampsia y describe su etiología, fisiopatología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, clasificación, y manejo. Explica que la preeclampsia se debe a una placentación anormal que causa vasoespasmo, permeabilidad capilar alterada y trombosis, lo que puede provocar hipertensión, edema, proteinuria y otras complicaciones. Describe el manejo conservador y agresivo del embarazo

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    Hipertensión Inducida Por El Embarazo

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    Hipertensin Inducida por el

    Embarazo
    Dr. Arturo Esquivel Grillo
    Catedrtico
    Universidad de Costa Rica.

    PRE-ECLAMPSIA
    DEFINICIN

    EDEMA

    SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

    NOMENCLATURA
    (TRMINOS SINNIMOS)
    Pre-eclampsia
    Hipertensin inducida por el embarazo
    Gestosis EPH

    HIPERTENSION INDUCIDA
    POR EL EMBARAZO
    INCIDENCIA
    7 A 10 % de todos los embarazos
    Baha Sibai
    Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.
    Febrero - 1990

    HIPERTENSION INDUCIDA
    POR EL EMBARAZO

    ETIOLOGIA

    DESCONOCIDA

    HIPERTENSION
    INDUCIDA
    POR EL
    EMBARAZO

    Pre-Eclampsia
    Teoras Etiolgicas Modernas

    Masa placentaria excesiva.


    Predisposicin gentica.
    Inadecuada adaptacin inmunolgica materna.
    Isquemia tero-placentaria.
    Desbalance de prostaciclina/tromboxano.
    Disfuncin endotelial.

    Pre-eclampsia
    Fisiopatologa
    I
    Placentacin
    Anormal
    III
    II
    Vaso espasmo Permeabilidad
    Capilar
    Alterada
    IV
    Trombosis

    Pre-Eclampsia
    Fisiopatologa
    I.-

    Placentacin anormal.

    II.- Vasoespasmo.
    III.- Permeabilidad Capilar alterada.
    IV.- Trombosis.

    EMBARAZO NORMAL
    Adaptacin del
    sistema inmune

    Destruccin del msculo


    y nervios de art. espirales

    Crecimiento del
    trofoblasto
    endovascular

    Sntesis aumentada
    de EDRF y PGI 2

    VASODILATACIN DE LA CIRCULACIN
    UTERO - PLACENTARIA

    PRE-ECLAMPSIA

    I
    PLACENTACION
    ANORMAL

    FISIOPATOLOGIA DEL
    DAO ENDOTELIAL
    PRE-ECLAMPSIA

    NORMAL
    DECIDUA
    ARTS.
    ESPIRALES
    ARTS.
    BASALES
    ARTS.
    RADIALES
    MIOMETRO

    SEGMENTO
    MIOMETRIAL
    ESTRECHO
    ARTS. ESPIRALES

    PRE-ECLAMPSIA
    FISIOPATOLOGIA
    Falta de reconocimiento inmunolgico materno.
    Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular.
    No se forman arterias tero-placentarias.
    Isquemia uterina.
    Perfusin trofoblstica inadecuada.

    DISFUNCION ENDOTELIAL

    Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
    Consecuencias de la Placentacin Anormal
    Isquemia tero-placentaria.
    Disminucin de vasodilatadores.
    Aumento de vasoconstrictores.
    Dao endotelial.
    Retardo de Crecimiento Intrauterino.

    PRE-ECLAMPSIA

    II
    VASOESPASMO

    PRE-ECLAMPSIA
    Causas del Vasoespasmo

    Dao endotelial
    Diminucin de prostaciclina placentaria
    Disminucin de E.D.R.F.
    Aumento de tromboxano
    Aumento de endotelina
    Aumento de serotonina

    VASOESPASMO

    Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
    Consecuencias del Vasoespasmo
    Hipertensin.
    Disturbios visuales.
    Convulsiones.
    Alteraciones de la conciencia.

    PRE-ECLAMPSIA

    III
    PERMEABILIDAD
    CAPILAR
    ALTERADA

    PRE-ECLAMPSIA

    III
    PERMEABILIDAD
    CAPILAR
    ALTERADA

    EDEMA
    PROTEINURIA
    HEMOCONCENTRACION
    HIPERURICEMIA

    Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
    Consecuencias de la Permeabilidad Capilar
    Alterada

    Edema perifrico.
    Hemoconcentracin
    Edema Pulmonar.
    Proteinuria.

    PRE-ECLAMPSIA

    IV
    TROMBOSIS

    PRE-ECLAMPSIA
    CAUSAS DE LA TROMBOSIS
    Activacin va intrnseca
    Fibringeno disminuido.
    Produc. de degradacin del fibrinogeno
    aumentados.
    Agregacin plaquetaria aumentada
    Plaquetas disminuidas.
    Antitrombina I I I disminuida

    TROMBOSIS

    Pre-Eclampsia - Fisiopatologa
    Consecuencias de la Trombosis
    Coagulacin intravascular diseminada.
    Glomrulo Endoteliosis Capilar.
    Disfuncin hptica.
    Trombocitopenia.
    Hemlisis.

    Sndrome de HELLP

    HIE

    DAO ENDOTELIAL
    PROSTACICLINA
    CID + DEPOSITO DE FIBRINA

    Placenta

    Sangre

    R CIU

    CID

    SNC

    Eclampsia

    TROMBOXANO

    Hgado

    Rin

    Necrosis

    GEC

    PERMEABILIDAD
    VASCULAR

    VasoHipoconstriccin volemia

    HTA

    Edema
    Proteinuria
    Hiperuricemia

    GLOMERULO ENDOTELIOSIS
    CAPILAR

    SINDROME DE HELLP
    DIAGNOSTICO
    HEMOLISIS
    Esquistocitos en sangre perifrica.
    Bilirrubina de 1.2 ml/dl o ms.
    ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
    S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.
    L.D.H.
    mayor 600 U.I./Lt.
    TROMBOCITOPENIA
    Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

    Hipertensin Inducida por el


    Embarazo

    DIAGNOSTICO

    HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO


    CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA

    CASOS

    PRIMIGESTAS

    MULTIGESTAS

    G.E.C.

    62

    44 (71%)

    152

    21 (14%)

    ESCLEROSIS

    NEFROPATIA

    ARTERIOLAR

    CRONICA

    18

    NORMAL

    15

    32

    81

    (Mc. Cartney)

    Pre-Eclampsia
    Factores de Riesgo

    Previa historia Personal de Pre-eclampsia.


    Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.
    Embarazo mltiple.
    Hipertensin crnica.
    Diabetes
    Enfermedad Renal.
    Enfermedad colgena vascular.
    Sndrome antifosfolpido.

    Pre-Eclampsia
    Manifestaciones Clnicas.

    Hipertensin.
    Proteinuria.
    Edema Perifrico.
    Hemoconcentracin.
    Edema Pulmonar.
    Disturbios visuales.
    Trombocitopenia. Hemlisis
    Convulsiones.
    Alteraciones de la conciencia.

    (Hellp)

    Pre-Eclampsia
    Examen Fsico
    Corazn.
    Pulmones.
    Reflejos osteotendinosos.
    Epigastrio.
    tero.
    Extremidades por edema.
    Examen cervical.

    Pre-Eclampsia
    Examenes de Laboratorio y
    Gabinete
    Creatinina.
    Acido urico.
    Transaminasas.
    Protenas totales y fraccionadas.
    TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas.
    ECG.
    Fondo de Ojo.

    HIPERTENSION INDUCIDA
    POR EL EMBARAZO
    CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD

    - LEVE
    - SEVERA

    Pre-Eclampsia Leve
    Diagnstico.
    Hipertensin mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de
    160/110.
    Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24
    hr.
    Edema no gravitacional.

    Pre-Eclampsia Severa
    Diagnstico

    Hipertensin mayor 160/110 mm de Hg.


    Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.
    Oliguria menor 30 cc/hr.
    Cefalea . Escotomas.
    Epigastralgia
    Cianosis.
    Edema Pulmonar.
    R.C.I.U.
    HELLP.

    ECLAMPSIA INMINENTE
    DIAGNOSTICO
    SINTOMAS
    Cefalea.
    Alteraciones visuales.
    Epigastralgia.
    SIGNOS

    Hiperreflexia.
    Excitacin motora.
    Alteraciones de la conciencia.
    Sbito deterioro.
    Cianosis.

    Hipertensin Inducida por el


    Embarazo

    MANEJO

    Pre-Eclampsia
    Manejo
    Identificacin de la Enfermedad.
    Clasificacin en Leve o Severa.
    Determinacin de Edad Gestacional.
    Evaluacin de Madurez Fetal.

    PRE-ECLAMPSIA LEVE
    Manejo
    1. Reposo estricto.
    2. Vigilancia fetal activa.
    3. Vigilancia materna activa.
    Hasta...
    - Labor espontnea.
    - Bishop favorable.
    - Maduracin pulmonar.
    - Deterioro materno-fetal.

    HIPERTENSION INDUCIDA
    EN EL EMBARAZO
    Reposo en
    Cama

    Incremento del
    flujo sanguineo

    Epinefrina
    Norepinefrina

    Flujo Plasmtico
    renal
    Filtracin glomerular

    Promueve el crec. fetal


    y el bienestar

    Reactividad
    cardiovascular

    Presin Arterial

    Ms Na en Rion
    Promueve la diuresis
    de Sodio

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    Manejo Tradicional
    A cualquier Edad Gestacional:
    1. Prevencin de convulsiones.
    2. Control de hipertensin.
    3. Interrupcin del embarazo.

    Pre-Eclampsia - Manejo
    1. PREVENCIN DE CONVULSIONES
    SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA

    DROGA DE ELECCIN.
    SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE

    PRE-ECLAMPSIA.

    MANEJO FARMACOLOGICO
    ANTICONVULSIVO CON MgSO4
    INTRAMUSCULAR
    (Solucin 50%)

    INTRAVENOSA
    (Solucin 10%)

    Dosis Inicial

    10 cc (5 gr) en cada glteo,


    profundo

    1) Bolos de 6 Gramos en 15 min


    (Diludo en 100 cc)

    Dosis de Mantenimiento

    2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas

    2) 2 Gramos por hora en


    infusin continua.

    VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON


    SULFATO DE MAGNESIO
    TOXICIDAD

    Niveles sricos de MgSO4

    Ausencia de reflejos osteo-tendinosos.


    Somnolencia
    Depresin respiratoria
    Cardiotoxicidad

    Mayor 4-6 mEq/L


    Mayor 6 mEq/L
    Mayor 8 mEq/L
    Mayor 12 mEq/L

    VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON


    SULFATO DE MAGNESIO
    - Reflejos patelares presentes.
    - Frecuencia respiratoria mayor de 12.
    - Diuresis mayor a 30 cc / hr.

    Laboratorio: Niveles terapeuticos


    4 - 8 mEq / L.

    Pre-Eclampsia Severa - Manejo


    2. CONTROL DE LA HIPERTENSION
    DROGA

    ADMINISTRACION

    - HIDRALAZINA

    5 mg I.V. repetir en 10 min.


    Luego 10 mg I.V. c/20 min.

    - LABETALOL

    5 - 15 mg I.V.
    repetir c/10-20min

    - NIFEDIPINA

    10 mg va oral
    Repetir en 30 min.
    Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

    Pre-Eclampsia Severa
    Manejo Tradicional
    3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO
    CONSECUENCIAS MATERNAS
    - Control de la pre-eclampsia.

    CONSECUENCIAS NEONATALES
    - Emb. mayor 34 sem: Pronstico neonatal favorable.
    - Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.
    - Emb. de 24 a 33 sem: Pronstico neonatal desfavorable

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO ACTUAL
    EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS
    EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS

    Interrupcin del embarazo.


    EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS

    Manejo conservador
    vs.
    Manejo Agresivo

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO CONSERVADOR
    Emb. 24 a 33 sem
    Manejo conservador :
    Continuacin del embarazo.
    Manejo Agresivo :
    Interrupcin del Embarazo

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO CONSERVADOR
    Emb. 24 a 33 sem
    REQUISITOS:
    - Hospital terciario
    - Ausencia de complicaciones
    neurolgicas y sanguneas.

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO CONSERVADOR
    Emb. 24 a 33 sem
    1. Sulfato de Magnesio
    2. Hipotensores
    3. Evaluacin materna diaria
    4. Evaluacin fetal diaria.
    Cuando la presin diastlica sea menor a
    100 mm Hg:
    1. Se descontnua MgSO4
    2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO AGRESIVO
    Emb. 24 a 33 sem
    CRITERIOS MATERNOS
    - Hipertensin rebelde a tratamiento.
    - Oliguria (< 400 ml en 24 hr)
    - Trombocitopenia (< 50000 / mm3)
    - Aumento progresivo de creatinina.
    - LDH > 1000 U.I./L.

    PRE-ECLAMPSIA SEVERA
    MANEJO AGRESIVO
    Emb. 24 a 33 sem
    CRITERIOS FETALES
    - Desaceleraciones tardas repetitivas con
    escasa variabilidad.
    - R.C.I.U. con oligohidramnios.
    - Disminucin de movimientos fetales
    - Flujo sanguneo umbilical diastlico invertido

    MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA


    MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
    RESULTADOS
    28 a 33 SEMANAS
    RESULTADOS
    NEONATALES

    CONSERVADOR

    MANEJO
    AGRESIVO

    Peso al nacer
    Cuidados Intensivos

    1622 Gm
    76.0%

    1233 Gm
    100.0%

    Estancia
    R.C.I.U.

    20.2 Das

    36.6 Das

    30.1%

    10.9%

    22.4%

    50.0%

    0.0%

    10.9%

    2.0%

    6.5%

    Insuf. Respiratoria
    Entercolitis Necrotizante
    Hemorragia cerebral.

    MANEJO

    Eclampsia
    Manejo Trans-convulsin

    Administrar Sulfato de Magnesio.


    Mantener va area materna.
    Prevenir dao fsico materno.
    Esperar por abatimiento de la convulsin y, recuperacin materna.
    Esta ser seguida de recuperacin fetal.
    Examen neurolgico si se considera necesario

    Eclampsia
    Manejo Post-convulsin

    Evitar la cesrea inmediata.


    Estabilizar madre y feto.
    Revalorar terapia con MgSO4.
    Determinar estrategia de parto, dando preferencia a la
    va vaginal.
    En los casos que requieran cesrea debe, previamente,
    normalizarse la coagulacin.

    GRACIAS...
    Dr. Arturo Esquivel Grillo
    Catedrtico
    Universidad de Costa Rica.

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