Ca Mama
Ca Mama
Ca Mama
INSTITUTO DE CIENCIAS
DE LA SALUD.
REA ACADMICA
DE MEDICINA.
ONCOLOGA.
Dr. Jos Roman Flores Chang.
CNCER DE MAMA.
Crdenas Garca Lucero.
Cruz Mndez Aline
Denisse. PACHUCA DE SOTO.
Garca Cruz Jos Omar. HGO
Gmez Gmez Elizabeth. OCTUBRE DEL 2013
Vargas Snchez Benjamn
EPIDEMIOLOGIA.
1 000 000 de casos nuevos al
ao.
20-25% del total de cncer en
la mujer.
15-20% de la mortalidad por
cncer.
El riesgo de padecerlo
aumenta con la edad.
Se ha triplicado despus de
1950.
Comportamiento ascendente.
HISTORIA NATURAL.
Multifactorial.
Activacin de oncogenes.
Inactivacin de genes
supresores de tumores.
Genes asociados con la
regulacin del ciclo celular.
Genes involucrados en la
apoptosis.
Hormonas proliferacin
del tejido epitelial.
Factores ambientales y estilos de vida.
Dieta, ejercicio, sobrepeso, obesidad.
Niel socioeconmico.
Conducta reproductiva.
Tabaquismo, consumo de alcohol.
Exposicin a radiaciones y
organoclorados.
DETECCIN.
80s mastografa es til
para reducir la mortalidad.
Se implementa la deteccin
oportuna.
Pueden detectarse cambios
2 o ms aos antes de que
la paciente pueda
identificarlos.
Objetivos.
Alcanzar coberturas de deteccin por arriba del 70%.
Identificar los tumores malignos en etapas tempranas.
Promover Dx y Tx oportunos.
Disminuir la mortalidad por Ca de mama.
Procedimientos.
La deteccin del Ca de mama
se efecta a travs de:
Autoexploracin de mama,
mensualmente a partir de los
20 aos.
La exploracin clnica de la
mama, cada ao a partir de los
25 aos.
Mastografa, cada dos aos de
los 50-69 aos y de los 40-49
en mujeres con antecedentes
familiares directos.
PROMOCIN DE LA
SALUD.
Mostrar los apartados relativos a deteccin de Ca
de mama en la Cartilla de Salud y Citas Mdicas y
la Gua para el Cuidado de la Salud.
Sesiones informativas para la promocin de la
deteccin de Ca de mama. Factores de riesgo,
exploracin, tcnicas y periodicidad de deteccin.
Informar que ante alguna anormalidad se debe
acudir de inmediato al mdico. Sugerir cita a
mujeres con factores de riesgo.
Fomentar estilos de vida saludable.
Centros de
promocin por
correspondencia.
Para garantizar coberturas adecuadas.
Centros de promocin por correspondencia.
Ventajas:
Mayor aceptacin de la poblacin.
Disminucin de acciones subsecuentes e innecesarias.
Mejor planeacin de la provisin de servicios en
medicina preventiva.
Personal responsable: trabajadora social, personal
de salud, mdico familiar.
AUTOEXPLORACIN.
El personal mdico y de enfermera es
el responsable de capacitar a la
mujer.
Preguntar si efecta mensualmente la
exploracin, solicitar que muestre
cmo lo hace y observar si el
procedimiento es adecuado. Si no
conoce la tcnica ensearle.
Recomendar que examine sus mamas
cada mes, entre el 7 y 10 da del
ciclo. En posmenopusicas o con
histerectoma elegir un da fijo del mes.
Mencionar los cambios normales que
existen.
Tcnica de
Autoexploracin de
mama.
OBSERVACIN.
Hundimientos, inflamacin,
enrojecimiento, ulceraciones,
desviacin o retraccin del
pezn, cambios en tamao y
forma de los pechos.
Parada, frente a un espejo,
brazos a lo largo del cuerpo.
Manos detrs de la nuca y codos
hacia adelante.
Manos en la cintura, inclinar
hacia adelante, hombros y codos
hacia adelante.
PALPACIN.
Buscar bolitas, zonas dolorosas,
abultamientos o consistencia diferente.
De pie frente al espejo, levantar brazo
izquierdo y mano sobre la nuca.
Decbito dorsal con una almohada
izquierda debajo del hombro izquierdo,
poner brazo izquierdo detrs de la
cabeza y con la mano derecha revisar el
seno izquierdo.
EXPLORACIN
CLNICA.
La realiza el mdico y el personal de
enfermeria.
Anual a partir de los 25 aos.
rea bien iluminada.
INSPECCIN
Paciente sentada y brazos relajados.
Observar de frente ambos senos, huecos supraclaviculares.
Observar el pezn.
Solicitar que presione las manos sobre su cadera.
PALPACIN.
Para corroborar datos obtenidos por inspeccin y
descubrir otros no aparentes.
Yemas de los dedos ndice, medio y anular. Ser suave,
ordenada y no despertar dolor.
Con la paciente sentada:
Comenzar la palpacin en el lado derecho a
partir de una linea vertical que pase por el
pezn.
Palpar el lado externo de la glndula.
Cuadrante superior Inferior.
Mitad interna.
Explorar huecos supraclaviculares.
Explorar axila.
Cuadrante superior externo.
Seno izquierdo.
Decbito dorsal:
Manos en nuca, almohada debajo del hombro
del mismo lado que se va a explorar.
Valorar toda la mama, desde esternn-linea
axilar media, clavcula-parte inferior de caja
torcica.
Se utiliza el mismo procedimiento.
Mayor propensin de lesiones
malignas en el cuadrante superior
externo (50%)
Es posible palpar tumores de
menos de 1cmde dimetro.
Sensibilidad 54%.
Especificidad 94%.
Tiempo total: 6 mins (3 cada
mama).
MASTOGRAFA
Mejor herramienta
para la deteccin
temprana de Ca de
mama.
Sensibilidad 75%.
Especificidad 94%.
Falsos positivos 6%.
Indicar deteccin con
mastografa a:
Mujeres asintomticas (50-
69 aos) cada dos aos.
Mujeres (40-49 aos) con
antecedente de Ca de
mama en familiares
directos.
No se recomienda
mastografa en mujeres
de menor edad.
Mujeres con sntomas de
patologa mamaria
referirse de inmediato a
DACMA.
PROCEDIMIENTO PARA LA OBTENCIN DE LA
MASTOGRAFA
1. informar a la mujer que debe efectuarse la
mastografa.
2. Sensibilizar a la mujer para que acepte la
prueba y disminuir su ansiedad.
3. Servicio de radiologa:
1. Auxiliar de oficina.
2. Tcnico radilogo:
Tener actitud de compromiso y amabilidad.
efectuando.
Corroborar datos de la placa y calidad de la
misma.
3. Radilogo:
Interpreta la mastografa y registra los hallazgos.
Supervisar control de calidad de la mastografa.
FISIOLGICA REFLEJA
PATOLGICA
Cervicalgia.
Cambios
Telarqua. fibroqusticos. Patologa sea
Premenstrual. Tumoral benigna y cervical.
maligna.
Del embarazo.
Lactancia. Infecciosa. Dolor muscular.
Posmenopusica. Traumtica. Osteocondritis.
Medicamentosa.
Ginecomastia. Herpes zoster.
Sx de Pancoast.
TUMOR MAMARIO
En el 70-80% de los casos el tumor es detectado por
la misma paciente. Evaluar:
Tamao.
Tiempo de evolucin.
Evidencia de crecimiento rpido.
Forma.
Consistencia.
Movilidad.
Adherencias.
Localizacin y cuadrante.
Distancia del pezn.
Profundidad.
Datos asociados.
Tambin evaluar regin axilar y
supraclavicular.
DESCARGA DE PEZN
Evaluar:
Unilateral o bilateral.
Un solo ducto o varios.
Cantidad.
Espontanea o inducida.
Tipo de descarga:
Serosa (patologa maligna en postmenopausia).
lctea (galactorrea).
Hemorrgica: <35 aos papilomas ductales, trauma,
infecciones poco relacionado con Ca.
Purulenta.
Datos asociados.
Antecedentes de uso de medicamentos y
hormonas.
DIAGNOSTICO
Actividad multidisciplinaria
Realizar evaluacin diagnostica mediante,
mastografa o ultrasonido, clnica y biopsia
NORMAL
- Despus de mastografa, ultrasonido, examen clnico o bopsia,
resultados normales
- Mujeres deben de ser contrarreferidas en el tamizaje de rutina
ESTADIO 0, I Y II
historia clnica completa
Mastografia bilateral
Tele de torax
Laboratorios
Evaluacin de patologas previas y actuales asociadas
Valoracin anestesia
Corroboracin histopatolgica y pronosticos
Estadio III
historia clnica completa
Mastografia bilateral
Tele de torax
Laboratorios
Ultrasonografia heptica, serie osea metastasica y/o
gamagrama oseo
Evaluar algn otro sitio sintomtico
Realizar valoracin preoperatoria
Confirmacin histopatolgica y marcadores tumorales
Estadio IV
historia clnica completa
Mastografia bilateral
Tele de torax
Laboratorios
Ultrasonografia heptica, serie osea metastasica y/o
gamagrama oseo
Evaluar algn otro sitio sintomtico
Realizar valoracin preoperatoria
Confirmacin histopatolgica y marcadores tumorales
Evaluar sitios de metstasis
Evualuar con biopsia el primario y sitio metastasico
ANATOMIA
PATOLOGICA
ESTUDIOS CITOLOGICOS
Solicitud de estudios citolgicos
Forma solicitud de estudio cito patolgico de mama, se
anotan los datos de la unidad, identificacin del paciente
clnicos masto grficos del espcimen, as como su
nombre, matricula y firma.
FIJACION
Los obtenidos por puncion con aguja fina, deben fijarse
inmediatamente en alcohol de 96 o con aerosol fijador
La obtencin de liquido por puncion se enva de inmediato
Recepcin de muestras
identificadas, dos o mas muestras de un mismo paciente
REGISTRO
Se registran en libretas especiales: fecha de recepcin,
numero de estudio, numero de afiliacin, nombre del
paciente, sexo, edad, numero de cama y numero de
espcimen.
CLASIFICACION DE LA OMS
Tipo de tumor
- No infiltrante
Carcinoma papilar
Carcinoma lobulillar o dictal in situ
Carcinoma tubular
- Invasor Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma
Carcinoma ductal invasor no secretor (juvenil)
especifico
Carcinoma apocrino
Carcinoma lobulillar invasor
Carcinoma con metaplasia
Carcinoma medular
(escamoso, cartilaginoso y oseo,
Carcinoma mucinoso o coloide
mixto)
Carcinoma inflamatorio
otros
CLASIFICACION SEGN
MUESTRA Y EL DIAGNOSTICO
Biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF)
- C1: inadecuada o insatisfactoria
- C2: benigna
- C3: atipia probablemente benigna
- C4: probablemente benigna
- C5: maligna
Biopsia con aguja de corte
- B1:tejido normal
- B2:lesionnbenigna
- B3:lesionnpotencilmente maligna
- B4:probsblemente maligno
- B5: maligno
Caractersticas a agregar en informe
histopatolgico
CARCUNOMA NO INFILTRANTE
- Patrn de crecimiento
- Grado nuclear
- Necrosis tumoral
- Tamao y mrgenes quirrgicos
- micro calcificaciones
CARCINOMA INVASOR
-tipo histolgico
- Grado histolgico: scarff-Bloom-Richardson modificado por elston-ellis,
ndice mittico)
- Tamao del tumor
- Limite del tumor
- Invasion a vasos sanguneos y linfticos
- Estado de los mrgenes
- Ganglios linfticos
- Extension de tumor
- Etapa TNM
- Marcadores y oncogenes
1 diagnostico clnico
2 diagnostico mamogrfico
3diagnostico
anatomopatologico/citolgico
Representa solo el 10% de los
carcinomas
CARCINOMA INFLAMATORIO:
INDURACIN
ERITEMA
BORDE ERISIPELOIDE
PARED TORCICA
COSTILLAS,
INTERCOSTALES,
SERRATO ANTERIOR
CLASIFICACIN
PATOLGICA
pNX G.Regionales no pueden
ser evaluados
pN0 No hay metastasis a g.
regionales.
i- : inmunohistoquimica
neg.
i+ : inmunohistoquimica
pos.
mol - :hallazgos
moleculares neg.
mol + :hallazgos
moleculares pos.
pN1 mi: micrometastasis
a : 1-3 G. axilares
b: cadena mamaria int.
pN2 4-9 axilares
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
CURACIN
PROLONGAR VIDA
MEJORAR CALIDAD
PROTOCOLO:
TRATAMIENTO INMEDIATO
CONSEJERA Y APOYO EMOCIONAL
INFORMAR SOBRE ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
LLENAR FORMATO
ELEMENTOS DE TRATAMIENTO
ONCOLGICO:
CIRUGA
RADIOTERAPIA
TRATAMIENTO SISTMICO
CIRUGA
1. CIRUGIA ONCOPLSTICA
2. CUADRANTECTOMIA
3. DISECCION RADICAL DE AXILA
4. MASTECTOMIA
1. PRESERVADORA DE PIEL
2. RADICAL TIPO MADDEN
3. RADICAL TIPO PATEY
4. RADICAL CLSICA (HALDSTED)
5. TOTAL
CIRUGIA
5. MAPEO LINFTICO Y BIOPSIA DE G.
CENTINELA
6. SEGMENTECTOMA
7. TUMORECTOMIA
RADIOTERAPIA
DESPUES DE TRATAMIENTO RADICAL
(45-50 Gy)
RT ADICIONAL:
TUMORES MAYORES DE 5 CM
TUMORES CON INFILTRACIN DE PIEL
METASTASIS A 4 O MAS G. AXILARES
RADIOTERAPIA
RT PALIATIVA:
TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS QUE
CAUSAN DOLOR O SANGRADO
METSTASIS SEAS, CEREBRALES O LINFTICAS
CONTRAINDICADA EN:
EMBARAZO
IRRADIACIN PREVIA
ENF. AUTOINMUNES
ANATOMA INADECUADA
TRATAMIENTO
SISTMICO
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
ANTICUERPOS MONOCLONALES
TRATAMIENTO
SISTMICO
1. NEOADYUVANTE:
ENF.LOCORREGIONALMENT
E AVANZADA
PARA REDUCIR MASA
TUMORAL
FEC O CMF
2. ADYUVANTE (TRAS
CIRUGIA CONSERVADORA
O RADICAL)
TRATAMIENTO
SISTMICO
3. PALIATIVO:
EN ENF. METASTASICA
. ENFERMEDAD RECURRENTE:
CITOTXICOS: GEMCITABINE,
CISPLATINO
HORMONOTERAPIA: INHIBIDORES DE
AROMATASA
SUPRESIN OVRICA (OOFORECTOMA)
ANTICUERPOS MONOCLONALES
(TRASTUZUMAB)
TRATAMIENTO DE ETAPA
0
CARCINOMA IN SITU
DUCTAL:
1-2 CM : SEGMENTECTOMIA
O CUADRANTECTOMIA CON
RT
2-4 CM:CUADRANTECTOMIA
O MASTECTOMIA TOTAL
CON RT
>4 CM:MASTECTOMA
TOTAL, MAPEO LINF.SI HAY
MICROINVASIN
TAMOXIFENO 20 MG POR 5
AOS
TRATAMIENTO DE ETAPA
0
CARCINOMA IN
SITU
LOBULILLAR:
CIRUGA
TAMOXIFENO
MASTECTOMA
PROFILCTICA
BILATERAL
Etapa clnica l
T1a, T1b, T1c, NO,
MO
ETAPA l
Receptores
Opcional
Confirmacin histolgica de
Ca. De mama
hormonales y
marcadores
tumorales
Contar con el
Segmentectomia o
equipo y
cuadrantectoma
experiencia
Mapeo ganglionar y
biopsia de ganglio Diseccin radical
centinela de axila
Negativo y sin
factores de mal Positivo Ganglio positivo
pronstico o factores de
mal pronostico
Radioterapia a la
mama Tratamiento
Cuando no se pueda sistemico
realizar mapeo, realizar Radioterapia a la mama y
diseccin radical de valorar zonas
Etapa clnica l
T1a, T1b, T1c, NO, No candidatas a ciruga
MO conservadora se realiza
MASTECTOMA RADICAL
MODIFICADA
Contraindicaciones del Tx conservador:
Absolutas:
Deseo de la px de no conservar el seno
Radioterapia previa a la pared costal
Posibilidad de radioterapia durante el embarazo
Microcalcificaciones difusas de apariencia
sospechosa o maligna en la mastografa
Relativas:
Enfermedad multifocal que requiere dos o mas
incisiones quirurgicas separadas
Enfermedad del tejido conectivo esclerodermia
Etapa clnica l
T1a, T1b, T1c, NO,
Tamoxifeno como
MO tx sistmico
ETAPA l nico , se adm
radioterapia de
Confirmacin histolgica de inicio postcirugia
Ca. De mama acompaado de
tamoxifeno a
Segmentectomia o dosis de 20 mg al
cuadrantectoma da por 5 ao
Mapeo ganglionar y
biopsia de ganglio Diseccin radical
centinela de axila
Negativo y sin
factores de mal Positivo Ganglio positivo
pronstico 1.1-2 cm o o factores de
Tumor ganglios
<1 cm + mal pronostico
Radioterapia a la Sin ganglios
mama No axilares
radiar Tratamiento
Cuando no se pueda zonas
metastasicos sistemico
realizar mapeo, realizar linfoportadora
(x) Radioterapia a la mama y
diseccin radical de s si BGC y MG valorar zonas
Etapa clnica l
T1a, T1b, T1c, NO,
MO
Todos los casos sometidos a ciruga
conservadora deben recibir radioterapia
adyuvante.
Erradicar con dosis moderadas de radiacin,
focos microscpicos de cncer que puedan
permanecer despus de extirpar el tumor.
Proporcionar tasas de control local y sobrevida
equivalente a mastectoma radical.
Calidad de vida y lograr resultados cosmticos
aceptables.
Etapa clnica ll
T0-N1-M0; T1-N1-M0; T2-
N0-M0; T2-N1-M0; T3-N0-
M0
Grupo heterogneo de lesiones:
Con ganglios metastsicos y mviles
Tumores de > 5 cm sin ganglios palpables.
Tumores pq 2-3m
Etapa clnica ll
reseccin central
T0-N1-M0; T1-N1-M0; T2-
con extirpacin
N0-M0; T2-N1-M0; T3-N0-
complejo areola
M0
pezon
ETAPA ll
Localizacin
central + Enf. Dx histolgico de
de Paget confirmacin
asociada, son
contraindicaci Rene criterios de
si
ones relativas
Cuadrectomia +
conservacin
no
diseccin radical de Mastectoma
Ganglios
axila radical modificada
Quimioterapia a
Negativos Positivos
tumores> 1cm e
histologa no
Quimioterapia
favorable
Receptores
hormonales Hormonoterapia
Negativos Positivos segn RE
vigilanci
Tomoxifen
a
Etapa clnica ll
T0-N1-M0; T1-N1-M0; T2-
N0-M0; T2-N1-M0; T3-N0-
M0
Qx radical------ reconstruccin inmediata con
tcnicas de ciruga oncoplstica, mastectoma
preservadora de piel o reconstruccin con
colgajos locales.
Premenopausicas con receptores (+)= QMT
seguida de tamoxifeno. Y RT
Postmenopusicas con receptores (-), ganglios
(-)= QMT y RT
Px con ganglios(+) = QMT adyuvante. El
tamoxifeno se agrega solo en receptores (+)
Etapa clnica lll
T0, T1, T2,T3,T4-N2-N3-M0/T3-N1-
M0/T4N0,N1,N2,M0/T0,T1,T2,T3,T4
,N3,M0
TX MULTIDICIPLINARIO
Manejo inicial con QMT ya que induce
respuesta locoregional con posibilidad de
lograr realizar una modalidad de tx
conservador; acta en zonas sin cambios
inducidos por Qx o RT y capacidad de actuar
en sitios posibles de micrometstasis
subclnicas desde el inicio del Tx.
Etapa clnica lll
Tx. Sistemico
T0, T1, T2,T3,T4-N2-N3-M0/T3-N1- Mastectomia radical
M0/T4N0,N1,N2,M0/T0,T1,T2,T3,T4 +tx adyuvante con
,N3,M0 QMT
inoperables
Paliativa---
mastectomi
a de
rescate
Pared
torcica y
regin
supraclavicul
ar
Etapa clnica lll
T0, T1, T2,T3,T4-N2-N3-M0/T3-N1-
M0/T4N0,N1,N2,M0/T0,T1,T2,T3,T4
,N3,M0
Px con respuesta completa clnica,
mastografia (-) gammagram mamario (-) y RM
nuclear (-) = RT a altas dosis sin Qx y QMT
posterior.
Inicio Tx sistmico por 4 ciclos y posterior RT
radical. De acuerdo a la respuesta se valora el
Tx con Qx y/o QMT.
Criterios de inoperabilidad para tx inicial
Tumor fijo a la parrilla costal
Conglomerado ganglionar axilar fijo a
estructuras vasculares y nerviosas
Extensin tumoral cutnea masiva con
diseminacin a la regin del dorso, abdomen o
mama contralateral
Edema del brazo
Actividad tumoral ganglionar supraclavicular
Metstasis a distancia
Carcinoma inflamatorio
T4d con cualquier N y M0
Biopsia incisional
con uso de piel y Quimioterapia
receptores
Carcinoma inflamatorio
T4d con cualquier N y M0
Anlisis de pieza operatoria---- pronstico
Sobrevida a 5 aos
Persistencia tumoral en 15-25%
mama y axila
Persistencia tumoral en 35-40%
mama con axila (-)
Ausencia de tumor en 60%
mama y axila
Metstasis cerebrales,
compresin medular o
sx de vena cava
superior urgencia
oncolgica manejo
medico y RT